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1 2016 Características principales de los beneficios CALIFORNIA Alameda, Los Angeles, Orange, Riverside, San Bernardino, San Diego, San Joaquin y Santa Clara 01/01/ /31/2016

2 PARA INSCRIBIRSE O APRENDER MÁS: LLAME AL (TTY ) De 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes. Solicite hablar con un agente de seguro con licencia, quien podrá explicarle sus opciones en detalle y ayudarle a encontrar la cobertura adecuada para usted. Visite Usted puede comparar nuestros planes ofrecidos en su área, solicitar más información o inscribirse por Internet.

3 EL VALOR DE EASY CHOICE Si usted está enfrentando una decisión sobre su cobertura de Medicare, es importante que comprenda sus opciones. Easy Choice se dedica a ayudarle a obtener lo máximo de todo lo que ofrecemos. Nuestro enfoque en prestar servicios a las personas inscritas en programas de cuidado de la salud patrocinados por el gobierno nos permite diseñar planes de Medicare Advantage que ofrecen beneficios como estos: Límites en los gastos de bolsillo Para darle tranquilidad, ofrecemos montos máximos de gastos de bolsillo (MOOP) en todos los planes. Después de alcanzar el límite anual, usted tendrá 100 por ciento de cobertura en los servicios cubiertos por Medicare dentro de la red. Esto le brinda protección contra facturas médicas catastróficas. Cuidado dental, de la visión y de la audición Muchos planes de Easy Choice ofrecen estas importantes coberturas. Cobertura de medicamentos con receta (Parte D) Muchos planes cubren medicamentos con receta con copagos bajos o sin copagos para medicamentos genéricos preferidos. Ahorre más dinero utilizando una de nuestras farmacias de la red (de venta minorista o de servicio por correo) que ofrezca costo compartido preferido. Estos son apenas algunos de los beneficios que encontrará en un plan de Medicare Advantage de Easy Choice. Los beneficios del plan varían según la región. Si usted es nuevo en Medicare, permítanos ayudarle a obtener el cuidado de la salud que usted merece. Llámenos hoy.

4 CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES DE LOS BENEFICIOS PARA 2016 Easy Choice Plus Plan (HMO) 002 Área de servicio Debe residir en los condados de Alameda, Orange, Riverside, San Bernardino, San Diego, San Joaquin o Santa Clara Otros requisitos de elegibilidad Debe tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare Máximo de gastos de bolsillo $6,700 Prima del plan $12.00 *Para algunas personas, esto puede ser pagado en su totalidad o en parte por Medicaid o un tercero. Visitas al consultorio de cuidado primario Visitas al consultorio de especialistas Análisis de laboratorio Radiografías Estudios de diagnóstico complejos (MRI y tomografía computada) Suministros para el monitoreo de la diabetes Equipo médico duradero Diálisis renal ambulatorios (Visita de terapia individual) ambulatorios (Visita de terapia de grupo) Cirugía para pacientes ambulatorios (Hospital) Cirugía para pacientes ambulatorios (Centro quirúrgico ambulatorio) internados Hospitalización de pacientes internados Centro de enfermería especializada Días 1 a 3: $494/Días 4 a 90: (Para las personas con beneficios completos de Medicaid, este coseguro puede ser pagado en su totalidad o en parte por Medicaid o un tercero). Días 1 a 3: $500/Días 4 a 90: (Para las personas con beneficios completos de Medicaid, este coseguro puede ser pagado en su totalidad o en parte por Medicaid o un tercero). Días 1 a 20: /Días 21 a 100: $160 (Para las personas con beneficios completos de Medicaid, este coseguro puede ser pagado en su totalidad o en parte por Medicaid o un tercero). Cuidado de la salud en el hogar Servicios de transporte a centros aprobados por el plan (Hasta 24 viajes de ida o vuelta por año) Membresía anual en 24 Hour Fitness Cuidado urgente Máximo anual de cobertura por cuidado de emergencia en todo el mundo puede ser pagado en su totalidad o en parte por Medicaid o un tercero). Si es admitido en el hospital dentro de 24 horas, el costo de 20 % correspondiente al cuidado urgente no se aplica. $25,000 por año puede ser pagado Visita a la sala de emergencias en su totalidad o en parte por Medicaid o un tercero). Si es admitido en el hospital dentro de 24 horas, el costo de 20 % correspondiente a las visitas a la sala de emergencias no se aplica. *La prima mensual de la Parte D puede variar según el nivel de Ayuda Adicional que usted recibe.

