Evidencia de Cobertura:

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1 enero 1 Diciembre 31, 2017 Evidencia de Cobertura: Sus Beneficios de Salud de Medicare y los Servicios y Cobertura de Medicamentos Recetados como Miembro de Allegian Advantage (HMO) Este manual le proporciona los detalles acerca de su atención de salud de Medicare y sobre la cobertura de los medicamentos recetados desde enero 1 a Diciembre 31, del También se le explica cómo obtener cobertura para los servicios de atención de la salud y los medicamentos recetados que usted necesita. Este es un documento legal importante. Por favor, guárdelo en un lugar seguro. Este plan, Allegian Advantage, es ofrecido por Allegian Health Plans. (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice "nosotros", "nos" o "nuestro" se refiere a Allegian Health Plans. Cuando dice "plan" o "nuestro plan", significa Allegian Advantage). Allegian Health Plans es un plan HMO con un contrato de Medicare y un contrato con el programa Medicaid de Arizona. La inscripción en Allegian Health Plans depende de la renovación del contrato. Esta información está a disposición de forma gratuita y en otros idiomas. Por favor, póngase en contacto con nuestro número de Servicio para Miembros al (855) para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711.) Los horarios de atención son los siete días de la semana, de 8:00 am a 8:00 pm, desde el 1 de octubre al 14 de febrero, y de lunes a viernes, de 8:00 am a 8:00 pm desde el 15 de febrero al 30 de septiembre. Se ofrece también servicios de intérprete de idiomas, gratis y disponibles para personas que no hablan inglés. Este documento puede estar disponible en formatos alternativos (por ejemplo, Braille, letra grande). Por favor llame a los Servicios para Miembros de Allegian Advantage al número que figura arriba. Limitaciones, copagos y restricciones podrían aplicarse. Los beneficios, los Premium, los deducibles y/o copagos /co-seguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. El formulario, la red de farmacias, y/o red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibirá un aviso, si esto ocurre, cuando sea necesario. H8554_ SPA Aceptado Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Approved 03/2014)

2 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 1 Table of Contents 2017 Evidencia de Cobertura Tabla de Contenidos Esta lista de capítulos y páginas son su punto de partida. Para obtener ayuda para encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de un capítulo. Allí encontrará una lista detallada de los temas al principio de cada capítulo. Capítulo 1. Preparándose para comenzar como miembro... 5 Explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo utilizar este folleto. Explica, además, sobre los materiales que le enviaremos, el Premium de su plan, la tarjeta de miembro del plan, y cómo mantener su registro de afiliación al día. Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Le indica cómo ponerse en contacto con nuestro plan (Allegian Advantage) y con otras organizaciones incluyendo Medicare, el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP), la Organización de Mejora de la Calidad, Seguro Social, Medicaid (programa de seguro médico estatal para personas con los bajos ingresos), programas que ayudan a las personas para pagar sus medicamentos recetados, y la Junta de Retiro Ferroviario. Capítulo 3. Usando la cobertura del plan para servicios médicos Explica cosas importantes que necesita saber para obtener su atención médica como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen el uso de proveedores de la red del plan y cómo obtener atención cuando tiene una emergencia. Capítulo 4. Tabla de Beneficios (Qué es lo que está cubierto y qué es lo que Usted paga Da detalles sobre qué tipos de atención médica están cubiertos y las que no están cubiertas para usted como miembro de nuestro plan. Explica cuánto va a pagar como parte del costo de su atención médica cubie. Capítulo 5. Usando la cobertura para los medicamentos recetados de la Parte D Explica las reglas que debe seguir cuando obtiene sus medicamentos de la Parte D. Explica cómo utilizar la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) para saber qué medicamentos están cubiertos. Indica qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Explica los diferentes tipos de restricciones que se aplican a la cobertura para ciertos medicamentos. Explica dónde recargar sus recetas. Informa sobre los programas del plan en cuanto a la seguridad y administración de medicamentos.

3 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 2 Table of Contents Chapter 6. Qué es lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D Le informa acerca de las cuatro etapas de cobertura de medicamentos (Etapa de Deducible, Etapa de Cobertura Inicial, Etapa de Interrupción de Cobertura, Etapa de Cobertura Catastrófica) y cómo estas etapas afectan lo que usted paga por sus medicamentos. Explica los cinco niveles de costos compartidos de sus medicamentos de la Parte D, y le informa cuánto usted debe pagar por un medicamento en cada uno de los niveles de distribución de costos. Le informa sobre la multa por inscripción tardía. Capítulo 7. Solicitando que paguemos nuestra parte de la factura que recibió por servicios médicos o medicamentos Explica cuándo y cómo enviar una cuenta a nosotros, cuando desea solicitar el reembolso por parte nuestra del costo de los servicios o medicamentos cubiertos, que usted recibió. Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Explica los derechos y responsabilidades que usted tiene como miembro de nuestro plan. Indica lo que puede hacer si considera que no se están respetando sus derechos. Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) Describe paso a paso qué hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan. Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si usted está teniendo problemas para obtener atención médica o medicamentos recetados que considera que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye la solicitud de excepciones a las reglas o restricciones adicionales en su cobertura para los medicamentos recetados, y solicitarnos que sigamos cubriendo la atención hospitalaria y ciertos tipos de servicios médicos si considera que su cobertura está terminando demasiado pronto. Explica cómo presentar quejas sobre la calidad de la atención, tiempos de espera, servicio al cliente y otras inquietudes. Capítulo 10. Cancelación su membresía en el plan Explica cuándo y cómo puede terminar su membresía en el plan. Explica sobre situaciones en las que nuestro plan debe finalizar su membresía. Capítulo 11. Notificaciones legales Incluye notificaciones sobre la ley y sobre la no discriminación. Capítulo 12. Definiciones de palabras important Explica las palabras claves utilizadas en este folleto

4 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 3 Capítulo 1. Preparándose para comenzar como miembro Capítulo 1 Preparándose para comenzar como miembro

5 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 4 Capítulo 1. Preparándose para comenzar como miembro Capítulo 1. Preparándose para comenzar como miembro SECCIÓN 1 Introducción... 5 Sección 1.1 Usted está inscripto en Allegian Advantage, que es un plan HMO de Medicare... 5 Sección 1.2 Sobre qué trata la Evidencia de Cobertura?... 5 Sección 1.3 Información legal la Evidencia de cobertura... 5 SECCIÓN 2 Qué lo hace a usted elegible para ser miembro del plan?... 6 Sección 2.1 Sus Requisitos de elegibilidad... 6 Sección 2.2 Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?... 6 Sección 2.3 Aquí está el área de servicio para el plan Allegian Advantage... 7 Sección 2.4 Ciudadano de Estados Unidos o Residente Legal... 7 SECCIÓN 3 Qué otros materiales recibirá de nosotros?... 7 Sección 3.1 Su tarjeta de miembro del plan - Úsela para obtener toda la Atención cubierta y los medicamentos recetados... 7 Sección 3.2 El Directorio de Proveedores/Farmacias: Su guía a todos los proveedores de la red del plan... 8 Sección 3.3 El Directorio de proveedores / farmacias: Su guía de las farmacias en nuestra red... 9 Sección 3.4 La Lista de Medicamentos del plan Cubiertos (Formulario) Sección 3.5 La Parte D de la Explicación de Beneficios (la "Parte D EOB", por sus siglas en inglés): Informa con un resumen de los pagos efectuados por su Parte D de medicamentos recetados SECCIÓN 4 Su Premium mensual de Allegian Advantage Sección 4.1 Cuánto es su Premium mensual? Sección 4.2 Si usted paga una multa por inscripción tardía de la Parte D, Sepa que existen varias maneras de pagar su multa por inscripción tardía Sección 4.3 Podemos cambiar su Premium mensual del plan durante el año? SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de miembro del plan Sección 5.1 Cómo ayudar a garantizar que nosotros tengamos la información precisa y correcta sobre usted SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de salud Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información médica esté protegida SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan Sección 7.1 Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?... 15

6 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 5 Capítulo 1. Preparándose para comenzar como miembro SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Usted está inscripto en Allegian Advantage, que es un plan HMO de Medicare Usted está cubierto por Medicare, y usted ha elegido tener su atención de salud de Medicare y su cobertura de medicamentos recetados a través de nuestro plan, Allegian Advantage. Hay diferentes tipos de planes de salud de Medicare. Allegian Advantage es un plan HMO (HMO, por sus siglas en inglés: Organización para el Mantenimiento de la Salud) aprobada por Medicare y manejada por una compañía privada. Sección 1.2 Sobre qué trata la Evidencia de Cobertura? Esta Evidencia de Cobertura le informa cómo obtener su atención médica y los medicamentos recetados de Medicare que están cubiertos a través de nuestro plan. Este folleto explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como miembro del plan. Los términos "cobertura" y "servicios cubiertos" se refiere a la atención y servicios médicos y los medicamentos recetados disponibles para usted como miembro de Allegian Advantage. Es importante que usted esté informado sobre las reglas del plan y cuáles son los servicios que están disponibles para usted. Le recomendamos que se tome el tiempo necesario para revisar esta Evidencia de Cobertura. Si está confundido o algo no le resulta claro, o simplemente tiene una pregunta, por favor, póngase en contacto con el Servicios para Miembros de nuestro plan (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto). Sección 1.3 Información legal la Evidencia de cobertura Es parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de cobertura es parte de nuestro contrato con usted acerca de cómo Allegian Advantage cubre su atención. Otras partes de este contrato incluyen el formulario de inscripción, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) y cualquier aviso que reciba de nosotros sobre cambios en su cobertura o condiciones que afectan su cobertura. Estos avisos se denominan "cláusulas" o "enmiendas". El contrato estará vigente durante los meses en los que esté inscripto en Allegian Advantage, entre enero 1 del 2017 y el 31 de Diciembre del 2017.

7 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 6 Capítulo 1. Preparándose para comenzar como miembro En cada año calendario, Medicare nos permite hacer cambios en los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y los beneficios de Allegian Advantage después del 31 de Diciembre del También podemos optar por dejar de ofrecer el plan, o dejar de ofrecer el plan en un área, u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de Diciembre del Medicare debe aprobar nuestro plan cada año Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar Allegian Advantage cada año. Usted puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre que elijamos continuar ofreciendo el plan y que Medicare renueve su aprobación del plan. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Qué lo hace a usted elegible para ser miembro del plan? Sus Requisitos de elegibilidad Usted es elegible para ser miembro de nuestro plan siempre y cuando: Usted tenga ambos: el Medicare Parte A y la Parte B de Medicare (sección 2.2 le informa sobre la Parte A y la Parte B de Medicare) - y Usted viva en nuestra área geográfica de servicio (la sección 2.3 que sigue a continuación describe nuestra área de servicio) - y - usted sea un ciudadano de los Estados Unidos o resida legalmente en los Estados Unidos - y - Usted no tenga una Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD, por sus siglas en inglés), con excepciones limitadas, tales como si desarrolla ESRD cuando ya es miembro de un plan que ofrecemos, o si era miembro de un diferente plan que fue cancelado Sección 2.2 Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare? Cuando usted se inscribió por primera vez para Medicare, usted recibió información acerca de cuáles eran los servicios cubiertos por Medicare Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde: La Parte A de Medicare generalmente le ayuda a cubrir los servicios prestados por los hospitales (para servicios de hospitalización, centros de enfermería especializada o agencias de salud en el hogar) La Parte B de Medicare, es para la mayoría de los demás servicios médicos (como servicios de médicos y otros servicios ambulatorios) y ciertos artículos (como equipo médico duradero y suministros).

8 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 7 Capítulo 1. Preparándose para comenzar como miembro Sección 2.3 Aquí está el área de servicio para el plan Allegian Advantage Aunque Medicare es un programa Federal, Allegian Advantage está disponible solamente para las personas que viven en nuestra área de servicio. Para seguir siendo miembro de nuestro plan, usted debe continuar residiendo en el área de servicio. El área de servicio se describe a continuación. Nuestra área de servicio incluye estos condados en Texas: Atascosa, Bandera, Bexar, Cameron, Comal, El Paso, Hidalgo, Kendall, Medina, Willacy y Wilson. Si usted planea mudarse fuera del área de servicio, póngase en contacto con el departamento de Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto). Cuando se mude, tendrá un Período de inscripción especial que le permitirá cambiarse a Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare, que esté disponible en su nueva ubicación. Es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Usted puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5. Sección 2.4 Ciudadano de Estados Unidos o Residente Legal Un miembro de un plan de salud de Medicare debe ser un ciudadano de los Estados Unidos de América, o estar legalmente en los Estados Unidos. Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) notificarán a Allegian Advantage si usted no es elegible para continuar siendo miembro, de acuerdo a esto. Allegian Advantage deberá cancelar su inscripción si usted no cumple con este requisito. SECCIÓN 3 Qué otros materiales recibirá de nosotros? Sección 3.1 Su tarjeta de miembro del plan - Úsela para obtener toda la Atención cubierta y los medicamentos recetados Mientras usted sea un miembro de nuestro plan, usted debe usar su tarjeta de membresía cada vez que reciba un servicio cubierto por este plan, y también para obtener los medicamentos recetados en las farmacias de la red. Aquí está una tarjeta de miembro para mostrarle cómo será la suya:

9 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 8 Capítulo 1. Preparándose para comenzar como miembro Mientras usted sea un miembro de nuestro plan, usted no debe usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para obtener servicios médicos cubiertos (excepto con los estudios de investigación clínica de rutina y los servicios de cuidados paliativos). Mantenga su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro en caso de que lo necesite más tarde Aquí le explicamos por qué esto es tan importante: Si recibe servicios cubiertos utilizando su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de usar su tarjeta de Allegian Advantage de membresía mientras es miembro del plan, es posible que tenga que pagar el costo total. Si su tarjeta de miembro del plan se daña, se pierde o es robada, llame a los Servicios para Miembros de inmediato y le enviaremos una nueva tarjeta. (Los números de teléfono del Servicio están impresos en la parte posterior de este folleto). Sección 3.2 El Directorio de Proveedores/Farmacias: Su guía a todos los proveedores de la red del plan El Directorio de Proveedores / Farmacias incluyen a los proveedores de la red. Qué son los "proveedores de la red"? Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de la salud, grupos médicos, proveedores de equipo médico duradero, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago total. Nosotros hemos llegado a un acuerdo con estos proveedores para prestar servicios a los afiliados de nuestro plan. Por qué usted necesita saber qué proveedores son parte de nuestra red? Es importante saber qué proveedores son parte de nuestra red porque, con excepciones limitadas, mientras sea miembro de nuestro plan usted debe utilizar a los proveedores de la red para obtener su atención de servicios médicos. Las únicas excepciones son las emergencias, los servicios de urgencia cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted está fuera del área de servicio), los servicios de diálisis fuera del área, y los casos en los que Allegian Advantage autoriza el uso de proveedores fuera de la red. Vea el Capítulo 3 (Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica sobre emergencias, fuera de la red y fuera del área de cobertura.

10 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 9 Capítulo 1. Preparándose para comenzar como miembro Si usted no tiene su copia del Directorio de Proveedores/Farmacias, usted puede solicitar una copia al departamento de Servicios para Miembros (los números telefónicos están impresos en la parte posterior de este folleto). Usted puede solicitar, en el departamento de Servicios para Miembros, más información acerca de nuestros proveedores de la red, incluyendo sus calificaciones. En nuestro sitio Web, ofrecemos una herramienta de búsqueda donde se puede crear una lista personalizada de los proveedores en su área geográfica haciendo clic en "Búsqueda Online del Directorio de Proveedores." Aunque usted puede descargar un PDF de la Guía de proveedores / Farmacias que nosotros hemos creado en el mes de Agosto del 2016, tanto los Servicios para Miembros como nuestra herramienta de Búsqueda del Directorio de Proveedores le puede dar la información actualizada sobre los cambios en nuestros proveedores de la red. Sección 3.3 El Directorio de proveedores / farmacias: Su guía de las farmacias en nuestra red Cuáles son las "farmacias de la red"? Las farmacias de la red son todas las farmacias que han acordado tomar las recetas cubiertas para los miembros de nuestro plan. Por qué usted necesita saber sobre las farmacias de la red? Usted puede utilizar el Directorio de Proveedores / Farmacias para encontrar la farmacia de la red que desea utilizar. Hay cambios en nuestra red de farmacias para el próximo año. Un Directorio de Farmacias actualizado se encuentra en nuestro sitio Web en También, usted puede llamar a los Servicios para Miembros para obtener información actualizada sobre el proveedor, o solicitar que le envíen por correo un Directorio de Proveedores / Farmacias. Por favor, revise el Directorio de Farmacias del 2017 para informarse cuáles son las farmacias que están en nuestra red. Si no tiene el Directorio de Proveedores / Farmacias, usted puede obtener una copia llamando al Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto). En cualquier momento, puede llamar a Servicios para Miembros para obtener información actualizada sobre los cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio Web en En nuestro sitio Web, nosotros ofrecemos una herramienta de búsqueda donde se puede crear una lista personalizada de las farmacias en su área geográfica, haciendo clic en "Localizador de farmacias En Línea." A pesar de que se puede descargar un PDF de la Guía de Proveedores / Farmacias que creamos en Agosto del 2016, tanto los Servicios como nuestra herramienta de búsqueda de farmacia en línea le pueden dar la información actualizada sobre los cambios en nuestra red de farmacias.

11 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 10 Capítulo 1. Preparándose para comenzar como miembro Sección 3.4 La Lista de Medicamentos del plan Cubiertos (Formulario) El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). La llamamos la "Lista de Medicamentos". La lista indica qué medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos bajo el beneficio de la Parte D incluidos en Allegian Advantage. Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos de Allegian Advantage. La lista de medicamentos le informa si existen normas que restringen la cobertura de sus medicamentos. Nosotros le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. Para obtener la información más completa y actualizada sobre los medicamentos cubiertos, usted puede visitor ( o llamar al Servicios para Miembros (los números telefónicos están impresos en la parte posterior portada de este folleto). Sección 3.5 La Parte D de la Explicación de Beneficios (la "Parte D EOB", por sus siglas en inglés): Informa con un resumen de los pagos efectuados por su Parte D de medicamentos recetados. Cuando usted utilice sus beneficios de medicamentos con receta de la Parte D, nosotros le enviaremos un informe para ayudarle a entender y para que usted lleve un registro de los pagos por sus medicamentos con receta de la Parte D. Este informe se conoce como la Parte D Explicación de los Beneficios (o la "EOB de la Parte D"). La Parte D de la Explicación de Beneficios le indica la cantidad total que usted, u otros en su nombre, se han gastado en sus medicamentos recetados de la Parte D y la cantidad total que hemos pagado por cada uno de sus medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. El capítulo 6 (Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) le ofrece más información sobre la Explicación de Beneficios y cómo puede ayudar a mantener un registro de su cobertura de medicamentos. Un resumen de la Parte D de Explicación de Beneficios también está disponible si usted lo solicita. Para obtener una copia, por favor, póngase en contacto con el Servicio al Miembro (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto). SECCIÓN 4 Su Premium mensual de Allegian Advantage Sección 4.1 Cuánto es su Premium mensual? Usted no paga un Premium mensual separado para Allegian Advantage. Usted debe continuar pagando su Premium de la Parte B de Medicare (a menos que su Premium de la Parte B sea pagado para usted por Medicaid u otro tercero).

12 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 11 Capítulo 1. Preparándose para comenzar como miembro En algunas situaciones, el Premium de su plan podría ser mayor En algunas situaciones, el Premium de su plan podría ser mayor que la cantidad en la lista anteriormente mencionada en la Sección 4.1. Esta situación se describe a continuación. Algunos miembros están obligados a pagar una multa por inscripción tardía porque no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando eran elegibles, o porque tuvieron un período continuo de 63 días o más cuando no tenían cobertura "válida" de medicamentos recetados ( "Válida" significa que se espera que la cobertura pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare). Para estos miembros, la multa por inscripción tardía se suma a la cuota mensual del plan. La cantidad de su Premium sería entonces, el Premium mensual del plan más la cantidad de la multa por inscripción tardía. o Si usted está obligado a pagar la multa por inscripción tardía, la cantidad de la multa dependerá de cuántos meses estuvo sin cobertura de medicamentos después de ser elegible. El capítulo 6, en la Sección 10, explica la multa por inscripción tardía. o Si usted tiene una multa por inscripción tardía y no la paga, usted podrías ser desafiliado del plan. Algunos miembros deben pagar otros Premiums de Medicare Algunos miembros deben pagar otros Premium de Medicare. Como se explica en la Sección 2 anterior, con el fin de ser elegible para nuestro plan, usted debe tener derecho a tener Medicare Parte A y estar inscripto en la Parte B de Medicare. Por esta razón, algunos miembros del plan (aquellos que no son elegibles para tener gratis el Premium de la Parte A) pagan un Premium por la Parte A de Medicare. Además, la mayoría de los miembros del plan pagan un Premium por la Parte B de Medicare. Usted debe continuar pagando sus Premiums de Medicare para seguir siendo miembro del plan. Algunas personas pagan una cantidad adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales; esto se conoce como Montos de los Ingresos Relacionados al Ajuste Mensual, también conocidos como IRMAA (por sus siglas en inglés). Si su ingreso es mayor que $ para una persona (o personas casadas que declaran sus impuestos por separado) o superior a $ 170,000 para las parejas casadas, usted debe pagar un monto adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) por su cobertura de la parte D de Medicare Si a usted se le requiere pagar un monto adicional y usted no lo paga, usted será desafiliado del plan, y perderá la cobertura de medicamentos recetados. Si tiene que pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta informándole cuál será la cantidad adicional. Si usted experimentó un evento que cambio su vida y que causó su ingreso bajara, se puede pedir al Seguro Social que reconsiderar su decisión.

13 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 12 Capítulo 1. Preparándose para comenzar como miembro Para obtener más información sobre los Premiums de la Parte D según sus ingresos, consulte el Capítulo 6, Sección 11 de este folleto. También puede visitar el sitio Web o llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al Su copia de Medicare y Usted 2017, le informa sobre estos Premiums en la sección denominada "Costos de Medicare del 2017". Todas las personas con Medicare reciben una copia de Medicare y Usted, cada año en el otoño. Los miembros nuevos de Medicare, la reciben dentro del mes siguiente a su inscripción. También usted puede descargar una copia de Medicare y Usted 2017 del sitio web de Medicare ( O bien, puede solicitar una copia impresa por teléfono al MEDICARE ( ), las 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 4.2 Si usted paga una multa por inscripción tardía de la Parte D, Sepa que existen varias maneras de pagar su multa por inscripción tardía Si paga una multa por inscripción tardía de la Parte D, hay cuatro formas en las que puede pagar la multa. Para obtener asesoramiento de parte de Allegian Advantage con respecto a su elección de opciones de pago, por favor llame a Servicios al Miembro al (855) Los usuarios de TTY pueden llamar al 711. El horario de atención es de lunes a domingo, de 8:00 am a 8:00 pm desde el 1 de octubre al 14 de febrero, y de lunes a viernes, de 8:00 am a 8:00 pm desde el 15 de febrero al 30 de septiembre. Las llamadas a estos números son gratuitas. Si usted decide cambiar la forma de pago de la multa por inscripción tardía, esto puede llevar hasta tres meses para que su nuevo método de pago entre en vigencia. Recuerde que, mientras procesamos su solicitud de un nuevo método de pago, usted es responsable de asegurarse de que su multa por inscripción tardía se pague a tiempo. Opción 1: Puede pagar con cheque Usted puede pagar su multa por inscripción tardía (LEP, por sus siglas en inglés) anualmente, por adelantado o mensualmente. Usted recibirá una factura mensual de parte nuestra que contiene nuestra dirección de correo, la fecha de vencimiento, y la cantidad debida. Usted puede hacer su pago de la multa por inscripción tardía, por correo. Los pagos pueden hacerse usando un cheque personal, cheques de banco, giro postal o cheques de viajero, a nombre de Allegian Health Plans a la dirección indicada en la factura. (Tenga en cuenta que los cheques deben hacerse a nombre de los Allegian Health Plans, no CMS ni HHS. Los cheques devueltos por falta de fondos están sujetos a una tarifa de $35). Si usted no recibe su cuenta, o necesita más información para hacer un pago, contacte a Servicios para Miembros al (855) TTY 711. El horario de atención es de lunes a domingo, de 8:00 am a 8:00 pm desde el 1 de octubre al 14 de febrero, y de lunes a viernes, de 8:00 am a 8:00 pm desde el 15 de febrero al 30 de septiembre.

14 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 13 Capítulo 1. Preparándose para comenzar como miembro Opción 2: Usted puede pagar usando débito directo de su tarjeta de crédito o cuenta bancaria - EFT (por sus siglas en inglés: transferencia electrónica de fondos) Cuando usted proporciona a Allegian Health Plans con un número de cuenta bancaria o de tarjeta de crédito (Visa y Mastercard solamente), el pago de la multa por inscripción tardía se presentará automáticamente a su institución bancaria mensualmente en el día 25 del mes, para todas las cantidades debidas al siguiente mes, o de las cantidades vencidas. Por favor, póngase en contacto con Servicios al Miembro para establecer esta transferencia de fondos automática. (Los números de teléfono del Servicio a Miembros están impresos en la parte posterior de este folleto). Opción 3: Usted puede hacer que la multa por inscripción tardía sea retirada y cobrada de su cheque mensual del Seguro Social Usted puede hacer que la multa por inscripción tardía sea sacada de su cheque mensual del Seguro Social. Contacte al departamento de Servicios al Miembro para obtener más información sobre cómo pagar la multa mensual de esta manera. Estaremos encantados de ayudarle a establecer este método, para su comodidad. (Los números de teléfono del Servicio están impresos en la parte posterior de este folleto.) Opción 4: Usted puede pagar la multa por inscripción tardía en nuestro sitio Web Visite nuestro sitio en Haga clic en "Continue al Formulario de Pago." Nosotros aceptamos el pago con tarjeta de débito o tarjeta de crédito (Visa o MasterCard), o pago directo de una cuenta corriente o de ahorros. Qué hacer si usted está teniendo problemas para pagar la multa por inscripción tardía El pago de la multa por inscripción tardía debe hacerse o llegar a nuestra oficina, el primer día del mes. Si usted está teniendo problemas para pagar a tiempo la multa por inscripción tardía, por favor, póngase en contacto con Servicio al Miembro para ver si podemos referirle a programas que le ayuden con el pago de la multa. (Los números de teléfono del Servicio a Miembros están impresos en la parte posterior de este folleto). Nosotros tenemos derecho a exigir y conseguir el pago de la cantidad de la multa que usted debe. Sección 4.3 Podemos cambiar su Premium mensual del plan durante el año? No. No se nos permite comenzar a cobrar un Premium mensual del plan durante el año. Si el Premium mensual del plan cambia para el próximo año, nosotros le avisaremos en septiembre y el cambio será vigente el 1 de enero.

