Reposición volumétrica y control de las hemorragias

Transcripción

1 II CATEDRA DE PATOLOGIA Y CLINICA QUIRURGICAS Prof. Titular. Dr. Antonio Brahin Reposición volumétrica y control de las hemorragias Prof. Adj. Dr. Federico Brahin J.T. P: Dr. Francisco Barreiro

2 Introducción: SHOCK Shock como síndrome multifactorial, interesa a todas las ramas de la medicina, por que puede insertarse en cualquier momento evolutivo de una enfermedad, llevando a la muerte Comprende un conjunto de signos y síntomas que dependen de la claudicación del aparato cardiovascular, de la hipoperfusión periférica y de los trastornos metabólicos de los diversos órganos El primer paso en el manejo del shock Reconocer su presencia El segundo paso Identificar la causa probable

3 SHOCK Definición: Anormalidad del sistema circulatorio que lleva a una perfusión orgánica inadecuada y falta de oxigenación tisular

4 SHOCK Fisiopatología Que pasa en el organismo ante la perdida sanguínea? 1 era respuesta mecanismo preservar el flujo compensatorio función cardiaca aparece taquicardia aumenta la RV Liberación de catecolaminas Cambio del metabolismo Aerobio Acidosis la vasodilatación Anaerobio metabólica arteriolar si el shock daño celular Muerte

5 SHOCK Clasificación: Por su característica cardiovascular Hipovolémico Cardiogénico Obstructivo extracardíaco Distributivo

6 Clasificación La determinación inicial de la causa depende de una anamnesis adecuada y examen físico cuidadoso Hemorrágico No Hemorrágico Cardiogenico Neumotórax a tensión Neurogenico Séptico

7 Shock Hemorrágico: Causa mas frecuente en el PLT Perdida aguda del volumen circulante Adulto 7% del peso corporal ideal Niño - 8 9% del peso corporal ideal

8 Shock Hemorrágico: Clase I a IV No es absoluto Solo una guía clínica El tratamiento siguiente esta determinado por la respuesta del paciente Peligroso esperar hasta que el paciente encuadre en una categoría de la clasificación La restitución de volumen debe iniciarse, ante la sospecha o signos de hipovolemia y no cuando la TA ha caído o ya no se detecta

9 HEMORRAGIA CLASE I 750ml(15%) VCT S H O C K Discretamente ansioso Respiraciones 14 a 20/min Orina 30 ml/h Frecuencia cardiaca < 100/min PA

10 S H O C K HEMORRAGIA CLASE II ml(15-30%) VCT Moderadamente ansioso Respiraciones 20 a 30/min Orina 20 a 30 ml/h Frecuencia cardiaca > 100/min Presión del pulso PA

11 S H O C K HEMORRAGIA CLASE III ml(30 40%) VCT Confuso, ansioso Respiraciones 30 a 40/min Frecuencia cardiaca > 120/min Orina 5 a 15mL/h Presión del pulso PA

12 Hemorragia clase IV + de 2000ml mas del 40% Taquicardia mas severa taquipnea severa disminución de la presión del pulso Marcada depresión mental Diuresis nula Palidez - frialdad cutánea Requiere transfusión sanguínea e intervención quirúrgica urgente

13 S H O C K HEMORRAGIA CLASE IV ml (>40%) VCT Confuso, letargico Respiraciones > 35/min Frecuencia cardiaca > 140/min Anuria Presión del pulso PA

14 Alteraciones Secundarias Lesiones que provocan sangrado Visible ( hemorragia externa) Oculta ( fracturas abdominal toráxico) Tasa de sangrado Abdominal ml Pelvis ml Fémur ml Costilla ml Tibia Peroné ml Cavidad Pleural 3000ml Abdomen 2000ml

15 Evaluación y Manejo Reconocer el estado de Shock Parar el sangrado Compresión directa Férulas neumáticas Reponer el volumen IV Restaurar la perfusión de los órganos

16 Evaluación y Manejo Reconocer el estado de Shock Basado Estado de conciencia del 50% de volemia Color de piel pálido grisáceo Pulso de 50% de volemia Volumen urinario 50ml/hr TA y PVC demoran Ningún test de laboratorio diagnostica el shock temprano

