LA2, PE2.4 ALTERNATIVES ASSISTENCIALS EN EL MARC D UN SISTEMA INTEGRAT

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "LA2, PE2.4 ALTERNATIVES ASSISTENCIALS EN EL MARC D UN SISTEMA INTEGRAT"

Transcripción

1 LA2, PE2.4 ALTERNATIVES ASSISTENCIALS EN EL MARC D UN SISTEMA INTEGRAT Models d atenció domiciliaria, residencial i 7X24 als malalts crònics Versió 1.1. Agost de 2012

2 Sumari 1. Model d atenció domiciliària i atenció continuada Situació de partida Objectius Experiències innovadores amb èxit i evidència científica en AD Model d atenció integral a domicili Població diana Cartera de serveis / dispositius assistencials Nivells d intervenció Atenció de baixa intensitat Atenció d'intensitat moderada Rehabilitació domiciliària Atenció social Continuïtat assistencial Recomanacions per a la implementació... Error! Marcador no definido. 2. Suport sanitari en centres d acolliment residencial Població diana Objectius Model assistencial Fórmules organitzatives Recomanacions per a la prescripció Recomanacions per a la dispensació Recomanacions per a la implementació Indicadors d avaluació Bibliografia Col laboradors de 24

3 1. Model d atenció domiciliària i atenció continuada 1.1. Situació de partida Programes d atenció domiciliària a tots els equips d atenció primària (EAP): o Mitjana de cobertura 2011: 5,6% >64 anys i 10,04% >74 anys. o Gran variabilitat en la formació especifica dels professionals en geriatria i cronicitat avançada, cures pal liatives i atenció al final de la vida. o Escassa capacitat resolutiva a escala clínica i de gestió. Equips especialitzats en atenció domiciliària PADES (Programa d'atenció domiciliària. equips de suport) en tot el territori de Catalunya: majoritàriament centrats en atenció pal liativa al malalt oncològic i sovint sobrecarregats. Programes d atenció domiciliària en trastorns mentals severs (TMS); en alguns casos, també es dóna suport domiciliari en altres processos de malaltia mental. Programes d hospitalització a domicili en 24 hospitals d aguts (activitat contractada el 2011: altes) amb models d atenció heterogenis i escassa relació amb els equips comunitaris. Altres iniciatives orientades a l atenció als pacients crònics complexos: gestors de casos, infermeria d enllaç, prealta, atenció sanitària en residències, Pla integral d urgències de Catalunya (PIUC), Pla individual d atenció integrada (PIAI), extensió horària del PADES, equips especialitzats de geriatria (ajuda de gestió a la dependència, AGD), projecte de prevenció i suport a l alta (PISA), suport telefònic, etc. Poca utilització per part dels equips comunitaris de la rehabilitació domiciliària i de la rehabilitació funcional en pacients crònics complexos (PCC). Atenció continuada fora de l horari habitual: 061, atenció domiciliària urgent (ADU), servei d emergències mèdiques (SEM), atenció continuada d urgències territorial (ACUT), atenció continuada en EAP (equips d atenció primària), etc., però amb escassa coordinació amb la xarxa d atenció. Programes de suport domiciliari socials: telealarmes, treballadors familiars, càtering, neteja de la llar, voluntariat, etc., però no hi ha un model d atenció compartida o integrada social i sanitària. L envelliment de les persones i l impacte de l aplicació de la LAPAD determinen un perfil de població institucionalitzada amb un alt índex d envelliment, dependència, comorbiditat i complexitat clínica. Malgrat això, des del punt de vista legal, la xarxa pública de salut ha de garantir l atenció sanitària d aquestes persones, però gairebé no s assumeix Objectius Objectiu general 3 de 24

4 Definir un model d atenció integral a domicili basat en l optimització i la integració dels recursos ja existents que doni resposta a les necessitats dels ciutadans i que integri l atenció de salut i social en l àmbit comunitari. 4 de 24

5 Objectius específics: Oferir a les persones en situació de dependència i/o alta complexitat i als seus cuidadors una prestació de serveis a domicili o residència integral i planificada d acord amb les seves necessitats, amb respecte pels seus valors i la seva autonomia, i dirigits a l autocura i la coresponsabilitat de l individu. Mantenir la màxima autonomia de la persona, prevenir i retardar la discapacitat i les comorbiditats que hi estan associades i evitar o ajornar la institucionalització. Garantir el contínuum assistencial dels serveis a domicili en un model de xarxa de proveïdors. Planificar i dur a terme les intervencions adreçades a identificar, prevenir i tractar precoçment els processos de reagudització, en les persones amb malalties cròniques. Optimitzar l ús dels serveis: afavorir l alta hospitalària precoç, prevenir els reingressos, disminuir la freqüentació a urgències i els ingressos hospitalaris no programats i/o evitables. Proporcionar atenció al final de la vida. Definir un model d atenció integrada social i sanitària Experiències innovadores amb èxit i evidència científica en AD Hi ha evidència científica que l atenció al domicili és vàlida i eficient en les etapes de més necessitat de consum de recursos (vellesa i abans de morir). Més bons resultats si es fa la detecció de forma proactiva i no reactiva (estratificació poblacional). Ateses les característiques i les condicions de la població diana, la millor opció és tractar-la en l entorn menys iatrogènic (domicili o residència). Hi ha una àmplia difusió en tots els països occidentals, amb evidència clínica i científica positiva, del model de valoració i intervenció geriàtrica integral en persones grans amb comorbiditat i/o fragilitat, el grup majoritari. Amb tot, també sorgeixen experiències positives en pacients joves amb pluripatologia o malaltia avançada d òrgan específic que es beneficien d aquest model d atenció. Equips multidisciplinaris especialitzats i específics per a l atenció domiciliària amb integració i suport d equips experts obtenen més bons resultats en freqüentació a urgències, ingressos, farmàcia i atenció pal liativa (PADES, Badalona, Alt Maresme - Selva Marítima, Vallcarca - Sant Gervasi a Barcelona). Estratègies domiciliàries amb més evidència positiva: Atenció domiciliària preventiva (model preventive home visits). El model és més efectiu si es basa en la valoració geriàtrica integral (VGI) i les visites de seguiment són freqüents (>8 visites/any/malalt). Atenció domiciliària en situació de crisi. Hospitalització a domicili convencional (hospital at home). Hospitalització domiciliària integral (early discharge hospital at home i admission avoidance hospital at home). 5 de 24