15 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 14 Capítulo 1. Preparándose para comenzar como miembro Sin embargo, en algunos casos, puede que tenga que empezar a pagar o pueda dejar de pagar una multa por inscripción tardía. (La multa por inscripción tardía puede aplicarse si usted tuvo un período continuo de 63 días o más cuando no tuvo cobertura válida de medicamentos recetados.) Esto puede ocurrir si usted es elegible para el programa de "Ayuda Adicional" o si pierde su elegibilidad para el programa de "Ayuda Adicional" durante el año: Si usted actualmente paga la multa por inscripción tardía y pasa a ser elegible para obtener la "Ayuda Adicional" durante el año, usted podría dejar de pagar la multa. Si alguna vez pierde la "Ayuda Adicional", usted debe mantener su cobertura de la Parte D o podría estar sujeto a una multa por inscripción tardía. Usted puede encontrar más información sobre el programa de "Ayuda Adicional" en el Capítulo 2, Sección 7. SECCIÓN 5 Sección 5.1 Mantenga actualizado su registro de miembro del plan Cómo ayudar a garantizar que nosotros tengamos la información precisa y correcta sobre usted Su registro de membresía contiene la información de su formulario de inscripción, incluyendo su dirección domiciliaria y su número de teléfono. También, el registro muestra la cobertura específica del plan incluyendo su Médico de Cabecera o Médico Principal. Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan necesitan tener la información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red utilizan su registro de miembro para saber qué servicios y cuáles medicamentos están cubiertos, así como también los montos de los costos compartidos para usted. Debido a esto, es muy importante que nos ayude a mantener su información al día. Infórmenos sobre los siguientes cambios: Cambios en su nombre, su dirección o su número de teléfono Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que usted tenga (por ejemplo, de su empleador, el empleador de su cónyuge, compensación de trabajadores o Medicaid) Si tiene algún reclamo de responsabilidad civil, como por ejemplo, los reclamos por un accidente automovilístico Si ha sido admitido en un hogar de ancianos Si recibe atención en un hospital o sala de emergencia fuera del área o fuera de la red Si cambia la persona responsable designada (como un cuidador) Si está participando en un estudio de investigación clínica

16 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 15 Capítulo 1. Preparándose para comenzar como miembro Si alguna de esta información cambia, por favor háganoslo saber llamando a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto). También es importante ponerse en contacto con el Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto para el Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5. Lea la información que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguro que usted tenga Medicare requiere que recopilemos la información sobre usted acerca de cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que usted tenga. Esto se debe a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios bajo nuestro plan. (Para obtener más información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo.) Una vez al año, le enviaremos una carta que enumera cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que conozcamos. Por favor, lea detenidamente esta información. Si es correcta, no es necesario hacer nada. Si la información es incorrecta, o si tiene otra cobertura que no está en la lista, por favor llame a Servicios para Miembros (los números telefónicos están impresos en la parte posterior de este folleto). SECCIÓN 6 Sección 6.1 Protegemos la privacidad de su información personal de salud Nos aseguramos de que su información médica esté protegida Las leyes Federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y la información de salud personal. Nosotros protegemos su información personal de salud como es requerido por las leyes. Para obtener más información acerca de cómo protegemos su información médica personal, consulte el Capítulo 8, Sección 1.4 de este manual. SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan Sección 7.1 Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro? Cuando usted tiene otro seguro (como una cobertura de salud grupal del empleador), existen reglas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se llama "pagador primario" y paga hasta los límites de su cobertura. El que paga segundo, llamado el "pagador secundario", sólo paga si hay costos no cubiertos por la cobertura primaria. El pagador secundario podría no pagar todos los costos no cubiertos.

17 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 16 Capítulo 1. Preparándose para comenzar como miembro Estas reglas se aplican para la cobertura del empleador o cobertura de plan de salud grupal de unión: Si usted tiene cobertura para jubilados, Medicare paga primero. Si su cobertura del plan de salud grupal se basa en su empleo actual o el de un familiar, quién paga primero depende de su edad, el número de personas empleadas por su empleador y si tiene Medicare basado en la edad, la discapacidad, o en enfermedad renal terminal (ESRD, por sus siglas en inglés) en etapa terminal: o Si tiene menos de 65 años y está incapacitado y usted o un miembro de su familia está rabajando, su plan de salud grupal paga primero si el empleador tiene 100 o más empleados o al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples que tiene más de 100 empleados. o Si tiene más de 65 años y usted o su cónyuge continúan trabajando, su plan de salud grupal paga primero si el empleador tiene 20 o más empleados o al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples que tiene más de 20 empleados. Si tiene Medicare debido a una ESRD, su plan de salud grupal pagará primero durante los primeros 30 meses después de que usted sea elegible para Medicare. Estos tipos de cobertura pagan primero por los servicios relacionados con cada tipo: Seguro sin culpa (incluido el seguro de automóvil) Responsabilidad (incluido el seguro de automóvil) Beneficios de pulmón negro Compensación de trabajadores Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Sólo pagan después que los planes de salud de Medicare y / o grupales de los empleadores han pagado y/o lo que Medigap ha pagado. Si usted tiene otro seguro, informe a su médico, hospital y farmacia. Si usted tiene preguntas sobre quién paga primero, o necesita actualizar la información sobre su otro seguro, llame a Servicios para Miembros (los números telefónicos están impresos en la parte posterior de este folleto). Es posible que tenga que dar su número de identificación de miembro del plan a sus otros aseguradores (una vez que hayan confirmado su identidad) para que sus facturas se paguen correctamente y a tiempo.

18 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 17 Capítulo 1. Preparándose para comenzar como miembro Capítulo 2 Números Telefónicos y Recursos Importantes

19 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 18 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 1 SECCIÓN 2 SECCIÓN 3 SECCIÓN 4 Contactando a Allegian Advantage (Cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con los Servicios para Miembros del plan) Medicare (Cómo obtener ayuda e información directamente del programa Federal de Medicare) Programa de Asistencia de Seguros de Salud del Estado (Ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare) Organización para el Mejoramiento de la Calidad (Pagada por Medicare para verificar la calidad de la atención que reciben las personas con Medicare) SECCIÓN 5 Seguro Social SECCIÓN 6 SECCIÓN 7 Medicaid (un programa Federal y estatal conjunto que ayuda con los costos médicos a las personas con ingresos y recursos limitados) Información sobre programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos de venta con receta SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario SECCIÓN 9 Tiene usted un "seguro grupal" u otro seguro médico de un Empleador?... 35

20 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 19 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 1 Contactando a Allegian Advantage (Cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con los Servicios para Miembros del plan) Cómo comunicarse con los Servicios para Miembros del plan Para obtener asistencia con los reclamos, la facturación o las tarjetas de los miembros, por favor llame o escriba a Servicios para Miembros de Allegian Advantage. Estaremos encantados de ayudarle. Métodos LLAMAR POR TELEFONO Servicios para Miembros - Información para contactar (855) Las llamadas son gratis. Los horarios de atención son de lunes a domingo, de 8:00 am a 8:00 pm, a partir del 1 de octubre hasta el 14 de febrero, y de lunes a viernes, de 8:00 am a 8:00 pm desde el 15 de febrero al 30 de septiembre. Los Servicios para Miembros también incluyen los servicios de intérprete de idiomas gratis y disponibles para las personas que no hablan inglés. TTY 711 Las llamadas son gratis. Los horario de atención son de lunes a domingo, de 8:00 am a 8:00 pm desde el 1 de octubre al 14 de febrero, y de lunes a viernes, de 8:00 am a 8:00 pm del 15 de febrero al 30 de septiembre. FAX Servicios para Miembros (602) ESCRIBIR Allegian Advantage Member Services 7878 N. 16th Street, Suite 105 Phoenix, AZ SITIO WEB Cómo comunicarse con nosotros cuando usted está solicitando una decisión de cobertura sobre su atención médica Una decisión de cobertura es una decisión que nosotros tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre la cantidad de dinero que pagaremos por sus servicios médicos. Para obtener más información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas).

21 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 20 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisión de cobertura. Método Decisiones de cobertura para la Atención Médica - Números de Contacto LLAMAR POR TELEFONO TTY 711 (855) Las llamadas son gratis. Los horarios de atención son de lunes a domingo, de 8:00 am a 8:00 pm desde el 1 de octubre al 14 de febrero, y de lunes a viernes, de 8:00 am a 8:00 pm desde el 15 de febrero al 30 de septiembre. FAX ESCRIBIR SITIO WEB Las llamadas son gratis Los horarios de atención son de lunes a domingo, de 8:00 am a 8:00 pm desde el 1 de octubre al 14 de febrero, y de lunes a viernes, de 8:00 am a 8:00 pm desde el 15 de febrero al 30 de septiembre. Medical Coverage Decision (Prior Authorization): (855) Allegian Advantage 7878 N. 16th Street, Suite 105 Phoenix, AZ Cómo comunicarse con nosotros cuando usted presenta una apelación acerca de su atención médica Una apelación es una manera formal de pedirnos que nosotros revisemos y modifiquemos una decisión de cobertura que ya hemos tomado. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas). Método Apelaciones Acerca de la Atención Médica - Información de Contacto LLAMAR POR TELEFONO (855) Las llamadas son gratis. Los horarios de atención son de lunes a domingo, de 8:00 am a 8:00 pm desde el 1 de octubre al 14 de febrero, y de lunes a viernes, de 8:00 am a 8:00 pm desde el 15 de febrero al 30 de

22 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 21 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes TTY 711 septiembre. Las llamadas son gratis. Los horarios de atención son de lunes a domingo, de 8:00 am a 8:00 pm desde el 1 de octubre al 14 de febrero, y de lunes a viernes, de 8:00 am a 8:00 pm desde el 15 de febrero al 30 de septiembre. FAX Appeals: (602) ESCRIBIR Allegian Advantage Grievance & Appeals Department 7878 N. 16th Street, Suite 105 Phoenix, AZ SITIO WEB Cómo comunicarse con nosotros cuando usted presenta una queja sobre su atención médica Usted puede presentar una queja sobre nosotros o sobre alguno de nuestros proveedores de la red, incluyendo una queja sobre la calidad de la atención que usted recibió. Este tipo de queja no incluye conflictos relacionados a pagos o a coberturas. (Si su problema es sobre la cobertura o el pago del plan, usted debe consultar la sección anterior sobre cómo presentar una apelación). Para obtener más información sobre cómo presentar una queja sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Método LLAMAR POR TELEFONO TTY 711 Quejas sobre la Atención Médica - Información de Contacto (855) Las llamadas son gratis. Los horarios de atención son de lunes a domingo, de 8:00 am a 8:00 pm desde el 1 de octubre al 14 de febrero, y de lunes a viernes, de 8:00 am a 8:00 pm desde el 15 de febrero al 30 de septiembre. Las llamadas son gratis. Los horarios de atención son de lunes a domingo, de 8:00 am a 8:00 pm desde el 1 de octubre al 14 de febrero, y de lunes a viernes, de 8:00 am a 8:00 pm desde el 15 de febrero al 30 de septiembre. FAX Grievance: (602)

23 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 22 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Método ESCRIBIR SITIO WEB Quejas sobre la Atención Médica - Información de Contacto Allegian Advantage Grievance & Appeals Department 7878 N. 16th Street, Suite 105 PhoenixPhoenix, AZ Usted puede presentar una queja sobre Allegian Advantage directamente a Medicare. Vaya a: Cómo comunicarse con nosotros cuando usted está solicitando una decisión de cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D Una decisión de cobertura es una decisión que nosotros tomamos acerca de sus beneficios y cobertura o sobre la cantidad de dinero que nosotros pagaremos, por sus medicamentos recetados cubiertos bajo el beneficio de la Parte D incluidos en su plan. Para obtener más información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas). Método LLAMAR POR TELEFONO TTY 711 Decisiones de Cobertura para Medicamentos Recetados de la Parte D - Información de Contacto (855) Las llamadas son gratis. Los horarios de atención son de lunes a domingo, de 8:00 am a 8:00 pm desde el 1 de octubre al 14 de febrero, y de lunes a viernes, de 8:00 am a 8:00 pm desde el 15 de febrero al 30 de septiembre. Las llamadas son gratis. Los horarios de atención son de lunes a domingo, de 8:00 am a 8:00 pm desde el 1 de octubre al 14 de febrero, y de lunes a viernes, de 8:00 am a 8:00 pm desde el 15 de febrero al 30 de septiembre. FAX Decisiones de Cobertura: (888) ESCRIBIR SITIO WEB Allegian Advantage Pharmacy Department 7878 N. 16th Street, Suite 105 Phoenix, AZ

24 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 23 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D Una apelación es una manera formal de pedirnos a nosotros que revisemos y modifiquemos una decisión de cobertura que ya hemos tomado. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Método Apelaciones para Medicamentos Recetados de la Parte D - Información de Contacto LLAMAR POR TELEFONO TTY 711 (855) Las llamadas son gratis. Los horarios de atención son de lunes a domingo, de 8:00 am a 8:00 pm desde el 1 de octubre al 14 de febrero, y de lunes a viernes, de 8:00 am a 8:00 pm desde el 15 de febrero al 30 de septiembre. Las llamadas son gratis. Los horarios de atención son de lunes a domingo, de 8:00 am a 8:00 pm desde el 1 de octubre al 14 de febrero, y de lunes a viernes, de 8:00 am a 8:00 pm desde el 15 de febrero al 30 de septiembre. FAX Pharmacy Appeal: (888) ESCRIBIR SITIO WEB Allegian Advantage Pharmacy Department 7878 N. 16th Street, Suite 105 Phoenix, AZ Cómo comunicarse con nosotros cuando usted presenta una queja sobre sus medicamentos con receta de la Parte D Usted puede presentar una queja sobre nosotros o una de nuestras farmacias de la red, incluyendo una queja sobre la calidad de la atención que usted recibió. Este tipo de queja no incluye conflictos con pagos o coberturas. (Si su problema es sobre la cobertura o el pago del plan, usted debe consultar la sección anterior sobre cómo presentar una apelación). Para obtener más información sobre cómo presentar una queja sobre los medicamentos con receta de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas).

25 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 24 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Método LLAMAR POR TELEFONO TTY 711 Quejas sobre Medicamentos Recetados de la Parte D - Información de Contacto (855) Las llamadas son gratis. Los horarios de atención son de lunes a domingo, de 8:00 am a 8:00 pm desde el 1 de octubre al 14 de febrero, y de lunes a viernes, de 8:00 am a 8:00 pm desde el 15 de febrero al 30 de septiembre. Las llamadas son gratis. Los horarios de atención son de lunes a domingo, de 8:00 am a 8:00 pm desde el 1 de octubre al 14 de febrero, y de lunes a viernes, de 8:00 am a 8:00 pm desde el 15 de febrero al 30 de septiembre. FAX Grievance/ Quejas: (888) ESCRIBIR SITIO WEB Allegian Advantage Pharmacy Department 7878 N. 16th Street, Suite 105 Phoenix, AZ Usted puede presentar una queja sobre Allegian Advantage directamente a Medicare. Para presentar una queja en línea a Medicare, vaya a Dónde enviar una solicitud pidiéndonos que paguemos nuestra parte del costo de la atención médica o de un medicamento que ha recibido Para obtener más información sobre situaciones en las que usted puede necesitar solicitarnos un reembolso o el pago de una factura que ha recibido de un proveedor, consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos). Tenga en cuenta: Si usted nos envía una solicitud de pago y nosotros denegamos cualquier parte de su solicitud, usted puede apelar nuestra decisión. Vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) para obtener más información. Método LLAMAR POR TELEFONO Solicitud de Pago - Información de Contacto (855) Las llamadas son gratis. Los horarios de atención son de lunes a domingo, de 8:00 am a 8:00 pm desde el 1 de octubre al 14 de febrero, y de lunes a viernes, de 8:00 am a 8:00 pm desde el 15 de febrero al 30 de septiembre.

26 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 25 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Método TTY 711 Solicitud de Pago - Información de Contacto Las llamadas son gratis. Los horarios de atención son de lunes a domingo, de 8:00 am a 8:00 pm desde el 1 de octubre al 14 de febrero, y de lunes a viernes, de 8:00 am a 8:00 pm desde el 15 de febrero al 30 de septiembre. FAX Medical: (855) Prescription/ Recetas: (888) ESCRIBIR SITIO WEB Allegian Advantage Member Services or Pharmacy (Prescriptions) 7878 N. 16th Street, Suite. 105 Phoenix, AZ SECCIÓN 2 Medicare (Cómo obtener ayuda e información directamente del programa Federal de Medicare) Medicare es el programa Federal de seguro de salud para personas de 65 años de edad o mayores, algunas personas menores de 65 años con discapacidades y para personas con la Enfermedad Renal en Etapa Terminal (en inglés: End-Stage Renal Disease) que se trata de la insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o trasplante de riñón. La agencia Federal a cargo de Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (a veces denominados "CMS"). Esta agencia tiene contratos con organizaciones de Medicare Advantage incluyendo a nosotros Método LLAMAR POR TELEFONO Medicare Información de Contacto MEDICARE o al Las llamadas a este número son gratis. 24 horas al día, 7 días a la semana. TTY Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratis.

27 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 26 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Método SITIO WEB Medicare Información de Contacto Este es el sitio Web oficial del gobierno para Medicare. Aquí encontrará información actualizada sobre Medicare y sobre los temas actuales de Medicare. También tiene información sobre hospitales, hogares de ancianos, médicos, agencias de salud en el hogar y centros de diálisis. Encontrará también folletos que usted puede imprimir directamente desde su computadora. También encontrará la información para hacer contacto con Medicare en su estado. El sitio Web de Medicare también tiene información detallada sobre su elegibilidad y opciones de inscripción en Medicare utilizando las siguientes herramientas: Herramienta de Elegibilidad de Medicare (Medicare Eligibility Tool): Proporciona información acerca del estatus de elegibilidad para Medicare. Buscador de Planes de Medicare (Medicare Plan Finder): Proporciona información personalizada sobre los planes de medicamentos de Medicare para recetas, planes de salud de Medicare y Medigap (Seguro Complementario de Medicare) en su área. Estas herramientas proporcionan una estimación de lo que sus costos de bolsillo podrían ser en los diferentes planes de Medicare. También usted puede usar el sitio Web para informarle a Medicare sobre cualquier problema que usted tenga sobre Allegian Advantage: Informe a Medicare sobre su queja: Usted puede presentar una queja sobre Allegian Advantage directamente a Medicare. Para presentar una queja al Medicare, vaya a Medicare toma sus quejas en serio y utilizará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare. Si usted no tiene una computadora, su biblioteca local o algún centro de la tercera edad (senior center) pueden ayudarle a visitar este sitio Web utilizando las computadoras que ellos tienen. O bien, puede llamar a Medicare y decirles a ellos cuál es la información que usted busca. Ellos encontrarán la información en el sitio Web, la imprimirán y se la enviarán. (Usted puede llamar a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al ).

28 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 27 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Método Medicare Información de Contacto Cobertura mínima esencial (MEC, por sus siglas en inglés): La cobertura bajo este Plan califica como cobertura mínima esencial (MEC) y satisface el requisito de la responsabilidad compartida individuo de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, por sus siglas en inglés). Por favor, visite la página Web del Servicio de Impuestos Internos (IRS) en para más información sobre el r equisito individual para MEC. SECCIÓN 3 Programa de Asistencia de Seguros de Salud del Estado (Ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare) El Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés) es un programa del gobierno con consejeros capacitados en cada estado. En Texas, Programa de Defensa y Consejería Sobre la Información de Salud (HICAP, por sus siglas en inglés) El Programa de Defensa y Consejería Sobre la Información de Salud (HICAP) es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros o plan de salud). Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno Federal para proporcionar asesoramiento o consejería gratuita acerca de seguro de salud, a personas con Medicare. Los consejeros del Programa de Defensa y Consejería Sobre la Información de Salud (HICAP) pueden ayudarle con sus preguntas o con sus problemas de Medicare. Ellos pueden ayudarle a entender sus derechos de Medicare, ayudarle a presentar quejas sobre su atención o tratamiento médico, y ayudarle a resolver los problemas con las facturas de Medicare. Los consejeros del HICAP también pueden ayudar a entender sus opciones de planes de Medicare y responder preguntas sobre cambios de plan. Método Programa de Defensa y Consejería Sobre la Información de Salud (HICAP) (SHIP de Texas) LLAMAR TTY Este número requiere un equipo telefónico especial y es solamente para las personas que tienen dificultades para escuchar o hablar.

29 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 28 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Método ESCRIBIR SITIO WEB Programa de Defensa y Consejería Sobre la Información de Salud (HICAP) (SHIP de Texas) Texas HICAP 701 W. 51 st Street MC W352 Austin, TX mation_counseling_and_advocacy_program_hicap SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad (Pagada por Medicare para verificar la calidad de la atención que reciben las personas con Medicare) Existe una Organización para el Mejoramiento de la Calidad designada para atender a los beneficiarios de Medicare en cada estado. Para Texas, la Organización de Mejoramiento de Calidad se llama KEPRO KEPRO tiene un grupo de médicos y otros profesionales de la salud que son pagados por el gobierno Federal. Esta organización es pagada por Medicare para controlar y ayudar a mejorar la calidad de la atención a las personas con Medicare. KEPRO es una organización independiente. No está conectada con nuestro plan. Usted debe ponerse en contacto KEPRO en cualquiera de estas situaciones: Si tiene una queja sobre la calidad de la atención que ha recibido. Si usted considera que la cobertura para su hospitalización finaliza demasiado pronto. Si usted considera que la cobertura de atención médica a domicilio, en los centro de enfermería especializada o en los servicios de los Centros de Rehabilitación Integral para Pacientes Ambulatorios (CORF, por sus siglas en inglés) están terminando demasiado pronto. Método LLAMAR (844) TTY 711 ESCRIBIR KEPRO (Organización para el Mejoramiento de la Calidad de Texas) KEPRO Rock Run Center, Suite Lombardo Center Drive Seven Hills, OH 44131

30 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 29 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Método SITIO WEB KEPRO (Organización para el Mejoramiento de la Calidad de Texas) SECCIÓN 5 Seguro Social El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad para Medicare y manejar la inscripción en Medicare. Los ciudadanos de Estados Unidos que tengan 65 años o más, o que tienen una discapacidad o Enfermedad Renal en Etapa Terminal (en inglés: End-Stage Renal Disease) y que cumplen con ciertas condiciones, son elegibles para obtener Medicare. Si usted ya está recibiendo cheques del Seguro Social, la inscripción en Medicare es automática. Si usted no recibe cheques del Seguro Social, tiene que inscribirse en Medicare. El Seguro Social maneja el proceso de inscripción en Medicare. Para solicitar Medicare, usted puede llamar al Seguro Social o visitar su oficina local del Seguro Social. El Seguro Social también es responsable de determinar quién tiene que pagar una cantidad adicional por su cobertura de medicamentos de la Parte D, debido a que tienen un ingreso más alto. Si usted recibió una carta del Seguro Social que le dice que usted tiene que pagar la cantidad extra y tiene preguntas sobre la cantidad o bien, si sus ingresos se redujeron debido a algún evento que cambió su vida, usted puede llamar al Seguro Social para solicitar una reconsideración. Si usted se muda o cambia su dirección postal, es importante que se comunique con el Seguro Social para hacerles saber de este cambio. Método Seguro Social Información de Contacto LLAMAR Las llamadas a este número son gratis. Horario: de 7:00 am a 7:00 pm, de lunes a viernes. Usted puede utilizar los servicios telefónicos automatizados del Seguro Social para obtener información grabada y realizar algunas operaciones las 24 horas del día. TTY Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratis. Está disponible de 7:00 am a 7:00 pm, de lunes a viernes. SITIO WEB

31 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 30 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 6 Medicaid (un programa Federal y estatal conjunto que ayuda con los costos médicos a las personas con ingresos y recursos limitados) Medicaid es un programa del gobierno Federal y estatal que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados. Además, existen programas que se ofrecen a través de Medicaid que ayudan a las personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare, tales como los Premiums de Medicare. Estos "Programas de Ahorros de Medicare" ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año: Beneficiario calificado de Medicare (QMB, por sus siglas en inglés): Ayuda a pagar los Premiums de la Parte A y la Parte B de Medicare, y otros costos compartidos (como los deducibles, co-seguros y copagos). (Algunas personas con QMB también son elegibles para los beneficios completos de Medicaid (QMB +).) Beneficiario de Medicare de Bajos Ingresos (SLMB, por sus siglas en inglés): Ayuda a pagar los Premiums de la Parte B. (Algunas personas con SLMB también son elegibles para los beneficios completos de Medicaid (SLMB +).) Individuo Calificado (QI, por sus siglas en inglés): Ayuda a pagar los Premiums de la Parte B. Trabajadores Discapacitados Calificados (QDWI, por sus siglas en inglés): Ayuda a pagar los Premiums de la Parte A. Si tiene preguntas sobre Medicaid y sus programas, póngase en contacto con la Comisión de Servicios Humanos y de Salud de Texas (Programa de Medicaid de Texas): Método LLAMAR (877) Comisión de Servicios Humanos y de Salud de Texas (Programa de Medicaid de Texas) Información de Contacto TTY (512) Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o del habla. ESCRIBIR SITIO WEB Texas Health and Human Services Commission Brown-Heatly Building 4900 N. Lamar Blvd. Austin, TX

32 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 31 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 7 Información sobre programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos de venta con receta Programa "Ayuda Adicional" de Medicare Medicare ofrece "Ayuda Adicional" para pagar los medicamentos de venta con receta para las personas que tienen ingresos y recursos limitados. Los recursos incluyen los ahorros y acciones que usted tenga, pero no su casa o su automóvil. Si usted reúne los requisitos, usted recibirá ayuda para pagar el Premium del plan de medicamentos de Medicare mensualmente, el deducible anual y los copagos. Esta "Ayuda Adicional" también cuenta para sus gastos directos de su bolsillo. Las personas con ingresos y recursos limitados pueden ser elegibles para recibir "Ayuda Adicional". Algunas personas califican automáticamente para la "Ayuda Adicional" y no necesitan aplicar. Medicare envía una carta a las personas que califican automáticamente para "Ayuda Adicional". Usted puede obtener "Ayuda Adicional" para pagar sus Premiums y los costos de medicamentos. Para ver si usted califica para recibir "Ayuda Adicional", llame a: MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al (aplicaciones), 24 horas al día, 7 días a la semana; La Oficina del Seguro Social al , de 7 am a 7 pm, de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al ; o Su Oficina Estatal de Medicaid (aplicaciones) (Ver la Sección 6 de este capítulo para obtener la información de contacto). Si usted cree que es elegible para recibir Ayuda Adicional y cree que está pagando una cantidad de costo compartido incorrecto cuando usted recibe el producto de su receta en una farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite solicitar asistencia para obtener evidencia de su nivel de copago correcto o, si ya tiene la evidencia, para proporcionar esta evidencia a nosotros. Para solicitar ayuda para obtener la mejor evidencia disponible, y para proporcionar esta evidencia a nosotros, por favor, póngase en contacto con nuestro Departamento de Servicios a Miembros. El número se encuentra en la contraportada de este folleto. Cuando nosotros recibamos la evidencia que muestra su nivel de copago, nosotros actualizaremos nuestro sistema para que usted pueda pagar el copago correcto cuando obtenga su próxima receta en la farmacia. Si paga de más en su copago, nosotros se lo reembolsaremos. Nosotros le enviaremos un cheque por la cantidad de su pago en exceso o le compensaremos en los copagos futuros. Si la farmacia no le ha cobrado un copago y ésta está llevando su copago como una deuda suya a la farmacia, nosotros podemos hacer

33 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 32 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes el pago directamente a la farmacia. Si un estado pagó en su nombre, nosotros podemos hacer el pago directamente al estado. Por favor, póngase en contacto con el Servicio a Miembros si usted tiene alguna pregunta (los números telefónicos están impresos en la parte posterior de este folleto). Programa de Medicare de Descuentos para el Período Sin Cobertura El Programa de descuento del período sin cobertura de Medicare ofrece descuentos del fabricante en medicamentos de marca a los inscriptos en la Parte D que hayan alcanzado la interrupción de cobertura y no estén recibiendo Ayuda Adicional." Para los medicamentos de marca, el descuento del 50% es proporcionado por los fabricantes y excluye cualquier tarifa de suministro para los gastos de interrupción de cobertura. El afiliado pagará la tarifa de suministro de la parte del costo, la cual es pagado por el plan (10% en 2017). Si usted llega a la brecha de cobertura, nosotros aplicaremos el descuento automáticamente cuando la farmacia le cobra por su receta, y su Parte D de la Explicación de Beneficios (EOB) mostrará cualquier descuento aplicado. El monto que usted paga y el monto descontado por el fabricante cuentan hacia los gastos directos que usted hace de su bolsillo, como si usted los hubiera pagado, y lo mueven a través de la brecha de cobertura. El monto que paga el plan (10%) no cuenta hacia los gastos directos que usted hace de su bolsillo. También usted recibe cierta cobertura de medicamentos genéricos. Si alcanza el período sin cobertura, el plan paga el 49% del precio de los medicamentos genéricos y usted paga el 51% restante del precio. Para los medicamentos genéricos, la cantidad pagada por el plan (49%) no cuenta para los gastos directos que hace de su bolsillo. Sólo el monto que usted paga cuenta y le ayuda a pasar el período de interrupción de cobertura. Además, la tarifa de suministro se incluye como parte del costo del medicamento. Si usted tiene alguna pregunta sobre la disponibilidad de descuentos para los medicamentos que usted está tomando, o sobre el Programa de Descuento del Período Sin Cobertura de Medicare en general, por favor, póngase en contacto con Servicio para Miembros (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto). Qué pasa si usted tiene una cobertura de un Programa de Asistencia Farmacéutica Estatal (SPAP, por sus siglas en inglés)? Si está inscripto en un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica (SPAP), o cualquier otro programa que proporciona cobertura para medicamentos de la Parte D (aparte de "Ayuda Adicional"), sigue recibiendo el descuento del 50% en medicamentos de marca cubiertos. Además, el plan paga el 10% de los costos de los medicamentos de marca en la brecha de cobertura. El descuento del 50% y el 10% que paga el plan se aplican tanto al precio del medicamento antes de cualquier SPAP u otra cobertura. Qué pasa si usted tiene cobertura de un Programa de Asistencia de Medicamentos para el AIDS/SIDA (ADAP, por sus siglas en inglés)? Qué es el Programa de Asistencia de Medicamentos para el AIDS/SIDA (ADAP)?

