OFTALMOLOGIA PEDIATRICA

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1 IV REUNIÓN ANUAL DE LA SOCIEDAD ASTURIANA DE PEDIATRÍA DE ATENCIÓN PRIMARIA 21 Dr. Crisanto Manuel Alonso Alvarez Oftalmología. Hospital Comarcal de Jarrio. Dr. Victor Manuel Dos Santos Bernardo Oftalmología. Hospital Valle del Nalón.Sama. OFTALMOLOGIA PEDIATRICA METODOS DE EXPLORACION RECIEN NACIDO-PRUEBAS INDIRECTAS -Recién nacido a término -Reflejo fotomotor -Reflejo de cierre palpebral por excitación nasal -Cierre palpebral a la luz con rechazo de cabeza hacia atrás -A las 4 semanas -Reflejo de fijación y coordinación entre cabeza y ojos AGUDEZA VISUAL-EXPLORACION -A partir de 3 años -PIGASSOU -A partir de 4 años- SNELLEN -A partir de 5 años- cualquier optotipo AGUDEZA VISUAL-EXPLORACION -Evitar Ocluir el ojo con la mano -Distancia correcta -Agudeza visual según edad: Edad x 2 / 10 MOTILIDAD OCULAR-EXPLORACION -Imagen- REFLEJOS PUPILARES-EXPLORACION- -Test de Hirschberg VIA LAGRIMAL-EXAMEN DIGITAL-Imagen- -Presión ligera sobre la región del saco lagrimal hacia abajo y adentro -Observar reflujo por punto lagrimal inferior POLO ANTERIOR-INSPECCION- Imagen- EVERSION DEL PARPADO SUPERIOR- Imagen- -Paciente mirada hacia abajo -Tracción hacia abajo y hacia delante desde pestañas párpado superior -Colocación dedo índice en parte sup. de párpado -Tracción de párpado sup. hacia arriba TINCION CON FLUORESCEINA -Imagen- -Instilación de fluoresceína -Lavar la fluoresceína con suero, antibiótico o anestésico -Visualizar con luz azul (cobalto), resalta en verde EXPLORACION DEL CAMPO VISUAL-CONFRONTACION- Imagen- -Observador y paciente a un metro de distancia -Ojos opuestos cubiertos con las palmas de las manos -El campo del paciente y observador deben ser concordantes -Ütil en defectos neurológicos EXPLORACION DEL FONDO DE OJO- METODO- INSTRUMENTAL -Oftalmoscopio directo -Midriáticos y ciclopléjicos -tropicamida: 4-10 horas -fenilefrina: 6-20 horas -ciclopléjico: horas

2 22 IV REUNIÓN ANUAL DE LA SOCIEDAD ASTURIANA DE PEDIATRÍA DE ATENCIÓN PRIMARIA -atropina: días EXPLORACION DEL FONDO DE OJO-METODO-OFTALMOSCOPIO- Imagen EXPLORACION DEL FONDO DE OJO -METODO- -Buena midriasis -Sala oscura -Posición: sedestación o decúbito -Regla OD-MD-OD -Buscar reflejo (25-40 cm) -Buscar papila (nasal) EXPLORACION DEL FONDO DE OJO-METODO- Imagen EXPLORACION DEL FONDO DE OJO-METODO- Imagen EXPLORACION DEL FONDO DE OJO-METODO- -Enfoque -Emétrope paciente y observador (enfoque en 0) -Miope paciente y/u observador ( enfoque lentes negativas) -Hipermétrope paciente y/u obeservador (enfoque lentes positivas) EXPLORACION DEL FONDO DE OJO-METODO- -Reflejo -Rojo: normal -Negro: hemoftalmos en diabético, catarata -Negro sobre rojo: catarata -Blanco: catarata completa EXPLORACION DEL FONDO DE OJO-METODO-Imagen- EXPLORAC ION DEL FONDO DE OJO-METODO- -Características -Zona de campo examinada: dos diámetros papilares -Región accesible: hasta el ecuador -Estereopsis: no (visión monocular) -Imagen: real, amplificada, no invertida EXPLORACION DEL FONDO DE OJO-METODO- Imagen DEFECTOS REFRACTIVOS CONCEPTO DE OJO EMETROPE Un ojo emétrope es aquel en el que el foco de los haces paralelos procedentes del infinito coinciden con la retina sin que intervenga ningún mecanismo compensador. TIPOS DE DEFECTOS REFRACTIVOS-AMETROPÍAS- -Miopía -Hipermetropía -Astigmatismo MIOPIA-CONCEPTO- Imagen -En el ojo miope la imagen de los objetos situados en el infinito se forma delante de la retina. -El ojo miope es un ojo cuyo eje anteroposterior es más largo de lo normal. MIOPIA-TIPOS- Simple -No presenta alteraciones degenerativas graves en el globo ocular (leve o escolar -hasta 5 dioptrias-, moderada diop.,elevada -más de 12 diop.) Degenerativa -autosómica recesiva- -Presenta alteraciones de las estructuras oculares MIOPIA-CLINICA- -El miope ve mal de lejos y se acerca a los objetos próximos para verlos mejor.