6 Atenció al final de la vida (hospital at home at the end of life). Atenció residencial (experiències de Barcelona 2009, Alt Maresme - Selva Marítima 2006, Dreta de l Eixample de Barcelona, etc.). Pla de cures pal liatives de Catalunya (evidència en malalts oncològics i no oncològics). Experiències d atenció integral social i sanitàries (Programa de curas integral para ancianos, PACE) Model d atenció integral a domicili Atenció integral i interdisciplinària basada en el model de valoració mutidimensional, individualitzat i interdisciplinari: o Valoració geriàtrica integral (VGI). o Pla terapèutic individual de cures (PTI). Centrada en les persones i els cuidadors/famílies amb necessitat de cures a domicili o centres d acolliment residencial. Identificació, mitjançant una anàlisi poblacional, dels segments de població tributària d AD que poden requerir diferents nivells d acció. Actuació proactiva, accessible i d alta capacitat resolutiva. Model d integració assistencial dels recursos a escala territorial que han de cooperar de forma eficient i avaluable amb sistemes d'interrelació estables (eines comunes, sistemes d informació compartits i interconnectats, objectius compartits i rutes assistencials de procés). Lideratge d atenció primària de salut que vertebra i organitza les actuacions (gestió de casos). Garantir la continuïtat assistencial i l atenció continuada 7x24. Acció integrada de serveis socials i sanitaris que es concreta en programes integrats comunitaris Població diana Perfils clínics de pacient crònic complex (PCC): Presència de diverses malalties cròniques de manera concurrent (perfil o situació de multimorbiditat greu). Presència de malaltia d òrgan específic en situació clínica greu, que cursa amb claudicació d òrgan o sistema (insuficiència cardíaca, malaltia pulmonar obstructiva crònica, insuficiència renal crònica, demència, TMS, depressió, càncer). La concurrència d un d aquests perfils juntament amb la discapacitat funcional o mental greu i la impossibilitat o la dificultat de desplaçar-se al centre d una forma transitòria o permanent determinarien la necessitat d atenció domiciliària. 6 de 24

7 Caldrà tenir en compte la fragilitat associada a la situació clínica i/o social amb presència de dues o més condicions geriàtriques o de risc: Discapacitat, caigudes de repetició. Deteriorament cognitiu. Incontinència urinària i/o fecal. Infeccions de repetició. Polifarmàcia. Alt risc de nafres o presència de nafres per pressió, vasculars, etc. Barreres arquitectòniques intradomiciliàries o extradomiciliàries. Trastorns en l esfera de l ànim (depressió, ansietat i trastorns de la son). Alteracions sensorials (visuals i auditives). Situació de risc o de malnutrició. Situació de risc social. Ingressos no programats repetits a centres d aguts ( 3 ingressos/any). Durada conjunta dels ingressos realitzats a centres d aguts superiors a 4 setmanes. S exclouen les persones que no presenten patologia crònica però que poden requerir puntualment atenció sanitària al domicili (atenció aguda, tècniques d infermeria, AD postpart, etc.) Cartera de serveis / dispositius assistencials Cartera de serveis bàsica Atenció domiciliària preventiva: conjunt d activitats de caire sociosanitari que es duen a terme al domicili de la persona amb la finalitat de detectar, valorar i donar suport i seguiment als problemes de salut de l individu i la família per potenciar-ne l autonomia i millorar-ne la qualitat de vida. Atenció domiciliària preventiva en centre d acolliment residencial (CAR). Atenció pal liativa. Rehabilitació domiciliària. Atenció hospitalària domiciliària. Atenció especialitzada (salut mental, geriatria, excepcionalment també altres especialitats). Dispositius assistencials EAP. PADES. Equips específics d atenció en residències. Hospitalització a domicili. 7 de 24