5 CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES DE LOS BENEFICIOS PARA 2016 (cont.) Servicios de ambulancia Podiatría de rutina Easy Choice Plus Plan (HMO) 002 (cont.) (1 visita cada 6 meses) Examen de la audición de rutina Asignación de audífonos Usted recibe $350 por año para el costo de un audífono Examen ocular de rutina Asignación de artículos para la visión Acupuntura Medicamentos cubiertos por la Parte B de Medicare Deducible de la Parte D Límite de cobertura inicial de los medicamentos de la Parte D Suministro para 30 días de medicamentos genéricos preferidos de Nivel 1 (Costo compartido estándar) Suministro para 30 días de medicamentos genéricos no preferidos de Nivel 2 (Costo compartido estándar) Suministro para 30 días de medicamentos de marca preferidos de Nivel 3 (Costo compartido estándar) Suministro para 30 días de medicamentos de marca no preferidos de Nivel 4 (Costo compartido estándar) Suministro para 30 días de medicamentos específicos de Nivel 5 (Costo compartido estándar) Si usted recibe Ayuda Adicional, pagará Medicamentos de la Parte D cubiertos en el Intervalo sin Cobertura Cobertura para Catástrofes de los medicamentos de la Parte D Asignación de medicamentos de venta libre (OTC) $100 por año (Hasta 6 visitas por año) $360 en los niveles 2 al 5; (Si usted recibe Ayuda Adicional: o $74 en los niveles 2 al 5) $3,310 $20 $47 $99 25 % Medicamentos genéricos:, $1.20, $2.95, o el 15 % Medicamentos de marca:, $3.60, $7.40, o el 15 % 58 % para medicamentos genéricos y 45 % para medicamentos de marca (Si usted recibe subsidio por bajos ingresos, pagará copagos del nivel de subsidio por bajos ingresos) Después de que los gastos de bolsillo anuales alcanzan $4,850, usted paga el monto mayor entre el 5 % del costo o $2.95 por medicamentos genéricos y $7.40 por todos los demás medicamentos $7 por mes Línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as) Servicios dentales (preventivos y completos) Beneficio máximo de $1,500 por año (Consulte la lista de cargos de Freedom/Plus Dental)

6 CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES DE LOS BENEFICIOS PARA 2016 Área de servicio *La prima mensual de la Parte D puede variar según el nivel de Ayuda Adicional que usted recibe. Easy Choice Plus Plan (HMO) 017 Debe residir en Los Angeles, CA Otros requisitos de elegibilidad Debe tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare Máximo de gastos de bolsillo $6,700 Prima del plan $12.00 *Para algunas personas, esto puede ser pagado en su totalidad o en parte por Medicaid o un tercero. Visitas al consultorio de cuidado primario Visitas al consultorio de especialistas Análisis de laboratorio Radiografías Estudios de diagnóstico complejos (MRI y tomografía computada) Suministros para el monitoreo de la diabetes Equipo médico duradero Diálisis renal ambulatorios (Visita de terapia individual) ambulatorios (Visita de terapia de grupo) Cirugía para pacientes ambulatorios (Hospital) Cirugía para pacientes ambulatorios (Centro quirúrgico ambulatorio) internados Hospitalización de pacientes internados Centro de enfermería especializada Días 1 a 3: $300/Días 4 a 90: (Para las personas con beneficios completos de Medicaid, este coseguro Días 1 a 3: $300/Días 4 a 90: (Para las personas con beneficios completos de Medicaid, este coseguro Días 1 a 20: /Días 21 a 100: $160 (Para las personas con beneficios completos de Medicaid, este coseguro Cuidado de la salud en el hogar Servicios de transporte a centros aprobados por el plan (Hasta 48 viajes de ida o vuelta al año) Membresía anual en 24 Hour Fitness Cuidado urgente puede ser pagado en su totalidad o en parte por Medicaid o un tercero). Si es admitido en el hospital dentro de 24 horas, el costo de 20 % correspondiente al cuidado urgente no se aplica. Máximo anual de cobertura por cuidado de emergencia en todo el mundo $25,000 por año Visita a la sala de emergencias Si es admitido en el hospital dentro de 24 horas, el costo de 20 % correspondiente a las visitas a la sala de emergencias no se aplica.

