Aviso de cambio en la lista de medicamentos para 2018 Planes de Medicare Advantage

Transcripción

1 Estamos en esto juntos: Cuidado de la salud de calidad Aviso de cambio en la lista de medicamentos para 2018 Planes de Medicare Advantage Easy Choice Health Plan El plan está disponible en el siguiente estado: CA Easy Choice Freedom Plan (HMO SNP) H Easy Choice puede agregar o eliminar medicamentos de nuestra lista de medicamentos a lo largo del año. Si eliminamos medicamentos de nuestra lista de medicamentos, o agregamos autorizaciones previas, límites de cantidad y/o restricciones de terapia escalonada en un medicamento y/o cambiamos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto, le notificaremos del cambio al menos 60 días antes de la fecha en que el cambio entre en vigor. Sin embargo, si la Administración de Medicamentos y Alimentos considera que uno de los medicamentos incluidos en nuestra lista de medicamentos es inseguro o si el fabricante del medicamento lo retira del mercado, lo eliminaremos de la lista de manera inmediata y le notificaremos lo antes posible. Y0070_WCM_10674S_V05 NM WellCare 2018 CA8RMRFOR12944S_NV05

2 ID de la lista de medicamentos: Fecha de entrada en vigor: 4/1/2018 Versión de la lista de medicamentos: 7 Nombre del medicamento Aminosyn II, 7% inyección Clindamax, gel, 1% Copaxone, inyección, 40 mg/ml Docefrez, inyección, 20 mg Estrace, crema vaginal, 0.01% Gavilyte-H, kit Istalol, solución oftálmica 0.5% Lortab, tableta, mg Medicamento alternativo: Aminosyn-HBC, 7% inyección, en el Nivel 4 / Fecha de entrada en vigor: Medicamento alternativo: Clindamycin Phosphate, gel, 1% en el Nivel 3 / Fecha de entrada en vigor: alternativo: Glatiramer, inyección, 40 mg/ml en el Nivel 5 / Fecha de entrada en vigor: 6/1/2018 Medicamento alternativo: Docetaxel, inyección, 80 mg/4 ml en el Nivel 5 / Fecha de entrada en vigor: alternativo: Estradiol, crema vaginal, 0.01% en el Nivel 4 / Fecha de entrada en vigor: 6/1/2018 Medicamento alternativo: Gavilyte-G, solución, en el Nivel 2 / Fecha de entrada en vigor: alternativo: Timolol Maleate, solución oftálmica 0.5% (una vez al día) en el Nivel 3 / Fecha de entrada en vigor: 6/1/2018 Acetaminophen, tableta, mg en el Nivel 3 / Fecha de entrada en vigor: 1

3 Nombre del medicamento Lortab, tableta, mg Lortab, tableta, mg Menomune, inyección, A/C/Y/W Morphine Sulate, inyección, 15 mg/ml Relpax, tableta Renvela, paquete Renvela, tableta, 800 mg Reyataz, cápsula Sabril, paquete, 500 mg Acetaminophen, tableta, mg en el Nivel 3 / Fecha de entrada en vigor: Acetaminophen, tableta, mg en el Nivel 3 / Fecha de entrada en vigor: Medicamento alternativo: Menactra, inyección, en el Nivel 3 / Fecha de entrada en vigor: Medicamento alternativo: Morphine Sulfate IV, solución, Pf, 10 mg/ml en el Nivel 4 / Fecha de entrada en vigor: alternativo: Eletriptan, tableta, en el Nivel 4 / Fecha de entrada en vigor: 6/1/2018 alternativo: Sevelamer Carbonate, paquete, en el Nivel 3 / Fecha de entrada en vigor: 6/1/2018 alternativo: Sevelamer Carbonate, tableta, 800 mg en el Nivel 3 / Fecha de entrada en vigor: 6/1/2018 alternativo: Atazanavir, cápsula, en el Nivel 5 / Fecha de entrada en vigor: 6/1/2018 alternativo: Vigabatrin, paquete de polvo, 500 mg en el Nivel 5 / Fecha de entrada en vigor: 6/1/2018 2

4 Nombre del medicamento Sustiva, cápsula, 200 mg Sustiva, cápsula, 50 mg Tamiflu, para suspensión, 6 mg/ml Transderm-Sc, parche 1.5 mg Triklo, cápsula, 1 gm Vigamox, gotas 0.5% Zazole, crema 0.8% Ziagen, solución, 20 mg/ml Zoledronic, inyección, 4 mg alternativo: Efavirenz, cápsula, 200 mg en el Nivel 5 / Fecha de entrada en vigor: 6/1/2018 alternativo: Efavirenz, cápsula, 50 mg en el Nivel 4 / Fecha de entrada en vigor: 6/1/2018 alternativo: Oseltamivir Phosphate, para suspensión, 6 mg/ml en el Nivel 3 / Fecha de entrada en vigor: 6/1/2018 alternativo: Scopolamine, parche, en el Nivel 4 / Fecha de entrada en vigor: 6/1/2018 Medicamento alternativo: Omega-3-Acid Ethyl Esters, cápsula, 1 gm en el Nivel 4 / Fecha de entrada en vigor: alternativo: Moxifloxacin Hcl, solución oftálmica 0.5% en el Nivel 3 / Fecha de entrada en vigor: 6/1/2018 Medicamento alternativo: Terconazole, crema vaginal, 0.8% en el Nivel 3 / Fecha de entrada en vigor: alternativo: Abacavir, solución, 20 mg/ml en el Nivel 3 / Fecha de entrada en vigor: 6/1/2018 Medicamento alternativo: Zoledronic, inyección, 4 mg/5 ml en el Nivel 4 / Fecha de entrada en vigor: 3

5 Easy Choice Health Plan (HMO SNP), una compañía de WellCare, es una organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare y un contrato con el programa de Medicaid de California. La inscripción en Easy Choice depende de la renovación del contrato. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para obtener más información. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. La lista de medicamentos, red de farmacias y/o red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá una notificación cuando sea necesario. Easy Choice utiliza una lista de medicamentos. Algunos planes están disponibles para aquellos que tienen asistencia médica tanto del estado como de Medicare. Las primas, los copagos, coseguros y deducibles pueden variar con base en los niveles de Ayuda Adicional que reciba. Por favor, comuníquese con el plan para más detalles. Easy Choice Health Plan, Inc., cumple las leyes federales aplicables sobre derechos civiles y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: 711). P.O. Box Tampa, FL