Vacunas e Inmunoterapias. Seminario

Transcripción

1 Vacunas e Inmunoterapias Seminario

2 Generalidades de Vacunas La vacunación es la actividad preventiva de mayor impacto sanitario en la salud de la población mundial para el control de las enfermedades transmisibles. Para prevenir las enfermedades transmisibles la acción debe estar destinada a romper la cadena epidemiológica en cualquiera de sus 3 eslabones: 1. Fuente de infección 2. Mecanismo de transmisión 3. Individuos susceptibles

3 Programas de inmunización sistemática Objetivo inmediato: prevenir la enfermedad en individuos o grupos de la población. Objetivo final : erradicar la enfermedad.

4 ERRADICACIÓN MUNDIAL DE LA VIRUELA 1991 ERRADICACIÓN en LATINOAMÉRICA de la POLIOMIELITIS

5 Enfermedades Erradicadas en Argentina POLIOMIELITIS Último caso en 1984 RUBÉOLA Último caso en 2009 SÍNDROME de RUBÉOLA CONGÉNITA Último caso en Certificación de Eliminación sarampión, rubéola y SRC.

6 Enfermedades Controladas en Argentina

7 Calendario Nacional de Vacunación En 2003 contenía sólo 6 vacunas. En 2010 se crea el Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles (ProNaCEI) con la finalidad de dar cumplimiento y accesibilidad de las nuevas vacunas incorporadas al Calendario Nacional de Vacunación con alcance a todos los sectores de la población. En 2011 se contaba con 13 vacunas. En 2014 ya suman en total 16 vacunas. Actualmente contamos con 19 vacunas Vacuna contra ROTAVIRUS Vacuna contra VARICELA Vacuna contra MENINGOCOCO Vacuna contra HPV en varones

8 Calendario Nacional de Vacunación 2017

9 INMUNIZACIÓN Proceso que consiste en la inducción y producción de una respuesta inmunitaria específica protectora a un individuo sano susceptible mediante la administración de un producto inmunobiológico. Productos Inmunobiológicos Son agentes inmunizantes utilizados para la inmunización activa y pasiva. ACTIVA Se refiere a la producción de anticuerpos mediante 2 formas de estimulación: PASIVA Se refiere a la transferencia de anticuerpos preformados mediante: I. A. Natural: se genera por estimulación directa del SI ante la presencia de enfermedad. I. P. Natural: se adquiere durante el embarazo y la lactancia. I. A. Artificial: se genera por la sensibilización del SI ante la aplicación de vacunas. I. P. Artificial: por transferencia de ac. preformados de un individuo a otro de la misma o distinta especie.

10 Vacunación Proceso de inducción y producción de inmunidad activa en un huésped susceptible. Se refiere al acto físico de administrar una vacuna.

11 Factores que inciden en la respuesta inmune Presencia de anticuerpos maternos Naturaleza y dosis del antígeno administrado Modo de administración de la vacuna Utilización de adyuvante Presencia de proteína transportadora (carrier) Edad (menores de 2 años y adultos mayores) Estado nutricional Condiciones del huésped ( inmunocompetente, inmunocomprometido, prematuros, embarazo)

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13 Requisitos generales para la elaboración de una vacuna 1 - Activación de las células presentadoras de antígenos. 2 - Activación de linfocitos T y B con la formación de gran cantidad de células de memoria. 3 - Reconocimiento por los linfocitos T de múltiples epítopes. 4 - Persistencia de los antígenos en los tejidos linfoides donde los linfocitos B de memoria continúan produciendo anticuerpos a lo largo del tiempo. Estos postulados se cumplen totalmente en las inmunizaciones a virus vivos atenuados.

