FORMULARIO DE SOLICITUD DE BECA Y/O EXENCION DE MENSUALIDAD AÑO ESCOLAR 2018 I. IDENTIFICACIÓN DE LA COMUNIDAD EDUCATIVA

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1 COLEGIO DE LA PROVIDENCIA CARMELA LARRAÍN DE INFANTE MAIPU FOLIO FECHA RECEPCION FORMULARIO DE SOLICITUD DE BECA Y/O EXENCION DE MENSUALIDAD AÑO ESCOLAR 2018 I. IDENTIFICACIÓN DE LA COMUNIDAD EDUCATIVA Fundación Carmela Larraín de Infante, Sostenedor del Colegio de la Providencia Carmela Larraín de Infante, Particular Subvencionado, RBD Dirección: San José N 621, Comuna de Maipú, Región Metropolitana / Fono: NOTA: Complete esta Ficha con Letra Imprenta y legible. II.- IDENTIFICACIÓN DEL O LOS POSTULANTES N Nombre del/los alumnos Curso (año 2017) Prioritario 2016 X DIRECCION PARTICULAR EN DONDE RESIDEN EL O LOS ALUMNOS Calle / Avenida / Pasaje N Depto. Villa / Población Teléfono de contacto de contacto Comuna Maipú Referencias del domicilio / medios de acceso (recorrido micro)

2 III.- IDENTIFICACION DEL APODERADO O RESPONSABLE ECONOMICO Nombre completo Cédula de Identidad Fecha de nacimiento Edad Dirección N Depto. Villa / Población Comuna Teléfono fijo/celular de contacto Parentesco con alumno Mamá IV.- ANTECEDENTES FAMILIARES Nombre padre Cédula de Identidad Nombre madre Cédula de Identidad Composición del grupo familiar Alumno viven con: Ambos padres Ambos padres y otros familiares Con uno de los padres Con uno de los padres y otros familiares X Calificación socio-económica Registro social de hogares % Integrantes del grupo familiar (tabla I) Nombre RUT Parentesco Ocupación Nivel educativo

3 Ingresos del grupo familiar (tabla II) Integrantes Renta Promedio Pensión Promedio Honorarios Promedios Pensiones Alimenticias Otros Ingresos Total Ingresos TOTALES Nota: El detalle de ingresos de la tabla 2 debe incluir a todas las personas informadas en la tabla 1. La remuneración Informada corresponde al promedio de las Remuneración Imponible o Bruta de los tres últimos meses. Lo mismo para pensiones, Honorarios, Pensiones Alimenticias y otros Ingresos. Los ingresos detallados en la Tabla 2 deben estar debidamente respaldados. VI.- GASTOS (Cada gasto declarado debe ser acompañado por el documento de respaldo, según lo indicado en el número 3 del artículo 17 del Reglamento de Becas) Ítem vivienda: Seleccionar tipo de vivienda y el monto asociado X TENENCIA DE LA VIVIENDA Monto Casa propia sin deuda $ Casa propia, dividendo $ Arrendada $ Usufructuada $ Allegada $ Items consumes básicos CONCEPTO Luz $ Agua $ Teléfono $ Gas/combustible $ Alimentación $ Locomocion $ Otros $ TOTAL $ Monto

4 Item educación CONCEPTO Monto Sala cuna o Jardín Infantil $ Colegio (mensualidad) $ Transporte Escolar $ Estudios Superiores $ Cuidado de niños por terceros $ TOTAL $ Item salud CONCEPTO Monto Medicamentos $ Tratamientos $ TOTAL $ Item prevision social X Tipo previsión FONASA ISAPRE SIN PREVISION Otros gastos (Detallar y adjuntar documentos que respalden este gasto) Otros Antecedentes: Detalle a continuación cualquier situación o antecedente que el apoderado considere que la Comisión deba conocer, que sea relevante para la evaluación y comprender la situación económica social de la familia. Indicar en este punto si pertenece a algún programa social, o algún antecedente que aumente el índice de vulnerabilidad de la familia (drogas, Vif, Infracciones de Ley, etc.) Debe adjuntar documentación de respaldo

5 Declaración del Apoderado o Responsable Económico Declaro bajo juramento, conocer el Reglamento de Becas del Colegio de la Providencia Carmela Larraín de Infante. Doy fe que la información y los documentos adjuntos a la presente solicitud son verídicos, en consecuencia, autorizo su comprobación y asumo la responsabilidad civil y penal que pueda derivarse. Firma y Nombre del Apoderado o Responsable Económico Apelación Yo apoderado de curso:, vengo a apelar ante la Comisión por el porcentaje de Beca concedido. Las razones que avalan esta solicitud son:

6 LISTADO DOCUMENTACION DE RESPALDO OBLIGATORIA Identificación del Grupo Familiar Fotocopia C.I., Certificado de Nacimiento o Libreta de Familia Certificado de Residencia Junta de vecinos (debe incluir a todo el grupo Familiar) Certificado Alumno regular todos los hermanos que estudien (colegio, Universidad, Instituto, IP o CFT) Ingresos del Grupo Familiar 3 ultimas Liquidaciones de Sueldo Dependiente Certificado Cotizaciones AFP 12 últimos meses Dependiente, Independiente o Cesante 3 Últimos Formularios 29 Independientes, Honorarios 3 últimas Liquidaciones de Pensión Jubilados Resumen Honorarios SII, últimos 3 meses Resolución Judicial Copia Libreta o Certificado Banco últimos 3 meses Declaración jurada de Ingresos Copia Finiquito Certificado Pago AFC Respaldo Gastos Básicos Honorarios Pensión de Alimentos Pensión de Alimentos Trabajo ocasional Cesante Cesante Comprobante pago: Dividendo, arriendo, Crédito Hipotecario, etc. Comprobante pago Luz Comprobante pago Agua Comprobante pago Gas Comprobante pago Teléfonos e Internet: Fijo y Móvil Comprobante pago transporte Escolar Comprobante pago: Sala cuna, guardería, cuidador, Jardín Infantil, Colegio, Pre-universitario, Universidad, IP o CFT Comprobante Gastos Médicos Receta Medicamento Bono de Atención Certificado Médico indicando diagnostico Boletas de compra de medicamentos Otros documentos de respaldo

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