FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA

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1 Tercer Congreso virtual de Ciencias Morfológicas. Tercera Jornada Científica de la Cátedra Santiago Ramón y Cajal. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA Autores: Dr. José A Barnés Domínguez 1 1 Médico Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral y Medicina Interna, Profesor e Investigador Auxiliar, Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular.(INACV), La Habana, Cuba. Jose.barnes@infomed.sld.cu Resumen Introducción: La enfermedad arterial periférica (EAP) es causada por la estenosis o trombosis de las arterias de las extremidades. Objetivo: reportar los factores de riesgo asociados a la EAP. Material y método: Realizamos un estudio descriptivo de 61 pacientes ingresados en el Instituto Nacional de Angiología ( INACV) durante los meses de septiembre a noviembre del 2014 con el diagnóstico de EAP. Se analizó la edad, sexo, diagnósticos al ingreso, factores de riesgo y la coexistencia con la Cardiopatía isquémica o la ECV. Resultados: Predominó el grupo de edad años (18 casos) para un 29,51%, el sexo masculino y la AEO grado IV ( 59,02 %), los factores de riesgo asociados a la EAP fueron la edad mayor o igual a 55 años en las mujeres y mayor o igual 45 años en los hombres ( 88,52 %), el hábito de fumar ( 68,85 %) y la Hipertensión Arterial ( 59,02 %). Sobresalió la EAP aislada (67,21%) seguida de la EAP asociada a la Cardiopatía Isquémica. Conclusiones: La edad, el hábito de fumar y la hipertensión arterial resultaron los principales factores de riesgo asociados a la EAP aislada o coexistiendo con la Cardiopatía Isquémica o la ECV. 1

2 Introducción: Dentro de las enfermedades cardiovasculares, la enfermedad arterial periférica (EAP) secundaria a aterosclerosis ocupa un lugar importante como causa de morbimortalidad. (1,2). Se entiende por enfermedad arterial periférica (EAP) la afección en la que se acumulan depósitos de grasa ( llamados placa) a lo largo de las paredes de las arterias que transportan sangre a las extremidades, lo cual provoca una disminución del calibre que limita el flujo y la presión de perfusión. (2). En la práctica clínica se suele asimilar el término de enfermedad arterial periférica (EAP) a la patología vascular en las extremidades inferiores, causada por la estenosis o trombosis de las arterias de las extremidades, siendo una manifestación más de la aterosclerosis sistémica. (3). Esta enfermedad se manifiesta en forma larvada y por su incidencia constituye actualmente una importante causa de morbimortalidad, con un gran impacto socioeconómico. (4). La enfermedad arterial periférica es un poderoso predictor de eventos cardio y cerebrovasculares y está asociada con un incremento del 30 % de la mortalidad a los 5 años y del 50 % a los 10 años, por lo cual es fundamental la detección temprana de esta enfermedad.(5). La sintomatología clínica se puede esquematizar siguiendo diferentes clasificaciones como la de Leriche-Fontaine que contempla 4 estadios: (6,7). - Estadio I. Asintomático. Detectable por índice tobillo-brazo menor 0,9 - Estadio II. Claudicación a la marcha. - Estadio III. Dolor en reposo. - Estadio IV: Trastornos tróficos. Gangrena. Los factores de riesgo asociados a la Enfermedad Arterial Periférica son: la edad, sexo, tabaquismo, diabetes mellitus, colesterol total, hipertensión arterial, hiperhomocistinemia, proteína c reactiva, fibrinógeno, entre otros. (7). 2

3 Objetivos: Reportar los factores de riesgo asociados a la Enfermedad Arterial Periférica en los pacientes ingresados en el INACV durante el período de septiembre a noviembre del Materiales y métodos: Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, en los pacientes ingresados en el Servicio de Arteriología del Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular ( INACV) durante los meses de septiembre a noviembre del El universo estuvo constituido por 61 pacientes con enfermedad arterial periférica, sin distinción de sexo y en rango de edad entre 40 y 90 años enfatizando en los factores de riesgo asociados a esta entidad. Se extrajo de las historias clínicas las siguientes variables: edad, sexo, diagnósticos al ingreso tales como: Insuficiencia arterial crónica por Aterosclerosis obliterante grados II b, III y IV, Isquemia arterial aguda y arteritis complicada, factores de riesgo asociados entre ellos el hábito de fumar, hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad, edad en mujeres mayor o igual a 55 años y en hombre mayor o igual a 45 años, dislipidemia o sin la presencia de factores de riesgo, así como la coexistencia de esta enfermedad con la Cardiopatía isquémica o la Enfermedad Cerebrovascular. (ECV). Se elaboró una base de datos para el procesamiento estadístico de la información y se reflejaron en tablas de frecuencia los principales resultados. Resultados y discusión: En nuestra investigación de un total de 61 pacientes estudiados predominaron los grupos de edad años ( 18 casos), seguido del grupo años con 16 pacientes para un 29,51 % y 26,23 % respectivamente, sobresaliendo el sexo masculino con 40 casos como se refleja en la tabla 1. Estos resultados coinciden con otros estudios (1,3,7). 3