14 Inmunogenicidad Es la capacidad de un agente infeccioso o vaccinal de inducir inmunidad específica. Antigenicidad es la capacidad de un antígeno de ser reconocido y unirse a un receptor de células T o B específicos. PARA QUE UNA VACUNA SEA INMUNÓGENA Y EFICAZ DEBE INDUCIR Tipo apropiado de respuesta inmune (humoral, celular o combinada) Respuesta inmunitaria en el lugar adecuado (sangre, mucosas) Respuesta inmunitaria frente al antígeno adecuado Inmunidad protectora de larga duración

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16 Factores determinantes de Inmunogenicidad 1. Naturaleza fisicoquímica de la sustancia: moléculas extrañas al huésped peso molecular complejidad química estable y biodegradable 2. Características genéticas del huésped. 3. Método de administración del inmunógeno

17 Tipos de Antígenos Inmunizantes T dependientes T independientes La mayoría son antígenos proteicos. Son inmunógenos en niños menores de 2 años. Originan respuesta de anticuerpos tipo IgG>IgM Generan memoria inmunológica. La mayoría son antígenos polisacáridos, lipopolisacáridos, etc. Poco inmunógenos en menores de 2 años. Origina respuesta de anticuerpos de tipo IgM>IgA>IgG2 No generan memoria inmunológica CONJUGACIÓN a un carrier

18 Vacunas conjugadas Mecanismos de acción. El hidrato de carbono es acoplado a una proteína transportadora. La célula B, específica hacia epítopos del hidrato de carbono presente en el conjugado hidrato de carbono-proteína, reconoce al conjugado, lo endocita y lo procesa por vía endocítica. En consecuencia, presenta por moléculas de clase II del CMH péptidos derivados de la proteína transportadora. La célula Tfh, específica para epítopos presentes en la proteína transportadora, reconoce a los péptidos presentados por las moléculas de clase II, estableciéndose la colaboración T-B. Esta colaboración inducirá la reacción del centro germinal y, por lo tanto, el cambio (switch) isotípico, la maduración de la afinidad de los anticuerpos producidos y el desarrollo de memoria inmunitaria en el compartimento B.

19 Mecanismos efectores para la eliminación del Ag ANTICUERPOS Función: eliminación de exotoxinas y gérmenes extracelulares, mediante: a. Neutralización de toxinas bacterianas b. Neutralización de virus c. Opsonización y activación de fagocitos d. Activación del complemento e. Lisis por células NK (ADCC) LINFOCITOS Función: eliminación de gérmenes intracelulares, mediante: a. Citotoxicidad mediada por LT b. Activación de macrófagos mediante LTCD4 Th1

20 Cinética de la Respuesta Inmune de Anticuerpos Inmunización Primaria (Respuesta inmune primaria) Ante la primera exposición de un individuo a un antígeno vaccinal se genera una respuesta relativamente débil y de corta duración. Comprende 4 etapas: 1. Fase de latencia 2. Fase exponencial 3. Fase de estabilidad 4. Fase de declinación Inmunización Secundaria (Respuesta inmune secundaria o Booster) Luego de la segunda o posteriores exposiciones al mismo antígeno vaccinal se genera una respuesta más intensa y duradera. También comprende 4 etapas.

21 Respuesta Primaria y Secundaria

22 Curva de anticuerpos IgM e IgG durante la respuesta inmune Primaria y Secundaria

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24 Desarrollo de la memoria T

25 Linfocitos T de memoria Abandonan el ganglio linfático para luego extravasarse según patrones migratorios particulares. Se clasifican en: Células T de memoria centrales (T MC ): carecen de funciones efectoras inmediatas pero pueden adquirirlas rápidamente ante la reestimulación antigénica. Mantienen expresión de L-selectina y CCR7 que le permite acceder a los OLS. Células T de memoria efectoras (T ME ): ejercen funciones efectoras inmediatas. Están polarizadas en diferentes perfiles (Th1, TH2, Th17, Treg). Residen en diferentes tejidos. Son de vida media más prolongada que las células T efectoras.

