Inducción (maduración) de Parto

Transcripción

1 Inducción (maduración) de Parto Experiencia del hospital la FE de Valencia R Monfort 2, J. Alberola-Rubio 1,3, C. Benalcazar 3, Y. Ye-Lin 3, G. Prats-Boluda 3, J. Valero 1, D. Desantes 1, J. Garcia Casado 3. A. Perales 1 1 Servicio de Obstetricia Hospital Universitario y Politécnico La Fe 2 Servicio de Obstetricia Hospital de Manises 3 Centro de Investigación e Innovación en Bioingeniería, Universidad Politécnica de Valencia

2 Prostaglandinas Misoprostol Presentación de 25 ug. Vía vaginal, oral o sublingual. Dosis variables (25-5/3-6h) hasta 4 dosis. Dinoprostona Dispositivo de 1mg liberación prolongada. Velocidad,3 mg/h Máximo: 24h. Fácil extracción. Misoprostol vs Dinoprostona. 22 Mayor tasa de parto vaginal en 12-24h con menor necesidad de oxitocina (fracaso de inducción RR,78). CST (RR 1,4, 95% IC,88-1,23) y resultados perinatales similares. Taquisistolia similar o mayor con Misoprostol Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM, Pileggi C. Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 21; :CD Austin SC, Sanchez-Ramos L, Adair CD. Labor induction with intravaginal misoprostol compared with the dinoprostone vaginal insert: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 21 Jun;22(6):624

3 Parto vaginal 24 horas de dinoprostona vs misoprostol Study Dinoprostone Misoprostol RR 95% CI Wing /98 (45.9%) 51/99 (51.5%) Harms 21* 36/6 (6.%) 44/61 (72.1%) Bolnick 24 6/74 (81.1%) 63/77 (81.8%) Tasas de cesárea con dinoprostona vs misoprostol Study Dinoprostone Misoprostol RR 95% CI Wing /98 (2.4%) 18/99 (18.2%) Harms 21 13/6 (21.7%) 11/61 (18.%) Bolnick 24 16/74 (21.6%) 13/77 (16.9%) Hiperstimulación uterina Study Dinoprostone Misoprostol RR 95% CI Wing /98 (4.1%) 1/99 (1.%) Harms 21 8/6 (13.3%) 7/61 (11.5%) Bolnick 24 5/74 (6.8%) 2/77 (2.6%) Austin SC, Sanchez-Ramos L, Adair CD. Labor induction with intravaginal misoprostol compared with the dinoprostone vaginal insert: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 21; 22:624.e1.

4 Maduración: Estudio comparativo entre Dinoprostona y Misoprostol con objetivación de dinámica uterina mediante electrohisterografía: Un enfoque pragmático. Parte Clínica Eficacia y Seguridad Parte Experimental Electrofisiología

5 Protocolo de maduración cervical Bishop 6 RCTG 3 minutos previo, si normal: Dosis: Dinoprostona vaginal 1mg Misoprostol 25 µg vía vaginal cada 4 horas (máximo 4 dosis) Monitorizacion continua durante la maduración (12 horas) Si periodo activo, dinámica establecida de parto, compromiso fetal o intolerancia materna suspender fármaco. 3 min RCTG tras retirada Si necesidad añadir oxitocina: 3 minutos tras dinoprostona 4 horas tras misoprostol

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7 Diseño del estudio Estudio observacional, prospectivo y comparativo Pacientes 5 gestantes a término, cérvix desfavorable Farmacos: Grupo 1 (n=251): Misoprostol (25µg/ 4 h) Grupo 2 (n=249): Dinoprostona (inserto 1 mg 12h) Monitorización Materno: CTG.- Materno fetal continua 12 horas o hasta parto si antes. EHG.- 4 Primeras horas 3 minutos previos registro basal en ambos