4 La prevalencia de EAP en personas mayores de 40 años es de %. (1).En EEUU afecta entre 8-10 millones de personas y la prevalencia se incrementa con la edad. (3). Al analizar la edad como principal marcador de riesgo de EAP, se estima una prevalencia de claudicación intermitente en el grupo de años de un 35 % y en el de años la prevalencia se incrementa hasta alcanzar un 70 % (7). La prevalencia de EAP tanto sintomática como asintomática, es mayor en varones que en mujeres sobre todo en la población más joven. La prevalencia en los varones es mayor en los grados de afectación más severa. ( isquemia crítica ) (7). Los principales diagnósticos al ingreso estuvieron dados por la AEO grado IV ( 36 pacientes), seguido de la AEO grado III ( 10 casos) para un 59,02% y 16,4 % respectivamente, con franco predominio del sexo masculino, excepto en la AEO grado III que sobresalió el sexo femenino con 7 casos para un 33,4 %, la isquemia arterial aguda y la arteritis complicada tuvieron una incidencia menor como se muestra en la tabla 2, lo que concuerda con otros trabajos. (3,8, 9,10,11-14). Aunque tradicionalmente la presencia de claudicación intermitente ha sido empleada como marcador de EAP para aproximarse al cálculo de su prevalencia en la población general, hoy se considera que la determinación del índice tobillo-brazo (ITB) tiene mayor precisión diagnóstica, por lo que se recomienda tanto para el diagnóstico individual como para estudios epidemiológicos. (3,8). Un ITB inferior a 0,9 permite detectar con una sensibilidad del 95% y una especificidad del 100% la presencia de una estenosis en el territorio vascular de las extremidades inferiores, lo que traduce la presencia de arteriosclerosis en dicha zona. (9,10). Afecta a un % de los sujetos mayores de 70 años; si bien es probable que su prevalencia sea aún mayor si analizamos a los sujetos asintomáticos. (11-13). 4

5 Se trata de una enfermedad multisistémica en la que menos del 50 % de los pacientes presenta una EAP de forma aislada, estando asociada a cardiopatía isquémica en un % y a enfermedad cerebrovascular en un % (14). Los factores de riesgo asociados a la Enfermedad Arterial Periférica que prevalecieron en nuestro estudio fueron: la edad mayor o igual a 55 años en las mujeres y mayor o igual 45 años en los hombres con un total de 54 casos para un 88,52 %, seguido del hábito de fumar ( 42 pacientes) para un 68,85 % y la Hipertensión Arterial en 36 casos ( 59,02 %) con mayor prevalencia del sexo masculino como observamos en la tabla 3, lo cual corresponde con la literatura revisada.( 7,15-21). Se ha demostrado que el 80 % de las personas con EAP son fumadores activos. Esta relación es dosis- dependiente, es decir, depende del número de cigarrillos diarios y de los años fumando, siendo más elevada entre las personas que fuman más de 40 cigarrillos al día. (7). En varios estudios epidemiológicos se ha constatado que la elevación del colesterol total y el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cldl) y el descenso del colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (chdl) se asocian con una mayor mortalidad cardiovascular. (7). Los valores de proteína C reactiva (PCR) en los pacientes con EAP establecida se han mostrado como un marcador de riesgo de futuros eventos cardiovasculares. (7). Las concentraciones elevadas de fibrinógeno condicionan una alteración de la microcirculación que se asocia con una clínica más acusada de claudicación intermitente. (7). Algunos estudios han confirmado que los factores de riesgo mayores ( diabetes, hipertensión, tabaquismo e hiperlipidemia) están implicados en un % de las enfermedades cardiovasculares. (15-16). 5