3 IV REUNIÓN ANUAL DE LA SOCIEDAD ASTURIANA DE PEDIATRÍA DE ATENCIÓN PRIMARIA 23 -Suelen guiñar para mejorar su agudeza visual (efecto estenopéico) -Los síntomas astenópicos (cefaleas, ojo rojo...) son infrecuentes. EFECTO ESTENOPEICO. Imagen -El cierre de la hendidura palpebral, al igual que la miosis, mejora la agudeza visual de los pacientes con defectos de refracción. MIOPIA DEGENERATIVA. Imagen DIGAME DOCTOR - Aumentará la miopía de mi hijo si no pone las gafas? le aumentará si las usa mucho? - le progresará mucho al miopía a mi hijo? - Debe usar las gafas obligatoriamente? - Es malo que fuerce la vista? - Sería bueno darle unas vitaminas para que la miopía no avance? - Podría operarse de miopía mi hijo? HIPERMETROPIA-CONCEPTO- Imagen -En el ojo hipermétrope la imagen de los objetos situados en el infinito se forma detrás de la retina. -El ojo hipermétrope es un ojo cuyo eje anteroposterior es más corto de lo normal. -La acomodación puede compensar parcial o totalmente el defecto. HIPERMETROPIA-CLINICA- -La acomodación permite al hipermétrope ver bien, pero eso ocasiona astenopía: -Cefaleas -Ojos enrojecidos después de la lectura -Bajo rendimiento escolar -El esfuerzo acomodativo conlleva un exceso de convergencia y eso puede desencadenar un estrabismo. DIGAME DOCTOR - Es cierto que mi niño es largo de vista? - Le desaparecerá la hipermetropía a mi hijo? - tiene que usar las gafas continuamente? - Hay alguna vitamina que lo mejore? - Puedo ponerle lentillas a mi hijo? - Se puede operar de este problema? ASTIGMATISMO-CONCEPTO- Imagen -El astigmatismo es un defecto en el que la potencia óptica del ojo es diferente en los distintos meridianos, debido fundamentalmente a diferencia entre los radios de la curvatura corneal. ASTIGMATISMO-Imagen ASTIGMATISMO-GENERALIDADES- -Salvo enfermedades corneales es un defecto congénito no pro -Puede aparecer aislado o asociado a miopía o hipermetropía. -Da síntomas de astenopía: cefaleas, ojos enrojecidos tras lectura, bajo rendimiento escolar. DIGAME DOCTOR - Le aumentará el astigmatismo a mi hijo? - Tiene que usar las gafas continuamente? - Puede usar lentillas? - Puede operarse de este problema? DEFECTOS REFACTIVOS-TRATAMIENTO- Imagen -Miopía (lentes negativas o divergentes) -Hipermetropía (lentes positivas o convergentes) -Astigmatismo (cilindros positivos o negativos)