34 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 33 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes El Programa de Asistencia de Medicamentos para el AIDS/SIDA (ADAP) ayuda a las personas elegibles -que viven con el HIV / AIDS-SIDA a que tengan acceso a los medicamentos para el HIV y puedan salvar sus vidas. La Parte D de medicamentos recetados de Medicare que también están cubiertos por ADAP son elegibles para los beneficios de costo compartido de los medicamentos recetados del Programa de Medicación por el HIV de Texas (THMP, por sus siglas en inglés) Nota: Para ser elegible para el ADAP que funciona en el Estado en el que usted vive, los individuos deben cumplir con ciertos criterios, incluyendo la prueba de residencia en el Estado y el estatus del HIV que tienen, también tienen que tener prueba de sus bajos ingresos según lo definido por el Estado, y su estatus sin seguro / con seguro de salud insuficiente. Si usted actualmente está inscripto en un ADAP, éste puede continuar ofreciéndole a usted la Parte D de Medicare, la asistencia de costo compartido para los medicamentos en el formulario de ADAP. Con el fin de estar seguros de que usted continúe recibiendo esta ayuda, por favor notifique a su trabajador de inscripción de ADAP local, sobre cualquier cambio en el nombre de su plan de la Parte D de Medicare o el número de póliza. Para notificar a THMP de cualquier cambio, llame al (800) Para más información sobre el criterio de elegibilidad, medicamentos cubiertos, o cómo inscribirse en el programa, por favor llame al THMP al (800) o vaya a Qué pasa si usted recibe "Ayuda Adicional" de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos de venta con receta? Puede usted obtener los descuentos? No. Si usted tiene Ayuda Adicional de Medicare que le ayuda a pagar sus costos de sus medicamentos recetados durante el período de interrupción de cobertura. Qué pasa si usted no recibe un descuento, y usted piensa que debería tenerlo? Si usted cree que usted ha alcanzado la brecha o intervalo de cobertura y no obtuvo un descuento cuando pagó por su medicamento de marca, usted debe revisar el próximo informe de la Parte D de la Explicación de Beneficios (Parte D EOB). Si el descuento no aparece en su Parte D de la Explicación de Beneficios, usted debe comunicarse con nosotros para asegurarse de que sus registros de recetas médicas sean los correctos y estén actualizados. Si nosotros no estamos de acuerdo con que le debemos un descuento, usted puede apelar. Usted puede obtener ayuda para presentar una apelación a través de su Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (SHIP) (los números de teléfono están en la Sección 3 de este Capítulo) o llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica Muchos estados tienen Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica que ayudan a algunas personas a pagar los medicamentos con receta según la necesidad económica, edad, estado de

35 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 34 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes salud o discapacidad. Cada estado tiene reglas diferentes para proporcionar la cobertura de medicamentos a sus miembros. En Texas, los programas estatales de asistencia farmacéutica son: el Texas Kidney Health Care Program (KHC) y el Programa de HIV del Programa de Asistencia Farmacéutica del Estado Estado de Texas, (SPAP). Vea la información de contacto más abajo. Método LLAMAR (800) TTY (800) Texas Kidney Health Care (KHC) (Programa de Asistencia Farmacéutica del Estado de Texas) Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o del habla. EESCRIBIR SITIO WEB Texas Kidney Health Care (KHC) PO Box Department of State Health Services MC 1938 Austin, TX Método Programa de Asistencia Farmacéutica del Estado de Texas (SPAP) Información de Contact LLAMAR (800) Ext TTY (800) Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o del habla. ESCRIBIR SITIO WEB Attn: MSJA-MC1873 PO Box Austin, TX

36 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 35 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario La Junta de Retiro Ferroviario es una agencia Federal independiente que administra programas de beneficios integrales para los trabajadores ferroviarios de la nación y sus familias. Si usted tiene alguna pregunta sobre sus beneficios relacionados a la Junta de Retiro Ferroviario, haga contacto con la agencia. Si usted recibe sus beneficios de Medicare a través de la Junta de Retiro Ferroviario, es importante que usted les informe si se muda o cambia su dirección postal Método Junta de Retiro Ferroviario - Información de Contacto LLAMAR Las llamadas a este número son gratis. Disponible de 9:00 am a 3:30 pm, de lunes a viernes Si usted tiene un teléfono de marcación por tonos, la información grabada y los servicios automatizados están disponibles las 24 horas del día, incluyendo los fines de semana y los días festivos. TTY Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número no son gratis. SITIO WEB SECCIÓN 9 Tiene usted un "seguro grupal" u otro seguro médico de un Empleador? Si usted (o su esposo/a) reciben beneficios de su (o el de su esposo/a) empleador o grupo de jubilados como parte de este plan, usted puede llamar al administrador de beneficios o al Servicios para Miembros si tiene alguna pregunta. Usted puede preguntar acerca de los beneficios suyos o de su esposo/a su (o el de su cónyuge) por parte de su empleador o los beneficios de salud de jubilados, los Premiums o acerca del período de inscripción. (Los números de teléfono del Servicio a Miembros están impresos en la parte posterior de este folleto). También puede llamar al MEDICARE ( ; TTY: y hacer preguntas relacionadas con su la cobertura de Medicare por este plan. Si usted tiene otra cobertura de medicamentos recetados a través del empleador o grupo de jubilados suyo o el de su esposo/a, por favor, póngase en contacto con el administrador de beneficios de ese grupo. El administrador de beneficios puede ayudarle a determinar cómo funcionará su cobertura de medicamentos recetados actual con nuestro plan.

37 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 36 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Capítulo 3 Usando la cobertura del plan para obtener sus servicios médicos

38 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 37 Capítulo 3. Usando la cobertura del plan para servicios médicos Capítulo 3. Usando la cobertura del plan para servicios médicos SECCIÓN 1 Lo que usted debe saber para obtener su atención médica y otros servicios cubiertos como miembro de nuestro plan Sección 1.1 Qué son los "proveedores de la red" y los "servicios cubiertos"? Sección 1.2 Reglas básicas para obtener la atención médica cubierta por el plan SECCIÓN 2 Use los proveedores de la red del plan para recibir su atención médica y otros servicios Sección 2.1 Se le aconseja a usted que elija un médico de atención primaria o de cabecera (PCP, por sus siglas en inglés) para proporcionar y supervisar su atención Sección 2.2 Qué tipo de atención médica y otros servicios puede recibir sin obtener una aprobación previa de su PCP? Sección 2.3 Cómo obtener atención de especialistas y de otros proveedores de la red Sección 2.4 Cómo obtener atención de proveedores fuera de la red SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando usted tiene una emergencia o necesidad urgente de atención médica o durante un desastre Sección 3.1 Cómo obtener atención si tiene una emergencia médica Sección 3.2 Cómo obtener atención cuando usted tiene una necesidad urgente de los servicios Sección 3.3 Cómo recibir atención médica durante un desastre SECCIÓN 4 Sección 4.1 Sección 4.2 Qué pasa si le facturan directamente por el costo total de los servicios cubiertos? Usted nos puede pedir que paguemos nuestra parte del costo de los servicios cubiertos Qué debe hacer usted si los servicios no están cubiertos por nuestro plan? SECCIÓN 5 Cómo se cubren los servicios médicos cuando usted participa en un "estudio de investigación clínica"? Sección 5.1 Qué es un "estudio de investigación clínica"? Sección 5.2 Cuando participa en un estudio de investigación clínica, quién paga qué?. 49 SECCIÓN 6 Reglas para obtener atención cubierta en una "institución de cuidados de salud religiosa no médica" Sección 6.1 Qué es una institución religiosa no médica para servicios de salud?... 50

39 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 38 Capítulo 3. Usando la cobertura del plan para servicios médicos Sección 6.2 Qué atención de una institución religiosa no médica para servicios de salud está cubierta por nuestro plan? SECCIÓN 7 Reglas para ser dueño del equipo médico duradero Sección 7.1 Usted será dueño del equipo médico duradero después de haber realizado cierta cantidad de pagos dentro de nuestro plan?... 51

40 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 39 Capítulo 3. Usando la cobertura del plan para servicios médicos SECCIÓN 1 Lo que usted debe saber para obtener su atención médica y otros servicios cubiertos como miembro de nuestro plan En este capítulo se explica lo que usted necesita saber para usar el plan para obtener su atención médica y otros servicios cubiertos. Le proporciona definiciones de términos y explica las reglas que debe seguir para obtener los tratamientos, los servicios y otros cuidados médicos que están cubiertos por el plan. Para los detalles sobre la atención médica y otros servicios que están cubiertos por nuestro plan, y para saber cuánto paga cuando recibe esta atención, utilice la tabla de beneficios en el siguiente capítulo, Capítulo 4 (Tabla de Beneficios Médicos, lo que está cubierto y lo que usted paga). Sección 1.1 Qué son los "proveedores de la red" y los "servicios cubiertos"? Estas son algunas definiciones que pueden ayudarle a entender cómo obtener la atención y los servicios que están cubiertos para usted como miembro de nuestro plan: "Proveedores" son los médicos y los otros profesionales de la salud que están autorizados por el estado para proporcionar servicios de atención médica. El término "proveedores" también incluye hospitales y otros centros de salud. "Proveedores de la red" son los médicos y los otros profesionales de la salud, los grupos médicos, los hospitales y los otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago, y la cantidad de su costo compartido como pago total. Nosotros hemos llegado a un acuerdo con estos proveedores para prestar servicios a los afiliados de nuestro plan. Los proveedores de nuestra red nos facturan directamente por la atención que le brindan a usted. Cuando usted ve a un proveedor de nuestra red, usted sólo paga su parte del costo de los servicios cubiertos. "Servicios cubiertos" incluyen toda la atención médica, los servicios de atención de la salud, los suministros y los equipos que están cubiertos por nuestro plan. Los servicios cubiertos de atención médica se enumeran en la tabla de beneficios en el capítulo 4. Sección 1.2 Reglas básicas para obtener la atención médica cubierta por el plan Como plan de salud de Medicare, Allegian Advantage debe cubrir todos los servicios cubiertos por Medicare Original y debe seguir las reglas de cobertura del Medicare Original. Allegian Advantage cubrirá su atención médica siempre y cuando:

41 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 40 Capítulo 3. Usando la cobertura del plan para servicios médicos La atención que reciba esté incluida en la Tabla de Beneficios Médicos del plan (esta tabla está en el Capítulo 4 de este folleto). La atención que usted recibe se considera médicamente necesaria. El término, "Médicamente necesario" significa que los servicios, los suministros o los medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su afección médica y que además cumplen con los estándares aceptados de prácticas médicas. Se aconseja pero no se exige: Usted tiene un proveedor de atención primaria o médico de cabecera (PCP, por sus siglas en inglés) que proporciona y supervisa su cuidado. Como miembro de nuestro plan, nosotros le aconsejamos que usted elija un PCP (para más información al respecto, consulte la Sección 2.1 de este capítulo). o En la mayoría de las situaciones, nuestro plan debe dar su aprobación del proveedor de antemano antes de que usted pueda usar otros proveedores de la red del plan, como por ejemplo, los especialistas, los hospitales, los centros de enfermería especializada o las agencias de atención médica a domicilio. Esto se llama darle una "derivación"(en inglés: referral ). Para más información sobre esto, vea la Sección 2.3 de este capítulo. o La autorización previa de nuestro plan no es necesaria para la atención de emergencia o servicios de urgencia. Existen también algunos otros tipos de atención que usted puede recibir sin obtener la autorización previa de nuestro plan (para más información al respecto, consulte la Sección 2.2 de este capítulo). Usted debe recibir su atención de un proveedor de la red (para más información al respecto, consulte la Sección 2 de este capítulo). En la mayoría de los casos, la atención que reciba de un proveedor fuera de la red (un proveedor que no es parte de la red de nuestro plan) no estará cubierta. Existen tres excepciones: o El plan cubre la atención de emergencia o de urgencia que usted reciba de un proveedor fuera de la red. Para obtener más información sobre esto, y para ver cuáles son los servicios de emergencia o de urgencia a los que se refiere, consulte la Sección 3 de este capítulo. o Si usted necesita atención médica que Medicare requiere que nuestro plan cubra, y los proveedores de nuestra red no pueden proporcionar esa atención, usted puede obtenerla de un proveedor fuera de la red. Si necesita ver a un proveedor fuera de la red, ya que nuestra red de proveedores no es capaz de proporcionar el beneficio requerido, debe asegurarse de que su proveedor de atención primaria o médico de cabecera haga contacto con nuestro plan para obtener una autorización previa. En esta situación, nosotros cubriremos estos servicios como si usted recibiera la atención de un proveedor de red. Para obtener información sobre cómo obtener aprobación para ver a un médico fuera de la red, consulte la Sección 2.4 de este capítulo.

42 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 41 Capítulo 3. Usando la cobertura del plan para servicios médicos o El plan cubre los servicios de diálisis renal que reciba en un centro de diálisis certificado por Medicare cuando se encuentra temporalmente fuera del área de servicio del plan SECCIÓN 2 Sección 2.1 Use los proveedores de la red del plan para recibir su atención médica y otros servicios Se le aconseja a usted que elija un médico de atención primaria o de cabecera (PCP, por sus siglas en inglés) para proporcionar y supervisar su atención Qué es un "PCP" y qué hace el PCP por usted? Cuando usted se convierte en un miembro de Allegian Advantage, se le recomienda (pero no es obligatorio) que elija a un proveedor del plan para que sea su PCP o médico de cabecera. Su PCP es un médico que cumple con los requisitos estatales y está capacitado para brindarle la atención médica básica. Su PCP puede ser una médico familiar, de medicina interna o un médico de práctica general. Usted obtendrá su atención de rutina o básica de su PCP. Usted puede pedir a su PCP que le coordine otros servicios cubiertos que usted recibe como miembro de nuestro plan. Esto incluye pero no se limita a lo siguiente: Radiografía Pruebas de laboratorio Terapias Atención de médicos especialistas, y Admisiones de hospital La coordinación de sus servicios incluye también, verificar o consultar con otros proveedores del plan sobre su atención y cómo va su evolución. Si usted necesita ciertos tipos de servicios o suministros que estén cubiertos, o está considerando la posibilidad de ver a un especialista, su PCP está disponible para ayudarle a obtener la atención adecuada que usted necesita. Algunos especialistas pueden requerir que usted obtenga una derivación de su PCP a un especialista, antes de programar su cita, pero Allegian Advantage no requiere que su PCP proporcione las derivaciones para estos servicios. Cómo se elige al PCP? Usted puede elegir un PCP utilizando el Directorio de Proveedores / Farmacias, consultando con su consejero de cuidado de plan de salud o poniéndose en contacto con los Servicios a Miembros. Nuestro Plan ha formado una red de médicos, especialistas y hospitales. Sólo se puede usar médicos que sean parte de nuestra red, excepto en casos de emergencia o de atención de urgencia (como se define más adelante en esta sección) o también en casos de diálisis renal,

43 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 42 Capítulo 3. Usando la cobertura del plan para servicios médicos mientras usted se encuentra temporalmente fuera del área de servicio (Los condados de Atascosa, Bandera, Bexar, Cameron, Comal, El Paso, Hidalgo, Kendall, Medina, Willacy y Wilson ). Tenga en cuenta que los proveedores de salud de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Usted puede solicitar un Directorio de Proveedores actual / Farmacia poniéndose en contacto con Servicio a Miembros (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto) o también puede hacerlo visitando el sitio Web en Cómo cambiar de PCP Usted puede cambiar de PCP por cualquier motivo y en cualquier momento. Además, es posible que su PCP deje la red de proveedores de nuestro plan y usted tendría que encontrar un nuevo PCP. Para cambiar su PCP, llame a Servicios para Miembros. Cuando llame, asegúrese de informar a Servicios para Miembros si usted está consultando a especialistas o está recibiendo otros servicios cubiertos que requieren la aprobación de su PCP, como los servicios de salud en el hogar y la prestación de servicios de equipo médico duradero). En el departamento de Servicios para Miembros le ayudarán a asegurarse de que usted pueda continuar con la atención especializada y con otros servicios que usted ha estado recibiendo cuando cambie su PCP. También ellos verificarán que el PCP al que desea cambiarse está aceptando nuevos pacientes. El departamento de Servicio a Miembros cambiará su registro de afiliación para mostrar el nombre de su nuevo PCP, y también que el cambio será efectivo inmediatamente. Sección 2.2 Qué tipo de atención médica y otros servicios puede recibir sin obtener una aprobación previa de su PCP? Usted puede obtener los siguientes servicios sin obtener la aprobación previa de su PCP. Atención médica de rutina para mujeres, que incluye exámenes de mamas, mamografías (radiografías de mamas), pruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos, siempre y cuando se obtenga de un proveedor de la red. Vacunas contra la gripe, vacunas contra la hepatitis B (si está determinado por su PCP que usted tiene un riesgo alto o intermedio de contraer la hepatitis B), y contra la neumonía, siempre y cuando se obtenga de un proveedor de la red. Servicios de emergencia de proveedores de la red o de proveedores fuera de la red. Servicios urgentemente necesarios de los proveedores de la red o de proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no están disponibles o son inaccesibles, por ejemplo, cuando se encuentra temporalmente fuera del área de servicio del plan. Servicios de diálisis renal que recibe en un centro de diálisis certificado por Medicare, cuando usted se encuentra temporalmente fuera del área de servicio del plan. (Si es posible, por favor llame a Servicios para Miembros antes de salir del área de servicio para que podamos ayudarlo a coordinar su diálisis de mantenimiento mientras usted esté afuera. Los números de teléfono de Servicios para Miembros están impresos en la parte posterior de este folleto).

44 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 43 Capítulo 3. Usando la cobertura del plan para servicios médicos Sección 2.3 Cómo obtener atención de especialistas y de otros proveedores de la red Un especialista es un médico que provee servicios de atención médica para una enfermedad o parte del cuerpo. Hay muchos tipos de especialistas. Aquí están algunos ejemplos: Los oncólogos, quienes atienden a pacientes con cáncer. Los cardiólogos, quienes atienden a los pacientes con enfermedades del corazón. Los ortopedistas, quienes atienden a pacientes con ciertas condiciones en sus huesos, articulaciones o músculos. Se le recomienda a usted que seleccione un proveedor de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) como miembro de Allegian Advantage, aunque esto no es un requisito. Hay momentos en los que se requieren una derivación de un PCP o de Allegian Advantage para que usted vea a un especialista. Tenga en cuenta que algunos especialistas pueden pedir una derivación de su PCP antes de que esté de acuerdo en verle a usted. Esto se debe a que el especialista debe tener una comprensión de la historia clínica y las condiciones que el especialista tendrá que tratar. Esta información prepara al especialista para ofrecerle la más eficiente, atención de alta calidad.aunque no siempre es un requisito del plan, es una buena idea para obtener una derivación de un PCP o de Allegian Advantage siempre que usted o su PCP determina que un especialista es necesario en su caso. Usted o su PCP pueden necesitar llamar a nuestro plan para su aprobación por adelantado, para asegurar que nosotros vamos a cubrir nuestra parte del costo. Esto se llama "autorización previa". Para obtener una autorización previa, por favor, póngase en contacto con Servicio para Miembros (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto). También, por favor consulte el Capítulo 4, Sección 2.1 para obtener información sobre los servicios que requieren autorización previa. Qué pasa si un especialista u otro proveedor de la red deja nuestro plan? Nosotros podemos hacer cambios en cuanto a los hospitales, médicos y especialistas (proveedores) que forman parte de su plan durante el año. Hay una serie de razones por las que su proveedor podría dejar su plan, pero si su médico o especialista deja su plan, usted tiene ciertos derechos y protecciones que se resumen a continuación: A pesar de que nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare exige que se le facilitará a usted el acceso sin interrupciones, a los médicos y los especialistas. Cuando sea posible vamos a ofrecerle al menos 30 días de aviso previo informándole que su proveedor va a dejar nuestro plan, para que usted tenga tiempo para seleccionar a un nuevo proveedor.

45 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 44 Capítulo 3. Usando la cobertura del plan para servicios médicos Nosotros le ayudaremos a seleccionar a un nuevo proveedor calificado para continuar con la gestión de sus necesidades de atención médica. Si usted está recibiendo un tratamiento médico, usted tiene el derecho a mantenerlo, y nosotros vamos a trabajar con usted para asegurar que el tratamiento médicamente necesario que usted está recibiendo no se interrumpa. Si usted cree que no le hemos proporcionado un proveedor o profesional calificado para reemplazar a su proveedor anterior, o que la atención que usted recibe de este nuevo profesional no está siendo adecuadamente administrada, usted tiene derecho a presentar una apelación de nuestra decisión. Si usted se entera de que su médico o especialista está dejando su plan, por favor póngase en contacto con nosotros para que podamos ayudarle a encontrar un nuevo proveedor y la gestión de su cuidado. Por favor, póngase en contacto con Servicio a Miembros para obtener información adicional. Los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto. Sección 2.4 Cómo obtener atención de proveedores fuera de la red Allegian Health Plans mantienen una amplia red de proveedores, hospitales, laboratorios médicos y farmacias. Si usted o su proveedor quieren que usted pueda obtener servicios especializados o servicios médicos o de laboratorio de los proveedores que no están en nuestra red, Allegian Advantage requerirá una autorización previa antes de que usted vea al proveedor fuera de la red. Es importante que usted confirme con su proveedor de atención primaria o médico de cabecera que ellos hayan recibido la autorización previa antes de hacer su primera visita al proveedor fuera de la red. Compruebe esto, para asegurarse de que tiene la aprobación para cualquier visita después de la primera visita con el proveedor fuera de la red. Usted tiene derecho a recibir los servicios de proveedores fuera de la red en caso de emergencia o fuera del área de servicios si se necesitan con urgencia. Además, nosotros debemos cubrir los servicios de diálisis para los miembros de ESRD que han viajado fuera de nuestra área de servicio y que no pueden acceder a los proveedores contratados para tratar el ESRD. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Cómo obtener servicios cubiertos cuando usted tiene una emergencia o necesidad urgente de atención médica o durante un desastre Cómo obtener atención si tiene una emergencia médica Una "emergencia médica" es cuando usted, o cualquier otra persona con un conocimiento promedio de salud y medicina creen que usted tiene síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, la pérdida de una extremidad o la pérdida de

46 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 45 Capítulo 3. Usando la cobertura del plan para servicios médicos la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor agudo o una condición médica que empeora rápidamente. Si usted tiene una emergencia médica: Obtenga ayuda tan pronto como sea posible. Llame al 911 o vaya a la sala de emergencias u hospital más cercano. Llame a una ambulancia si la necesita. No necesita obtener una aprobación o una derivación de su PCP. Tan pronto como sea posible, asegúrese de que nuestro plan haya sido informado sobre su emergencia. Necesitamos hacer un seguimiento de su atención de emergencia. Usted u otra persona deben llamar para informarnos sobre su atención de emergencia, generalmente dentro de las 48 horas. Por favor, póngase en contacto con Servicios para Miembros con esta información. (Las horas de operación y los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este libro.) Qué está cubierto si tiene una emergencia médica? Usted puede obtener atención médica de emergencia cuando lo necesite, en cualquier lugar en los Estados Unidos o sus territorios. Tenga en cuenta que la atención de emergencia no está cubierto fuera de los Estados Unidos y sus territorios, excepto bajo circunstancias limitadas. Comuníquese con los Servicios para Miembros para más detalles. Nuestro plan cubre los servicios de ambulancia en situaciones donde llegar a la sala de emergencias de cualquier otra forma podría poner en peligro su salud. Para obtener más información, vea la Tabla de Beneficios en el Capítulo 4 de este folleto. Si usted tiene una emergencia, nosotros hablaremos con los médicos que le están brindando atención de emergencia para ayudarles a administrar y a realizar el seguimiento de su atención. Los médicos que le brindan la atención de emergencia decidirán cuándo su condición es estable y cuándo la emergencia médica ha terminado. Después de la emergencia, usted tiene derecho a recibir la atención de seguimiento para asegurarse de que su condición siga siendo estable. Su atención de seguimiento estará cubierta por nuestro plan. Si la atención de emergencia es proporcionada por proveedores fuera de la red, nosotros trataremos de coordinar con los proveedores de la red para que se encarguen de su atención tan pronto como su condición médica y las circunstancias lo permitan. Y si no era una emergencia médica? A veces puede ser difícil saber si usted tiene una emergencia médica. Por ejemplo, es posible que usted vaya a un hospital o centro para ser atendido por algo que usted considera es una atención de emergencia - pensando que su salud está en grave peligro - y el médico puede decir que no era una emergencia médica después de todo. Si resulta que no era una emergencia, siempre y cuando se pensó que su salud estaba en grave peligro, cubriremos su cuidado.

47 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 46 Capítulo 3. Usando la cobertura del plan para servicios médicos Sin embargo, después de que el médico haya dicho que no era una emergencia, nosotros cubriremos la atención adicional sólo si obtiene la atención adicional de una de estas dos maneras: Usted va a un proveedor de la red para recibir la atención adicional. - o - la atención adicional que recibe se considera "servicios de urgencia" y usted sigue las normas para obtener esta atención urgente (para más información sobre esto, vea la Sección 3.2 a continuación). Sección 3.2 Cómo obtener atención cuando usted tiene una necesidad urgente de los servicios Qué son servicios urgentemente necesarios? Los "servicios de urgencia" no son de emergencia médica imprevista, lesión o condición que requiere atención médica inmediata. Los servicios de necesidad de urgencia pueden ser suministrados por proveedores de la red o por proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no están disponibles o son accesibles en el momento. La condición imprevista podría ser, por ejemplo, un brote imprevisto de una afección conocida que usted ya tiene. Qué pasa si está en el área de servicio del plan cuando tiene una necesidad urgente de atención médica? Usted siempre debe tratar de obtener los servicios de urgencia con los proveedores de la red. Sin embargo, si los proveedores no están disponibles en el momento o usted no puede acceder a ellos, y no es razonable esperar para obtener atención de su proveedor de red cuando el profesional esté disponible, entonces, nosotros vamos a cubrir los servicios de urgencia que reciba de un proveedor fuera de la red. Llame a Servicios para Miembros para obtener ayuda en la búsqueda de un proveedor con citas disponibles o para localizar la Atención de Urgencia más cercana. Qué pasa si usted está afuera del área de servicio del plan cuando usted tiene una necesidad urgente de atención médica? Cuando usted se encuentra afuera del área de servicio y no puede obtener atención de un proveedor de la red, nuestro plan cubrirá los servicios requeridos con urgencia de los servicios que usted reciba de cualquier proveedor. Nuestro plan no cubre los servicios de urgencia ni ningún otro tipo de atención si usted la recibe fuera de los Estados Unidos.

48 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 47 Capítulo 3. Usando la cobertura del plan para servicios médicos Sección 3.3 Cómo recibir atención médica durante un desastre Si el Gobernador de su estado, el Secretario de los Servicios Humanos y de Salud de los Estados Unidos (U.S. Secretary of Health and Human Services), o el Presidente de los Estados Unidos declara el estado de desastre o de emergencia en su área geográfica, usted todavía tiene derecho a la atención de su plan. Por favor, visite el siguiente sitio Web: para obtener información sobre cómo obtener la atención necesaria durante un desastre. En general, durante un desastre, su plan le permitirá obtener atención de proveedores fuera de la red con el costo compartido dentro de la red. Si no puede utilizar una farmacia de la red durante un desastre, es posible que pueda obtener sus medicamentos con receta en una farmacia fuera de la red. Por favor, vea el Capítulo 5, Sección 2.5 para obtener más información. SECCIÓN 4 Sección 4.1 Qué pasa si le facturan directamente por el costo total de los servicios cubiertos? Usted nos puede pedir que paguemos nuestra parte del costo de los servicios cubiertos Si usted ha pagado más de lo que le correspondía por gasto compartido por los servicios cubiertos, o si ha recibido una factura por el costo total de los servicios médicos cubiertos, consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitar el pago de nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios médicos o por medicamentos) para obtener información sobre qué hacer. Sección 4.2 Qué debe hacer usted si los servicios no están cubiertos por nuestro plan? Allegian Advantage cubre todos los servicios médicos que son médicamente necesarios, que están enumerados en la Tabla de Beneficios Médicos del plan (esta tabla se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto), y se obtienen conforme a las reglas del plan. Usted es responsable de pagar el costo total de los servicios que no están cubiertos por nuestro plan, ya sea porque no son servicios cubiertos, o porque se obtuvieron fuera de la red y no fueron autorizados. Si usted tiene alguna pregunta sobre si pagaremos por cualquier servicio o atención médica que usted está considerando, usted tiene derecho a preguntarnos si lo cubriremos antes de recibirlo. También tiene el derecho de pedir por escrito, esta información. Si nosotros decimos que no cubriremos esos servicios, usted tiene derecho a apelar nuestra decisión por no cubrir su atención.