7 CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES DE LOS BENEFICIOS PARA 2016 (cont.) Servicios de ambulancia Podiatría de rutina Easy Choice Plus Plan (HMO) 017 (cont.) (1 visita cada 6 meses) Examen de la audición de rutina Asignación de audífonos Usted recibe $350 por año para el costo de un audífono Examen ocular de rutina Asignación de artículos para la visión Acupuntura Medicamentos cubiertos por la Parte B de Medicare Deducible de la Parte D Límite de cobertura inicial de los medicamentos de la Parte D Suministro para 30 días de medicamentos genéricos preferidos de Nivel 1 (Costo compartido estándar) Suministro para 30 días de medicamentos genéricos no preferidos de Nivel 2 (Costo compartido estándar) Suministro para 30 días de medicamentos de marca preferidos de Nivel 3 (Costo compartido estándar) Suministro para 30 días de medicamentos de marca no preferidos de Nivel 4 (Costo compartido estándar) Suministro para 30 días de medicamentos específicos de Nivel 5 (Costo compartido estándar) Si usted recibe Ayuda Adicional, pagará Medicamentos de la Parte D cubiertos en el Intervalo sin Cobertura Cobertura para Catástrofes de los medicamentos de la Parte D Asignación de medicamentos de venta libre (OTC) $300 por año (Hasta 12 visitas por año) $360 en los niveles 2 al 5; (Si usted recibe Ayuda Adicional: o $74 en los niveles 2 al 5) $3,310 $20 $47 $99 25 % Medicamentos genéricos:, $1.20, $2.95, o el 15 % Medicamentos de marca:, $3.60, $7.40, o el 15 % 58 % para medicamentos genéricos y 45 % para medicamentos de marca (Si usted recibe subsidio por bajos ingresos, pagará copagos del de subsidio por bajos ingresos) Después de que los gastos de bolsillo anuales alcanzan $4,850, usted paga el monto mayor entre el 5 % del costo o $2.95 por medicamentos genéricos y $7.40 por todos los demás medicamentos $25 por mes Línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as) Servicios dentales (preventivos y completos) Beneficio máximo de $1,500 por año (Consulte la lista de cargos de Freedom/Plus Dental)

8 Para más información TTY De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Easy Choice Health Plan (HMO), una compañía de WellCare, es una Organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La inscripción en Easy Choice (HMO) depende de la renovación del contrato. El documento de Resumen de Beneficios incluye una descripción más completa de los beneficios. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para más información. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de cada año. La lista de medicamentos, la red de farmacias, y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibirá una notificación cuando sea necesario. Easy Choice utiliza una lista de medicamentos. Para inscribirse en el plan, las personas deben tener la Parte A y la Parte B. Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. Por favor comuníquese con Easy Choice para detalles. H5087_CA031085_WCM_BOV_SPA CMS Accepted WellCare NA6V01BOV69736S_0915