6 La prevalencia de Enfermedad Arterial Periférica ( EAP) se ha estimado en el Mundo entre el 4,5 % y el 29 %, un estudio realizado en Sudáfrica reportó que el 29, 3 % de los pacientes atendidos tenía un índice tobillo-brazo ( ITB) inferior a 0,9 con una edad media de 62,4 años. (17). El riesgo de EAP es el doble en los pacientes hipertensos.(7). La mayoría de los estudios epidemiológicos demuestran una asociación entre hipertensión y enfermedad arterial de las extremidades inferiores. (18). Existe asociación de la diabetes mellitus con la enfermedad arterial periférica grave ( gangrena y ulceración). (18). Se plantea que por cada 1 % de aumento de la hemoglobina glicosilada se produce un incremento del 25% en el riesgo de EAP. (19). El riesgo de amputación es hasta 10 veces superior al de los pacientes no diabéticos. (7). Se ha demostrado que aproximadamente el 40% de los pacientes con EAP tienen niveles elevados de homocisteina y el 25% de los sujetos con claudicación intermitente presentan niveles muy elevados. (20). Tekin N y colaboradores en el estudio de Prevalencia de la enfermedad arterial periférica y los factores de riesgo relacionados en ancianos turcos reportó de un total de 507 participantes en la investigación, se detectaron 30 pacientes con EAP, distribuidos en: 17 hombres ( 56,7%), 27 hipertensos ( 90 %), 12 casos con diabetes tipo 2 (40%), 16 presentaban enfermedad coronaria (53,3%) y 15 eran fumadores ( 50%). (21). Al analizar la coexistencia de la Enfermedad Arterial Periférica ( EAP) de forma aislada o asociada con la Cardiopatía Isquémica ( CI) y la Enfermedad Cerebrovascular ( ECV) en nuestro trabajo sobresalió la EAP aislada en 41 pacientes ( 67,21 %), seguido de la Enfermedad Arterial Periférica asociada con la Cardiopatía Isquémica ( EAP+ CI) en 16 casos ( 26,23 %), la asociación de Enfermedad Arterial Periférica con Enfermedad Cerebrovascular se reportó en 3 pacientes, la afectación de los tres territorios vasculares coexistió en un solo paciente, en todos los casos 6

7 predominó el sexo masculino como se refleja en la tabla 4, lo que concuerda con otros autores. (7,10). La práctica clínica demuestra la afectación multisistémica de la enfermedad vascular y es frecuente comprobar la presencia de una enfermedad coronaria o cerebrovascular en los pacientes con enfermedad vascular. (7). En los pacientes con enfermedad coronaria conocida, la presencia de EAP eleva el riesgo de muerte un 25 % con respecto a los controles. Por todo esto es necesario la búsqueda de la EAP incluso en pacientes asintomáticos, para controlar precozmente los factores de riesgo y reducir la mortalidad. (10). El 50 % de los pacientes con EAP presentan síntomas de Enfermedad Cerebrovascular o Cardiológica. (10). La prevalencia de EAP en los pacientes diagnosticados de enfermedad coronaria llega a ser del 30%.(10). Conclusiones: La edad, el hábito de fumar y la hipertensión arterial constituyeron los principales factores de riesgo asociados a la Enfermedad Arterial Periférica la cual se presentó de forma aislada o coexistiendo con la Cardiopatía Isquémica o la Enfermedad Cerebrovascular. Bibliografía: 7

8 1. Castillo Rivas, J. Atención a las Enfermedades Cardiovasculares en la Caja Costarricense de Seguro Social: Rev de Ciencias Administrativas y Financieras de la Seguridad Social. 2006; 14: JAMA, 1º de Febrero de 2006; 295(5): Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Halperin JL, et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2006; 113(11):e [Pubmed]. 4. Allison MA, Ho E. Denenberg JO, Langer RD, Newman Ab, Fabsitz RR, Criqui MH. Ethnic-specific prevalence of peripheral arterial disease in the United States. Am J Prev Med 2007; 32: Newman AB, Shemanski L, Manolio TA, Cushman M, Mittelmark M, Polak JF, Powe NR, Siscovick D: Ankle-arm index as a predictor of cardiovascular disease and mortality in the Cardiovascular Health Study. The Cardiovascular Health Study Group. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999, 19: Vaquero Puerta C. Oclusiones arteriales crónicas de los miembros inferiores. Guiones de Angiología y Cirugía Vascular. Valladolid 2011: Serrano Hernando FJ, Martín Conejero A. Enfermedad arterial periférica: aspectos fisiopatológicos, clínicos y terapéuticos. Rev Esp Cardiol 2007; 60 (9): Khan NA, Rahin SA, Anand SS, Simel DI, Panju A. Does the clinical examination predicts lower extremity peripheral arterial disease? JAMA 2006; 295(5): [Pubmed] 8