49 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 48 Capítulo 3. Usando la cobertura del plan para servicios médicos El Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) tiene más información sobre qué hacer si desea una decisión de cobertura o si desea apelar una decisión que ya hemos tomado. También usted puede llamar a Servicios para Miembros para obtener más información (los números telefónicos están impresos en la parte posterior de este folleto). Para los servicios cubiertos que tienen un límite de beneficios, usted paga el costo total de cualquier servicio que reciba después de haber agotado su beneficio para ese tipo de servicio cubierto. Cuando usted llega al límite de beneficio, cualquier gasto de su propio bolsillo que usted paga se aplicará a su máximo de gastos de bolsillo. Usted puede llamar a Servicios para Miembros si desea saber qué parte de su límite de beneficios usted ya ha utilizado. SECCIÓN 5 Sección 5.1 Cómo se cubren los servicios médicos cuando usted participa en un "estudio de investigación clínica"? Qué es un "estudio de investigación clínica"? Un estudio de investigación clínica (también llamado un "ensayo clínico") es una manera en que los médicos y los científicos prueban nuevos tipos de atención médica, al igual que la eficacia de un nuevo medicamento contra el cáncer. Ellos prueban nuevos procedimientos de atención médica o de medicamentos solicitando voluntarios para ayudar en el estudio. Este tipo de estudio es una de las etapas finales en un proceso de investigación que ayuda a los médicos y a los científicos a determinar si un nuevo enfoque de la enfermedad, funciona y si es seguro. No todos los estudios de investigación clínica están abiertos a los miembros de nuestro plan. Medicare primero debe aprobar el estudio de investigación. Si usted participa en un estudio que Medicare no ha aprobado, usted será responsable de pagar todos los costos de su participación en el estudio. Una vez que Medicare apruebe el estudio, alguien que trabaja en el estudio se comunicará con usted para explicarle más sobre el estudio y ver si usted cumple con los requisitos establecidos por los científicos a cargo del estudio. Usted puede participar en el estudio siempre y cuando cumpla con los requisitos para el estudio y tenga una comprensión clara y completa y acepte lo que implica su participación en el estudio. Si usted participa en un estudio aprobado por Medicare, Medicare Original paga la mayor parte de los costos por los servicios cubiertos que recibe como parte del estudio. Cuando usted está en un estudio de investigación clínica, usted puede permanecer inscripto en nuestro plan y continuar recibiendo el resto de su atención (la atención que no esté relacionada con el estudio) a través de nuestro plan. Si desea participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no es necesario obtener la aprobación del plan o del PCP. Los proveedores que le brindan atención como parte

50 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 49 Capítulo 3. Usando la cobertura del plan para servicios médicos del estudio de investigación clínica no necesitan ser parte de la red de proveedores de nuestro plan. A pesar de que no es necesario obtener el permiso de nuestro plan para participar en un estudio de investigación clínica, usted necesita informarnos de esto, antes de comenzar a participar en un estudio de investigación clínica. Aquí le explicamos por qué tiene que avisarnos: 1. Nosotros podemos informarle si el estudio de investigación clínica está aprobado por Medicare. 2. Nosotros podemos decirle qué servicios usted obtendrá de los proveedores del estudio de investigación clínica en lugar de nuestro plan. Si usted tiene pensado participar en un estudio de investigación clínica, póngase en contacto con Servicios a Miembros (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto). Sección 5.2 Cuando participa en un estudio de investigación clínica, quién paga qué? Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, usted está cubierto por los ítems y servicios de rutina que reciba como parte del estudio, incluyendo: Alojamiento y comida para una hospitalización que Medicare pagaría incluso si no participara en el estudio. Una operación u otro procedimiento médico si es parte del estudio de investigación. Tratamiento de los efectos secundarios y complicaciones de la nueva atención. El Medicare Original paga la mayor parte del costo de los servicios cubiertos que recibe como parte del estudio. Después de que Medicare haya pagado su parte del costo por estos servicios, nuestro plan también pagará parte de los costos. Nosotros pagaremos la diferencia entre el costo compartido en Medicare Original y su costo compartido como miembro de nuestro plan. Esto significa que usted pagará la misma cantidad por los servicios que recibe como parte del estudio como lo haría si recibiera estos servicios de nuestro plan. Aquí está un ejemplo de cómo funciona el costo compartido: Digamos que usted tiene una prueba de laboratorio que cuesta $100 como parte del estudio de investigación. Digamos también que su parte de los costos para esta prueba es de $20 bajo Medicare Original, pero la prueba sería de $10 con los beneficios de nuestro plan. En este caso, Medicare Original pagaría $80 por la prueba y nosotros pagaríamos otros $10. Esto significa que usted pagaría $10, que es la misma cantidad que pagaría con los beneficios de nuestro plan. Para que nosotros paguemos nuestra parte de los costos, usted tendrá que presentar una solicitud de pago. Junto con la solicitud, tendrá que enviar una copia de su Medicare Summary Notices

51 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 50 Capítulo 3. Usando la cobertura del plan para servicios médicos (Resumen de Medicare) u otra documentación que muestre los servicios que recibió como parte del estudio, y cuánto debe. Por favor, vea el Capítulo 7 para obtener más información sobre cómo presentar solicitudes de pago. Cuando usted forma parte de un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan pagará ninguna de las siguientes acciones: Por lo general, Medicare no pagará por el nuevo ítem o el servicio que el estudio está probando a menos que Medicare cubriera el ítem o el servicio incluso si usted no estuviese en un estudio. Los artículos y servicios que el estudio le da a usted como participante, en forma gratuita. Los ítems o servicios proporcionados únicamente para recopilar datos, y que no se utilizan en su atención médica directa. Por ejemplo, Medicare no pagaría por las tomografías computarizadas mensuales que se realicen como parte del estudio, si su condición médica normalmente requeriría una sola tomografía computarizada. Desea saber más? Usted puede obtener más información acerca de participar en un estudio de investigación clínica, leyendo la publicación Medicare and Clinical Research Studies ( "Medicare y los Estudios de Investigación Clínica") en el sitio Web de Medicare ( Usted también puede llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, 7 días a la semana. Los usarios de TTY deben llamar al SECCIÓN 6 Sección 6.1 Reglas para obtener atención cubierta en una "institución de cuidados de salud religiosa no médica" Qué es una institución religiosa no médica para servicios de salud? Una institución religiosa no-médica para servicios de salud, es un centro que brinda atención para una afección que normalmente se trataría en un hospital o centro de enfermería especializada. Si usted recibe atención en un hospital o en un centro de enfermería especializada que va en contra de sus creencias religiosas, se brindará cobertura de atención en una institución religiosa de atención sanitaria no médica. Usted puede optar por recibir atención médica en cualquier momento por cualquier razón. Este beneficio sólo se proporciona para los servicios de hospitalización de la Parte A (servicios de atención de la salud no médicos). Medicare sólo pagará los servicios de atención de la salud no médicos proporcionados por instituciones de salud religiosas no médicas.

52 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 51 Capítulo 3. Usando la cobertura del plan para servicios médicos Sección 6.2 Qué atención de una institución religiosa no médica para servicios de salud está cubierta por nuestro plan? Para obtener atención de una institución de salud religiosa no médica, usted debe firmar un documento legal que indique que se opone conscientemente a recibir tratamiento médico que es "no exceptuado". Atención o tratamiento médico "no exceptuado" es cualquier atención o tratamiento médico que es voluntario y no requerido por ninguna ley Federal, estatal o local. Tratamiento médico "exceptuado" es la atención médica o el tratamiento que recibe y que no es voluntario o que es requerido por ley federal, estatal o local. Para estar cubierto por nuestro plan, la atención que reciba de una institución de salud religiosa no médica debe cumplir con las siguientes condiciones: La institución que proporcione la atención debe estar certificada por Medicare. La cobertura de nuestro plan de los servicios que reciba se limita a los aspectos no religiosos de la atención. Si obtiene servicios de esta institución que se le proporcionan en un centro, se aplican las siguientes condiciones: o Debe tener una condición médica que le permita recibir servicios cubiertos para pacientes internados en hospitales o centros de enfermería especializada. o - y - debe obtener la aprobación previa de nuestro plan antes de ser admitido en el centro o no se cubrirá su estadía. Los límites de cobertura de la Internación Hospitalaria de Medicare (Medicare Inpatient Hospital) se aplican (ver los beneficios para pacientes internados en el Hospital de cobertura en El Capitulo 4) SECCIÓN 7 Sección 7.1 Reglas para ser dueño del equipo médico duradero Usted será dueño del equipo médico duradero después de haber realizado cierta cantidad de pagos dentro de nuestro plan? El equipo médico duradero incluye ítems tales como el equipo y los suministros de oxígeno, sillas de ruedas, andadores y camas de hospital solicitados por un proveedor para su uso en el hogar. Ciertos artículos, como las prótesis, siempre son propiedad del miembro. En esta sección, analizamos otros tipos de equipos médicos duraderos que se deben alquilar.

53 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 52 Capítulo 3. Usando la cobertura del plan para servicios médicos En Medicare Original, las personas que alquilan ciertos tipos de equipo médico duradero serán dueños del equipo después de pagar los copagos por el artículo durante 13 meses. Como miembro de Allegian Advantage, sin embargo, lo normal es que no adquiere la propiedad del equipo médico duradero alquilado independientemente de la cantidad de copagos que realice por el artículo, mientras sea miembro de nuestro plan. Bajo ciertas circunstancias limitadas, transferiremos la propiedad del artículo de equipo médico duradero. Por favor, llame a Servicios para Miembros (los números telefónicos están impresos en la parte posterior de este folleto) para averiguar sobre los requisitos que usted debe cumplir y la documentación que debe proporcionar. Qué sucede con los pagos que ha realizado por el equipo médico duradero si se cambia a Medicare Original? Si se cambia a Medicare Original después de ser miembro de nuestro plan: Si usted no adquirió la propiedad del artículo de equipo médico duradero mientras que estuvo en nuestro plan, usted tendrá que hacer 13 nuevos pagos consecutivos por el artículo mientras esté en Medicare Original, a fin de adquirir la propiedad del artículo. Sus pagos anteriores mientras estuvo en nuestro plan no cuentan para estos 13 pagos consecutivos. Si usted realizó los pagos por el equipo médico duradero bajo Medicare Original antes de unirse a nuestro plan, estos pagos previos a Medicare Original tampoco cuentan para los 13 pagos consecutivos. Usted tendrá que hacer 13 pagos consecutivos por el artículo bajo Medicare Original para adquirir la propiedad. No hay excepciones a este caso cuando regresa a Medicare Original.

54 Capítulo 4 Tabla de Beneficios (Qué es lo que está cubierto y qué es lo que Usted paga)

55 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 54 Capítulo 4. Tabla de Beneficios (Qué es lo que está cubierto y qué es lo que Usted paga) Capítulo 4. Tabla de Beneficios (Qué es lo que está cubierto y qué es lo que Usted paga) SECCIÓN 1 Entendiendo qué son los gastos directos de su bolsillo por los servicios cubiertos Sección 1.1 Qué tipos de costos de gastos de bolsillo usted puede pagar por sus servicios cubiertos? Sección 1.2 Nuestro plan tiene un deducible para cierto tipo de servicios Sección 1.3 Cuál es el máximo que deberá pagar por la Parte A y la Parte B de Medicare por los servicios médicos cubiertos? Sección 1.4 Nuestro plan no permite a los proveedores enviarle a usted una factura por la diferencia SECCIÓN 2 Utilice la Tabla de Beneficios Médicos para averiguar qué está cubierto para usted y cuánto va a pagar Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan SECCIÓN 3 Qué servicios no están cubiertos por Medicare? Sección 3.1 Los servicios no cubiertos por nostros (exclusiones)... 90

56 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 55 Capítulo 4. Tabla de Beneficios (Qué es lo que está cubierto y qué es lo que Usted paga) SECCIÓN 1 Entendiendo qué son los gastos directos de su bolsillo por los servicios cubiertos Este capítulo se centra en los servicios cubiertos y lo que paga por estos servicios. Incluye una Tabla de Beneficios que enumera los servicios cubiertos y muestra la cantidad de dinero que deberá pagar por cada servicio cubierto como miembro de Allegian Advantage. Más adelante en este capítulo, puede encontrar información sobre los servicios médicos que no están cubiertos. También explica los límites de ciertos servicios. Sección 1.1 Qué tipos de costos de gastos de bolsillo usted puede pagar por sus servicios cubiertos? Para comprender la información de pago que le damos en este capítulo, usted necesita saber acerca de los tipos de costos fuera-de-bolsillo que usted puede pagar por los servicios cubiertos. El deducible es el monto que uste debe pagar por los servicios médicos antes de que nuestro plan comience a pagar lo que al plan le corresponde (la Sección 1.2 le dice más acerca de sus deducibles para ciertas categorías de servicios) Un "copago" es la cantidad fija que paga cada vez que recibe ciertos servicios médicos. Usted paga un copago en el momento de recibir el servicio médico. (La Tabla de Beneficios de la Sección 2 le proporciona más información sobre sus copagos.) El "Co-seguro" es el porcentaje que paga del costo total de ciertos servicios médicos. Usted paga un co-seguro en el momento de recibir el servicio médico. (La Tabla de Beneficios de la Sección 2 le proporciona más información sobre su co-seguro). Algunas personas califican para los programas Estatales de Medicaid, que ayudan a pagar los costos de su bolsillo de Medicare. (Estos "Programas de Ahorros de Medicare" incluyen los programas de Beneficiario Calificado de Medicare (QMB), Bajos Ingresos de Medicare (SLMB), Persona Calificada (QI), y el de Trabajador Calificado Discapacitado (QDWI)). Si usted está inscripto en uno de estos programas, es posible que usted tenga que pagar un copago por el servicio, dependiendo de las reglas de su estado. Sección 1.2 Nuestro plan tiene un deducible para cierto tipo de servicios Nosotros tenemos un deducible para ciertos tipos de servicios. El plan tiene un monto deducible de $25 para el beneficio de Silver&Fit. Una vez que usted haya pagado su deducible, nosotros pagaremos nuestra parte de los costos de estos servicios y usted no pagará nada para el resto del año calendario.

57 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 56 Capítulo 4. Tabla de Beneficios (Qué es lo que está cubierto y qué es lo que Usted paga) Sección 1.3 Cuál es el máximo que deberá pagar por la Parte A y la Parte B de Medicare por los servicios médicos cubiertos? Debido a que usted está inscripto en un plan de Medicare Advantage Plan, existe un límite a la cantidad que tiene que pagar de su bolsillo, cada año por servicios médicos que están cubiertos bajo la Parte A y la Parte B de Medicare (ver la Tabla de beneficios médicos en la Sección 2, más abajo). Este límite se denomina cantidad máxima de salida de su bolsillo por los servicios médicos. Como miembro de Allegian Advantage, lo máximo que tendrá que pagar de su bolsillo por los servicios de la Parte A y la Parte B en 2017 es $4,000. Los montos que paga por deducible, copagos y co-seguros por servicios cubiertos cuentan para este monto máximo de desembolso. (Los montos que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D no se tienen en cuenta para la cantidad máxima de gastos de su propio bolsillo. Si se alcanza el máximo de su bolsillo de $4,000 usted no tendrá que pagar ningún costo de su bolsillo para el resto del año, por los servicios cubiertos de la Parte a y la Parte B. Sin embargo, debe continuar pagando el Premium de la Parte B de Medicare (a menos que su prima o Premium de la Parte B sea pagado por Medicaid u otro tercero). Sección 1.4 Nuestro plan no permite a los proveedores enviarle a usted una factura por la diferencia Como miembro de Allegian Advantage, una protección importante para usted es que usted sólo tiene que pagar la cantidad de costo compartido cuando usted recibe los servicios cubiertos por nuestro plan. Nosotros no permitimos que los proveedores agreguen cargos adicionales por separado, llamados "facturación de saldo". Esta protección (que nunca paga más que el monto del costo compartido) se aplica incluso si nosotros pagamos al proveedor menos de lo que cobra por un servicio, e incluso si existe una disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor. Aquí es cómo funciona esta protección. Si su costo compartido es un copago (una cantidad fija de dólares, por ejemplo, $15.00), usted sólo deberá pagar ese monto por los servicios cubiertos de un proveedor de red. Si su costo compartido es un co-seguro (un porcentaje de los cargos totales), entonces usted nunca paga más que ese porcentaje. Sin embargo, su costo depende del tipo de proveedor que consulte: o Si usted recibe los servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted paga el porcentaje del co-seguro multiplicado por la tasa de reembolso del plan (según lo determinado en el contrato entre el proveedor y el plan). o Si usted recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que participa con Medicare, usted paga el porcentaje del co-seguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para los proveedores participantes. (Recuerde que el plan cubre los

58 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 57 Capítulo 4. Tabla de Beneficios (Qué es lo que está cubierto y qué es lo que Usted paga) servicios de proveedores fuera de la red solo en ciertas situaciones, como cuando obtiene una derivación). o Si usted recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que no participa con Medicare, usted paga el porcentaje del co-seguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para los proveedores no participantes. (Recuerde que el plan cubre servicios de proveedores fuera de la red solo en ciertas situaciones, como cuando obtiene una derivación). Si cree que un proveedor le ha enviado una "facturación del saldo" a usted, llame a Servicios para Miembros (los números telefónicos están impresos en la parte posterior de este folleto). SECCIÓN 2 Sección 2.1 Utilice la Tabla de Beneficios Médicos para averiguar qué está cubierto para usted y cuánto va a pagar Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan La Tabla de Beneficios Médicos en las siguientes páginas enumera los servicios de Allegian Advantage y lo que usted paga de su bolsillo por cada servicio. Los servicios enumerados en la Tabla de Beneficios Médicos están cubiertos sólo cuando se cumplen los siguientes requisitos de cobertura: Los servicios cubiertos por Medicare deben proporcionarse de acuerdo con las pautas de cobertura establecidas por Medicare. Sus servicios (incluyendo atención médica, servicios, suministros y equipo) deben ser médicamente necesarios. Por "Médicamente necesario" se entiende que se necesitan los servicios, los suministros o los medicamentos para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su afección médica y cumplen con los estándares aceptados de prácticas médicas. Usted recibe atención médica de un proveedor de la red. En la mayoría de los casos, la atención que reciba de un proveedor fuera de la red no estará cubierta. El Capítulo 3 proporciona más información sobre los requisitos para usar proveedores de la red y las situaciones en las que cubriremos los servicios de un proveedor fuera de la red. Se recomienda pero no se requiere: Usted tiene un médico de atención primaria o de cabecera (PCP, por sus siglas en inglés) que proporciona y supervisa su cuidado. Algunos de los servicios enumerados en la Tabla de Beneficios Médicos están cubiertos sólo si su médico u otro proveedor de la red obtiene aprobación por adelantado (a veces llamado "autorización previa") de nosotros. Los servicios cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en la Tabla de Beneficios con el mensaje: "Se pueden aplicar reglas de autorización."

59 Apple i Apple icon. Usted con. Detección 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 58 Capítulo 4. Tabla de Beneficios (Qué es lo que está cubierto y qué es lo que Usted paga) Otras cosas importantes que debe saber acerca de la cobertura: Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nosotros cubrimos todo lo que cubre Medicare Original. (Si desea saber más acerca de la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte su Medicare & You 2017 Handbook (Manual Medicare y Usted 2017). Véalo en línea en o pida una copia llamando al MEDICARE ( ), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al ). Para todos los servicios preventivos que están cubiertos sin costo bajo Medicare Original, nosotros también cubrimos el servicio sin costo para usted. Sin embargo, si además recibe tratamiento o control de una condición médica existente durante la visita cuando recibe el servicio preventivo, se aplicará un copago por la atención recibida para la condición médica existente. A veces, Medicare agrega cobertura bajo Medicare Original para nuevos servicios durante el año. Si Medicare agrega cobertura para cualquier servicio durante 2017, Medicare o nuestro plan cubrirá esos servicios verá esta manzana junto a los servicios preventivos en la tabla de beneficios Tabla de Beneficios Médicos Servicios que están cubiertos para usted de aneurisma aórtico abdominal Una ecografía de detección por única vez para personas en riesgo. El plan sólo cubre este examen si usted tiene ciertos factores de riesgo, y si obtiene una derivación de su médico, de su asistente médico, enfermera o de un especialista clínico. Lo que usted tiene que pagar cuando recibe estos servicios No hay co-seguro, copago o deducible para los beneficiarios elegibles para esta prueba de detección preventiva.

60 Apple icon. Visita Apple icon. Medición 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 59 Capítulo 4. Tabla de Beneficios (Qué es lo que está cubierto y qué es lo que Usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Servicios de ambulancia Los servicios de ambulancia aérea cubiertos incluyen los de ala fija, ala giratoria, y los servicios de ambulancia terrestre, todos los servicios dirigidos al centro más cercano que pueda proporcionar atención, si se trata de un miembro cuya condición médica es tal que otros medios de transporte podrían poner en peligro la salud de la persona, o si está autorizado por el plan. El transporte que no sea de emergencia en ambulancia es apropiado si se documenta que la condición del miembro es tal, que otros medios de transporte podrían poner en peligro al paciente y que el transporte en ambulancia es médicamente necesario. anual rutinaria de bienestar Si usted ha tenido la Parte B por más de 12 meses, puede obtener una visita anual de bienestar para desarrollar o actualizar un plan de prevención personalizado basado en sus factores de riesgo y salud actuales. Esto se cubre una vez cada 12 meses. Nota: Su primera visita anual de bienestar no puede tener lugar dentro de los 12 meses de su visita preventiva de "Bienvenido a Medicare". Sin embargo, usted no necesita haber tenido una visita del tipo de "Bienvenido a Medicare" para tener cubiertas las visitas anuales de bienestar, después de haber tenido la Parte B durante 12 meses. de masa ósea Para personas calificadas (generalmente, esto significa personas en riesgo de perder masa ósea o en riesgo de osteoporosis), los siguientes servicios están cubiertos cada 24 meses o con mayor frecuencia si es médicamente necesario: Los procedimientos para identificar la masa ósea, detectar la pérdida ósea o determinar la calidad de la médula, incluye la interpretación de los resultados por parte del médico Lo que usted tiene que pagar cuando recibe estos servicios Se aplican reglas de autorización. Usted paga $225 de copago por cada uno de los viajes de ida o vuelta cubiertos en los beneficios de ambulancia de Medicare. Se aplican las reglas de autorización. No hay co-seguro, ni copago o deducible para la visita anual de bienestar. No hay co-seguro, copago o deducible para la medición de la masa ósea cubierta por Medicare.

61 Apple icon. Detección Apple icon. Visita Apple icon. Pruebas 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 60 Capítulo 4. Tabla de Beneficios (Qué es lo que está cubierto y qué es lo que Usted paga) Servicios que están cubiertos para usted del cáncer de mama (mamografía) Los servicios cubiertos incluyen: Una mamografía inicial entre las edades de 35 y 39 años Una mamografía cada 12 meses para mujeres de 40 años o mayores Los exámenes clínicos de mamas una vez cada 24 meses Servicios de rehabilitación cardíaca Los programas integrales de servicios de rehabilitación cardíaca que incluyen ejercicios, educación y consejería, están cubiertos para los miembros que reúnen ciertos requisitos con una orden del médico. El plan también cubre los programas de rehabilitación cardíaca intensiva que generalmente son más rigurosos o más intensos que los programas de rehabilitación cardíaca. El plan cubre los servicios cardíacos (corazón) de rehabilitación para un máximo de 2 sesiones de una hora por día, durante un máximo de 36 sesiones, de hasta 36 semanas. para la reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular (tratamiento de enfermedades cardiovasculares) Nosotros cubrimos una visita al año con su médico de atención primaria o de cabecera, para ayudar a reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular. Durante esta visita, el médico puede conversar con usted sobre el uso de la aspirina (si fuera lo indicado), comprobar su presión arterial, y darle consejos para asegurarse de que está comiendo de un modo saludable. de enfermedad cardiovascular El análisis de sangre para la detección de enfermedades cardiovasculares (o anomalías asociadas con un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular) una vez cada 5 años (60 meses). Lo que usted tiene que pagar cuando recibe estos servicios No hay co-seguro, copago o deducible para las mamografías cubiertas. Reglas de autorización podrían aplicar. Usted paga un copago de $20 por sesión por los servicios de rehabilitación cardíaca cubiertos por Medicare. No hay co-seguro, copago o deducible por la terapia intensiva de la conducta, de la enfermedad cardiovascular como beneficio preventivo. No hay co-seguro, copago o deducible por pruebas de enfermedad cardiovascular que se cubre una vez cada 5 años.

62 Apple icon. Detección Apple icon. icondetección 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 61 Capítulo 4. Tabla de Beneficios (Qué es lo que está cubierto y qué es lo que Usted paga) Servicios que están cubiertos para usted del cáncer cervical y vaginal Los servicios cubiertos incluyen: Para todas las mujeres: las pruebas de Papanicolaou y los exámenes pélvicos, una vez cada 24 meses Si usted está en alto riesgo de cáncer cervical o ha tenido una prueba de Papanicolaou anormal y está en edad de tener hijos: una prueba de Papanicolaou cada 12 meses Servicios quiroprácticos Los servicios cubiertos incluyen: Nosotros sólo cubrimos la manipulación manual de la columna vertebral para corregir la subluxación del cáncer colorrectal Para personas de 50 años o más, se cubre lo siguiente: La sigmoidoscopía flexible (o enema de bario como alternativa) cada 48 meses Uno de los siguientes, cada 12 meses: Prueba Guaiac de sangre oculta en heces (gfobt, por sus siglas en inglés) Prueba inmunoquímica fecal (FIT, por sus siglas en inglés) Detección colorrectal basado en ADN cada 3 años Para las personas con alto riesgo de cáncer colorrectal, nosotros cubrimos: Examen de colonoscopía (o enema de bario como alternativa) cada 24 meses Para las personas que no tienen alto riesgo de cáncer colorrectal, nosotros cubrimos: Colonoscopía cada 10 años (120 meses), pero no dentro de los 48 meses posteriores a una sigmoidoscopía Lo que usted tiene que pagar cuando recibe estos servicios No hay co-seguro, copago o deducible para Papanicolaou preventivos cubiertos por Medicare y exámenes pélvicos. Se pueden aplicar reglas de autorización. Usted paga $20 de copago por cada visita quiropráctica cubierta por Medicare No hay co-seguro, copago ni deducible para el examen de detección de cáncer colorrectal cubiertos por Medicare.

63 Apple icon. Detección Apple icon. Detección 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 62 Capítulo 4. Tabla de Beneficios (Qué es lo que está cubierto y qué es lo que Usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Servicios Dentales - Rutina En general, los servicios dentales preventivos (tales como la limpieza, exámenes de rutina y las radiografías dentales) no están cubiertas por el Medicare Original. Nosotros cubrimos: Hasta un examen oral cada año Hasta una limpieza cada año Hasta una radiografía cada año Servicios Dentales Integral - Cubiertos por Medicare Esto no incluyen los servicios en conexión con la atención, el tratamiento de relleno, sacar o reemplazar dientes. de depresión Cubrimos una evaluación de la depresión por año. La detección se debe realizar en un entorno de atención primaria que puede proporcionar un tratamiento de seguimiento y derivaciones. Lo que usted tiene que pagar cuando recibe estos servicios Usted no paga nada por los siguientes beneficios dentales preventivos: Un (1) examen oral cada año Una (1) limpieza cada año Una (1) radiografía cada año Se aplican reglas de autorización. Usted no paga nada por los Servicios Dentales cubiertos por Medicare No hay co-seguro, copago o deducible para una visita anual de detección de la depresión. de Diabetes Nosotros cubrimos esta prueba (incluye pruebas de glucosa en ayunas) si tiene alguno de los siguientes factores de riesgo: presión arterial alta (hipertensión), historial de niveles de colesterol y triglicéridos anormales (dislipidemia), obesidad, o un historial de azúcar en la sangre (glucosa). Las pruebas también pueden ser cubiertas si cumple con otros requisitos, como tener sobrepeso y tener antecedentes familiares de diabetes. Sobre la base de los resultados de estas pruebas, usted puede ser elegible hasta para dos pruebas de diabetes cada 12 meses. No hay co-seguro, copago ni deducible para el Medicare que cubre las pruebas de detección de diabetes.