8 Rehabilitació domiciliària. Altres: gestors de casos, infermeria d enllaç, etc Nivells d intervenció Dos nivells de necessitat i d intensitat terapèutica o de cures establerts per criteris de complexitat en la gestió o la freqüència de visites. Dos escenaris: Domicili. Centres d acollida residencial (gent gran, malalts mentals o discapacitats). Dos nivells d intervenció: - Nivell 1 Atenció de baixa intensitat. Pacient en situació d estabilitat clínica, que necessita assistència sanitària preventiva, valoració multidimensional integral (VGI + valoració de necessitats), PTI, valoració de l entorn habitual. Gestió de complexitat baixa o moderada. Lideratge del procés assistencial i porta d entrada única a l atenció domiciliària. - Nivell 2 Atenció de moderada intensitat. Pacient en situació d inestabilitat clínica, reagudització o descontrol de símptomes que necessita assistència sanitària de gestió complexa, limitada en el temps i especialitzada. o Atenció pal liativa (PADES). o Atenció aguda (hospitalització domiciliària sota esquemes d early support discharge i/o admission avoidance). o Atenció especialitzada en salut mental, geriatria o altres malalties. La rehabilitació domiciliària es pot requerir en els dos nivells d intervenció Atenció de baixa intensitat Orientada a pacients crònics complexos amb discapacitat física o mental greu i fragilitat associada en situació d estabilitat clínica. Objectius: Prevenir i retardar la discapacitat. Prevenir, identificar i tractar precoçment les reaguditzacions o complicacions i la iatrogènia. Evitar visites a urgències. Evitar o retardar la institucionalització. 8 de 24

9 Actuacions: Detecció de persones tributàries i inclusió en servei d AD. Valoració geriàtrica integral (clínica que inclogui les síndromes geriàtriques, funcional, cognitiva/anímica i social). Valoració de les capacitats i les limitacions per satisfer les seves necessitats bàsiques. Pla terapèutic i de cures integral individual. Gestió del procés assistencial (equip responsable i referent per al malalt i/o la família i per a la xarxa sanitària i social). Seguiment proactiu (presencial i telefònic). Educació per a la salut i foment de l autocura. Informació i formació dels pacients i el cuidador. Pla d atenció a l entorn cuidador (contenció, capacitació, etc.). Activitats preventives. Revisió i conciliació del tractament farmacològic i vigilància de l adherència. Prevenció, detecció i tractament precoç de reaguditzacions, problemes mèdics aguts, complicacions i iatrogènia de complexitat baixa o moderada. Realització de cures i tractaments. Garantir la continuïtat assistencial: planificació de la continuïtat, publicació de la història clínica compartida (HCCC), PTI i observacions rellevants. Identificació de persones amb malalties cròniques avançades i malalts oncològics amb pronòstic de vida limitat i necessitat de cures pal liatives. Proporcionar atenció pal liativa al final de la vida Atenció d intensitat moderada Atenció pal liativa Orientada a pacients en situació de final de vida i necessitat de cures pal liatives que presenten una situació de crisi o dificultats en la gestió en el primer nivell. Objectius: Dur a terme una intervenció especialitzada, intensa i interdisciplinària per atendre el pacient en situació de final de vida (ja sigui a domicili o en una residència) i el seu entorn (cuidador/família). Evitar hospitalitzacions a hospital d aguts o sociosanitaris. Evitar visites a urgències. Evitar la institucionalització. 9 de 24

10 Atenció aguda-postaguda Orientada a pacients en situació d inestabilitat clínica que requereixen atenció aguda o intervenció integral rehabilitadora postaguda, al domicili o en una residència. Objectius: Fer una intervenció intensa en l entorn del pacient (domicili o residència). Evitar hospitalitzacions a hospital d aguts o sociosanitari. Evitar visites a urgències. Evitar la institucionalització. Reduir els dies d estada a l hospital (alta precoç). Atenció especialitzada Orientada a pacients que requereixen atenció especialitzada i que per les característiques de la seva malaltia o per dificultats excepcionals de desplaçament és adequat fer aquesta atenció en el seu entorn habitual. Evitar hospitalitzacions a hospital d aguts o sociosanitari. Evitar la institucionalització Rehabilitació domiciliària El servei de rehabilitació comprèn les tècniques pròpies de l especialitat de medicina física i de rehabilitació (fisioteràpia, teràpia ocupacional, cinesiteràpia, les ajudes tècniques necessàries per a la prescripció dels serveis, la medicina manual i la farmacologia) encaminades a facilitar, mantenir o retornar el màxim grau de capacitat funcional o independència possible en funció de la patologia i l estat funcional de l individu en els casos en què no es pugui desplaçar. Quan un pacient presenti pluripatologia haurà de ser tractat de forma integral Atenció social Des del punt de vista dels serveis socials, i amb referència a la prevenció i a l atenció de les persones en situació de cronicitat, cal considerar si la persona afectada i la seva família manifesten la voluntat de restar al propi domicili el màxim temps que les condicions del l afectat i el seu entorn immediat ho facin possible. Recomanacions: Visió de cobertura no centrada únicament en la demanda (valoració de les necessitats expressades o no). Acció integrada entre serveis socials i serveis de salut que es concreta en un protocol de programes integrats comunitaris que impliquen, més enllà de les fórmules de 10 de 24