9 9. Fowkes FG. The measurement of atherosclerotic peripheral arterial disease in epidemiological surveys. Int J Epidemiol 1988; 17: [Pubmed] 10. Norgren L, Hiatt W, Dormandy J, Nehler M, Harris K, Fowkes F. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). Eur J VascEndovascSurg 2007; 33:S1-S75.[Pubmed]. 11. Criqui MH, Fronek A, Barrett-Connor E, Klauber MR, Gabriel S, Goodman D. The prevalence of peripheral arterial disease in a defined population. Circulation. 1985; 71: Hiatt WR, Hoag S, Hamman RF. Effect of diagnostic criteria on the prevalence of peripheral arterial disease. The San Luis ValleyDiabetes Study. Circulation. 1995; 91: Selvin E, Erlinger TP. Prevalence of and risk factors for peripheral arterial disease in the United States: results from the Nacional Health and Nutrition Examination Survey, Circulation. 2004; 110: March García JR, Acín García F. Patología vascular. Introducción: epidemiología e importancia socio-sanitaria de las vasculopatías periféricas. Impacto socio-económico. Medicine 2009; ): Khot UN, Khot MB, Bajzer CT, Sapp SK, Ohman EM, Brener SJ, et al. Prevalence of conventional risk factors in patients with coronary heart disease. JAMA. 2003; 290: Greenland P, Knoll MD, Stamler J, et al. Major risk factors as antecedents of fatal and nonfatal coronary heart disease events. JAMA. 2003; 290: Kumar A, Mash B, Rupesinghe G. Peripheral arterial disease high prevalence in rural black south africans. S AfrMed J Apr; 97 (4): Tendera M, Aboyans V, Bartelink ML, Baumgartner I, Clément D, Collet JP, et al. Guía de práctica clínica de la ESC sobre diagnóstico y tratamiento de las enfermedades arteriales periféricas. Rev Esp Cardiol 2012; 65(2):172.e1-e57. 9

10 19. Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G, Rami T, Brancati FL, Powe NR, et al. Meta-analysis: glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus. Ann Intern Med. 2004; 141: Asovascular.com. Asovascular [sede web] Asociación Colombiana de Angiología y Cirugía Vacular Disponibleen: consultado: 21 de junio Tekin N, Baskan M, Yesilkayali T, Karabay. O. Prevalence of peripheral Arterial disease and related risk factors in turkish elders. BMC Fam Pract 2011; 12:96. Anexos: Tabla 1: Distribución de los pacientes según grupos de edad y sexo. Servicio de Arteriología INACV. Septiembre-Noviembre Grupos de edad ( años) Masculino Femenino Total ,5 2 9, , ,5 5 23, , ,0 8 38, ,51 10

11 ,0 4 19, , ,5 2 9,52 5 8, , ,64 Total Fuente: Historias Clínicas. Tabla 2: Distribución de los pacientes según diagnóstico al ingreso y sexo. Servicio de Arteriología INACV. Septiembre-Noviembre Diagnóstico al ingreso Masculino Femenino Total AEO II b 2 5, ,28 AEO III 3 7,5 7 33, ,4 AEO IV 26 65, , IAA 6 15,0 3 14,3 9 14,75 Arteritis 3 7,5 1 4,8 4 6,55 11

12 complicada Total Fuente: Historias Clínicas. Leyenda: AEO: Aterosclerosis Obliterante; IAA: Isquemia Arterial Aguda. Tabla 3: Factores de riesgo asociados a la Enfermedad Arterial Periférica según sexo. Servicio de Arteriología INACV. Septiembre- Noviembre N: 61. Factor riesgo de Masculino Femenino Total Hábito de fumar 30 71, , ,85 Hipertensión Arterial 19 52, , ,02 Diabetes Mellitus 3 60,0 2 40,0 5 8,20 Obesidad 1 25,0 3 75,0 4 6,56 12

13 Edad 36 66, , ,52 Dislipidemia ,64 Sin factor de riesgo ,64 Nota aclaratoria: Admite más de una respuesta. Fuente: Historias Clínicas. Leyenda: Edad: mujer edad mayor o igual a 55 años ; hombre edad mayor o igual a 45 años. Tabla 4: Coexistencia de EAP, Cardiopatía Isquémica y Enfermedad Cerebrovascular según sexo. Servicio de Arteriología INACV. Septiembre-Noviembre Enfermedades Masculino Femenino Total EAP aislada 27 67, , ,21 EAP + CI 10 25,0 6 28, ,23 EAP + ECV 3 7, ,92 EAP+ CI + ECV ,76 1 1,64 Total

14 Fuente: Historias Clínicas. Leyenda: EAP: Enfermedad Arterial Periférica; CI: Cardiopatía Isquémica; ECV: Enfermedad Cerebrovascular. 14