4 24 IV REUNIÓN ANUAL DE LA SOCIEDAD ASTURIANA DE PEDIATRÍA DE ATENCIÓN PRIMARIA ESTRABISMO ESTRABISMO-CONCEPTO- Imagen -Se entiende por estrabismo la pérdida del paralelismo de los ejes oculares con alteración de la visión binocular. Afecta al 3-4% de los niños. ESTRABISMO-CONSECUENCIA- Imagen -Confusión + diplopia = ambliopía ESTRABISMO-CONSECUENCIA- -Ambliopía: Déficit visual, uni o bilateral, sin lesión órgánica detectable en el sistema óptico, o una lesión cuya importancia no es proporcional al déficit visual. ESTRABISMO-ANAMNESIS- -Fatores de riesgo: -Antecedentes familiares: Presencia de estrábicos en la familia, ambliopías o defectos de refracción. -Antecedentes personales: -Anoxia neonatal, trastornos endocrinos, alteraciones en el desarrollo psicomotor o neurológico. ESTRABISMO-DIAGNOSTICO- Imagen -Test de Hischberg: -Se valora el centrado de los reflejos pupilares ESTRABISMO-DIAGNOSTICO- Imagen -Cover test ESTRABISMO-DIAGNOSTICO- Imagen ESTRABISMO-SOSPECHA- Imagen -Tortícolis PSEUDOESTRABISMO. Imagen -Epicantus ESTRABISMO -TRATAMIENTO- -Tratamiento oftalmológico: cataratas, cicatrices corneales.. etc. -Tratamiento oclusivo: oclusión del ojo dominante -Tratamiento óptico: correción óptica total -Tratamiento quirúrgico: del componente que la gafa no corrige ESTRABISMO-TRATAMIENTO- Imagen DIGAME DOCTOR - Debe operarse mi niño de estrabismo? -Mi hijo tiene un ojo vago.. cómo lo puedo solucionar? -Mi hijo tiene estrabismo.. significa eso que ve doble? - Es obligatorio que lleve el ojo tapado? - Debe llevar siempre la gafa? OBSTRUCCION CONGENITA DEL CONDUCTO LACRIMONASAL(OCCL) OCCL.Imagen -Ultima porción del sistema lagrimal excretor en canalizarse (7º mes intrauterino) -La obstrucción suele localizarse en la desembocadura en el meato inferior OCCL -La frecuencia es de un 6% en RN a término y un 11% en pretermino -Clínica: desde epífora ocasional a epífora continua con conjuntivitis de repetición. -Diagnóstico: clínico -Diagnóstico diferencial: glaucoma congénito y queratitis OCCL-TRATAMIENTO- -Recanalización espontánea en el 95% de los casos antes de 12 meses. -Masajes hidrostáticos: 10 compresiones unas 4 veces al día.

5 IV REUNIÓN ANUAL DE LA SOCIEDAD ASTURIANA DE PEDIATRÍA DE ATENCIÓN PRIMARIA 25 -Tratamiento de las conjuntivitis: limpieza con suero y gotas o pomadas antibióticas. OCCL.TRATAMIENTO- -Sondaje de la vía lagrimal -Precoz. (Menor de 3 meses. menos coste. En consulta. Anestesia tópica. Menos morbilidad y estrés familiar. Más fácil falsas vías) -Tardío. (Más de 3 meses. Anestesia general) los últimos estudios demuestran que la funcionalidad tras el sondaje es independiente de la edad a que se realice -Dacriocistorrinostomía OCCL-IMÁGENES- OFTALMIA NEONATORUM OFTALMIA NEONATORUM -Conjuntivitis uni o bilateral que aparece durante el primer mes de vida neonatal -Etiología: química / gonocócica, bacteriana /herpética / clamidia -Se adquiere en el canal del parto, a veces dedos, fomites y colirios -Lo más frecuente es la producida por clamidia. En algunos países la química. OFTALMIA NEONATORUM PROFILAXIS- -Instilar colirios antimicrobianos eficaces contra clamidia y gonococo. Mejor cuanto antes. -CDC recomienda: nitrato de plata al 1% / tetraciclina al 1% / eritromicina al 0.5% / pov. yodada 2.5 %º OFTAMIA NEONATORUM-PERIODO DE MANIFESTACION- -Muy variable -Química: pocas horas -Gonocócica: 2-4-días -Bacteriana: 4-5 días -Herpética: 5-7 días -Clamidia: 5-14 días OFTALMIA NEONATORUM -Gonocócica: -Vigilar úlceras y perforaciones corneales -Estudio sistémico -Tratamiento: limpieza secreciones / antibióticos tópicos y sistémicos /tratar a los padres -Bacteriana: -ST. Aureus, H. Influenzae, Pneumococo, Pseudomonas (unid. neonat.) -Tratamiento: limpieza secreciones /antibióticos tópicos (pseudom. sistémico) OFTALMIA NEONATORUM -Herpética: -Generalmente VHS II -Vesículas palpebrales. Secreción acuosa -Estudio sistémico -Tratamiento: aciclovir tópico / antibióticos para prevenir sobreinf. / ciclopléjico si afectación corneal -Clamidia (+ frec.) -Poco componente palpebral. Papilas conjuntivales -Vigilar córnea -Tratamiento: limpieza secreciones /antibióticos tópico (oral) OFTALMIA NEONATORUM-IMÁGENES-