11 coordinació, una responsabilitat compartida i una cooperació eficient i avaluable entre professionals i institucions. Protocols d intervenció social definits i dissenyats conjuntament amb els serveis territorials i els departaments de Benestar Social i Família i de Salut. S ha de basar en l avaluació de les necessitats individuals i sovint també familiars i en la prescripció professionalitzada dels recursos, elaborats de manera interdisciplinària i conjunta. Pivotar a l entorn de la cronicitat i els problemes associats, de manera continuada, i també de manera preferentment preventiva i programada, amb flexibilitat d adaptació a situacions molt canviants i que sovint requeriran altres intervencions (equips de suport, sistemes d'urgències, sistema sanitari especialitzat, etc.). Els diferents professionals actuen de manera integrada en l avaluació de les necessitats i l'elaboració de plans individuals d'intervenció que inclouen les mesures i també les ubicacions de l'atenció, i el seguiment d aquestes. Porta d entrada única, que pivota en l atenció primària sanitària i social. Flexibilitat dels serveis Continuïtat assistencial L atenció domiciliària en horari laborable (de dilluns a divendres de 8 a 20 h) Els pacients inclosos en el servei d atenció domiciliària han de tenir un únic professional/equip referent i responsable de l atenció. S ha d oferir un telèfon de consulta en horari laborable (preferentment un telèfon diferent del principal del centre o que garanteixi l accés ràpid). Seria desitjable poder accedir a la història clínica del pacient per part de qualsevol dispositiu de la xarxa. En el seu defecte, es considera indispensable que, com a mínim, consti en la HCCC el següent: problemes de salut més rellevants, PTI (fase de la malaltia, nivell terapèutic pactat, voluntats anticipades, etc.) i la informació que es consideri rellevant. L atenció domiciliària fora de l horari laborable (nits, festius i caps de setmana) Cada àmbit territorial ha d acordar i definir els dispositius i els circuits d atenció continuada domiciliària o ambulatòria específics per a PCC: ADU, centre d urgències d atenció primària (CUAP), ACUT, servei hospitalari d urgències (SHU), etc. En aquest cas, l atenció ha de ser reactiva, presencial o no, segons el cas, però ha de garantir atenció mèdica, d infermeria i tècniques de suport al diagnòstic. Si es produeix una situació de crisi o un dubte fora de l horari habitual, s ha d indicar al pacient i/o al cuidador que activin el 061. El sistema d informació del 061 identifica mitjançant el codi d identificació personal (CIP), la seva condició de PCC i d atenció domiciliària i activa el circuit específic del territori corresponent (transitòriament i mentre no sigui tècnicament possible és el pacient o la família qui ha d identificar la seva condició). També pot activar el servei del 061 un altre dispositiu o professional de la xarxa. 11 de 24

12 Paper del 061 El 061 pot resoldre, segons el cas i d acord amb el circuit i els acords específics de cada territori, diferents graus d actuació: 1. Donar informació sobre consultes o dubtes. 2. Consulta assistencial: Es resol telefònicament (diferir l equip referent). Es valora la necessitat d atenció presencial i s activa l atenció domiciliària urgent corresponent segons el circuit territorial. Es valora la necessitat de derivació a un servei d urgències hospitalari (SUH) o alternatiu corresponent segons el circuit territorial i es gestiona el transport. En tots els casos s haurà d informar de l actuació a la HCCC Recomanacions per a la implementació Compromís institucional i formalització dels acords territorials. Creació d un element facilitador tipus finestra única per possibilitar l accés a l AP de la resta de la xarxa assistencial. Podria ser un telèfon accessible i amb capacitat de resposta de 8 a 20 h de dilluns a divendres. Identificació a la HCCC dels PCC, ATDOM i de les persones institucionalitzades. Informació bàsica que s ha de compartir: o Identificació i contacte de l equip referent i responsable del malalt. o Problemes de salut i/o socials rellevants. o Pla terapèutic i de cures individual (compartit), que hauria d incloure: fase o estat de la malaltia i si és tributari de cures pal liatives, nivell terapèutic pactat, voluntats anticipades. Tancament del procés en cas de mort i registre i codificació del lloc on s ha produït. El servei d atenció domiciliària ha de tenir capacitat real en la gestió de recursos i accés preferent amb circuits específics quan es requereixi atenció d alta intensitat, evitant sempre que sigui possible el SHU (hospital d aguts, hospital de dia per a PCC, subaguts, postagutsconvalescència, unitat de cures pal liatives, etc.). Accés a exploracions complementàries de forma urgent (oxigenoteràpia). Accés a visites/consultes/dubtes en la gestió de forma preferent a l atenció especialitzada. Formació bàsica per a tots els professionals i avançada per als equips específics d atenció domiciliària / centres d acolliment residencial (AD/CAR) en atenció geriàtrica integral i cronicitat. Potenciar l activitat d hospitalització a domicili i impulsar el paper dels PADES en l atenció de la cronicitat avançada. 12 de 24