26 Migración de LT memoria efectora

27 5 cualidades principales que debe reunir una vacuna para su aplicación eficaz

28 Vacuna Es una suspensión de microorganismos vivos atenuados o muertos o fracciones de los mismos que administrados inducen una respuesta inmune que previene la enfermedad contra la que está dirigida. Componentes Líquido de suspensión: varía según la vacuna, suele ser agua destilada o solución salina; algunas veces, algo tan complejo como el medio donde se produjo el inmunobiológico. Adyuvantes: permiten la obtención de títulos más elevados de anticuerpos con una cantidad menor de antígeno y un número más reducido de dosis. En el caso de ciertas vacunas con microorganismos muertos o fracciones de estos, se utilizan compuestos de aluminio (hidróxido, sulfato o fosfato) o calcio, ASO4 (nuevo sistema adyuvante de la vacuna contra el VPH). El MF-59 (escualeno) es el adyuvante de una de las vacunas antigripales disponibles (FLUAD *). Su efecto se produce por diversos mecanismos: - forman depósitos de antígenos en el lugar de la aplicación - libera antígenos en forma lenta - aumenta el reclutamiento de células presentadoras de antígenos. - estimula la síntesis y secreción de factores estimulantes de la respuesta inmune Preservativos, estabilizadores y antibióticos: estos componentes son utilizados para inhibir o prevenir el crecimiento bacteriano en los cultivos virales, en el producto final y para estabilizar el antígeno. Pueden ser antibióticos específicos (neomicina, kanamicina, estreptomicina, etc.) o sustancias como el timerosal, que se utiliza para evitar la contaminación en los frascos multidosis.

29 Clasificación Sanitaria CLASIFICACIÓN de las VACUNAS 1. Vacunas sistemáticas o del Calendario 2. Vacunas no sistemáticas u opcional: resulta de interés individual basándose en una indicación médica según circunstancias individuales o ambientales del paciente o ante la aparición de brotes epidémicos (vacuna meningococo, Fiebre Amarilla, etc.). Clasificación Microbiológica

30 Vacunas vivas atenuadas Contienen microorganismos que son atenuados en cuanto a su virulencia por sucesivos pasajes en cultivos celulares. Para generar una respuesta inmune deben replicarse en la persona vacunada. La respuesta del sistema inmune es semejante a la generada por la enfermedad natural. Son generalmente efectivas con una sola dosis salvo cuando se administran por vía oral. El mantenimiento del nivel protector inmunitario esta dado por las reinfecciones naturales posteriores o por la administración de dosis de recuerdo (booster). La respuesta inmune puede ser interferida por anticuerpos circulantes de diferentes fuentes (transfusiones o transplacentarios) y en estos casos no hay respuesta a la vacuna (Falla de la vacuna). Estas vacunas son frágiles y se pueden dañar con la luz y el calor.

31 Vacunas inactivas Contienen microrganismos tratados por medios físicos (irradiación ultravioleta, calor) o químicos (fenol, formalina, alcohol) para eliminar su infectividad, manteniendo su capacidad inmunogénica. Comprende bacterias o virus enteros o antígenos secretados (toxoides o anatoxinas) u obtención de fracciones inmunizantes virales o bacterianas. Generan una respuesta inmunitaria menos intensa y duradera, fundamentalmente de tipo humoral. Se necesitan varias dosis para la primovacunación y para mantener un nivel adecuado de anticuerpos séricos. Muy a menudo requieren adyuvantes. Por lo general se administran por vía parenteral. No es posible la difusión de la infección a los no vacunados. Estas vacunas no son vivas por lo tanto no pueden replicar y tampoco pueden causar enfermedad, aún en personas inmunocomprometidas. La respuesta de la vacuna no se afecta con la presencia de anticuerpos circulantes. Estas vacunas pueden ser administradas aún con anticuerpos presentes en sangre por pasaje trasplacentario o por la administración de sangre o derivados.

32 Principales diferencias entre vacunas atenuadas e inactivadas

33 Modos de vacunación Vacunación simultánea aplicación de 2 o + vacunas en el mismo momento, por vías diferentes. Vacunas combinadas administración conjunta de varias vacunas. Contiene antígenos de varios agentes infecciosos o diferentes serotipos de un mismo agente, que se aplican en una sola administración. La combinación puede realizarse durante la fabricación, en el curso de la obtención y preparación, o bien en el momento de la administración. Doble viral (sarampión-rubéola) SR Triple viral (sarampión-rubéola-paperas) SRP Doble bacteriana (difteria + tétanos) dt Triple bacteriana celular y acelular: DTP/Pa Cuádruple celular y acelular: DTP/Pa + Hib Quíntuple celular y acelular (cuádruple + IPV): DTP/Pa + Hib + IPV Pentavalente (cuádruple + HVB): DTP + Hib + HVB Séxtuple acelular: DTPa + Hib + HVB + IPV Hepatitis A + Hepatitis B