6 26 IV REUNIÓN ANUAL DE LA SOCIEDAD ASTURIANA DE PEDIATRÍA DE ATENCIÓN PRIMARIA OJO ROJO NO TRAUMATICO (ORNT) ORNT -Ojo rojo no doloroso -Hemorragia subconjuntival -Conjuntivitis: supuradas / no supuradas -Astenopía acomodativa -Ojo rojo doloroso -Queratitis -Uveitis: anteriores /posteriores -Glaucoma agudo -Otras: celulitis orbitaria, dacrioadenitis etc. ORNT OJO ROJO NO DOLOROSO- -Hemorragia subconjuntival: -Etiol: valsalva, tos, estornudo, fragilidad capilar -Rojo intenso, sectorial o total -No se ven vasos sanguíneos engrosados -No clínica. Se lo dicen los demás. -Lagrimeo o sensación de cuerpo extraño -Tratamiento: nada / lágrimas artificiales-padres ansiosos- / pomadas lubricantes si es extrapalpe- bral- -Conjuntivitis: -Diag. dif. de patología más grave mediante vasoconstrictores (fenilefrina) -En general evitar los corticoides (sobre todo si es unilateral) -Realizar medidas higiénicas para evitar el contagio -Conjuntivitis supuradas: -Suelen ser bacterianas o sobreinfec. -Sensación de c. extraño, pesadez palpebral -No baja la agudeza visual salvo mucha secreción -Tratamiento: limpieza de secreciones /antibiótico tópico -Mejoría en 7 días sino derivar o buscar blefaritis o patología lagrimal asociada -Conjuntivitis no supuradas: VIRICAS -Adenovirus, herpes tipo I -Catarro previo, afectac. en casa o colegio -Secreción mucosa, sensación de cuerpo extraño, folículos -Buscar vesículas palpebrales o nódulos -Buscar adenopatías preauriculares -Tratamiento: colirio antibiótico (sobreinf.) / higiene / aciclovir tópico / aines tópicos -Conjuntivitis no supuradas: ALERGICAS -Anamnesis estacional, perenne, bruscamente -Prurito, ojos llorosos, poco rojos, quemosis -Unilateral y brusca es por contacto directo -Secreción acuosa abundante -Tratamiento -Gran afectación: antihistamínicos orales / corticoides tópicos / -No mucha afectación: antihistamínicos tópicos -Profilaxis: cromoglicato /nedocromil sódico

7 IV REUNIÓN ANUAL DE LA SOCIEDAD ASTURIANA DE PEDIATRÍA DE ATENCIÓN PRIMARIA 27 -Conjuntivitis no supuradas: FLICTENULAR -Hipersensibilidad retardada a antígenos -Típica de niños -Lagrimeo, a veces dolor y blefaroespasmo -Autolimitada normalmente -Puede complicarse afectando a la córnea -Aparece una flictena en el limbo esclerocorneal -Tratamiento: -Aines tópicos -Corticoides tópicos (mejores) -Astenopia acomodativa -En hipermétropes y astigmatas -Tras esfuerzo visual -Al final del día -Mejor los fines de semana -Ojos rojos, lagrimeo y algo de picor -Tratamiento: corrección del defecto / intervalos de descanso / col. vasoconstrictor -Queratitis (fluoresceína y lavado) -Etiología: infecciosa /química / actínica / exposición / mecánica / -Las más frecuentes son superficiales, afectan al epitelio, sensación de c. extraño, dolor, fotofobia y lagrimeo -La clínica cede al instilar anestésico -La agudeza visual disminuye si hay afectación central -Queratitis infecciosa: -Vírica (herpes,adenovirus) la +fc -Bacteriana (neumococo, estafilococo) -Hongos (tras c.extraño o traumatismo, zona rural) -Parásitos (uso de lentilla, acanthamoeba) -Queratitis infecciosa -Tratamiento: derivar al oftalmólogo / midriáticos / oclusión del ojo / antibióticos tópicos -Sospecha de herpes: aciclovir tópico -Sospecha de adenovirus: aines tópicos y evitar contagio. A veces corticoides tópicos -Queratitis actínica -Etiol: radiación ultraviol. o arco voltaico -Anteced: exposición sol, en la nieve, mirar soldador -Solo se ve con lupa o L.H. previa instilación de fluoresceína y lavado -Los síntomas ceden con anestésico -Suele ser bilateral, gran fotofobia -Tratamiento: oclusión ocular /midriáticos / col o pomada antibiótica o lubricante -Queratitis química -Peor álcalis que ácidos -Desde irritación hasta córnea blanca -Actitud inmediata: anestésico para evitar blefaroespasmo / lavado abundante para neutralizar / loctite: mantener párpados abiertos