13 Eines que facilitin el registre en el domicili/car (portàtil, ipad, etc.). 2. Suport sanitari en centres d acolliment residencial 2.1. Població diana Persones institucionalitzades en centres d acolliment residencial per a gent gran, malalts mentals o discapacitats, de titularitat privada o pública (propis o concertats) Objectius Objectiu general Garantir des del sistema públic, sanitari o social una atenció sanitària integral i de qualitat envers les persones institucionalitzades en els centres d acolliment residencial (CAR) públics o privats, donant preferència a aquelles que estiguin en situació més complexa i de més risc, mitjançant una utilització eficient dels recursos. Objectius específics Assegurar un nivell òptim de seguretat i qualitat en l atenció sanitària. Desenvolupar fórmules assistencials orientades a l atenció proactiva dels residents i especialment dels pacients crònics complexos. Millorar la coordinació potenciant la col laboració entre els agents implicats en el procés assistencial (personal mèdic i d infermeria dels CAR i els diferents nivells i serveis de la xarxa pública). Racionalitzar la utilització de recursos sanitaris. Millorar l eficiència en la prestació farmacèutica. Establir un marc de col laboració entre el Departament de Salut i el Departament de Benestar Social i Família a fi d acordar i, si cal, definir les diferents línies d actuació Model assistencial L atenció sanitària en CAR és un escenari assistencial peculiar: Concentra un elevat nombre de persones amb un alt índex d envelliment, fragilitat, comorbiditat i complexitat. Diversos interlocutors: usuari/família i la direcció/responsable i professionals sanitaris del centre que no depenen ni formen part de la xarxa pública de salut. Gran variabilitat pel que fa a la dotació i la capacitat de l atenció sanitària dels residents. Distribució desigual de les residències en el territori. 13 de 24

14 Legalment s ha de garantir, des de la xarxa sanitària pública i des del sistema públic de serveis socials, l atenció sanitària de les persones institucionalitzades (article 12.d de la Llei 12/2007, d 11 d octubre, de serveis socials). Basant-se en aquests condicionants es proposa el següent: 1. Assumir i normalitzar, des del sistema sanitari públic, l atenció sanitària de les persones institucionalitzades (població diana) en condicions d equitat. En el cas de la xarxa pública de serveis socials, participar en la coordinació de l atenció sanitària dels CAR, juntament amb el Departament de Benestar i Família. 2. Des de la xarxa pública s ha de garantir una atenció social sanitària accessible, eficaç i de qualitat, de manera eficient i sostenible. 3. Dissenyar i establir un marc de col laboració entre el Departament de Salut i el Departament de Benestar Social i Família a fi d acordar i, si cal, definir les diverses línies d actuació. 4. Sistemes d informació compartits. 5. El mateix model d atenció i cartera de serveis que el proposat per a l assistència domiciliària, però incorporant-hi la consultoria i la formació al personal sanitari i cuidador dels CAR quan la seva organització no pugui proporcionar aquesta formació. 6. Establir acords formals entre els serveis sanitaris públics i les entitats titulars dels CAR del territori que defineixin el lideratge i els àmbits de responsabilitats pel que fa a l atenció sanitària Fórmules organitzatives Serveis territorials d atenció domiciliària integrada Integració d aquesta activitat en la dels serveis d atenció domiciliària del territori. Equips específics per a atenció en les residències En zones d influència grans en què hi hagi una massa crítica de residents que justifiqui la seva existència. S hauria de garantir la integració funcional amb els serveis territorials d atenció sanitària domiciliària integrada. Hauria de funcionar com una unitat bàsica assistencial (UBA) o EAP específic amb una assignació territorial més àmplia que una ABS. Els usuaris s assignarien al contingent d aquest equip. Institucions autosuficients Els centres d acolliment residencial amb equips assistencials propis, que estan capacitats per assumir en condicions d equitat respecte dels atesos per la xarxa pública de salut i amb el mateix model d atenció sanitària. S hauria d establir un sistema de relació formal amb el sistema sanitari. 14 de 24

15 Hauran d atendre amb els mateixos criteris de pràctica clínica i d utilització de recursos: guies, rutes, protocols, trajectòries, circuïts, etc., i se n avaluaran els resultats, que han de ser similars als exigits a les residències ateses pels equips de la xarxa pública Recomanacions per a la prescripció El responsable de la prescripció és el professional mèdic al qual està assignat l usuari o el metge o metgessa de l equip assistencial propi del CAR vinculat a l asseguradora pública. En cas que el professional mèdic d un CAR no estigui vinculat a la xarxa sanitària pública, però sí a la de serveis socials, caldrà establir-hi un acord formal de col laboració. La prescripció s ha de fer en un medi electrònic pel fet de ser més eficient des de tots els punts de vista. S hauria de facilitar la incorporació i la visualització completa de tota la medicació activa en cada moment per a cada pacient. Els CAR autosuficients s haurien d avenir al programari sanitari públic amb garanties, i caldria definir-ne la vinculació amb l equip del territori. També seria aplicable als CAR de l Institut Català d Assistència i Serveis Socials (ICASS). En termes generals, caldria definir un cost per farmàcia en els CAR, així com el d aquella medicació especial que en determinats casos de nivell assistencial alt podria convenir. La prescripció i la dispensació dels medicaments i productes sanitaris es farà sobre la base de les recomanacions de les guies de prescripció, protocols terapèutics i d intercanvi terapèutic de l entitat proveïdora de referència. Es prescriuran medicaments de valor afegit contrastat. Per tal de consensuar-ne una guia, s encarregaria a l Agència d Avaluació, Informació i Qualitat en salut aquesta tasca, amb la incorporació de les recomanacions que faci el Servei Català de la Salut (CatSalut). Cal aplicar la conciliació de la medicació metge/essa i/o infermeria i la revisió periòdica del tractament integral del pacient conjuntament metge/essa i farmacèutic/a per assegurar la qualitat assistencial basant-se en criteris d eficàcia i seguretat. En relació amb els productes sanitaris (apòsits, absorbents), atès que el personal d infermeria en coneix els procediments d utilització, serà coresponsable en la utilització i les recomanacions que se n facin en el centre. A tal efecte, la seva implicació serà necessària per fer un ús racional d aquests productes. Així, doncs, en aquest àmbit serà recomanable l ús de guies per a la utilització i la indicació correcta d aquests productes (ex. prevenció d úlceres per pressió, etc.) i la revisió periòdica de la utilització de material de cura, absorbents, etc Recomanacions per a la dispensació El servei farmacèutic de referència és qui ha de fer la dispensació i atenció farmacèutica dels usuaris del CAR i responsabilitzar-se n. D acord amb la fórmula organitzativa a la qual s assimili el CAR, es donarà preferència al servei de farmàcia hospitalari (SFH) o sociosanitari de referència, al servei de farmàcia d atenció primària (SFAP) de referència quan n hi hagi o, en últim cas, a l oficina de farmàcia comunitària (OFC). 15 de 24