64 Apple icon. Capacitación 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 63 Capítulo 4. Tabla de Beneficios (Qué es lo que está cubierto y qué es lo que Usted paga) Servicios que están cubiertos para usted para el autocontrol de la diabetes, servicios y suministros para la diabetes Para todas las personas que tienen diabetes (usuarios de insulina y aquellos que no usan insulina). Los servicios cubiertos incluyen: Suministros para controlar su nivel de glucosa en la sangre: monitoreo de glucosa en sangre, tiras reactivas de glucosa en sangre, dispositivos de punción y lancetas, y soluciones de control de glucosa para verificar la exactitud de las tiras reactivas y los monitores. Para las personas con diabetes que tienen enfermedad de pie diabético grave: Un par de zapatos terapéuticos hechos a medida (incluidas las plantillas provistas con los zapatos) por año calendario, y dos pares adicionales de plantillas, o un par de zapatos profundos y tres pares de plantillas (sin incluir las plantillas que se remueven, no personalizadas provistas con los zapatos). La cobertura incluye el ajuste del calzado. La capacitación para el autocontrol de la diabetes está cubierto bajo ciertas condiciones. Lo que usted tiene que pagar cuando recibe estos servicios Reglas de autorización podrían aplicarse. Usted no paga nada por los servicios cubiertos por Medicare. Suministros para el monitoreo de la Diabetes Entrenamiento para el autocontrol de la Diabetes Zapatos terapéuticos o plantillas para diabéticos Los suministros y servicios para la Diabetes están limitados a fabricantes específicos. Contacte a Servicios para Miembros para más información.

65 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 64 Capítulo 4. Tabla de Beneficios (Qué es lo que está cubierto y qué es lo que Usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Equipo médico duradero y suministros relacionados (Para una definición de "equipo médico duradero", consulte el Capítulo 12 de este folleto). Los artículos cubiertos incluyen, pero no se limitan a: sillas de ruedas, muletas, camas de hospital, bomba de infusión IV, equipo de oxígeno, nebulizadores y andadores. Nosotros cubrimos todos los equipos médicos duraderos médicamente necesarios que Medicare Original cubre. Si su proveedor en su área no tiene una marca particular o del fabricante que le interesa, usted puede preguntarle si su proveedor puede ordenarla especialmente para usted. Si usted (o su proveedor) no está de acuerdo con la decisión de la cobertura del plan, usted o su proveedor puede presentar una apelación. También puede presentar una apelación si no está de acuerdo con la decisión de su proveedor, acerca de qué producto o marca es apropiada para su condición médica. (Para obtener más información sobre las apelaciones, vea el Capítulo 9, Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas). Lo que usted tiene que pagar cuando recibe estos servicios Se pueden aplicar reglas de autorización. Usted paga el 20% del costo de equipo médico duradero cubiertos por Medicare.

66 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 65 Capítulo 4. Tabla de Beneficios (Qué es lo que está cubierto y qué es lo que Usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Atención de emergencia La atención de emergencia se refiere a los servicios que son: Proporcionados por un proveedor calificado para prestar servicios de emergencia, y que son necesarios para evaluar o estabilizar una afección médica de emergencia. Una emergencia médica es cuando usted o cualquier otra persona con un conocimiento promedio de salud y medicina creen que usted tiene síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, la pérdida de una extremidad o la pérdida de la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor agudo o una condición médica que empeora rápidamente. El compartir los costos de los servicios de emergencia necesarios prestados por proveedores fuera de la red, es el mismo que para este tipo de servicios que se prestan dentro de la red. No está cubierto fuera de los Estados Unidos y sus territorios, excepto en circunstancias limitadas. Contacte a Servicios para Miembros para más detalles. Lo que usted tiene que pagar cuando recibe estos servicios Usted paga $75 de copago por las visitas a las salas de emergencias cubiertas por Medicare. Si es admitido al hospital dentro de las 24 horas por la misma condición, usted paga $0 por la visita a la sala de emergencia. Si recibe atención de emergencia en un hospital fuera de la red y necesita atención hospitalaria después de que se estabilice su condición de emergencia, usted debe regresar a un hospital de la red con el fin de que su cuidado tenga cobertura O bien usted debe tener servicios de hospitalización fuera de la red del hospital autorizado por el plan, y su costo es el costo compartido más alto que pagaría en un hospital de la red.

67 Apple icon. Salud 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 66 Capítulo 4. Tabla de Beneficios (Qué es lo que está cubierto y qué es lo que Usted paga) Servicios que están cubiertos para usted y programas de educación para el bienestar Educación para una vida sana para los miembros en el sitio Web, incluyendo pero no limitado a: o Enlaces a recursos de la comunidad; o Educación sobre "Visitas de Control o de Bienestar" y lo que usted puede esperar en esas visitas; o Healthwise, una herramienta de información especial, que incluye educación para la salud, un comprobador de síntomas, herramientas de ayuda para tomar decisiones sobre Salud, y el acceso a los grupos de apoyo. Lo que usted tiene que pagar cuando recibe estos servicios $0 de copago por programas de educación para la salud y el bienestar. Usted paga $25 anual deducible por el beneficio de Silver&Fit Nosotros estamos comprometidos a mejorar la salud y la calidad de vida de nuestros miembros. Los Servicios para Miembros asiste a los miembros elegibles para organizar sus citas de bienestar. Programa de Envejecimiento Saludable y Ejercicios de Silver&Fit que incluye: o Una membresía de gimnasio en un club de gimnasio Silver & Fit o centro de ejercicios cercano a usted que participe en el programa, O o un programa para Estar en Forma en el Hogar (Home Fitness Program): Usted puede elegir entre 17 kits para estar en forma si usted no puede llegar a un centro de ejercicios o gimnasio, o simplemente usted prefiere hacer ejercicios en su hogar. Usted puede obtener 2 kits de cada año. o Los miembros de Silver & Fit también pueden acceder a clases de bajo impacto. Silver & Fit se centra en mejorar e incrementar la fuerza y la resistencia muscular, la movilidad, la flexibilidad, la amplitud de movimiento, el equilibrio, la agilidad y la coordinación; o Las Clases de Envejecimiento Saludable (en línea o DVD); un boletín trimestral; y herramientas en el sitio Web. Nosotros ofrecemos una línea de consejería de enfermería en línea todo el día y la noche (24/7) para asegurar que los miembros estén conectados a los servicios y tengan la asistencia cuando la necesiten. En caso de necesidad urgente, una enfermera de plan de salud y el Director Médico están de guardia después de hora.

68 Apple icon. Detección 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 67 Capítulo 4. Tabla de Beneficios (Qué es lo que está cubierto y qué es lo que Usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Servicios de audición Las evaluaciones de la capacidad auditiva, su diagnóstico y evaluación del equilibrio realizadas por su PCP para determinar si necesita tratamiento médico, están cubiertas como atención ambulatoria cuando los proporciona un médico, audiólogo u otro proveedor calificado. Lo que usted tiene que pagar cuando recibe estos servicios Usted paga un copago de $25 por el examen de audición cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar los problemas de equilibrio y auditivos. $25 de copago por un examen de audición de rutina cada año. del HIV Para las personas que solicitan una prueba de detección del HIV o que están en mayor riesgo de infección por HIV, nosotros cubrimos: Un examen de detección cada 12 meses Para las mujeres que están embarazadas, nosotros cubrimos: Hasta tres exámenes de detección durante el embarazo Agencia de cuidados de salud en el hogar Antes de recibir los servicios de salud en el hogar, un médico debe certificar que usted necesita los servicios de salud en su casa y que va a ordenar los servicios de salud que le sean ofrecidos en su casa, para ser proporcionada por una agencia de salud en el hogar. Usted debe estar confinado en el hogar, lo que significa que salir de su casa es un esfuerzo importante para usted. Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a: Servicios de enfermería y atención médica a domicilio, por medio día o de manera intermitente (para tener cubierto el beneficio de atención médica en el hogar, los servicios de enfermería y de atención médica a domicilio combinados, deben sumar menos de 8 horas por día y 35 horas por semana) Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla Servicios médicos y sociales Equipo y suministros médicos No hay co-seguro, copago o deducible para los beneficiarios elegibles para la detección del HIV que están cubiertos por Medicare. Reglas de autorización podrían aplicarse Usted no paga nada por las visitas de cuidados en el hogar, cubiertos por Medicare

69 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 68 Capítulo 4. Tabla de Beneficios (Qué es lo que está cubierto y qué es lo que Usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Cuidado de hospicio Usted puede recibir atención de cualquier programa de cuidados paliativos certificados por Medicare. Usted es elegible para el beneficio de cuidados paliativos cuando el médico y el director médico de los cuidados paliativos que han dado un pronóstico terminal, certifique que usted tiene una enfermedad terminal, y tiene 6 meses o menos de vida si su enfermedad sigue su curso normal. Su médico de cuidados paliativos puede ser un proveedor de la red o un proveedor fuera de la red. Los servicios cubiertos incluyen: Medicamentos para el control de síntomas y alivio del dolor Cuidados paliativos a corto plazo Cuidados en el hogar Para los servicios de cuidados paliativos y de los servicios que están cubiertos por la Parte A o B de Medicare, y están relacionados con su pronóstico terminal: el Medicare Original (en lugar de nuestro plan) pagará por sus servicios de cuidados paliativos relacionados con su diagnóstico terminal. Mientras que usted esté en el programa de cuidados paliativos, su proveedor de cuidados paliativos facturará a Medicare Original por los servicios que el Medicare Original paga. Para los servicios que están cubiertos por la Parte A o B de Medicare y que no están relacionados con su pronóstico terminal: Si usted necesita servicios de no-emergencia, servicios no-necesarios de urgencia que están cubiertos bajo Medicare Parte A o B y que no están relacionados con su pronóstico terminal, el costo de estos servicios depende de si se utiliza un proveedor de la red de nuestro plan: Si usted obtiene los servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted sólo paga la cantidad del costo compartido para los servicios dentro de la red. Si usted obtiene los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red, usted paga el costo compartido de Pago-por-Servicio de Medicare (Medicare Original) Para los servicios que están cubiertos por Allegian Advantage pero no están cubiertos por la Parte A o B de Medicare: Allegian Advantage continuará cubriendo los servicios cubiertos por el Lo que usted tiene que pagar cuando recibe estos servicios Cuando usted se inscribe en un programa de cuidados paliativos certificado por Medicare, los servicios de hospicio y los servicios de la Parte A y la Parte B relacionados con su pronóstico terminal son pagados por Medicare Original, no Allegian Advantage Usted debe consultar con su plan antes de seleccionar un hospicio

70 Apple icon. Vacunas 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 69 Capítulo 4. Tabla de Beneficios (Qué es lo que está cubierto y qué es lo que Usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Lo que usted tiene que pagar cuando recibe estos servicios plan que no están cubiertos por la Parte A o B si están o no están relacionados con su pronóstico terminal. Usted paga su costo compartido del plan para estos servicios. Para los medicamentos que pueden ser cubiertos por el beneficio de la Parte D del plan: Las drogas nunca están cubiertos a la vez por el hospicio y por nuestro plan, al mismo tiempo. Para obtener más información, consulte el Capítulo 5, Sección 9.4 ( Qué pasa si usted está en cuidados paliativos certificado por Medicare) Nota: Si necesita cuidados no paliativos (atención que no está relacionada con su diagnóstico terminal), usted debe comunicarse con nosotros para coordinar los servicios. La obtención de atención no paliativa a través de nuestros proveedores de la red reducirá su parte de los costos por los servicios. Nuestro plan cubre los servicios de consulta para hospicio (solamente una vez) para una persona enferma en estado terminal quien no haya elegido el beneficio de hospicio. Los servicios cubiertos por la Parte B de Medicare incluyen: Vacuna contra la neumonía Vacunas contra la gripe, una vez al año en el otoño o en el invierno Vacuna contra la hepatitis B, si tiene riesgo alto o intermedio de contraer hepatitis B Otras vacunas, si está en riesgo y cumplen con las normas de cobertura de la Parte B de Medicare También cubrimos algunas vacunas bajo nuestro beneficio de medicamentos recetados de la Parte D No hay co-seguro, copago o deducible para la neumonía, la gripe, la hepatitis B y vacunas.

71 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 70 Capítulo 4. Tabla de Beneficios (Qué es lo que está cubierto y qué es lo que Usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Atención para pacientes hospitalizados Incluye pacientes internados con condiciones agudas, la rehabilitación de pacientes, los hospitales de cuidados a largo plazo y otros tipos de servicios de hospitalización. Los servicios de hospitalización comienzan el día en que ingresa el paciente formalmente al hospital con una orden del médico. El día antes de que le den el alta es su último día de hospitalización. Nuestro plan cubre 90 días de estadía de hospital. El plan cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que nosotros cubrimos. Si su estadía en el hospital es más prolongada que 90 días, usted puede usar estos 60 días adicionales. Pero una vez que usted usó estos 60 días adicionales, su cobertura como paciente internado se limitará a 90 días. Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a: Habitación semi-privada (o una habitación privada si es médicamente necesario) Comidas, incluidas las dietas especiales Servicios regulares de enfermería Costos de unidades de cuidados especiales (tales como cuidados intensivos o unidades de cuidados coronarios) Fármacos y medicamentos Pruebas de laboratorio Radiografías y otros servicios de radiología Suministros médicos y quirúrgicos necesarios Uso de aparatos, tales como sillas de ruedas Costos de la sala de operaciones y recuperación Terapia ocupacional, del habla y terapia física Servicios por abuso de substancias para pacientes hospitalizados Bajo ciertas condiciones, se cubren los siguientes tipos de trasplantes: córnea, riñón, riñón y páncreas, corazón, hígado, pulmón, corazón, pulmón, médula ósea, células madre, e intestinal / múltiple-visceral. Si usted necesita un trasplante, nosotros haremos los arreglos para que su caso sea revisado por un centro de trasplantes aprobado por Medicare, que decidirá si usted es un candidato para un trasplante. Lo que usted tiene que pagar cuando recibe estos servicios Reglas de autorización pueden aplicarse. Para cada estadía de hospital cubierta por Medicare, usted paga: $200 de copago por días del 1-6 $0 de copago por días 7-90 El plan cubre 60 días de reserva de por vida a: $0 de copago por día de reserva de por vida Nuestro plan tiene un período de beneficio anual. Este comienza el día en que usted es admitido como paciente hospitalizado, y termina el 31 de Diciembre del 2017

72 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 71 Capítulo 4. Tabla de Beneficios (Qué es lo que está cubierto y qué es lo que Usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Los proveedores de trasplantes pueden ser locales o fuera del área de servicio, usted puede decidir ir a nivel local o distante, siempre y cuando los proveedores locales de trasplante estén dispuestos a aceptar la tasa de Medicare Original. Si Allegian Advantage proporciona servicios de trasplante en un lugar distante (fuera del área de servicio) y usted elige obtener trasplantes en esta ubicación distante, nosotros haremos los arreglos o le pagaremos los costos de alojamiento y transporte para usted y para un acompañante. Lo que usted tiene que pagar cuando recibe estos servicios Si usted recibe atención autorizada para pacientes en un hospital fuera de la red después de que su condición de emergencia se estabiliza, su costo es el costo más alto compartido que pagaría en un hospital de la red. Sangre incluyendo el almacenamiento y la administración. La cobertura de sangre completa y las células rojas comienzan solamente con la cuarta pinta de sangre (473 ml) que usted necesite - usted, tendrá que pagar los costos de las 3 primeras pintas de sangre que reciba en un año calendario, o tendrá que tener la sangre donada por usted o por otra persona. Todos los demás componentes de la sangre están cubiertos a partir de la primera pinta utilizada. Servicios médicos Nota: Para ser un paciente hospitalizado, su proveedor debe escribir una orden de admisión para que formalmente usted sea considerado como paciente del hospital. Incluso si usted permanece en el hospital solamente durante la noche, usted podría ser considerado un "paciente ambulatorio" o externo. Si usted no está seguro de si usted es un paciente hospitalizado o un paciente ambulatorio, usted debe preguntar al personal del hospital cuál es su estatus. También usted puede encontrar más información en la hoja de datos de Medicare llamada " Es usted un paciente hospitalizado o ambulatorio? Si tiene Medicare Pregunte!" ( Are You a Hospital Inpatient or Outpatient? If You Have Medicare Ask! ) Esta hoja está disponible en la Web en o llamando al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Usted puede llamar a estos números de forma gratuita, las 24 horas del día, 7 días a la semana.

73 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 72 Capítulo 4. Tabla de Beneficios (Qué es lo que está cubierto y qué es lo que Usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Atención hospitalaria de salud mental Los Servicios cubiertos incluyen los servicios de atención de salud mental de hospitalización que se requieren en una estadía de hospital. Usted tiene hasta 190 días de atención hospitalaria psiquiátrica en la vida. Los servicios de hospital psiquiátrico cuentan para el limite de los 190 días solamente si se cumplen ciertas condiciones. El limite de 190 Días no se aplica a los servicios de salud mental que se proporcionan en las unidades psiquiátricas de un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días de una estadía de internación en el hospital. Nuestro plan cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que nosotros cubrimos. Si su estadía en el hospital es más prolongada que 90 días, usted puede usar estos 60 días adicionales, su cobertura como paciente hospitalizado estará limitada a 90 días. Lo que usted tiene que pagar cuando recibe estos servicios Reglas de autorización pueden aplicarse. Para cada estadía de hospital cubierta por Medicare, usted paga: $200 de copago por días del 1-6 $0 de copago por días 7-90 El plan cubre 60 días de reserva de por vida a: $0 de copago por día de reserva de por vida Nuestro plan tiene un período de beneficio anual. Este comienza el día en que usted es admitido como paciente hospitalizado, y termina el 31 de Diciembre del 2017

74 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 73 Capítulo 4. Tabla de Beneficios (Qué es lo que está cubierto y qué es lo que Usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Servicios para pacientes hospitalizados cubiertos durante una estadía como paciente interno no cubierta Si usted ha agotado sus beneficios de internación o si la hospitalización es considerada como que no es razonable y necesaria, nosotros no cubriremos su hospitalización. Sin embargo, en algunos casos, cubriremos ciertos servicios que usted reciba mientras se encuentre en el hospital o el centro de enfermería especializada (SNF). Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a: Servicios médicos Pruebas de diagnóstico (como análisis de laboratorio) Radiografías, radioterapia y terapia con isótopos, incluidos los materiales y los servicios técnicos Los apósitos quirúrgicos Las férulas, yesos y otros dispositivos utilizados para reducir las fracturas y dislocaciones Dispositivos protésicos y ortopédicos (que no sean dentales) que reemplazan todo o parte de un órgano interno (incluido el tejido contiguo), o todo o parte de la función de un órgano interno del cuerpo que no funciona o funciona mal, incluido el reemplazo o reparación de tales dispositivos Elementos ortopédicos para la pierna, brazo, espalda y cuello; bragueros y piernas artificiales, brazos y ojos incluyendo los ajustes, reparaciones y reemplazos necesarios debido a roturas, desgaste, pérdida o cambio en la condición física del paciente Terapia física, terapia del habla y terapia ocupacional Lo que usted tiene que pagar cuando recibe estos servicios Reglas de autorización pueden aplicarse. Usted paga: $0 de copago por visitas cubiertas por medicare, a su doctor principal $40 de copago por visitas cubiertas por medicare, médicos especialistas $0 de copago por los servicios cubiertos de laboratorio, por Medicare. $0 de copago por radiografías, por Medicare. $25 de copago por los servicios cubiertos, por Medicare de diagnósticos radiológicos (no incluye radiografías) $150 de copago por los servicios cubiertos de Medicare por diagnósticos radiológicos generales (no incluyen radiografías) (por ejemplo, CT, MRI, etc.) $60 de copago por los servicios cubiertos, por Medicare. de servicios radiológicos terapéuticos 20% de co-seguro por los servicios cubiertos, por Medicare de equipo médico duradero. 20% de co-seguro por los servicios cubiertos para dispositivos de prótesis y suministros relacionados.

75 Apple icon. Terapia 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 74 Capítulo 4. Tabla de Beneficios (Qué es lo que está cubierto y qué es lo que Usted paga) Servicios que están cubiertos para usted de nutrición médica Este beneficio es para personas con diabetes, enfermedad renal (riñón) (pero no en diálisis), o después de un trasplante de riñón cuando es ordenado por el médico. Nosotros cubrimos 3 horas de servicios de consejería uno-a-uno, durante su primer año en el que recibe servicios de nutrición médica de terapia bajo Medicare (esto incluye nuestro plan, cualquier otro plan Medicare Advantage o Medicare Original), y 2 horas cada año después de eso. Si su afección, su tratamiento o diagnóstico cambia, es posible que pueda recibir más horas de tratamiento con la orden de un médico. Un médico debe recetar estos servicios y renovar su orden anualmente, si su tratamiento es necesario en el próximo año calendario. Lo que usted tiene que pagar cuando recibe estos servicios No hay co-seguro, copago o deducible para los beneficiarios elegibles para los servicios de terapia nutricional médica cubiertos por Medicare.

76 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 75 Capítulo 4. Tabla de Beneficios (Qué es lo que está cubierto y qué es lo que Usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Medicamentos con receta de la Parte B de Medicare Estos medicamentos están cubiertos bajo la Parte B de Medicare Original. Los miembros de nuestro plan reciben cobertura para estos medicamentos a través de nuestro plan. Los medicamentos cubiertos incluyen: Medicamentos que generalmente no son autoadministrados por el paciente y que se inyectan mientras recibe servicios médicos, mientras son pacientes ambulatorios del hospital, o de un centro de cirugía ambulatoria Medicamentos que se administran utilizando equipo médico duradero (como nebulizadores) que fueron autorizados por el plan Factores de coagulación que usted mismo se inyecta si tiene hemofilia Los medicamentos inmunosupresores, si usted estaba inscripto en la Parte A de Medicare en el momento del trasplante de órgano Medicamentos inyectables para la osteoporosis, si está confinado en casa, tiene una fractura ósea que un médico certifica que estaba relacionada con la osteoporosis posmenopáusica, y usted no puede autoadministrarse el medicamento Antígenos Ciertos medicamentos orales contra el cáncer y los medicamentos contra las náuseas Ciertos medicamentos para diálisis en el hogar, incluyendo heparina, el antídoto para la heparina cuando sea médicamente necesario, anestésicos tópicos y agentes estimulantes de la eritropoyesis (como Epogen, Procrit, Epoetin Alfa, Aranesp o Darbepoetin Alfa) Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento domiciliario de las enfermedades de inmunodeficiencia primaria El capítulo 5 explica el beneficio de medicamentos recetados de la Parte D, incluidas las reglas que usted debe seguir para que los medicamentos estén cubiertos. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D a través de nuestro plan se explica en el capítulo 6. Lo que usted tiene que pagar cuando recibe estos servicios Se pueden aplicar reglas de autorización Usted paga el 20% del costo de la Parte B de Medicare por los medicamentos de quimioterapia y otros medicamentos de la Parte B.

77 Apple icon. Evaluación 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 76 Capítulo 4. Tabla de Beneficios (Qué es lo que está cubierto y qué es lo que Usted paga) Servicios que están cubiertos para usted de obesidad y terapia para promover la pérdida de peso sostenida Si usted tiene un índice de masa corporal de 30 o más, nosotros cubriremos la consejería intensiva para ayudarle a perder peso. Esta orientación está cubierta si usted la obtiene en un entorno de atención primaria, donde se puede coordinar con su plan de prevención integral. Hable con su médico de cabecera o médico principal para obtener más información. Lo que usted tiene que pagar cuando recibe estos servicios No hay co-seguro, copago o deducible para la evaluación o detección preventiva de la obesidad y la terapia

78 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 77 Capítulo 4. Tabla de Beneficios (Qué es lo que está cubierto y qué es lo que Usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios, y servicios terapéuticos y suministros Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a: Radiografías Radioterapia (radio e isótopos) incluidos los materiales y suministros del técnico Suministros quirúrgicos, como vendajes Las férulas, yesos y otros dispositivos utilizados para reducir las fracturas y dislocaciones Pruebas de laboratorio Sangre - incluyendo el almacenamiento y la administración. La cobertura de sangre completa y células rojas comienza solamente con la cuarta pinta de sangre que usted necesite - usted, tendrá que pagar los costes de las 3 primeras pintas de sangre que usted reciba en un año calendario, u obtener la sangre donada por usted u otra persona. Todos los demás componentes de la sangre están cubiertos a partir de la primera pinta de sangre utilizada. Otras evaluaciones diagnósticas para pacientes externos Lo que usted tiene que pagar cuando recibe estos servicios Reglas de autorización pueden aplicarse. Usted paga: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicare de radiografías $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicare de procedimientos diagnósticos y pruebas de laboratorio $25 de copago por servicios generales, $150 de copago por los servicios cubiertos por Medicare de diagnósticos radiológicos (no incluye radiografías) $60 de copago por los servicios cubiertos por Medicare de servicios radiológicos terapéuticos 20% de copago por servicios cubiertos por Medicare de suministros médicos $25 de copago por visitas cubiertas por Medicare de terapia del habla/lenguaje. $20 de copago por visitas cubiertas por Medicare de terapia ocupacional. $20 de copago por servicios de sangre cubiertos por Medicare

79 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 78 Capítulo 4. Tabla de Beneficios (Qué es lo que está cubierto y qué es lo que Usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Servicios de hospital para pacientes ambulatorios Nosotros cubrimos los servicios médicamente necesarios que usted recibe en el departamento ambulatorio de un hospital para el diagnóstico o el tratamiento de una enfermedad o una lesión. Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a: Servicios en un departamento de emergencias o clínica para pacientes externos, tales como los servicios de observación o cirugía ambulatoria Laboratorio y pruebas de diagnóstico facturadas por el hospital Atención de salud mental, incluyendo la atención en un programa de hospitalización parcial, si un médico certifica que se requeriría el tratamiento hospitalario sin ella Radiografías y otros servicios de radiología facturados por el hospital Suministros médicos tales como férulas y yesos Ciertas pruebas de detección y servicios preventivos Ciertos medicamentos y productos biológicos que usted no se puede dar a sí mismo Nota: A menos que el proveedor haya escrito una orden para admitirlo como paciente internado en el hospital, usted es un paciente ambulatorio y paga las cantidades de costo compartido por los servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios. Incluso si usted permanece en el hospital durante la noche, usted podría ser considerado un "paciente ambulatorio". Si no está seguro de si usted es un paciente ambulatorio, debe preguntar al personal del hospital acerca de su estatus. También puede encontrar más información en la hoja de datos de Medicare llamada " Es usted un paciente hospitalizado o ambulatorio? Si Usted tiene Medicare Pregunte! ( Are You a Hospital Inpatient or Outpatient? If You Have Medicare Ask! ) Esta hoja está disponible en la Web en o llamando al MEDICARE ( ). los usuarios de TTY deben llamar al Puede llamar a estos números de forma gratuita, las 24 horas del día, 7 días a la semana. Lo que usted tiene que pagar cuando recibe estos servicios Reglas de autorización pueden aplicarse. Usted paga: $150 de copago por cada visita cubierta por Medicare al centro de cirugía ambulatoria $225 de copago por cada visita cubierta por Medicare en un centro hospitalario ambulatorio.