8 Objetivos del estudio Clínico Valoración del tiempo de la inducción: Periodo activo. Dilatación completa Parto vaginal dentro de las 24 horas Evaluación Clínica: Efectos maternos, CTG (FCF, dinámica uterina) Forma de terminación, Resultado perinatal Experimental Evaluación electrihisterográfica (EHG) de la dinámica uterina Objetivación de la dinámica uterina Desarrollo de sistemas expertos de reconocimiento de patrones de dinámica para concluir en éxito o fracaso de la maduración

9 Selección de sujetos CRITERIOS DE INCLUSIÓN Gestación a término con indicación médica de inducción (EVP) Presentación cefálica Membranas íntegras Patrón reactivo de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) Bishop desfavorable ( 6) Ausencia de dinámica uterina regular CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Patrón de la FCF anormal Peso fetal estimado 45 gr, o sospecha de desproporción Malformación fetal Patología fetal en el que la maduración suponga un peligro para el feto Feto muerto RPM Contraindicaciones para el parto vaginal Cicatriz uterina

10 Resultados

11 Población VARIABLES POBLACIONALES MISOPROSTOL (N = 251) DINOPROSTONA (N=249) P Edad materna (años) ± ± 5.1 NS Parto anterior 21 (8%) 187 (75%) NS IMC 29,29 ± 5, ± 4,87 NS Obesidad (IMC > 3) 92 (36,65%) 8 (32,52%) NS Complicaciones de embarazo 28 (11.2 %) 32 (12.9 %) NS Indicación finalización EVP 243 (96.8%) 24 (96.4%) NS Edad Gestacional (días) ± ± 3.5 NS Peso Fetal Estimado ± ± NS

12 Maduración PERIODO DE MADURACIÓN MISOPROSTOL (N = 251) DINOPROSTONA (N=249) P Índice Bishop previo 2.16 ± ± 1.25 NS Alt FCF 28 (11,16%) 14 (5.62%) NS Taquisistolia 7 (2.79%) 14(5.62%) NS Alt FCF+Alt DU 2 (.79%) 3 (1.2%) NS Líquido amniótico meconial (LA) 47 (18.73%) 28 (11.24%) NS Distribución dosis totales *1 *2 42 (16.73%) 85 (33.86%) 249 *3 123 (49%) *4 1 (.41%)

13 Finalización VÍA FINALIZACIÓN MISOPROSTOL (N = 251) DINOPROSTONA (N=249) P CESÁREA 66 (26,29%) 61 (24,5%) NS Parto Vaginal 185 (73,71%) 188 (75,5%) NS *Eutócico *Instrumentado NS

14 Partos vaginales VARIABLE MISOPROSTOL DINOPROSTONA P (N = 251) (N=249) Total NS Tiempo inicio hasta PAP (h) ± ± Tiempo PAP hasta completa (h) 3.27 ± ± 2.9 NS Tiempo dilatación completa hasta parto (h) 1.3 ± ±.8 NS Tiempo hasta parto vaginal (h) ± ± MISOPROSTOL DINOPROSTONA VARIABLE P (N = 251) (N=249) Necesidad de Oxitocina para alcanzar (PAP) 18 (43.3%) 137 (55.2%).9

15 Partos vaginales antes de 24 h MISOPROSTOL DINOPROSTONA Parto Vaginal P (N = 185) (N = 188) 24 h 139 (75%) 15 (56%).1 > 24 h 46 (25%) 82 (44%) Partos vaginales 24 h. en función Bishop Parto Vaginal y Bishop muy desfavorable MISOPROSTOL (N = 152) DINOPROSTONA (N = 15) P RISK RATIO 24 h > 24 h [ ] Misoprostol favorece en pacientes con Bishop ( 3) el parto vaginal en 24 h con una RR 1.41 [ ] (p <.2) sobre la Dinoprostona

16 Cesáreas INDICACIÓN CESÁREAS MISOPROSTOL DINOPROSTONA (N = 66) (N = 61) RPBF (Riego perdida bienestar fetal) Inducción fallida Parto estacionado 9 9 Desproporción pelvi fetal 13 9 Otros (prolapso cordón, presentación de 2 cara) P NS VARIABLE MISOPROSTOL DINOPROSTONA (N = 25) (N = 18) pha pha (39%) 9 (5%) pha> (6%) 9 (5%) phv phv (26%) 6 (34%) phv > (69%) 12 (66%) P NS NS