16 S haurien de prioritzar les dosis unitàries sempre que sigui possible (a excepció dels medicaments multidosi xarops, col liris, inhaladors, cremes, etc. ) i/o la disponibilitat de màquines reenvasadores a tal fi. També cal considerar la utilització d envasos clínics quan sigui possible. Ha de ser de compliment obligat per als serveis de farmàcia controlar les caducitats, especialment de medicaments termolàbils i fotosensibles; fer seguiment farmacoterapèutic; implicar-se en la conciliació de la mediació quan sigui necessari (especialment en aquells moments en què l evidència mostra més incidència de discrepàncies, com pot ser un canvi de nivell assistencial); revisar periòdicament el tractament integral del pacient, conjuntament amb el metge prescriptor, per tal d assegurar la qualitat de la prestació farmacèutica sobre la base de criteris d eficàcia, seguretat, necessitat i eficiència. Per tal de facilitar la implantació d aquestes millores i serveis, tant de manera general com en particular, adaptant-los a cada fórmula organitzativa, es fa necessari i convenient formalitzar-los a través de contractes i/o d acreditacions (per ex., en el cas de serveis farmacèutics que no formin part de l entitat proveïdora de l atenció sanitària en general) quan sigui necessari. Caldria explorar i aplicar mesures de coresponsabilització del CAR en aquells casos en què el model fa que sigui oportú Recomanacions per a la implementació Establir un marc de col laboració entre el Departament de Salut i el Departament de Benestar Social i Família per consensuar un model d atenció sanitària dins el model assistencial residencial. Establir un marc de relació formal (contractes o convenis) entre l entitat titular del CAR i el dispositiu que assumeixi el suport o l atenció (sistema sanitari públic). Classificació dels CAR en funció dels criteris establerts en aquest document per poder estimar el nivell d intervenció. Propiciar la integració funcional a la xarxa pública de salut dels professionals sanitaris dels CAR amb el model assistencial consensuat prèviament i amb criteris compartits (guies, rutes, protocols, etc.) establint-ne els lideratges clínics. Normatives de les administracions que obliguin o afavoreixin a la col laboració. Sistemes d informació compartits Indicadors d avaluació Taxa de cobertura d AD/PCC. % de VGI/ n persones inclosa en AD/CAR. % de PTI / n persones inclosa en AD/CAR. Ingressos evitables per MPOC, IC. Taxa de visites a urgències d hospital d aguts o altres dispositius d atenció urgent. Taxa d hospitalitzacions no programades. Nombre de pacients amb 10 o més principis actius (polimedicats). 16 de 24

17 Existència d un servei d atenció domiciliària integrada al territori que garanteixi l atenció en residències i la continuïtat assistencial, acordat i participat per les entitats proveïdores implicades. Taxa de vacunacions de la grip. % de pacients identificats en situació de final de vida. % de pacients en situació de final de vida amb registre de voluntats anticipades. Taxa de reingressos a 30 dies d alta. % de rehabilitació domiciliària / AD (tipus RH). Nombre d altes d hospitalització a domicili convencional i integral. Nombre de sessions d hospital de dia per a PCC. % de cuidadors de PCC amb valoració de sobrecàrrega (escala de Zarit Caregiver Burden Interview ), en el marc de la valoració multidimensional integral. % de participació en programes de formació en atenció geriàtrica, cronicitat avançada i atenció pal liativa. Mortalitat a domicili/car. Farmàcia: o Import líquid/plaça en CAR o persona en AD. o Import líquid/persona incontinent. o % d envasos AUI dia/envasos AIU totals. o % de persones >74 anys amb medicació antipsicòtica. o Antidepressius en >74 anys: % citalopran, sertralina/total antidepressius (ddd). o % de pacients >74 anys amb medicació inadequada (segons criteris Beers adaptats pel CatSalut). 17 de 24