34 Ventajas de la vacunación simultánea y combinada 1. Aumenta probabilidad de lograr completar las vacunaciones. 2. Evita oportunidades perdidas de vacunación. 3. No produce disminución en títulos de anticuerpos. 4. No aumentan reacciones adversas. 5. Facilita el trabajo del personal.

35 Intervalo entre la administración de diferentes vacunas Los intervalos recomendados entre dosis favorecen la óptima protección y una mayor eficacia. Tipos de antígenos Dos o más antígenos inactivados Antígenos inactivados y vivos Dos o más antígenos vivos parenterales Vacunas Orales (VOP, Fiebre tifoidea, Rotavirus) Intervalo mínimo entre dosis Se pueden administrar simultáneamente o con cualquier intervalo entre dosis. Se pueden administrar simultáneamente o con cualquier intervalo entre dosis. Se pueden administrar simultáneamente o separadas al menos por 4 semanas. Se pueden administrar simultáneamente o con cualquier intervalo entre dosis.

36 Intervalo entre vacunas y productos biológicos que contienen anticuerpos Entre las vacunas de microorganismos vivos y las Inmunoglogulinas (Igs): En general, no pueden ser administradas simultáneamente; excepto la VOP, la antiamarílica y la antitífica (Cepa Ty21a). El intervalo mínimo que debe transcurrir es de 2 semanas. Entre las vacunas inactivadas y las Igs: No hay inconvenientes. Entre la administración previa de Igs y las vacunas de microorganismos vivos: Depende del virus contenido en la vacuna y de la dosis de Ig administrada.

37 Intervalo recomendado entre la administración de productos con Igs y la posterior aplicación de vacunas de microorganismos vivos (sarampión/varicela) Productos Inmunobiológicos Dosis Intervalo hasta vacunación Inmunoglobulinas Intramusculares Antitetánica 250 UI 3 meses Antihepatitis A 3,3-10 mg IgG/kg 3 meses Antihepatitis B 10 mg IgG/kg 3 meses Antirrábica 22 mg IgG/kg 4 meses Antivaricela-Zóster mg IgG/kg 5 meses Antisarampión contacto inmunocompetente Antisarampión contacto inmunocomprometido 40 mg IgG/kg 5 meses 80 mg IgG/kg 6 meses Inmunoglobulinas Polivalentes Intravenosas A dosis estándar mg IgG/kg 8 meses A dosis altas 1 g IgG/kg 10 meses A dosis muy altas 2 g Ig/Kg 11 meses

38 Productos Inmunobiológicos Dosis Intervalo hasta vacunación Sangre y hemoderivados Hematíes lavados 10 mg/kg (casi sin IG) 0 Concentrados de hematíes 60 mg IgG/kg 6 meses Sangre completa mg IgG/kg 6 meses Plasma 160 mg IgG/kg 7 meses Plaquetas 160 mg IgG/kg 7 meses

39 Primovacunación es la serie de dosis de una misma vacuna. Refuerzo es la reexposición al mismo antígeno al cabo de un tiempo la cual induce una respuesta inmune secundaria y más duradera que la primera con un periodo de latencia mas corto. Revacunación es la administración de una vacuna que había sido administrada previamente y falló en la respuesta inmune primaria.