80 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 79 Capítulo 4. Tabla de Beneficios (Qué es lo que está cubierto y qué es lo que Usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Atención de salud mental para pacientes ambulatorios Los servicios cubiertos incluyen: Los servicios de salud mental proporcionados por un psiquiatra con licencia estatal o un médico, psicólogo clínico, trabajador social clínico, especialista en enfermería clínica, profesional de enfermería, asistente médico u otro profesional de la salud mental calificado por Medicare, según lo permitido por las leyes estatales aplicables. Lo que usted tiene que pagar cuando recibe estos servicios Reglas de autorización pueden aplicarse. Usted paga $25 de copago por las sesiones cubiertas por Medicare de terapia grupal o individual con un psiquiatra. Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios Los servicios cubiertos incluyen: terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla. Los servicios de rehabilitación ambulatoria se proporcionan en varios centros ambulatorios, como en los departamentos de atención ambulatoria en hospitales, los consultorios de terapeutas independientes y los Centros Ambulatorios de Rehabilitación Completa (CORF, por sus siglas en inglés). Reglas de autorización pueden aplicarse. $20 de copago por cada sesión cubierta por Medicare de los servicios de terapia ocupacional $25 de copago por cada sesión cubierta por Medicare de los servicios de terapia del habla y del lenguaje Servicios por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios Atención proporcionada por un profesional de salud mental (por ejemplo, un psiquiatra con licencia estatal o un médico, psicólogo clínico, trabajador social clínico, especialista en enfermería clínica, profesional de enfermería, asistente médico) que esté calificado por Medicare, de acuerdo con las leyes estatales, para la prestación de servicios para el abuso de substancias. Reglas de autorización pueden aplicarse. Usted paga $25 de copago por las sesiones cubiertas por Medicare grupales o individuales

81 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 80 Capítulo 4. Tabla de Beneficios (Qué es lo que está cubierto y qué es lo que Usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Cirugía ambulatoria, incluidos los servicios brindados en instalaciones hospitalarias y centros de cirugía ambulatoria Nota: Si usted se realiza una cirugía en un hospital, usted debe consultar con su proveedor para informarse si usted será un paciente interno o externo. A menos que el proveedor escriba una orden para admitirlo como paciente internado en el hospital, usted es un paciente ambulatorio, y paga las cantidades de costo compartido para la cirugía ambulatoria. Incluso si usted permanece en el hospital durante la noche, usted podría ser considerado un "paciente ambulatorio o externo". Ítems de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés) Los ítems de venta libre (OTC) aprobados por Medicare pueden comprarse únicamente para el afiliado, usando una tarjeta emitida por el plan en lugares de venta que participan. Los artículos de venta libre cubiertos por el beneficio están limitados a los ítems que son consistentes con la guía del CMS. Por favor, póngase en contacto para más información o visite nuestro sitio Web en Servicios de hospitalización parcial La "hospitalización parcial" es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo proporcionado en un entorno ambulatorio de un hospital o en un centro comunitario de salud mental, que es más intenso que la atención recibida en el consultorio del médico o el terapeuta, y es una alternativa a la hospitalización. Lo que usted tiene que pagar cuando recibe estos servicios Reglas de autorización pueden aplicarse. $150 de copago por cada visita cubierta por Medicare a un centro de cirugía ambulatoria. $225 de copago por cada visita cubierta por Medicare a un centro hospitalario para pacientes ambulatorios o externos. $50 de crédito de OTC cada tres (3) meses comenzando el 1 de enero Estos créditos no son renovables. La porción que no se use en un período de tres meses, no se llevará al próximo período. Reglas de autorización pueden aplicarse. $20 de copago por recibir los servicios cubiertos, por Medicare, del programa de hospitalización parcial

82 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 81 Capítulo 4. Tabla de Beneficios (Qué es lo que está cubierto y qué es lo que Usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Servicios Profesionales/Médicos, incluyendo las visitas al consultorio del médico Los servicios cubiertos incluyen: Atención médica calificada como médicamente necesaria o servicios de cirugía ofrecidas en el consultorio de un médico, de un centro quirúrgico ambulatorio certificado, departamento ambulatorio de un hospital o en cualquier otro centro. Consulta, diagnóstico y tratamiento por un especialista Exámenes de audición y equilibrio básicos realizados por su PCP o médico de cabecera, si su médico lo ordena para ver si necesita tratamiento médico Ciertos servicios de telesalud, incluyendo la consulta, el diagnóstico y el tratamiento llevado a cabo por un médico o profesional, para los pacientes en ciertas áreas rurales o en otros lugares autorizados por Medicare Segunda opinión de otro proveedor de la red antes de una cirugía Atención dental no rutinaria (los servicios cubiertos están limitados a cirugía de la mandíbula o estructuras relacionadas, corrección de fracturas de mandíbula o huesos faciales, extracción de dientes para preparar la mandíbula para tratamientos de radiación por cáncer neoplásico o servicios que estarían cubiertos cuando son proporcionado por un médico) Servicios de podología Los servicios cubiertos incluyen: El diagnóstico y el tratamiento médico o quirúrgico de las lesiones y enfermedades de los pies (como dedo en martillo o espolones del talón). Cuidado de rutina de los pies para miembros con ciertas condiciones médicas que afectan las extremidades inferiores Lo que usted tiene que pagar cuando recibe estos servicios Usted no paga nada por las visitas cubiertas por Medicare a sus médicos de atención primaria $40 de copago por visitas cubiertas por Medicare a médicos especialistas Reglas de autorización pueden aplicarse. $25 de copago por cada visita cubierta por Medicare de podología en la oficina de un especialista.

83 Apple icon. Exámenes Apple icon. Detección 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 82 Capítulo 4. Tabla de Beneficios (Qué es lo que está cubierto y qué es lo que Usted paga) Servicios que están cubiertos para usted de detección del cáncer de próstata Para los hombres mayores de 50 años, los servicios cubiertos incluyen lo siguiente - una vez cada 12 meses: Examen rectal digital Prueba del antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas en inglés) Dispositivos protésicos y suministros relacionados Se refiere a los dispositivos (no dentales) que reemplazan la totalidad o parte de una parte o función del cuerpo. Estos incluyen, pero no se limitan a: bolsas de colostomía y suministros directamente relacionados con la atención de la colostomía, marcapasos, aparatos ortopédicos, zapatos ortopédicos, extremidades artificiales y prótesis mamarias (incluido un sostén quirúrgico después de una mastectomía). Incluye ciertos suministros relacionados con los dispositivos protésicos y la reparación y / o reemplazo de las prótesis. También incluye cierta cobertura luego de la extirpación o cirugía de cataratas - vea "Atención de la vista" más adelante en esta sección para más detalles. Servicios de rehabilitación pulmonar Los programas integrales de rehabilitación pulmonar están cubiertos para miembros que tienen la enfermedad, de moderada a muy severa, pulmonar obstructiva crónica (COPD, por sus siglas en inglés) y una orden para rehabilitación pulmonar del médico que trata la enfermedad respiratoria crónica. y consejería para reducir el abuso de alcohol Nosotros cubrimos una evaluación de detección del abuso del alcohol para los adultos que tienen Medicare (incluyendo mujeres embarazadas) que hacen mal uso de alcohol, pero no son dependientes del alcohol. Si la evaluación da positivo por el abuso del alcohol, usted puede obtener hasta 4 sesiones breves de consejería cara a cara, al año (si usted está competente y alerta durante las sesiones de consejería) proporcionados por un médico de atención primaria o médico calificado, en un entorno de atención primaria. Lo que usted tiene que pagar cuando recibe estos servicios No hay co-seguro, copago o deducible para una prueba anual de PSA. Se pueden aplicar reglas de autorización. Usted paga el 20% del costo de dispositivos ortopédicos y suministros, cubiertos por Medicare. Se pueden aplicar reglas de autorización Usted paga $20 por cada sesión de rehabilitación pulmonar cubierta por Medicare. No hay co-seguro, copago ni deducible para la detección y consejería para reducir el abuso de alcohol, porque está cubierto por Medicare como beneficio de prevención.

84 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 83 Capítulo 4. Tabla de Beneficios (Qué es lo que está cubierto y qué es lo que Usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Evaluación y detección de cáncer de pulmón con dosis bajas de tomografía computarizada (LDCT, por sus siglas en inglés) Para personas calificadas, una LDCT está cubierto cada 12 meses. Lo que usted tiene que pagar cuando recibe estos servicios No hay co-seguro, copago ni deducible para LDCT, por consejería y visitas de toma de decisiones compartidas cubiertas por Medicare Los afiliados elegibles son: las personas mayores de 55 a 77 años que no tienen signos o síntomas de cáncer de pulmón, pero que tienen un historial de tabaquismo de al menos 30 paquetes al año, o que actualmente fuman o han dejado de fumar dentro de los últimos 15 años, quienes reciben una orden escrita para LDCT durante una asesoría de detección de cáncer de pulmón, y una visita de toma de decisiones compartida que cumpla con los criterios de Medicare para tales visitas, y sean proporcionadas por un médico o un profesional calificado aunque no sea médico. Para la detección de cáncer de pulmón LDCT después de la detección inicial de LDCT: la persona inscripta debe recibir una orden escrita para la detección del cáncer de pulmón LDCT, que pueda ser ofrecida en cualquier visita médica adecuada con un médico o con un profesional calificado aunque no sea médico. Si un médico o un profesional calificado que no es médico, decide proporcionar consejería de detección de cáncer de pulmón y propone la visita para la toma de decisiones compartidas, para posteriores evaluaciones de cáncer de pulmón con LDCT, la visita debe cumplir con los criterios de Medicare para tales visitas.

85 Apple icon Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 84 Capítulo 4. Tabla de Beneficios (Qué es lo que está cubierto y qué es lo que Usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Detección de infecciones de transmisión sexual (STIs) y consejería para prevenir STIs Nosotros cubrimos la evaluación/detección de la infección de transmisión sexual (STIs, por sus siglas en inglés) de la clamidia, la gonorrea, la sífilis y la hepatitis B. Estas pruebas preventivas están disponibles para las mujeres embarazadas y para ciertas personas que están en mayor riesgo de una STIs cuando las pruebas están ordenadas por un proveedor de atención primaria o médico de cabecera. Nosotros cubrimos estas pruebas una vez cada 12 meses, o en ciertos momentos durante el embarazo. Nosotros también cubrimos hasta 2 sesiones de consejería individuales, de 20 a 30 minutos, de alta intensidad, cara a cara, cada año para los adultos sexualmente activos con mayor riesgo de infecciones de transmisión sexual. Nosotros solamente vamos a cubrir estas sesiones de asesoramiento como un servicio preventivo si son proporcionados por un proveedor de atención primaria, y tienen lugar en un contexto de atención primaria, como por ejemplo, la oficina de un doctor. Lo que usted tiene que pagar cuando recibe estos servicios No hay co-seguro, copago ni deducible para la detección que Medicare cubre para STIs y la consejería con el objetivo de prevenir STIs.

86 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 85 Capítulo 4. Tabla de Beneficios (Qué es lo que está cubierto y qué es lo que Usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Servicios para tratar enfermedades renales y otras condiciones Los Servicios Cubiertos incluyen: Servicios de Educación Sobre la Enfermedad renal para enseñar sobre cuidados del riñón y ayudar a los miembros a tomar decisiones informadas sobre sus cuidados. Para los miembros en el estadío número IV de la enfermedad de riñones crónica, cuando son referidos por su médico, nosotros cubrimos hasta seis sesiones de los servicios de educación sobre la enfermedad renal. Los Tratamientos de diálisis para pacientes ambulatorios (incluyendo los tratamientos de diálisis cuando se encuentran temporalmente fuera del área de servicio, como se explica en el Capítulo 3) Los tratamientos de diálisis para pacientes internados (si usted es admitido como paciente internado en un hospital de atención especial) Entrenamiento para auto-diálisis (incluye la capacitación para usted y cualquier otra persona que le ayude con sus tratamientos de diálisis en su hogar) El equipo de diálisis en el Hogar y suministros Ciertos servicios de apoyo en el hogar (tales como, cuando es necesario, visitas de trabajadores entrenados para manejar el proceso de diálisis, par ayudarle en las emergencias y para monitorear su equipo de diálisis y el suministro de agua) Ciertos Medicamentos para diálisis están cubiertos bajo su beneficio de medicamentos de la Parte B de Medicare. Para Obtener Información Acerca de la Cobertura de la Parte B de Medicamentos, por favor vaya a la sección "Parte B de Medicare de Medicamentos recetados." Centro de enfermería especializada (SNF) (Para una definición de "centro de enfermería especializada", consulte el Capítulo 12 de este folleto. Los centros de enfermería especializada a veces se denominan "SNF"). Nuestro plan cubre hasta 100 días en un Centro de Enfermería Especializada. Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a: Habitación semi-privada (o una habitación privada si es Lo que usted tiene que pagar cuando recibe estos servicios Se pueden aplicar reglas de autorización Usted no paga nada por los servicios de educación sobre enfermedades renales, cubiertas por Medicare. $20 de copago por sesiones de diálisis renal cubiertas por Medicare Se pueden aplicar reglas de autorización Por cada estadía cubierta por Medicare de SNF, en cada período de beneficio:

87 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 86 Capítulo 4. Tabla de Beneficios (Qué es lo que está cubierto y qué es lo que Usted paga) Servicios que están cubiertos para usted médicamente necesario) Comidas, incluidas las dietas especiales Servicios de enfermería especializada Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla Medicamentos que se le administran como parte de su plan de atención (esto incluye las substancias que están presentes naturalmente en el cuerpo, tales como factores de coagulación de la sangre). Sangre incluyendo el almacenamiento y la administración. La cobertura de sangre completa y de células rojas comienza solamente con la cuarta pinta de sangre que usted necesite - usted, podrá ya sea pagar los costos de las 3 primeras pintas de sangre que usted reciba en un año calendario, o bien tener la sangre donada por usted u otra persona. Todos los demás componentes de la sangre están cubiertos a partir de la primera pinta utilizada. Suministros médicos y quirúrgicos comúnmente proporcionados por los SNF Pruebas de laboratorio comúnmente proporcionadas por SNF Radiografías y otros servicios de radiología comúnmente proporcionados por los SNF Uso de aparatos, tales como sillas de ruedas proporcionadas por los SNF Servicios del médico / Profesionales En general, usted recibirá su atención de SNF en los centros de la red. Sin embargo, bajo ciertas condiciones enumeradas a continuación, usted quizás pueda obtener su atención en un centro que no sea un proveedor de la red, si es que el centro acepta los montos de nuestro plan para el pago. Un hogar de ancianos o comunidad de cuidado continuo donde estuvo residiendo justo antes de ir al hospital (siempre que proporcione el cuidado de enfermería especializada). Un SNF donde su cónyuge está viviendo en el momento en que usted abandona el hospital. Lo que usted tiene que pagar cuando recibe estos servicios Del día 1-20: $0 de copago por día Del día : $150 de copago por día Nuestro plan tiene un período de beneficio anual. El período de beneficio comienza el día en que usted es admitido en un SNF (centro u hospital) como paciente internado, y termina el 31 de Diciembre del 2017.

88 Apple icon. Fumar 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 87 Capítulo 4. Tabla de Beneficios (Qué es lo que está cubierto y qué es lo que Usted paga) Servicios que están cubiertos para usted y dejar el uso de tabaco (consejería para dejar de fumar o dejar el uso de tabaco) Si usted consume tabaco, pero no tiene signos o síntomas de enfermedad relacionada con el tabaco: Nosotros cubrimos dos sesiones de consejería dentro de un período de 12 meses para dejar el uso de tabaco y dejar de fumar, como un servicio preventivo sin costo alguno para usted. Cada programa de consejería incluye hasta cuatro visitas cara a cara. Si usted usa tabaco y ha sido diagnosticado con una enfermedad relacionada con el tabaco o está tomando medicamentos que pueden verse afectados por el tabaco: nosotros cubrimos servicios la consejería para dejar de fumar. Nosotros cubrimos dos intentos de consejería dentro de un período de 12 meses; Sin embargo, usted tendrá que pagar el costo compartido que corresponda. Cada intento de consejería incluye hasta cuatro visitas cara a cara. Transporte Se proporcionará transporte a lugares aprobados por el plan. Allegian Advantage usará un socio contratado para el transporte, solamente para servicios relacionados con la salud. Lo que usted tiene que pagar cuando recibe estos servicios No hay co-seguro, copago o deducible para los beneficios preventivos cubiertos por Medicare para dejar de fumar y de consumir tabaco. Se pueden aplicar reglas de autorización. Usted no paga nada hasta 12 viajes de ida y vuelta, a lugares aprobados por el plan cada año.

89 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 88 Capítulo 4. Tabla de Beneficios (Qué es lo que está cubierto y qué es lo que Usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Servicios de Urgencia Los servicios de Urgencia se proporcionan para tratar una enfermedad, la emergencia médica imprevista, lesiones o condiciones que requieren atención médica inmediata. Los servicios necesarios de urgencia pueden ser suministrados por proveedores de la red o por proveedores fuera de la red, cuando los proveedores de la red no están disponibles o no son inaccesibles. El compartir los costos de los servicios necesarios de urgencia proporcionados fuera de la red, es el mismo que para este tipo de servicios que se prestan dentro de la red. Este servicio no tiene cobertura fuera de los Estados Unidos y sus territorios, excepto en circunstancias limitadas. Contacte a los servicios para miembros, para más detalles. Cuidado de la visión Los servicios cubiertos incluyen: Servicios médicos ambulatorios para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y lesiones del ojo, incluyendo el tratamiento de la degeneración macular relacionada con la edad. El Medicare Original no cubre los exámenes oculares de rutina (refracción ocular) para anteojos/lentes de contacto. Para las personas que están en alto riesgo de glaucoma, como las personas con antecedentes familiares de glaucoma, personas con diabetes y los afroamericanos que tienen 50 años o más: detección de glaucoma una vez por año. Para las personas con diabetes, la detección de la retinopatía diabética está cubierta, una vez al año. Un par de anteojos o lentes de contacto después de cada cirugía de cataratas que incluya la inserción de un lente intraocular. (Si tiene dos operaciones de cataratas por separado, usted no puede reservar el beneficio después de la primera cirugía, y comprar dos anteojos después de la segunda cirugía). Los miembros también reciben cobertura de rutina para anteojos, de la siguiente manera: MARCOS: Permiso de venta al público: Todos los marcos están cubiertos en su totalidad hasta la asignación Lo que usted tiene que pagar cuando recibe estos servicios Usted paga $40 de copago por cada visita cubierta por Medicare de atención necesaria de urgencia. Se pueden aplicar reglas de autorización $ 25 de copago por exámenes de la vista cubiertos por Medicare para diagnosticar y tratar las enfermedades y las afecciones de los ojos (incluyendo la detección de glaucoma anual). $10 de copago por examen de rutina. $0 de copago por un par de anteojos (lentes y marcos) o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas, cubiertos por Medicare. $25 de copago por (hasta) 1 par de lentes de anteojos cada año

90 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 89 Capítulo 4. Tabla de Beneficios (Qué es lo que está cubierto y qué es lo que Usted paga) Servicios que están cubiertos para usted especificada por el plan. COLLECCION DE MARCOS DAVID VISION: En lugar de la asignación para los marcos, los miembros pueden seleccionar cualquier marco de la colección exclusiva de Davis Vision. La colección cuenta con tres niveles de marcos: Fashion, Designer y Premier, con valores de venta al por menor de $125 - $225. Al seleccionar un marco de la Colección, los anteojos del miembro está por lo general completamente cubierto. De hecho, aproximadamente 7 de cada 10 miembros toman ventaja de estos ahorros mediante la selección de un marco de la Colección Davis Vision. ANTEOJOS DE CRISTAL: las lentes estándar están cubiertas en su totalidad, y muchos extras se incluyen sin costo para nuestros miembros. LENTES DE CONTACTO: A los miembros que seleccionan las lentes de contacto en lugar de anteojos se les ofrece un Permiso para lentes de contacto (Elective Contact Lens Allowance) que se aplica a cualquier lente de contacto. Los proveedores participantes minoristas normalmente no muestran la Colección, pero tienen la obligación de mantener una selección comparable (en cantidad y calidad) de los marcos que estarían cubierto en su totalidad, sin ningún gasto adicional para el propio bolsillo del miembro. "Bienvenido a Medicare" Visita Preventiva El plan cubre la visita preventiva, de una sola vez de "Bienvenido a Medicare". La visita incluye una revisión de su salud, así como educación y asesoramiento sobre los servicios preventivos que usted necesita (incluidos ciertos exámenes de detección y vacunas), y derivaciones para otra atención, si fuera necesario. Importante: Nosotros cubrimos la visita preventiva de "Bienvenido a Medicare" sólo si se hace dentro de los primeros 12 meses de tener Medicare Parte B. Cuando usted haga su cita, por favor, informe al consultorio de su médico que le gustaría programar su visita preventiva de "Bienvenido a Medicare" Lo que usted tiene que pagar cuando recibe estos servicios $0 copago para marcos de gafas $0 de copago por (hasta) 1 par de lentes de contacto cada año $100 máximo beneficio del plan para todos los anteojos, cada dos años No hay co-seguro, copago ni deducible para la visita preventiva de "Bienvenido a Medicare".

91 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 90 Capítulo 4. Tabla de Beneficios (Qué es lo que está cubierto y qué es lo que Usted paga) SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué servicios no están cubiertos por Medicare? Los servicios no cubiertos por nostros (exclusiones) Esta sección le indica a usted cuáles son los servicios que están "excluidos" de la cobertura de Medicare. Excluidos significa que Medicare no cubre estos servicios. La tabla a continuación describe algunos servicios y artículos que no están cubiertos por Medicare bajo cualquier condición, o están cubiertos por Medicare sólo bajo condiciones específicas. Si usted recibe servicios que están excluidos (no están cubiertos), usted debe pagar por ellos. Nosotros no vamos a pagar por los servicios médicos excluidos que figuran en la tabla a continuación, excepto bajo las condiciones enumeradas a continuación. La única excepción: vamos a pagar si un servicio en la tabla de abajo se encuentra bajo una apelación acerca de que un servicio médico que deberíamos haber pagado o cubierto, debido a su situación específica. (Para obtener información sobre cómo apelar una decisión que hemos tomado de no cubrir un servicio médico, consulte el Capítulo 9, Sección 5.3 de este folleto). Todas las exclusiones o limitaciones de los servicios se describen en la Tabla de beneficios o en el siguiente gráfico.incluso si usted recibe servicios que están excluidos en un centro de emergencia, los servicios excluidos todavía son considerados como no cubiertos y nuestro plan no va a pagar por ellos. Servicios no cubiertos por Medicare Los servicios que no se consideran razonables y necesarios, de acuerdo con los estándares de Medicare Original Procedimientos experimental médicos y quirúrgicos, equipos y medicamentos. Los procedimientos y artículos experimentales son aquellos artículos y procedimientos que según determina nuestro plan y el Medicare Original que generalmente no son aceptados por la comunidad médica. Habitación privada en un hospital No están cubiertos bajo ninguna condición Cubierto solamente bajo condiciones específicas Pueden estar cubiertos por Medicare Original, bajo un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare o por nuestro plan. (Vea el Capítulo 3, Sección 5 para obtener más información sobre estudios de investigación clínica). Cubiertos sólo cuando sea médicamente necesario

92 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 91 Capítulo 4. Tabla de Beneficios (Qué es lo que está cubierto y qué es lo que Usted paga) Servicios no cubiertos por Medicare Ítems personales en su habitación, en un hospital o en un centro de enfermería especializada, como un teléfono o televisión Cuidados de enfermería a tiempo completo en su hogar. * El cuidado de custodia recibida en un hogar de ancianos, enfermos terminales o en otro centro cuando no se requiere atención médica especializada o de enfermería especializada. Servicios domésticos que incluyen la asistencia básica del hogar, incluyendo limpieza ligera o preparación de comidas ligeras. Se le cobrará un arancel por la atención de sus familiares inmediatos o miembros de su familia. Enfermería Privada Comidas enviadas a su hogar Procedimientos de cirugía cosmética Atención dental completa, tales como limpieza, relleno y dentadura postiza. No están cubiertos bajo ninguna condición Cubierto solamente bajo condiciones específicas Cubierto en casos de una lesión por accidente o para mejorar el funcionamiento de una malformación corporal Está cubierto por todas etapas de reconstrucción de mamas después de una mastectomía, así como también de la mama no afectada para producir una apariencia simétrica.

93 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 92 Capítulo 4. Tabla de Beneficios (Qué es lo que está cubierto y qué es lo que Usted paga) Servicios no cubiertos por Medicare Tratamiento quirúrgico por obesidad mórbida Atención dental no rutinaria Atención quiropráctica de rutina Cuidado de los pies, de rutina Zapatos ortopédicos Dispositivos de soporte para el pie Exámenes auditivos de rutina, o para ajustar audífonos. Queratomía radial, cirugía LASIK, terapia visual. Reversión de procedimientos de esterilización y/o suministros de anticonceptivos sin receta. Acupuntura Servicios de tratamientos naturales (tratamientos de uso de la naturaleza o alternativos) No están cubiertos bajo ninguna condición Cubierto solamente bajo condiciones específicas Cuando es considerada médicamente necesaria bajo las guías del Medicare Original La atención dental que requiere tratar la enfermedad o la lesión podría ser cubierta como atención de paciente internado o externo. Manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación está cubierto Algunas coberturas limitadas según las pautas de Medicare (por ejemplo, si tiene diabetes) Si los zapatos son parte de una pierna ortopédica y se incluyen en el costo del aparato, o si los zapatos sean para una persona con enfermedad del pie diabético. Zapatos ortopédicos o terapéuticos para una persona con enfermedad del pie diabético

94 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 93 Capítulo 4. Tabla de Beneficios (Qué es lo que está cubierto y qué es lo que Usted paga) * El cuidado de custodia es una atención personal que no requiere la atención continua del personal médico o paramédico, como por ejemplo, la atención que le ayuda con las actividades de la vida diaria, tales como bañarse o vestirse.

95 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 94 Capítulo 4. Tabla de Beneficios (Qué es lo que está cubierto y qué es lo que Usted paga) Capítulo 5 Usando la cobertura para los medicamentos recetados de la Parte D

96 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 95 Capítulo 5. Usando la cobertura para los medicamentos recetados de la Parte D Capítulo 5. Usando la cobertura para los medicamentos recetados de la Parte D Sección 1 Introducción Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura de medicamentos de la Parte D Sección 1.2 Reglas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan SECCIÓN 2 Llene su receta y obtenga sus medicamentos en una farmacia de la red o a través del servicio de pedido por correo del plan Sección 2.1 Para que su receta tenga cobertura, utilice una farmacia de la red Sección 2.2 Encontrando farmacias en la red Sección 2.3 Cómo utilizar los servicios de pedidos por correo del plan Sección 2.4 Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo? Sección 2.5 Cuándo puede utilizar una farmacia que no está en la red del plan? SECCIÓN 3 Sección 3.1 Sección 3.2 Sección 3.3 Sus medicamentos deben estar en la "Lista de Medicamentos" del plan La "Lista de Medicamentos" le indica qué medicamentosde la Parte D están cubiertos Hay cinco niveles de gastos compartidos para los medicamentos en la Lista de Medicamentos Cómo puede averiguar si un medicamento específico está en la Lista de Medicamentos? SECCIÓN 4 Existen restricciones en la cobertura de algunos medicamentos Sección 4.1 Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? Sección 4.2 Qué tipos de restricciones? Sección 4.3 Alguna de estas restricciones se aplica a sus medicamentos? SECCIÓN 5 Sección 5.1 Sección 5.2 Sección 5.3 Qué pasa si uno de sus medicamentos no está cubierto de la manera que le gustaría que estuviera cubierto? Hay cosas que usted puede hacer si su medicamento no está cubierto de la manera que le gustaría que estuviera cubierto Qué puede hacer usted si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o si el medicamento está restringido de alguna manera? Qué puede hacer usted si su medicamento está en un nivel de participación en los costos que considera demasiado alto?