18 3. Bibliografia - ICS (febrer de 2010). Unitats d atenció a la complexitat clínica als equips de salut. Aplicació del model de gestió de casos a l atenció primària de Salut. - Departament Acció Social i Ciutadania (1a edició en format electrònic: desembre de 2010). Projecte de final de curs: «jo dirigeixo serveis socials». Quadre de comandament dels serveis d atenció domiciliària dels ens locals. Papers d acció social 21. Barcelona Departament de Salut (novembre de 2009). Gestió de casos en la pràctica infermera. - Departament de Salut. Pla d innovació d atenció primària i salut comunitària. Model d atenció integrada a domicili. - Direcció General de Planificació i Avaluació. Departament de Salut (2006). Enquesta de salut a la població institucionalitzada de Catalunya. Residències i centres de llarga estada. - IDIAP, Jordi Gol (2009). Descripción y comparación de los servicios de atención domiciliaria en 4 comunidades autónomas. Estudio Eurhomap. - ICS (abril de 2010). Programa de millora de l atenció a domicili des de l atenció primària de salut. - MDCH. Program of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE). %2C00.html. - Agency for Healthcare Research and Quality (2003) Innovations Exchange. Onsite Nurses Manage Care Across Settings to Increase Satisfaction and Reduce Cost for Chronically Ill Seniors. - Ellis G, Whitehead MA, Robinson D, O Neill D, Langhorne P. BMJ 2011;343:d6553 doi: /bmj.d6553 Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital: meta-analysis of randomised controlled trials. - Normativa reguladora de farmàcia: o LLEI 15/1990, de 9 de juliol, d ordenació sanitària de Catalunya. o LLEI 31/1991, de 13 de desembre, d'ordenació farmacèutica de Catalunya. o LLEI 16/2003, de 28 de maig, de cohesió i qualitat del Sistema Nacional de Salut. o LLEI 29/2006, de 26 de juliol, de garanties i ús racional dels medicaments i productes sanitaris. o LLEI 39/2006, de 14 de desembre, de promoció de l autonomia personal i atenció a les persones en situació de dependència. o LLEI 28/2009, de 30 de desembre, de modificació de la Llei 29/2006, de 26 de juliol, de garanties i ús racional dels medicaments i productes sanitaris. o REIAL DECRET LLEI 4/2010, de 26 de març, de racionalització de la despesa farmacèutica amb càrrec al Sistema Nacional de Salut. o REIAL DECRET LLEI 8/2010, de 20 de maig, pel qual s adopten mesures extraordinàries per a la reducció del dèficit públic. o LLEI 33/2011, de 4 d octubre, general de salut pública. 18 de 24

19 o REIAL DECRET LLEI 16/2012, de 20 d abril, de mesures urgents per garantir la sostenibilitat del Sistema Nacional de Salut i millorar la qualitat i seguretat de les prestacions. - RSB-CatSalut. Publicació e-farma (juny de 2008) núm. 03. Antipsicòtics en geriatria. Perspectiva des de l atenció primària. - RSB-CatSalut. Publicació e-farma (juny de 2009) núm. 07. Conciliació de la medicació a l ingrés hospitalari a través del servei d urgències. - RSB-CatSalut. Publicació e-farma (juny de 2009) núm. 07. Efecte de la transició entre nivells assistencials sobre la prescripció en l atenció primària. - RSB-CatSalut. Publicació e-farma (juny de 2009) núm. 07. Editorial sobre processos de conciliació terapèutica. - Col legi de farmacèutics de Barcelona. «Beques col legials». Circ. Farm vol. 68 núm. 3 pàg Conciliació de la medicació: de l alta hospitalària a la consulta d atenció primària. - Col legi de farmacèutics de Barcelona. «Beques col legials». Circ. Farm vol. 69 núm. 4 pàg Prevenció d RNM causats per PRM de seguretat: Ajust posològic de medicaments en ancians polimedicats amb funció renal disminuïda atesos a les farmàcies comunitàries. - The American Geriatrics Society. Journal compilation /12. American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. - Vicens Caldentey C, Fiol Gelabert F. IT del Sistema Nacional de la Salud. Volum 32, núm. 2/2008. Abordaje de la deshabituación de benzodiazepinas en atención primaria. - Cuesta Terán MT. IT del Sistema Nacional de la Salud. Volum 34, núm. 2/2010. Medicamentos genéricos: una visión global. - Castellanos Pinedo F, Cid Gala M, Duque San Juan P, Zurdo Marín. IT del Sistema Nacional de la Salud. Volumen 35, n.º 2/2011. Abordaje integral de la demencia. - Moya Bernal A. IT del Sistema Nacional de la Salud. Volum 35, núm. 2/2011. Ética de la prescripción. - Vilafaina Barroso A, Gavilán Moral E. IT del Sistema Nacional de la Salud. Volum 35, núm. 4/2011. Pacientes polimedicados frágiles, un reto para el sistema sanitario. - Rabanal M, Pàez F, Mateo F, Garrido I, Recha R, Hernández T, Roch M, Gaspar MJ, Rams N. Departament de Salut, Colegio Oficial de Farmacéuticos de Tarragona y Asociación de Farmacéuticos Rurales de Catalunya, Colegio Oficicial de Farmacéuticos de Lleida. Núm. 23. Resultados del programa de seguimiento farmacoterapéutico desde la farmacia comunitaria (en las provincias de Tarragona y Lleida). - Palop Larrea V, Martínez Mir I. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud. Vol. 28 Núm Adherencia al tratamiento en el paciente anciano: - Orueta Sánchez R. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud. Vol. 29 núm Estrategias para mejorar la adherencia terapéutica en patologías crónicas de 24