8 28 IV REUNIÓN ANUAL DE LA SOCIEDAD ASTURIANA DE PEDIATRÍA DE ATENCIÓN PRIMARIA -Tratamiento: midriáticos /antibióticos y corticoides tópicos /gran necrosis transplante de limbo e-c ORNT-OJO ROJO DOLOROSO -Queratitis por exposición: -Etiol: paralisis facial, alteraciones palpebrales, dormir con ojos semiabiertos etc.. -Sensación de c. extraño, lagrimeo, poco rojo -Queratitis inferior, fluo + (con lupa) -Tratamiento: lubricantes (lágrimas artificiales) / midriáticos y oclusión si dolor -En parálisis: + cámara húmeda / a veces cirugía -Queratitis mecánica: -Etiol: distiquisis, triquiasis, cuerpo extraño en conjuntiva tarsal sup. -Sensación c. extraño, lagrimeo, poco rojo -Diag: fluoresceína erosión corneal -Tratamiento: corrección de la causa / si dolor midriático / erosión grande ocluir 24 horas / antibióticos tópicos -Uveitis intermedia (pars planitis) -Frecuente en niños -Generalmente idiopática -No dolor, poco rojo, miodesopsias y disminución de agudeza visual -Diag: aspecto del fondo de ojo -Tratamiento: suele ser autolimitada / si disminuye mucho agudeza corticoides tópicos y/o perioculares -Complicaciones. desprendimiento de retina -Uveitis posterior -Etiol: toxoplasma / toxocara / TBC / sarcoidosis / Behcet -Disminución de agudeza visual, no dolor, poco rojo, miodesopsia o escotoma -Diag. ver F.O. y pruebas de laboratorio -Tratamiento: derivar al oftalmólogo / específico, tópico y sistémico ORNT-IMAGENES TRAUMA ORBITO OCULAR -Cuerpos extraños oculares -Traumatismos contusos -Traumatismos perforantes -Cuerpos extraños. -En córnea: anestésico y extracción (lanceta, aguja) -En conjuntiva: más gotas de anestesia -Restos de óxido: fresar la zona -Mirar bajo el párpado superior -Si está en eje visual: mandar al oftalmólogo -Tratamiento tras extracción: midriático horas + antibiótico tópico una semana + oclusión horas. Si es en conjuntiva antibiótico tópico una semana TRAUMA ORBITO OCULAR -Traumatismos contusos -Preguntar sobre tipo de golpe, tipo de objeto y zona de golpeo

9 IV REUNIÓN ANUAL DE LA SOCIEDAD ASTURIANA DE PEDIATRÍA DE ATENCIÓN PRIMARIA 29 -Atención a malos tratos (buscar otras lesiones) -Neonatos: hemorragias subconjuntivales, hemorragias retinianas, alteraciones corneales por forceps. -Traumatismos contusos: -Hem. conjuntival: intrascendente. Descartar cuerpo extraño y perforación ocular -Dolor, miosis, ojo rojo, disminución de agudeza visual: iritis postraumática (midriáticos + corticoides tópicos) -Sangre en cámara anterior: hifema ( reposo, cabecera elevada, midriáticos y corticoides tópicos) -Traumatismos contusos: -Enoftalmos, diplopia, déficit de elevación: fractura de suelo de órbita (conservador o cirugía) -Exoftalmos: hemorragia retrobulbar (control de agudeza visual), enfisema orbitario (a veces descompresión), fístula carótido cavernosa (pulsátil) -Traumatismos contusos: -Dolor, fotofobia,blefaroespasmo: úlcera corneal. si afecta eje visual baja la visión (midriático + oclusión + antibiótico tópico) -Ceguera, hipotonía y pérdida de cámara anterior: estallido del globo ocular -Traumatismos contusos -Ojo normal y disminución agudeza visual: hemorragia retiniana, hemorragia vítrea, desprendimiento de retina, luxación del cristalino -Disminución de agudeza visual tras un periodo de tiempo: catarata, atrofia del nervio óptico TRAUMA ORBITO OCULAR -Traumatismos perforantes -Si se hizo amniocentesis vigilar posibles perforaciones del globo ocular -Buscar: irregularidad pupilar, pérdida de la forma por hipotonía, sensación de secreción líquida caliente tras el golpe -Traumatismos perforantes: -Tratamiento: derivar al oftalmólogo / no presionar el ojo / poner protector que apoye en pómulo o frente / analgésicos CRITERIOS DE DERIVACIÓN FORMAS DE DERIVACION -Derivación ordinaria -Primera visita -Revisión -Derivación preferente -Derivación urgente OBJETIVOS PARA DERIVACIONES -Consulta ordinaria -Primera visita: menos de días -Revisión: menos de 2 meses -Consulta preferente: menos de 10 días -Consulta urgente: en el día CRITERIOS GENERALES -Concepto de revisión anual -Campañas de protección ocular