17 Manejo Manejo etapa Prehospitalaria Manejo etapa Hospitalaria

18 Manejo Dirigido inmediatamente a lesiones que ponen en peligro la vida Evaluación del ABCDE A- Vía Aérea permeable con control de la columna cervical B- Ventilación Oxigenación C- Circulación y control de la hemorragia D- Déficit Neurológico E- Exposición ambiental Se agregan: Lesiones asociadas Prevenir la hipotermia Sondas vesical y nasogastrica

19 Parar el sangrado Shock Manejo Compresión directa Sobre el trayecto del vaso Sobre la herida externa Férulas neumáticas Cohíben la hemorragia Estabilizan las fracturas Calman el dolor

20 Presión directa S H O C K QUÉ PUEDO HACER? Medidas de bioseguridad PARAR el sangrado! Cirugía Reducir el volumen pélvico Ferulizar fracturas

21 Manejo Manejo de accesos vasculares Cánulas periféricas Cortas Grueso calibre Cuantas? Las necesarias para restituir el volumen circulante Por lo general 2 vías Pacientes graves 4 líneas separadas

22 Manejo Manejo de accesos vasculares

23 Dispositivo de infusión Shock Manejo Longitud (cm) Flujo(ml/min) Introductor de 9 Fr /566 Periférica Cateter 14G 5 196/484 Cateter 16G 5 150/353 Central Cateter 16 G 14 91/195 Cateter 16G 30 54/142

24 Manejo Sangre catéter Aguja subclavia 16 Catéter 16 G Catéter 14G Catéter 8 Fr Ml/min 60 (13) (50)

25 Donde? Manejo

26 Manejo El pilar fundamental del tratamiento de la hipovolemia aguda es la infusión de líquidos, para restituir la volemia. La restitución de la capacidad de transportar oxigeno

27 Manejo Administración de Líquidos Cuanto? Solución de cristaloides calentada Ringer lactato Suero fisiológico Rápidamente en bolo Adultos 2000ml Niños 20ml/kg Monitorear la respuesta a la terapia inicial Regla de 3:1

28 Manejo Restitución de la capacidad de transportar Oxigeno Fluidos calientes Sangre cruzada GRS Incremento de la volemia Aumenta la cantidad de Hb Tipo especifico Tipo O Rh(-), en casos extremos O Rh(+) Autotransfusión coagulopatias

29 Evaluación de la respuesta La respuesta del paciente determina el paso siguiente Hemodinamicamente normal vs. Hemodinamicamente estable Reconocer la necesidad de resucitar en quirófano

30 Respuesta del paciente Respuesta Rápida Menos del 20% de perdida Responde al reemplazo de volumen Permanece estable No requiere transfusión Evaluar consulta quirúrgica Monitoreo continuo

31 Respuesta del paciente Respuesta Transitoria Perdida entre el 20 40% de la volemia Primero estable, luego se deteriora Persistencia de la hemorragia Evaluar y consulta quirúrgica Continuar con fluidos y sangre

32 Evaluación Monitoreo básico Signos vitales TA FC PP Saturación de Oxigeno ( oximetría de Pulso) Alteraciones en el ECG Estado de conciencia Perfusión periférica- color de piel relleno capilar Volumen urinario Adultos 0,5ml/kg/h Niños 1ml/kg/h - 1 año 2ml/kg/h Inadecuado volumen sugiere resucitación incorrecta

33 Evaluación Auxiliares de Monitoreo PVC Presión Arterial (arteria Radial-Femoral) Presión de Arteria Pulmonar y Capilar Volumen minuto cardíaco Análisis de gases en sangre Reevaluación constante, si el paciente no responde pensar en otra causa como: Taponamiento Cardíaco, problemas ventilatorios, dilatación gástrica aguda, IAM, pérdida no reconocida de líquidos, acidosis diabética, shock neurogénico

34 Resumen Para el diagnostico del Shock : lo primero es sospechar su presencia La hipovolemia es la causa mas común en el PLT El manejo de estos pacientes requiere control de la hemorragia, restitución de líquidos y sangre Según el grado de perdida, puede requerir cirugía para su control El objetivo del tratamiento es reestablecer la perfusión de órganos con adecuado aporte de oxigeno y restitución de líquidos