20 - Blasco Patiño F, Martínez López de Letona J, Villares P, Jiménez A. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud. Vol. 29 núm El paciente anciano polimedicado: efectos sobre su salud sobre el sistema sanitario. Internet: - Rechel B. How can health systems respond to populations ageing? European Observatory on Health Systems and Policies and WHO Europe Contel JC, et al. La atención al paciente crónico en situación de complejidad: el reto de construir un escenario de atención integrada. At. Primaria Bodenheimer T, Berry-Millet R. Follow the money: controlling expenditures by improving care for patients needing costly services. NEJM. 2009;361: Rosen R, Ham C. Integrated Care: lessons from evidence and experience. London: The Nuffield Trust; Appelby J, Harrison A. Spending on health care: how much is enough? A: Wanless D (ed.). Securing good care for older people: taking a long-term view. London: King's Fund, Rechel B. How can health systems respond to populations ageing? European Observatory on Health Systems and Policies and WHO Europe CBS News. 60 minutes. The Costs of Dying Case Management. What it is and how it can best be implemented. The King s Fund Stuck A. Home Visits to Prevent Nursing Home Admission and Functional Decline in Elderly People: Systematic Review and Meta-regression Analysis. JAMA. 2002;287: Huss A, Stuck A. Multidimensional preventive home visit programs for community-dwelling older adults: a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. J. Gerontol, A. Biol Sci Med Sci Mar;63(3): Vass M, et al. Preventive home visits to older people in Denmark. Why, how, by whom, and when? Z Gerontol Geriat 2007;40: Ekdahl AW. How to promote better care of elderly patients with multi-morbidity in Europe: A Swedish example. European Geriatric. Medicine 2012;3: De Solà-Morales O. Asesoramiento telefónico y la atención domiciliaria como estrategias para reducir la tasa de frecuentación a los servicios de urgencias hospitalarios: una revisión. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Ministerio de Ciencia e Innovación. Agència d Informació, Avaluació i Qualitat en Salut de Catalunya; Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, AIAQS núm. 2007/22. - Cuxart A, Estrada O. Hospitalización a domicilio: oportunidad para el cambio. Med Clin 2012;138(8): Leff B. Defining and disseminating the hospital-at-home model. CMAJ 2009;180(2): Tice A, et al. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy. IDSA Guidelines. CID 2004;38: Shepperd S, Doll H, Broad J, Gladman J, Iliffe S, Langhorne P, Richards S, Martin F, Harris R. Early discharge hospital at home. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. CD Shepperd S, Doll H, Angus RM, Clarke MJ, Iliffe S, Kalra L, Ricauda NA, Wilson AD. Admission avoidance hospital at home. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. CD Shepperd S, Wee B, Straus SE. Hospital at home: home-based end of life care. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 7. Art. No.: CD DOI: / CD Hall S, et al. Palliative care for older People: Better practices. WHO de 24

21 - Gómez-Batiste X, et al. Catalonia WHO Palliative Care Demonstration Project at 15 years (2005). Journal of Pain and Symptom Management, 2007, 33: de 24

22 - Gómez-Batiste X, et al. Resource consumption and costs of palliative care services in Spain: a multicenter prospective study. Journal of Pain and Symptom Management, 2006, 31: Díaz Gerúndez, et al. Evaluación de un programa de intervención en residencias geriátricas para reducir la frecuentación hospitalaria. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2011;46(5): Givens, J. Hospital Transfers of Nursing Home residents with advanced dementia. J Am Geriatr Soc 60: , Frias X. Estratificació de risc poblacional (Atenció primària). - Mas MA. Model d atenció al malalt crònic complex de BSA. Servei de Geriatria i Cures Pal liatives. - Minguell C. Equips de suport residencial. Residencial, MUTUAM MPS. 22 de 24

23 4. Col laboradors Líders del front 1: Ester Julbe i Esther Limón Coordinació: Montserrat Puigdollers Grups de treball At. dom. integrada Miquel Àngel Aguilar Marisa Carretero Francisco Cegri Mercè Espinal Salus García Àngel Jover Carme Lacasa Francisca López M. Blanca Muntané Carme del Olmo Montse Rodó Sebastià Santaeugènia Lluís Tirado Georgina Tomàs Misericòrdia Vall Eulàlia Villegas Atenció continuada Miquel Àngel Aguilar Marta Berruezo M. Teresa Donada Carme Lacasa Carmen Ortega Anna Ribas Assumpta Ricart Teresa Roigé Izabela Rohlfs Josep Serrat Núria Torres At. a residències Agustí Aguiló Paloma Amil Pedro Cano Eulàlia Cucurella Mercè Díaz Josep Fàbregas Yolanda Fauria Carme Lacasa Natàlia Marín Sònia Mariscal Miquel Àngel Martínez Cristina Minguell Josefa Pérez Marc Pérez Alba Prat Joan Carles Rovira Montse Rodó Toni Salvà Jaume Serra Anna Tantiñà Imma Vallverdú Lluís Viguera Farmàcia a residències Tomàs Casasin Amparo Castellà Rosa Madridejos Imma Moix Francesc Pla Alba Prat Mariona Roca Mercè Rodríguez Sebastià Santaeugènia Jaume Sellarès 23 de 24

24