17 Perinatales VARIABLES RECIÉN NACIDO MISOPROSTOL (N = 251) DINOPROSTONA (N=249) P Apgar 1 9. ± ± 1.36 NS Apgar ± ±.59 NS Apgar 1 1. ± 9.81 ±.19 NS ph Arterial 7.24 ± ±.7 NS ph Venoso 7.29 ± ±.6 NS

18 Conclusiones Clinicas Misoprostol acorta la duración del parto en 3 horas Misoprostol frente a la Dinoprostona favorece el parto vaginal en menos de 24 horas en pacientes con Bishops entre y 3 Misoprostol y Dinoprostona tienen idéntico perfil de seguridad

19 Parte experimental: EHG 5 45 Misoprostol Dinoprostona Vaginal Cesárea 3 3

20 Electrohisterograma (EHG) Registro mioeléctrico de la actividad del útero en superficie abdominal No invasivo Proporciona información sobre las contracciones: Parámetros básicos sobre dinámica como: Frecuencia, amplitud y duración de las contracciones Parámetros electrofisiológicos: proporcionan información sobre el estado muscular uterino Frecuencias intrínsecas de las contracciones Energía y Potencia de las contracciones

21 Registro electrofisiológio (EHG) Duración registro EHG: 4 horas 3 minutos Control Pg Señales EHG que se registran: o Señales monopolares: o M1 M2 Señales monopolares concéntricas (MC) o MC1 o MC2 o MC3

22 Electrohisterograma (EHG) Parámetros contractiles: 1. Frecuencias propias 2. Energía y potencia

23 amplitud PSD duración Parámetros temporales Amplitud Duración Área bajo la curva (AUC) Periodo intercontráctil (PIC) Parámetros espectrales Frecuencia media [.2-1Hz] Frecuencia dominante [.2-1Hz] (DF1) Frecuencia dominante [.34-1Hz] (DF2) Ratio de energía de alta frecuencia [.34-1Hz] vs baja frecuencia [.2-34Hz] (H/L ratio)

24 Amplitude Bipolar (mv) (µv) Amplitude Bipolar (mv) (µv) TOCO (mmhg) 5 μv 5 μv Amplitude (mv) M2 (mv) 5 μv Amplitude (mv) 5 μv M1 (mv) TOCO (mmhg) Paciente madurada con Misoprostol s Time (s) t (min) s Paciente madurada con Dinoprostona B) C) B) C) x x s 1 s time (s) 5 1 time (s) time (s) time (s) Time (s) t (min)

25 H/L Ratio H/L Ratio AUC (mv * s) AUC (mv * s) Amplitud pico a pico (mv) Amplitud pico a pico (mv) DF1 (Hz) DF1 (Hz) Resultados EHG. Amplitud pico a pico Misoprostol Dinoprostona Vaginal Cesárea 3 3 Frecuencia dominante DF1 2 Misoprostol 2 Dinoprostona.4 Misoprostol.4 Dinoprostona tiempo (min) Misoprostol H/L Ratio tiempo (min) Dinoprostona tiempo (min) 6 x tiempo (min) Área bajo la curva Misoprostol 6 x 15 5 Dinoprostona Exito Fracaso tiempo (min) tiempo (min) tiempo (min) tiempo (min)

26 Conclusiones experimentales El análisis EHG del misoprostol frente a la dinoprostona presenta elementos que pueden ser usados para diagnóstico temprano de inducción (éxito / fallo). La evolución de la dinoprostona muy similar entre el éxito y el fracaso de inducción Misoprostol.- Se distingue la evolución de los parámetros EHG a partir del minuto de registro. Misoprostol.- Con datos EHG se puede diseñar sistemas de diagnóstico temprano de éxito de inducción

27 Para el Futuro Sistemas de Predicción Valoración de la percepción y satisfacción materna