97 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 96 Capítulo 5. Usando la cobertura para los medicamentos recetados de la Parte D SECCIÓN 6 Qué pasa si cambia la cobertura de uno de sus medicamentos? Sección 6.1 La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año Sección 6.2 Qué ocurre si cambia la cobertura de un medicamento que usted está tomando? SECCIÓN 7 Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan? Sección 7.1 Tipos de medicamentos que nosotros no cubrimos SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de miembro del plan al llenar una receta Sección 8.1 Muestre su tarjeta de miembro Sección 8.2 Qué pasa si usted no tiene su tarjeta de miembro? SECCIÓN 9 Parte D cobertura de medicamentos en situaciones especiales Sección 9.1 Qué pasa si usted está en un hospital o centro de enfermería especializada para una estadía que está cubierta por el plan? Sección 9.2 Qué pasa si usted es residente de un centro de atención a largo plazo (LTC)? Sección 9.3 Qué ocurre si usted también obtiene cobertura de medicamentos de un empleador o un plan de grupo de jubilados? Sección 9.4 Qué pasa si usted está en un hospicio certificado por Medicare? SECCIÓN 10 Sección 10.1 Sección 10.2 Programas de seguridad para el uso de medicamentos y administración de medicamentos Programas para ayudar a los miembros a usar los medicamentos de manera segura Programa de Manejo Terapéutico de Medicamentos (MTM, por sus siglas en inglés) para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos

98 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 97 Capítulo 5. Usando la cobertura para los medicamentos recetados de la Parte D que Sabía usted que existen programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos? Hay programas para ayudar a las personas con recursos limitados a pagar por sus medicamentos. Estos incluyen la "Ayuda Adicional" y los Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica. Para obtener más información, consulte el Capítulo 2, Sección 7. Actualmente recibe usted ayuda para pagar por sus medicamentos? Si usted se encuentra en un programa que le ayuda a pagar por sus medicamentos, algunas partes de información en esta Evidencia de Cobertura sobre los costos de los medicamentos recetados de la Parte D no se aplica en su caso. Nosotros hemos incluido una cláusula separada, denominada "Evidencia de Cobertura para Personas que Reciben Ayuda Adicional para Pagar Sus Medicamentos Recetados" (también conocido como el "Cláusula de Subsidios por Bajos Ingresos" o el "Anexo LIS"), que le informa sobre su medicamento cobertura. Si usted no tiene este documento, llame a Servicios para Miembros y solicite la "Cláusula LIS." (Los números de teléfono de Servicios para Miembros están impresos en la parte posterior de este folleto).

99 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 98 Capítulo 5. Usando la cobertura para los medicamentos recetados de la Parte D Sección 1 Sección 1.1 Introducción Este capítulo describe su cobertura de medicamentos de la Parte D En este capítulo se explican las reglas para utilizar su cobertura de medicamentos de la Parte D. El siguiente capítulo le informa lo que paga por los medicamentos de la Parte D (Capítulo 6, Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D). Además de su cobertura para los medicamentos de la Parte D, Allegian Advantage (HMO) también cubre algunos medicamentos bajo los beneficios médicos del plan. A través de su cobertura de las prestaciones de Medicare A, nuestro plan generalmente cubre los medicamentos que le dan durante las estadías cubiertas en el hospital o en un centro de enfermería especializada. A través de su cobertura de las prestaciones de la Parte B de Medicare, nuestro plan cubre los medicamentos que incluyen ciertos medicamentos de quimioterapia, ciertos medicamentos inyectables que se administran durante una visita al consultorio y los medicamentos que recibe en un centro de diálisis. El Capítulo 4 (Tabla de Beneficios Médicos, lo que está cubierto y lo que paga) le informa sobre los beneficios y los costos de los medicamentos durante un hospital o centro de enfermería especializada, así como sus beneficios y costos de los medicamentos de la Parte B. Sus medicamentos pueden estar cubiertos por Medicare Original si usted se encuentra en cuidados paliativos de Medicare. Nuestro plan sólo cubre los servicios de Medicare Partes A, B, y D y los medicamentos que no están relacionados con su diagnóstico terminal y condiciones relacionadas, y por lo tanto no están cubiertos bajo el beneficio de cuidados paliativos de Medicare. Para obtener más información, vea el apartado 9.4 ( Qué pasa si usted está recibiendo cuidados paliativos certificado por Medicare). Para obtener información sobre la cobertura de hospicio, consulte la sección de cuidados paliativos del Capítulo 4 (Tabla de Beneficios Médicos, lo que está cubierto y lo que paga). Las siguientes secciones tratan sobre la cobertura de los medicamentos con arreglo a las normas de beneficios de la Parte D del plan. La Sección 9, Cobertura de Medicamentos de la Parte D en Situaciones Especiales, incluye más información sobre su cobertura de la Parte D y del Medicare Original. Sección 1.2 Reglas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan El plan generalmente cubrirá sus medicamentos siempre y cuando siga estas reglas básicas: Debe tener un proveedor (un doctor, dentista u otro proveedor) para dar recetas. Su médico deberá aceptar Medicare o presentar la documentación a CMS mostrando que médico está calificado para escribir recetas, o de lo contrario, se rechazará su reclamo de

100 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 99 Capítulo 5. Usando la cobertura para los medicamentos recetados de la Parte D la Parte D. Usted debe preguntar a los profesionales que le dan recetas, la próxima vez que llame o les visite, si ellos cumplen con esta condición. Si esto no es así, tenga en cuenta que el profesional que da recetas necesita tiempo para presentar la documentación necesaria, para ser procesada. En general, usted debe utilizar una farmacia de la red para obtener los medicamentos de su recetas. (Consulte la Sección 2, Obtenga su receta en una farmacia de la red o a través del servicio de pedido por correo del plan). Su medicamento debe estar en la Lista de Medicamentos Cubiertos por el Plan (Formulario) (lo llamamos "Lista de Medicamentos" para abreviar). (Consulte la Sección 3, Sus medicamentos deben estar incluidos en el plan, "Lista de medicamentos"). Su medicamento debe utilizarse para una indicación aceptada por razones médicas. Una "indicación médicamente aceptada" se refiere a un uso del medicamento que está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) o respaldado por ciertos libros de referencia. (Vea la Sección 3 para más información acerca de lo que es una indicación médicamente aceptada) SECCIÓN 2 Sección 2.1 Llene su receta y obtenga sus medicamentos en una farmacia de la red o a través del servicio de pedido por correo del plan Para que su receta tenga cobertura, utilice una farmacia de la red En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas sólo si se presentan en las farmacias de la red del plan. (Vea la Sección 2.5 para información sobre cuándo cubriríamos las recetas entregadas en farmacias fuera de la red). Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para proporcionar sus medicamentos recetados cubiertos. El término "medicamentos cubiertos" se refiere a todos los medicamentos recetados de la Parte D, que están cubiertos en la Lista de Medicamentos del plan. Sección 2.2 Encontrando farmacias en la red Cómo puede encontrar una farmacia dentro de la red, en su área? Para encontrar una farmacia de la red, usted puede consultar su Directorio de Farmacias, visitar nuestro sitio Web ( o llamar a Servicios para Miembros (los números telefónicos están impresos en la parte posterior de este folleto). Usted puede ir a cualquier farmacia dentro de la red. Si usted cambia de una farmacia dentro de la red a otra, y necesita volver a llenar su receta para un medicamento que ha estado tomando,

101 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 100 Capítulo 5. Usando la cobertura para los medicamentos recetados de la Parte D usted puede pedir ya sea que su proveedor escriba una nueva receta o que su receta se transfiera a su nueva farmacia de la red. Qué pasa si la farmacia que ha estado usando abandona la red? Si la farmacia que ha estado utilizando deja la red del plan, usted tendrá que encontrar una nueva farmacia que esté en la red. Para encontrar otra farmacia de la red en su área, usted puede obtener ayuda del departamento de Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto) o utilizar el Directorio de Proveedores / Farmacias. También, usted puede encontrar información en nuestro sitio Web en Y si usted necesita una farmacia especializada? A veces las recetas deben entregarse en una farmacia especializada. Las farmacias especializadas incluyen: Las farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión en el hogar. Las farmacias que suministran medicamentos para residentes de un centro de atención a largo plazo (LTC). Por lo general, un centro de atención a largo plazo (como un hogar de ancianos) tiene su propia farmacia. Si usted se encuentra en un centro de LTC, hay que asegurarse de que ellos son capaces de recibir regularmente sus beneficios de la Parte D a través de nuestra red de farmacias de cuidados de larga duración, que suele ser la farmacia que utiliza en el centro de LTC. Si usted tiene alguna dificultad para acceder a sus beneficios de la Parte D en un centro de LTC, por favor, póngase en contacto con Servicio para Miembros. Las farmacias que sirven al Servicio de Salud Indígena / Tribal / Programa de Salud Indígena Urbana (no disponible en Puerto Rico). Excepto en casos de emergencia, sólo los nativos americanos o nativos de Alaska tienen acceso a estas farmacias de nuestra red. Las farmacias que entregan medicamentos que están restringidos por la FDA a ciertos lugares o que requieren un manejo especial, coordinación de proveedores o educación sobre su uso. (Nota: Esta situación debe suceder con poca frecuencia). Para localizar una farmacia especializada, busque en su Directorio de Proveedores / Farmacias o llame a Servicios para Miembros (los números telefónicos están impresos en la parte posterior de este folleto). Sección 2.3 Cómo utilizar los servicios de pedidos por correo del plan Para ciertos tipos de medicamentos, usted puede utilizar los servicios de pedidos por correo del plan. Por lo general, los medicamentos provistos por correo son medicamentos que usted toma regularmente, para una condición médica crónica o de largo plazo. Los medicamentos que no

102 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 101 Capítulo 5. Usando la cobertura para los medicamentos recetados de la Parte D están disponibles a través del servicio de pedido por correo del plan están marcados con "NM" (no disponible en el pedido por correo) en nuestra Lista de medicamentos. El servicio de pedidos por correo de nuestro plan permite que usted ordene un suministro de hasta 90 días. Para obtener información sobre cómo obtener sus recetas por correo, llame a nuestro Departamento de Servicios para Miembros (los números telefónicos están impresos en la parte posterior de este folleto), consulte la sección de pedidos por correo en nuestro directorio en nuestra página Web Por lo general, una orden de farmacia de pedidos por correo le llegará en no más de 14 días. Si su orden se retrasa, llame al Servicio para Miembros, (los números telefónicos están impresos en la parte posterior de este folleto), o contacte a los Servicios para Miembros de WellDyne Rx al (o TTY ) para resolver la demora o bien obtener la autorización para recibir un relleno temporario de su medicamento, en una farmacia de venta para el público. Las nuevas recetas para farmacias se recibe directamente de la oficina de su médico. Después de que la farmacia recibe una receta de un proveedor de cuidados de la salud, se pondrá en contacto con usted para ver si desea que el medicamento sea llenado inmediatamente o no. Esto le dará una oportunidad para asegurarse de que la farmacia está entregando el medicamento correcto (incluyendo la dosis, la cantidad y la forma) y, si es necesario, permite detener o retrasar la orden antes de que se le facture y que se le envíe. Es importante que responda cada vez que la farmacia lo llame, para que sepan qué hacer con la nueva receta y para evitar cualquier retraso en el envío. Recambios en las recetas de venta por correo. Para recargas, por favor, póngase en contacto con su farmacia 14 días antes de que los medicamentos que usted tiene a mano se terminen. La farmacia puede confirmar su pedido antes de enviarlo, por lo tanto es importante que le avise a la farmacia cuáles son las mejores maneras de contactar con usted. Las preferencias de comunicación pueden ser actualizadas poniéndose en contacto con nuestro proveedor de pedidos por correo, WellDyne Rx, al (TTY o) o usted puede actualizar su preferencia en su página Web: Los métodos de comunicación disponibles incluyen: teléfono, correo postal, correo electrónico ([email protected] ), y mensajes de texto. Sección 2.4 Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo? Cuando usted obtiene un suministro a largo plazo de medicamentos, su costo compartido puede ser menor. El plan ofrece dos maneras de obtener un suministro a largo plazo (también denominado "suministro extendido") de medicamentos de "mantenimiento" en la Lista de Medicamentos de nuestro plan. (Los medicamentos de mantenimiento son medicamentos que

103 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 102 Capítulo 5. Usando la cobertura para los medicamentos recetados de la Parte D usted toma de manera regular, para una condición médica crónica o de largo plazo). Es posible pedir este suministro a través de pedidos por correo (ver sección 2.3) o puede ir a una farmacia minorista. 1. Algunas farmacias minoristas de nuestra red le permiten obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Su Directorio de Proveedores / Farmacias le indica qué farmacias de nuestra red pueden proporcionarle un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. También puede llamar a Servicios para Miembros para obtener más información (los números telefónicos están impresos en la parte posterior de este folleto). 2. Para ciertos tipos de medicamentos, usted puede utilizar los servicios de pedidos por correo del plan. Los medicamentos que no están disponibles a través del servicio de pedido por correo del plan están marcados con "NM" (por sus siglas en inglés, no disponible para enviar por correo) en nuestra Lista de Medicamentos. El servicio de pedidos por correo de nuestro plan permite que usted ordene un suministro de hasta 90 días. Vea la Sección 2.3 para obtener más información sobre cómo utilizar nuestros servicios de pedidos por correo. Sección 2.5 Cuándo puede utilizar una farmacia que no está en la red del plan? Su receta puede estar cubierta en ciertas situaciones Por lo general, nosotros cubrimos los medicamentos entregados en una farmacia fuera de la red solamente cuando usted no puede utilizar una farmacia de la red. Para ayudarle, nosotros tenemos farmacias de la red fuera del área de servicio donde usted puede llenar sus recetas como miembro de nuestro plan. Si usted no puede utilizar una farmacia de la red, aquí están las circunstancias en las que cubriríamos las recetas que se completan en una farmacia fuera de la red: Los medicamentos del plan pueden ser cubiertos en circunstancias especiales, por ejemplo, una enfermedad mientras viaja fuera del área de servicio del plan donde no hay farmacias de la red. Es probable que tenga que pagar el cargo total de la farmacia por el medicamento y presentar la documentación para recibir el reembolso por parte de Allegian Advantage (HMO). Los montos de reembolso para los medicamentos recetados comprados fuera de la red dependen del costo permitido del plan por el medicamento y su etapa de cobertura. (Por favor, consulte la tabla en el Capítulo 6, Sección 2.1, Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para los miembros de Allegian Advantage (HMO)? El costo permitido por el plan puede ser menor al del precio de las farmacias fuera de la red que se paga por su medicamento (s).

104 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 103 Capítulo 5. Usando la cobertura para los medicamentos recetados de la Parte D Suministro de 30 días máximo para los medicamentos comprados fuera de la red. En estas situaciones, primero consulte con el Servicio para Miembros para ver si hay una farmacia de la red cerca. (Los números de teléfono del Servicio están impresos en la parte posterior de este folleto). Es posible que tenga que pagar la diferencia entre lo que se paga por el medicamento en la farmacia fuera de la red y el costo que le cubriríamos a una de farmacia fuera de la red. Cómo debe solicitar el reembolso al plan? Si usted debe usar una farmacia fuera de la red, por lo general tendrá que pagar el costo total (en lugar de su parte normal del costo) en el momento de llenar su receta. Usted nos puede solicitar un reembolso por nuestra parte del costo. (Capítulo 7, Sección 2.1, explica cómo solicitar al plan que le reembolse). SECCIÓN 3 Sección 3.1 Sus medicamentos deben estar en la "Lista de Medicamentos" del plan La "Lista de Medicamentos" le indica qué medicamentosde la Parte D están cubiertos El plan tiene una "Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario)." En esta Evidencia de Cobertura, la llamamos la "Lista de Medicamentos". Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos del plan. La lista de Medicamentos incluye los medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare (anteriormente en este capítulo, la Sección 1.1 explica sobre los medicamentos de la Parte D). En general, nosotros cubriremos un medicamento de la Lista de Medicamentos del plan, siempre y cuando siga las reglas explicadas en este capítulo y el uso del medicamento sea una indicación médicamente aceptada. Una "indicación médicamente aceptada" es un uso del medicamento que está: Aprobado por la Administración de Alimentos y Drogas (FDA). (Es decir, la Administración de Alimentos y Medicamentos ha aprobado el medicamento para el diagnóstico o afección para la cual se lo receta). - o Está respaldada por ciertos libros de referencia. (Estos libros de referencia son el American Hospital Formulary Service Drug Information; el DRUGDEX Information System; y el USPDI o su sucesor; y, para el cáncer, la National Comprehensive Cancer Network y Clinical Pharmacology o sus sucesores).

105 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 104 Capítulo 5. Usando la cobertura para los medicamentos recetados de la Parte D La Lista de Medicamentos incluye tanto medicamentos de marca como genéricos Un medicamento genérico es un medicamento recetado que tiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Por lo general, funciona tan bien como el medicamento de marca, pero cuesta menos. Hay medicamentos genéricos sustitutos disponibles para muchos medicamentos de marca. Qué es lo que no está en la lista de medicamentos? El plan no cubre todos los medicamentos recetados. En algunos casos, la ley no permite que ningún plan de Medicare cubra ciertos tipos de medicamentos (para más información al respecto, consulte la Sección 7.1 de este capítulo). En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento en particular en nuestra Lista de Medicamentos. Sección 3.2 Hay cinco niveles de gastos compartidos para los medicamentos en la Lista de Medicamentos Cada medicamento de la Lista de Medicamentos del plan está en uno de los cinco niveles de costo compartido. En general, cuanto mayor sea el nivel de costo compartido, más alto será el costo del medicamento: Nivel de costos compartidos 1: medicamentos genéricos preferidos El nivel 1 es el nivel más bajo e incluye medicamentos genéricos preferidos. Nivel de costos compartidos 2: Genérico. El Nivel 2 incluye los medicamentos genéricos. También se incluyen algunas de las marcas preferidas de bajo costo. Nivel de costo compartido 3: Marca Preferida. Nivel 3 incluye medicamentos de marca preferidos y medicamentos genéricos no preferidos. Nivel de costo compartido 4: No Preferida de Drogas. Nivel 4 incluye los medicamentos de marca no preferidos y medicamentos genéricos no preferidos. Nivel de costos compartidos 5: nivel de especialidad. El nivel 5 es el más alto nivel. Contiene marcas de costos muy elevados y los medicamentos genéricos, aquellos que pueden requerir un manejo especial y / o supervisión. Para saber en qué nivel de costo compartido está su medicamento, búsquelo en la Lista de Medicamentos del plan.

106 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 105 Capítulo 5. Usando la cobertura para los medicamentos recetados de la Parte D El monto que usted paga por los medicamentos en cada nivel de costo compartido se muestra en el Capítulo 6 (Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D). Sección 3.3 Cómo puede averiguar si un medicamento específico está en la Lista de Medicamentos? Tiene tres formas de averiguarlo: 1. Compruebe la Lista de Medicamentos más reciente que le enviamos por correo. 2. Visite el sitio Web del plan ( La Lista de Medicamentos en el sitio Web es siempre la más actualizada. 3. Llame al Servicios para Miembros para averiguar si un medicamento en particular está en la Lista de Medicamentos del plan o para solicitar una copia de la lista. (Los números de teléfono del Servicio están imprsos en la parte posterior de este folleto). SECCIÓN 4 Sección 4.1 Existen restricciones en la cobertura de algunos medicamentos Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? Para ciertos medicamentos recetados, hay reglas especiales que restringen cómo y cuándo el plan los cubre. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrollaron estas reglas para ayudar a nuestros miembros a usar los medicamentos de la manera más eficaz. Estas reglas especiales también ayudan a controlar los costos generales de los medicamentos, lo que mantiene, a su vez, su cobertura de medicamentos más asequibles. En general, nuestras normas lo alientan a obtener un medicamento que funcione para su condición médica, y que sea seguro y eficaz. Siempre que un medicamento seguro y de bajo costo funcione igual de bien médicamente como un medicamento de mayor costo, las reglas del plan están diseñadas para alentar a usted ya su proveedor a utilizar la opción de menor costo. También tenemos que cumplir con las reglas y los reglamentos para la cobertura de medicamentos y los costos compartidos de Medicare. Si existe una restricción para su medicamento, generalmente significa que usted o su proveedor tendrán que tomar medidas adicionales para que cubramos el medicamento. Si usted desea que se aplique la restricción para usted, usted tendrá que usar el proceso de decisión de cobertura y pedirnos que hagamos una excepción. Podemos o no estar de acuerdo en eliminar la restricción para usted. (Véase el Capítulo 9, Sección 6.2 para obtener información sobre cómo solicitar excepciones.) Tenga en cuenta que a veces un medicamento puede aparecer más de una vez en nuestra Lista de Medicamentos. Esto se debe a diferentes restricciones o costos compartidos que se pueden

107 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 106 Capítulo 5. Usando la cobertura para los medicamentos recetados de la Parte D aplicar en función de factores tales como la dosis, la cantidad o la forma del fármaco recetado por su proveedor de cuidados de la salud (por ejemplo, 10 mg versus 100 mg; una por día frente a dos por día; tableta versus líquido). Sección 4.2 Qué tipos de restricciones? Nuestro plan utiliza diferentes tipos de restricciones para ayudar a nuestros miembros a usar los medicamentos de la manera más eficaz. Las secciones siguientes contienen más información sobre los tipos de restricciones que nosotros utilizamos para ciertos medicamentos. Restricción sobre medicamentos de marca cuando hay una versión genérica disponible Generalmente, un medicamento "genérico" funciona igual que un medicamento de marca, pero cuesta menos. En la mayoría de los casos, cuando una versión genérica de un medicamento de marca está disponible, las farmacias de la red le proporcionarán la versión genérica. Por lo general, nosotros no cubriremos el medicamento de marca cuando hay una versión genérica disponible. Sin embargo, si su proveedor nos ha informado acerca de la razón médica por la cual el medicamento genérico ni los otros medicamentos cubiertos, que tratan la misma condición van a funcionar para usted, entonces nosotros cubriremos el medicamento de marca. (Su parte del costo puede ser mayor para el medicamento de marca que para el medicamento genérico). Obtener la aprobación del plan por adelantado Para ciertos medicamentos, usted o su proveedor deben obtener la aprobación del plan antes de que nosotros aceptemos cubrir el medicamento para usted. Esto se llama "autorización previa". A veces, el requisito para obtener la aprobación por adelantado ayuda a guiar el uso apropiado de ciertos medicamentos. Si usted no obtiene esta aprobación, su medicamento podría no estar cubierto por el plan. Probando primero, un medicamento diferente Este requisito lo alienta a usted a probar medicamentos menos costosos pero igualmente efectivos antes de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan la misma condición médica, el plan puede solicitarle que pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, entonces el plan cubrirá el medicamento B. Este requisito de probar un medicamento diferente primero se denomina "terapia escalonada" ( step therapy, en inglés). Límites de cantidad Para ciertos medicamentos, nosotros limitamos la cantidad del medicamento que se puede obtener, al limitar la cantidad de un medicamento que puede obtener cada vez que llena su receta. Por ejemplo, si normalmente se considera seguro tomar una pastilla al día de cierto

108 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 107 Capítulo 5. Usando la cobertura para los medicamentos recetados de la Parte D medicamento, nosotros podemos limitar la cobertura de su receta a no más de una pastilla por día. Sección 4.3 Alguna de estas restricciones se aplica a sus medicamentos? La Lista de Medicamentos del plan incluye información sobre las restricciones descriptas anteriormente. Para averiguar si alguna de estas restricciones se aplican a un medicamento que usted toma o que usted desea tomar, consulte la Lista de Medicamentos. Para mayor información actualizada, llame a Servicios para Miembros (los números telefónicos están impresos en la parte posterior de este folleto) o visite nuestro sitio Web ( Si existe una restricción para su medicamento, generalmente esto significa que usted o su proveedor tendrán que tomar medidas adicionales para que nosotros cubramos el medicamento. Si hay una restricción en el medicamento que desee tomar, usted debe comunicarse con Servicio para Miembros para informarse sobre lo que usted o su proveedor deben hacer para obtener la cobertura del medicamento. Si usted desea que se suspenda la restricción para usted, usted tendrá que usar el proceso de decisión de cobertura y pedirnos que hagamos una excepción. Nosotros podemos o no estar de acuerdo en eliminar la restricción para usted. (Vea el Capítulo 9, Sección 6.2 para obtener información sobre solicitar excepciones.) SECCIÓN 5 Sección 5.1 Qué pasa si uno de sus medicamentos no está cubierto de la manera que le gustaría que estuviera cubierto? Hay cosas que usted puede hacer si su medicamento no está cubierto de la manera que le gustaría que estuviera cubierto Nosotros esperamos que su cobertura de medicamentos funcione bien para usted. Pero es posible que un medicamento recetado que usted está tomando actualmente o uno que usted y su proveedor consideran que usted debería tomar, que no esté en nuestro formulario o que esté en nuestro formulario pero con restricciones. Por ejemplo: El medicamento podría no estar cubierto en absoluto. O tal vez una versión genérica del medicamento esté cubierta, pero la versión de marca que desea tomar no lo está. El medicamento está cubierto, pero hay reglas o restricciones de cobertura adicionales para dicho medicamento. Como se explica en la Sección 4, algunos de los medicamentos cubiertos por el plan tienen reglas adicionales para restringir su uso. Por ejemplo, es posible que usted deba probar un medicamento diferente, para ver si va a funciona para usted, antes de que el medicamento que desea tomar esté cubierto para usted. O puede haber límites en la cantidad del medicamento (cantidad de pastillas, etc.) que se cubren

109 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 108 Capítulo 5. Usando la cobertura para los medicamentos recetados de la Parte D durante un período de tiempo determinado. En algunos casos, es posible que usted quiera que eliminemos la restricción para usted. El medicamento está cubierto, pero está en un nivel de costo compartido que hace que su costo compartido sea más costoso de lo que usted cree que debería ser. El plan coloca cada medicamento cubierto en uno de los cinco niveles de costo compartido. El monto que usted paga por su receta depende en parte del nivel de costo compartido en que se encuentre su medicamento. Hay cosas que usted puede hacer si su medicamento no está cubierto de la manera que le gustaría a usted que estuviera cubierto. Sus opciones dependen del tipo de problema que usted tenga: Si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o si el medicamento está restringido, vaya a la Sección 5.2 para saber qué puede hacer usted. Si su medicamento está en un nivel de costo compartido que hace que su costo sea más costoso de lo que usted cree que debería ser, vaya a la Sección 5.3 para saber qué puede hacer. Sección 5.2 Qué puede hacer usted si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o si el medicamento está restringido de alguna manera? Si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o está restringido, hay cosas que puede usted hacer: Es posible que usted pueda obtener un suministro temporal del medicamento (sólo los miembros en ciertas situaciones pueden obtener un suministro temporal). Esto le daría a usted y a su proveedor el tiempo para cambiar a otro medicamento, o para presentar una solicitud para que el medicamento sea cubierto. Usted puede cambiar a otro medicamento. Usted puede solicitar una excepción y pedirle al plan que cubra el medicamento o elimine las restricciones sobre el medicamento. Es posible que usted pueda obtener un suministro temporario Bajo ciertas circunstancias, el plan puede ofrecerle a usted un suministro temporario de un medicamento cuando su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o cuando está restringido de alguna manera. Hacer esto le da tiempo a usted para hablar con su proveedor sobre el cambio en la cobertura y decidir qué hacer. Para ser elegible para un suministro temporario, usted debe cumplir con los dos de los requisitos siguientes:

110 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 109 Capítulo 5. Usando la cobertura para los medicamentos recetados de la Parte D 1. El cambio a su cobertura de medicamentos debe ser uno de los siguientes tipos de cambios: El medicamento que ha estado tomando ya no está en la Lista de Medicamentos del plan - o - el medicamento que ha estado tomando ahora está restringido de alguna forma (la Sección 4 de este capítulo informa sobre las restricciones) 2. Usted debe estar en una de las situaciones que se describen a continuación: Para aquellos miembros que son nuevos o que estaban en el plan el año pasado, y no están en un centro de atención a largo plazo (LTC): Nosotros cubriremos un suministro temporario de su medicamento durante los primeros 90 días de su afiliación en el plan, si usted era nuevo y durante los primeros 90 días del año calendario si usted estaba en el plan el año pasado. El primer suministro temporario será por un máximo de un suministro de 30 días. Si su receta es por menos días, nosotros vamos a permitir que haga varias recargas para proporcionarle hasta un máximo de suministro de la medicación por 30 días. La receta tiene que ser despachada en una farmacia de la red. Para aquellos miembros que son nuevos o que estaban en el plan el año pasado y que residen en un centro de atención a largo plazo (LTC): Nosotros cubriremos un suministro temporario de su medicamento durante los primeros 90 días de su afiliación en el plan, si usted es nuevo y durante los primeros 90 días del año calendario, si usted estaban en el plan el año pasado. La oferta total será por un máximo de un suministro de 98 días dependiendo del incremento de recarga. Si su receta es por menos días, nosotros vamos a permitir que varias recargas le proporcionen hasta un máximo de un suministro de 98 días de sus medicamentos. (Tenga en cuenta que la farmacia de atención a largo plazo puede proporcionar el medicamento en cantidades más pequeñas por vez, para evitar el desperdicio.) Para aquellos miembros que han estado en el plan durante más de 90 días y residen en un centro de cuidado a largo plazo (LTC) y necesitan un suministro de inmediato: Nosotros cubriremos un suministro de 31 días de un medicamento en particular, o menos cantidad, si su receta es por menos días. Esto es además del suministro de transición por cuidados a largo plazo. El plan ofrece un suministro de 30 días de medicamentos para un miembro que está cambiando de un tratamiento a otro, como por ejemplo: 1. Miembros que ingresan a los centros de cuidado a largo plazo (LTC) de los hospitales. 2. Miembros que están dados de alta de un hospital.