40 Recomendaciones para Adultos

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44 Contraindicaciones y precauciones para la indicación de vacunas La única contraindicación verdadera para todas las vacunas es el antecedente de reacción alérgica grave (anafilaxia) a una vacuna o a uno de sus constituyentes. Las contraindicaciones generales son temporales. 1. Alergia grave a componentes de la vacuna 2. Fiebre 38,5 C 3. Inmunocomprometidos 4. Reacción grave a una dosis previa de una vacuna 5. Reacción a vacuna DTP/DtaP 6. Síndrome de Guillain-Barré 7. Trombocitopenia 8. Alergia grave al huevo

45 Reacciones a vacunas Reacciones menores (locales): Dolor, enrojecimiento, edema. Ocurren 1-2 días posvacunación, excepto para la triple vírica, que es de 6-12 días, y duran de uno a unos pocos días. Son más frecuentes y menos graves. Reacciones sistémicas: Fiebre, cefalea, mialgias. Son más graves y menos frecuentes. Síncope posvacunación: Respuesta vaso-vagal con pérdida transitoria del tono postural y la conciencia, con recuperación espontánea. Más frecuente en adolescentes. Resulta fundamental el control posvacunación durante 15 minutos, preferentemente con el paciente sentado o acostado.

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47 Inmunoglobulinas (Igs) Son macromoléculas generadas por el sistema inmune como respuesta a la presencia de un antígeno o elemento extraño. Para fines terapéuticos, pueden obtenerse por el fraccionamiento de grandes cantidades en una solución estéril de anticuerpos humanos, que se utiliza como terapia de mantenimiento para algunas inmunodeficiencias o para la inmunización pasiva tras el riesgo por exposición a enfermedades. Clasificación de las Inmunoglobulinas a) Según el modo de obtención: Ig estándar: se obtiene de un pool de donantes sanos Ig especifica o hiperinmune : son preparaciones especiales de Ig, obtenidas de plasma de donantes preseleccionados, por tener elevados niveles de anticuerpos contra enfermedades específicas(inmunoglobulina específica contra Hepatitis B, Varicela-Zoster, Rabia o Tétanos) b) Según la vía de administración: - De aplicación Intramuscular - De aplicación endovenosa

48 Igs disponibles

49 Antitoxina o sueros heterólogos Es una solución de anticuerpos obtenidos del suero de animales inmunizados con toxinas específicas, que se utiliza para inmunización pasiva y/o tratamiento (diftérica- botulínicaantialacrán - antiofídico).

50 VACUNAS RECOMENDADAS DURANTE EL EMBARAZO Vacuna antigripal Vacuna antitetánica recomendándose una dosis en el 2º y 3º trimestre de gestación.

51 Vacunación en pacientes con IDP Linfocitos B (humoral) Agamaglobulinemia ligada al X Vacunas a Virus Vivos: OPV, rubeola, Fiebre amarilla, sarampión La respuesta de anticuerpos puede ser inadecuada por su enfermedad de base o por que el paciente puede estar recibiendo inmunoglobulina intravenosa (IGIV) en forma periódica. Inmunodeficiencia común variable No hay datos concluyentes para varicela y rotavirus Estas IGIV pueden proporcionar una protección pasiva contra algunas enfermedades infecciosas Déficit selectivo de IgA OPV Todas las vacunas probablemente sean eficaces. Déficit de subclases de IgG Otras vacunas con microorganismos vivos parecen ser seguras pero deben ser indicadas con precaución La respuesta inmune puede ser atenuada

52 Linfocitos T (Inmunidad mediada por células y humoral) Inmunodeficiencia combinada grave completa Síndrome de DiGeorge Todas las vacunas con microorganismos vivos Todas las vacunas son ineficaces. Defectos Parciales (la mayoría de los pacientes con sindrome de DiGeorge, sindrome de Wiskott- Aldrich, ataxia telangiectasia) Todas las vacunas con microorganismos vivo La eficacia de las vacunas depende del grado de inmunosupresión. Se Recomiendan vacunas inactivadas.

53 Complemento Déficit de C1, C4, C2, C3 Déficit dec5-c9, properdina, factor B Ninguna Probablemente todas las vacunas habituales sean efectivas. Se recomienda uso de vacunas anti neumocóccica y anti meningocóccica Actividad fagocítica Enfermedad granulomatosa crónica, Defectos de adhesión de leucocitos Déficit de mieloperoxidasa Vacunas con bacterias viva BCG Salmonella typhi Todas las vacunas inactivadas y a virus vivos son probablemente seguras y eficaces