111 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 110 Capítulo 5. Usando la cobertura para los medicamentos recetados de la Parte D 3. Miembros que terminan con su estadía en un centro de enfermería especializada de la Parte A de Medicare (donde los pagos incluyen todos los gastos de farmacia) y que necesitan volver a su formulario del plan de la Parte D. 4. Miembros que abandonan el estatus de hospicio para volver a la Parte A de Medicare y a los beneficios estándar B. 5. Miembros que finalizan una estadía en un centro de LTC y regresan a la comunidad. 6. Miembros que están dados de alta de hospitales psiquiátricos con los regímenes de medicamentos que son altamente individualizados. Un buen proceso de transición va a depender de informarle a usted acerca de las opciones para garantizarle que sus necesidades médicas están acomodadas de forma segura dentro del plan (HMO) Allegian Advantage. Allegian Advantage (HMO) le enviará una notificación por escrito, a través del correo, dentro de los tres días hábiles de otorgar la transición. La carta de transición incluirá información que usted debe seguir. La determinación de cobertura o las formas para la solicitud de excepción están disponibles a pedido tanto para usted como para su médico. Además, Allegian Advantage (HMO) le ofrecerá información sobre su proceso de transición en los materiales de inscripción en el plan y el sitio Web. Para solicitar un suministro temporario, llame a Servicios para Miembros (los números telefónicos están impresos en la parte posterior de este folleto). Durante el tiempo que usted esté recibiendo un suministro temporario de un medicamento, usted debe hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando su suministro temporario se termine. Usted puede cambiar a un medicamento diferente cubierto por el plan o solicitar al plan que haga una excepción y cubra su medicamento actual. Las secciones a continuación le ofrecen más información sobre estas opciones. Usted puede cambiar a otro medicamento Comience hablando con su proveedor. Tal vez haya un medicamento diferente cubierto por el plan que podría funcionar igual de bien para usted. Usted puede llamar a Servicios para Miembros para pedir una Lista de Medicamentos cubiertos que tratan la misma condición médica. Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que podría funcionar para usted. (Los números de teléfono del Servicio están impresos en la parte posterior de este folleto). Usted puede solicitar una excepción Usted y su proveedor pueden solicitar al plan que haga una excepción y cubra el medicamento de la manera que le gustaría que estuviera cubierto. Si su proveedor dice que usted tiene razones médicas que justifican la solicitud de una excepción, su proveedor puede ayudarle a solicitar una excepción a la regla. Por ejemplo, usted puede pedir al plan que cubra un medicamento aunque no esté en la Lista de Medicamentos del plan. O puede pedirle al plan que haga una excepción y cubra el medicamento, sin restricciones.

112 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 111 Capítulo 5. Usando la cobertura para los medicamentos recetados de la Parte D Si usted es un miembro actualmente, y un medicamento que está tomando se eliminará del formulario o será restringido de alguna manera el año próximo, nosotros le permitiremos que usted solicite una excepción al formulario por adelantado para el próximo año. Nosotros le informaremos acerca de cualquier cambio en la cobertura de su medicamento para el próximo año. Usted puede solicitar una excepción antes del próximo año y nosotros vamos a darle una respuesta dentro de las 72 horas después de recibir su solicitud (o presentar una declaración de apoyo de su médico). Si nosotros aprobamos su solicitud, nosotros vamos a autorizar la cobertura antes de que se ponga en efecto. Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 7.4 le indica qué hacer. Allí se explican los procedimientos y plazos que han sido establecidos por Medicare para asegurar que su solicitud sea tramitada con prontitud e imparcialidad. Sección 5.3 Qué puede hacer usted si su medicamento está en un nivel de participación en los costos que considera demasiado alto? Si su medicamento está en un nivel de participación en los costos que usted considera demasiado alto, aquí tiene algunas cosas que usted puede hacer Usted puede cambiar a otro medicamento Si su medicamento está en un nivel de participación en los costos que usted considera demasiado alto, comience por hablar con su proveedor. Tal vez haya un medicamento diferente en un nivel de costo compartido más bajo que podría funcionar igual de bien para usted. Usted puede llamar a Servicios para Miembros para pedir una Lista de Medicamentos cubiertos que tratan la misma condición médica. Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que podría funcionar para usted. (Los números de teléfono del Servicio para Miembros están impresos en la parte posterior de este folleto). Usted puede solicitar una excepción Usted y su proveedor pueden solicitar al plan que haga una excepción en el nivel de costo compartido del medicamento para que usted pague menos para los medicamentos en los Niveles 2 (Genérico) y 4 (marca no preferida). Si su proveedor dice que usted tiene razones médicas que justifican la solicitud de una excepción, su proveedor puede ayudarle a solicitar una excepción a la regla. Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 6.4 le indica qué hacer. Allí se explican los procedimientos y los plazos que han sido establecidos por Medicare para asegurar que su solicitud sea tramitada con prontitud e imparcialidad.

113 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 112 Capítulo 5. Usando la cobertura para los medicamentos recetados de la Parte D Los medicamentos en nuestra Nivel de Especialidad (Nivel 5) no son elegibles para este tipo de excepción. Nosotros no bajamos el monto del costo compartido para los medicamentos en este nivel. SECCIÓN 6 Sección 6.1 Qué pasa si cambia la cobertura de uno de sus medicamentos? La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos ocurren al principio de cada año (1 de enero). Sin embargo, durante el año, el plan podría realizar cambios en la Lista de Medicamentos. Por ejemplo, el plan puede: Agregar o quitar medicamentos de la Lista de Medicamentos. Nuevos medicamentos aparecen como disponibles, incluyendo nuevos medicamentos genéricos. Tal vez el gobierno haya dado su aprobación a un nuevo uso de un medicamento existente. A veces, un medicamento es retirado y decidimos no cubrirlo. O podemos quitar un medicamento de la lista porque se ha descubierto que es ineficaz. Mover un medicamento de un nivel bajo de costo compartido a uno más alto Agregar o eliminar una restricción de cobertura de un medicamento (para más información sobre restricciones de cobertura, consulte la Sección 4 de este capítulo). Reemplazar un medicamento de marca con un medicamento genérico. En casi todos los casos, nosotros debemos obtener la aprobación de Medicare para los cambios que realizamos a la Lista de Medicamentos del plan. Sección 6.2 Qué ocurre si cambia la cobertura de un medicamento que usted está tomando? Cómo va a saber si la cobertura de su medicamento ha cambiado? Si hay un cambio en la cobertura de un medicamento que usted está tomando, el plan le enviará un aviso para informarle. Normalmente, vamos a avisarle al menos con 60 días de anticipación. De vez en cuando, un medicamento se retira repentinamente porque se ha descubierto que no es seguro o por otras razones. Si esto sucede, el plan eliminará inmediatamente el medicamento de la Lista de Medicamentos. Nosotros le haremos saber de este cambio de forma inmediata. Su proveedor también estará enterado de este cambio y podrá conversar con usted para encontrar otro medicamento para su condición.

114 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 113 Capítulo 5. Usando la cobertura para los medicamentos recetados de la Parte D Los cambios en la cobertura de medicamentos le afectan a usted de inmediato? Si cualquiera de los siguientes tipos de cambios afecta a un medicamento que está tomando, el cambio no le afectará hasta el 1 de enero del próximo año si permanece en el plan: Si ponemos una nueva restricción en el uso del medicamento. Si movemos su medicamento a un nivel de costo compartido más alto Si eliminamos su medicamento de la Lista de Medicamentos, pero no debido a un retiro repentino para proteger la salud de los pacientes, o porque un nuevo medicamento genérico lo ha reemplazado. Si cualquiera de estos cambios afecta a un medicamento que usted está tomando, el cambio no afectará su uso o lo que paga como su parte del costo hasta el 1 de enero del próximo año. Hasta esa fecha, probablemente usted no verá ningún aumento en sus pagos ni ninguna restricción adicional en el uso de la droga. Sin embargo, el 1 de enero del próximo año, los cambios le afectarán. En algunos casos, usted se verá afectado por el cambio de cobertura antes del 1 de enero: Si un medicamento de marca que usted está tomando es reemplazado por un nuevo medicamento genérico, el plan deberá darle aviso al menos 60 días o darle un suministro de 60 días de su medicamento de marca en una farmacia de la red. o Durante este período de 60 días, usted debe conversar con su proveedor para cambiar al medicamento genérico a un medicamento diferente que nosotros cubramos. o O usted y su proveedor pueden solicitar al plan que haga una excepción y continúe cubriendo el medicamento de marca para usted. Para obtener información sobre cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas). Una vez más, si un medicamento es retirado repentinamente porque se ha descubierto que no es seguro o por otras razones, el plan eliminará inmediatamente el medicamento de la Lista de Medicamentos. Nosotros le haremos saber de este cambio de forma inmediata. o Su proveedor también tendrá conocimiento de este cambio, y puede conversar con usted para encontrar otro medicamento para su afección.

115 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 114 Capítulo 5. Usando la cobertura para los medicamentos recetados de la Parte D SECCIÓN 7 Sección 7.1 Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan? Tipos de medicamentos que nosotros no cubrimos En esta sección se describen los tipos de medicamentos con receta que están "excluidos". Esto significa que Medicare no paga por estos medicamentos. Nosotros no vamos a pagar por los medicamentos que se indican en esta sección. La única excepción es si el medicamento solicitado se determina que está en apelación por ser un medicamento que no está excluido bajo la Parte D y que deberíamos haber pagado o cubierto debido a su situación específica. (Para obtener información sobre cómo apelar una decisión que hemos tomado de no cubrir un medicamento, consulte el Capítulo 9, Sección 6.5 de este manual.) Si el medicamento excluido por nuestro plan también está excluido por Medicaid, usted debe pagar de su bolsillo. Aquí hay tres reglas generales sobre los medicamentos que los planes de medicamentos de Medicare no cubrirán en la Parte D: Nuestra cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un medicamento que estaría cubierto bajo la Parte A o B de Medicare Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de los Estados Unidos y sus territorios. Nuestro plan generalmente no puede cubrir el uso de medicamentos de uso no incluido en su etiqueta (en inglés: Off-label). Los medicamentos de uso no incluido en su etiqueta es cualquier uso del medicamento distinto al de los indicados en la etiqueta de un medicamento aprobado por la Administración de Alimentos y Drogas (FDA, por sus siglas en inglés). o En general, la cobertura para medicamentos de uso no incluido en su etiqueta, se permite únicamente cuando el uso es apoyado por ciertos libros de referencia. Estos libros de referencia son la American Hospital Formulary Service Drug Information, el DRUGDEX Information System, para el cáncer, el National Comprehensive Cancer Network and Clinical Pharmacology, o sus sucesores. Si el uso no está respaldado por ninguno de estos libros de referencia, nuestro plan no puede cubrir el "uso no autorizado". Además, por ley, las categorías de medicamentos que figuran a continuación no están cubiertos por Medicare. Medicamentos sin receta (también llamados medicamentos de venta libre) Medicamentos que se utilizan para promover la fertilidad

116 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 115 Capítulo 5. Usando la cobertura para los medicamentos recetados de la Parte D Medicamentos utilizados para el alivio de los síntomas de la tos o el resfriado Medicamentos utilizados para fines cosméticos o para promover el crecimiento del cabello Vitaminas y productos minerales recetados, excepto las vitaminas prenatales y preparaciones de fluoruro. Medicamentos que se usan para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil, como Viagra, Cialis, Levitra y Caverject Medicamentos que se usan para el tratamiento de la anorexia, pérdida de peso o el aumento de peso Medicamentos para pacientes ambulatorios para los cuales el fabricante exige que las pruebas asociadas o los servicios de supervisión se compren exclusivamente al fabricante como condición de venta. Si usted recibe "Ayuda Adicional" para pagar sus medicamentos, su programa estatal de Medicaid puede cubrir algunos medicamentos recetados que normalmente no están cubiertos en un plan de medicamentos de Medicare. Por favor, póngase en contacto con su programa estatal de Medicaid, para determinar qué cobertura de medicamentos puede estar disponible para usted. (Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto de Medicaid en el Capítulo 2, Sección 6.) SECCIÓN 8 Sección 8.1 Muestre su tarjeta de miembro del plan al llenar una receta Muestre su tarjeta de miembro Para llenar su receta, muestre su tarjeta de miembro en la farmacia de la red que elija. Cuando muestre su tarjeta de miembro del plan, la farmacia de la red automáticamente le facturará al plan por nuestra parte del costo de su medicamento recetado cubierto. Usted tendrá que pagar a la farmacia su parte del costo, cuando retire su receta. Sección 8.2 Qué pasa si usted no tiene su tarjeta de miembro? Si usted no tiene su tarjeta de miembro del plan al llenar su receta, pida a la farmacia que llame al plan para obtener la información necesaria. Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, es posible que usted tenga que pagar el costo total de la receta cuando la recoja. (Luego, usted puede solicitar un reembolso por nuestra parte. Véase el Capítulo 7, Sección 2.1 para obtener información sobre cómo solicitar el reembolso al plan.)

117 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 116 Capítulo 5. Usando la cobertura para los medicamentos recetados de la Parte D SECCIÓN 9 Sección 9.1 Parte D cobertura de medicamentos en situaciones especiales Qué pasa si usted está en un hospital o centro de enfermería especializada para una estadía que está cubierta por el plan? Si es admitido en un hospital o en un centro de enfermería especializada para una estadía cubierta por el plan, por lo general nosotros cubriremos el costo de sus medicamentos recetados durante su estadía. Una vez que salga del hospital o centro de enfermería especializada, el plan cubrirá sus medicamentos siempre que los medicamentos cumplan con todas nuestras normas de cobertura. Consulte las partes anteriores de esta sección que hablan sobre las reglas para obtener cobertura de medicamentos. Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) le ofrece más información sobre la cobertura de medicamentos y lo que paga. Tenga en cuenta: Cuando usted ingresa, vive o sale de un centro de enfermería especializada, usted tiene derecho a un período de inscripción especial. Durante este período de tiempo, usted puede cambiar de plan o cambiar su cobertura. (Capítulo 10, Cancelación de su membresía en el plan, le informa a usted cuándo puede abandonar nuestro plan e inscribirse en un plan de Medicare.) Sección 9.2 Qué pasa si usted es residente de un centro de atención a largo plazo (LTC)? Por lo general, un centro de atención a largo plazo (LTC) (como un hogar de ancianos) tiene su propia farmacia, o una farmacia que suministra medicamentos para todos sus residentes. Si usted es un residente de un centro de atención a largo plazo, usted puede obtener sus medicamentos con receta en la farmacia del centro, siempre y cuando sea parte de nuestra red. Compruebe esto en su Directorio de Farmacias para saber si la farmacia de su centro de atención a largo plazo es parte de nuestra red. Si no es así, o si necesita más información, póngase en contacto con Servicio para Miembros (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto.) Qué pasa si usted es residente de un centro de atención a largo plazo (LTC) y usted pasa a ser un nuevo miembro del plan? Si usted necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de Medicamentos o está restringido de alguna manera, el plan cubrirá un suministro temporario de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía. La oferta total será por un máximo de un suministro de 98 días dependiendo de la entrega del incremento, o puede ser menos si su receta es por menos días. (Tenga en cuenta que la farmacia de atención a largo plazo puede proporcionar el medicamento en cantidades más pequeñas por vez, para evitar el desperdicio.) Si usted ha sido miembro del plan durante más de 90 días y necesita un medicamento que no está en

118 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 117 Capítulo 5. Usando la cobertura para los medicamentos recetados de la Parte D nuestra Lista de Medicamentos o si el plan tiene alguna restricción en la cobertura del medicamento, nosotros cubriremos un suministro de 31 días, o menos, si su receta es por menos días. Durante el tiempo que usted esté recibiendo un suministro temporario de un medicamento, usted debe hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando su suministro temporario se termine. Tal vez haya un medicamento diferente, cubierto por el plan, que podría funcionar igual de bien para usted. O usted y su proveedor pueden solicitar al plan que haga una excepción y cubra el medicamento de la manera que le gustaría que estuviera cubierto. Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 6.4 le indica qué hacer. Sección 9.3 Qué ocurre si usted también obtiene cobertura de medicamentos de un empleador o un plan de grupo de jubilados? Tiene usted actualmente otra cobertura de medicamentos recetados a través de su (o el de su cónyuge) empleador o grupo de jubilados? Si es así, por favor, póngase en contacto con el administrador de beneficios de ese grupo. Él o ella pueden ayudarle a determinar cómo funcionará su actual cobertura de medicamentos recetados con nuestro plan. En general, si actualmente está empleado, la cobertura de medicamentos recetados que recibe de nosotros será secundaria a su empleador o grupo de retirados. Eso significa que su cobertura de grupo pagaría primero. Nota especial sobre la cobertura válida : Cada año su empleador o grupo de jubilados le debe enviar un aviso que indique si su cobertura de medicamentos recetados para el siguiente año calendario es "válida" y, las opciones que usted tiene para la cobertura de medicamentos. Si la cobertura del plan del grupo es "válida", esto significa que el plan tiene una cobertura de medicamentos que se espera que pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare. Guarde estas notificaciones sobre la cobertura válida, ya que las puede necesitar más adelante. Si usted se inscribe en un plan de Medicare que incluye cobertura de medicamentos de la Parte D, usted puede necesitar estas notificaciones para demostrar que ha mantenido una cobertura válida. Si usted no recibió un aviso sobre la cobertura válida del plan por parte de su empleador o grupo de jubilados, usted puede obtener una copia de su empleador o administrador de beneficios del plan de jubilados o del empleador o de la unión.

119 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 118 Capítulo 5. Usando la cobertura para los medicamentos recetados de la Parte D Sección 9.4 Qué pasa si usted está en un hospicio certificado por Medicare? Los medicamentos nunca están cubiertos por ambos, es decir por el hospicio y por nuestro plan, a la vez. Si usted está inscripto en un hospicio de Medicare y necesita un medicamento contra las náuseas, laxantes, medicamentos para el dolor o contra la ansiedad, que no están cubiertos por su hospicio, ya que no está relacionada con su enfermedad terminal y las condiciones relacionadas, nuestro plan debe recibir la notificación, ya sea del médico o de su proveedor de cuidados paliativos, aclarando que el medicamento en cuestión, no está relacionado antes de que nuestro plan cubra el medicamento. Para evitar retrasos en la recepción de los medicamentos no relacionados que deben ser cubiertos por nuestro plan, usted puede solicitar a su proveedor de cuidados paliativos o a quien escriba su receta que se asegure de que nosotros tenemos la confirmación de que el medicamento no está relacionada, antes de pedir a una farmacia para llenar su receta. En el caso de que usted rechace la elección del hospicio o que usted sea dado de alta del hospicio, nuestro plan debe cubrir todos sus medicamentos. Para evitar cualquier retraso en una farmacia cuando finaliza su beneficio de cuidados paliativos o de hospicio de Medicare, usted debe traer la documentación a la farmacia para verificar su revocación o descarga. Consulte las partes anteriores de esta sección que hablan sobre las reglas para obtener cobertura de medicamentos de la Parte D Capítulo 6 (Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) que la da mais información sobre la cobertura de medicamentos y lo qu usted paga. SECCIÓN 10 Sección 10.1 Programas de seguridad para el uso de medicamentos y administración de medicamentos Programas para ayudar a los miembros a usar los medicamentos de manera segura Nosotros realizamos revisiones sobre el uso de medicamentos para nuestros miembros, para ayudarles a que tengan garantía de que están recibiendo una atención segura y apropiada. Estas revisiones son especialmente importantes para los miembros que tienen más de un proveedor que les receta medicamentos. Nosotros hacemos una revisión cada vez que usted llena una receta. También nosotros revisamos nuestros registros regularmente. Durante estas revisiones, nosotros buscamos problemas potenciales, tales como: Posibles errores de medicación Medicamentos que pueden no ser necesarios porque usted está tomando otro medicamento para tratar la misma condición médica Medicamentos que pueden no ser seguros o apropiados debido a su edad o sexo

120 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 119 Capítulo 5. Usando la cobertura para los medicamentos recetados de la Parte D Ciertas combinaciones de medicamentos que podrían dañarle si se toman al mismo tiempo Recetas por medicamentos que tienen ingredientes a los que usted es alérgico Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que usted está tomando. Si nosotros vemos un posible problema en su uso de medicamentos, nosotros trabajaremos con su proveedor para corregir el problema. Sección 10.2 Programa de Manejo Terapéutico de Medicamentos (MTM, por sus siglas en inglés) para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos Nosotros tenemos un programa que puede ayudar a nuestros miembros con necesidades de salud complejas. Por ejemplo, algunos miembros tienen varias condiciones médicas, toman diferentes medicamentos al mismo tiempo, y tienen altos costos de medicamentos. Este programa es voluntario y gratuito para los miembros. Un equipo de farmacéuticos y médicos desarrollaron el programa para nosotros. Este programa puede ayudar a asegurar que nuestros miembros obtengan el mayor beneficio de los medicamentos que toman. Nuestro programa se llama un programa de Manejo Terapéutico de Medicamentos (MTM, por sus siglas en inglés). Algunos miembros que toman medicamentos para diferentes condiciones médicas pueden obtener servicios a través de un programa de MTM. Un farmacéutico u otro profesional de la salud hará un examen completo de todos sus medicamentos. Usted puede hablar con el profesional acerca de la mejor manera de tomar sus medicamentos, sus costos, y cualquier problema o duda que tenga sobre su receta y los medicamentos de venta sin receta. Usted obtendrá un resumen por escrito de esta discusión. El resumen tiene un plan de acción del medicamento que recomienda lo que puede hacer, para hacer el mejor uso de sus medicamentos, tiene un espacio para tomar notas o escribir cualquier pregunta de seguimiento que usted pudiera tener. También obtendrá una lista personal de medicamentos que incluirá todos los medicamentos que usted está tomando y la razón de por qué los toma. Es una buena idea tener su revisión de la medicación antes de su visita anual de "Bienestar", de modo que usted pueda hablar con su médico acerca de su plan de acción y la Lista de Medicamentos. Traiga su plan de acción y la lista de medicamentos con usted, cuando haga su visita o en cualquier momento que hable con sus médicos, con sus farmacéuticos y con otros profesionales de la salud. Además, mantenga su lista de medicamentos con usted (por ejemplo, con su tarjeta de identificación, ID) en caso de que usted vaya a una sala de hospital o de emergencia. Si nosotros tenemos un programa que se adapta a sus necesidades, nosotros lo inscribiremos automáticamente en el programa y le enviaremos la información. Si usted decide no participar, por favor avísenos y lo retiraremos del programa. Si usted tiene alguna pregunta acerca de estos programas, por favor, póngase en contacto con Servicio para Miembros (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).

121 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 120 Capítulo 5. Usando la cobertura para los medicamentos recetados de la Parte D Capítulo 6 Qué es lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D

122 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 121 Chapter 6. Qué es lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D Chapter 6. Qué es lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D Sección 1 Introducción Sección 1.1 Sección 1.2 Use este capítulo junto con otros materiales que explican su cobertura de medicamentos Qué tipos de costos extra de bolsillo usted puede tener que pagar por los medicamentos cubiertos? SECCIÓN 2 Sección 2.1 SECCIÓN 3 Sección 3.1 Sección 3.2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la "etapa de pago de medicamentos" en la que usted se encuentra, cuando obtiene el medicamento Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para los miembros de Allegian Advantage? Nosotros le enviamos informes que le explican acerca de los pagosde sus medicamentos y la etapa de pago en la que usted se encuentra Nosotros le enviamos un informe mensual llamado "Explicación de la Parte D de Beneficios" (la "Parte D del EOB") Ayúdenos a mantener actualizada la información sobre sus pagos de medicamentos SECCIÓN 4 No hay deducible para Allegian Advantage (HMO) Sección 4.1 Usted no paga un deducible por sus medicamentos de la Parte D SECCIÓN 5 Sección 5.1 Sección 5.2 Sección 5.3 Sección 5.4 Sección 5.5 Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga su parte de los costos de medicamentos y usted paga la suya Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y del lugar donde usted llena su receta Una tabla que muestra sus costos para un suministro de un mes un medicamento Si su médico le receta menos del suministro de un mes completo, es posible que usted no tenga que pagar el costo del suministro de todo el mes Una tabla que muestra sus costos para un suministro de medicamento a largo plazo (hasta 90 días) Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que sus costos de bolsillo, para el año, alcanzan $3,

123 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 122 Chapter 6. Qué es lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D Sección 6 Durante el Período Sin Cobertura o Interrupción de Cobertura, usted recibe un descuento en los medicamentos de marca y no paga más del 51% del costo de los medicamentos genéricos Sección 6.1 Usted permanece en la etapa de interrupción de cobertura hasta que sus gastos directos de su bolsillo lleguen a $ 4, Sección 6.2 Cómo Medicare calcula sus costos de bolsillo para los medicamentos recetados SECCIÓN 7 Sección 7.1 Durante la Etapa de cobertura catastrófica, el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos Una vez que esté en la Etapa de Cobertura Catastrófica, usted permanecerá en esta etapa durante el resto del año SECCIÓN 8 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las obtiene Sección 8.1 Nuestro plan puede tener cobertura por separado para las vacunas en la Parte D y por el costo de la administración de la vacuna Sección 8.2 Puede llamarnos a Servicios para Miembros antes de recibir una vacuna SECCIÓN 9 Usted tiene que pagar la Parte D "multa por inscripción tardía"? Sección 9.1 Qué es la Parte D "multa por inscripción tardía"? Sección 9.2 Cuál es la multa por inscripción tardía de la Parte D? Sección 9.3 En algunas situaciones, usted puede inscribirse tarde y no tener que pagar la multa Sección 9.4 Qué puede hacer si no está de acuerdo con la multa por inscripción tardía? SECCIÓN 10 Tiene que pagar una cantidad adicional de la Parte D debido a sus ingresos? Sección 10.1 Quién paga una cantidad adicional de la Parte D debido a sus ingresos?. 141 Sección 10.2 Cuál es la cantidad adicional de la Parte D? Sección 10.3 Qué puede hacer usted si no está de acuerdo en pagar un monto adicional de la Parte D? Sección 10.4 Qué pasa si usted no paga la cantidad adicional de la Parte D?

124 question mark. Sabía 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 123 Chapter 6. Qué es lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D usted que existen programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos? El programa de "Ayuda Adicional" ayuda a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Para obtener más información, consulte el Capítulo 2, Sección 7. Actualmente usted recibe ayuda para pagar por sus medicamentos? Si se encuentra en un programa que le ayuda a pagar por sus medicamentos, alguna información en esta Evidencia de Cobertura sobre los costos de la Parte D de la prescripción podría no aplicarse a usted. Nosotros hemos incluido una cláusula separada, denominada "Evidencia de Cobertura Para Personas que Reciben Ayuda Adicional para Pagar sus Medicamentos Recetados" (también conocido como el "Cláusula de subsidios por Bajos Ingresos" o el "Anexo LIS"), que le informa sobre su medicamento cobertura. Si usted no tiene este documento, llame a Servicios para Miembros y solicite la "Cláusula LIS." (Los números de teléfono de Servicios para Miembros estan impresos en la parte posterior de este folleto). Sección 1 Sección 1.1 Introducción Use este capítulo junto con otros materiales que explican su cobertura de medicamentos Este capítulo se centra en lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D. Para simplificar las cosas, nosotros usamos el término "medicamento" en este capítulo para referirnos a los medicamentos con receta de la Parte D. Como se explica en el Capítulo 5, no todos los medicamentos son medicamentos de la Parte D - algunos medicamentos están excluidos de la cobertura de la Parte D por ley y otros medicamentos están excluidos de la cobertura de Medicare, por ley. Para comprender la información de pago que le damos en este capítulo, es necesario conocer los conceptos básicos acerca de qué medicamentos están cubiertos, dónde llenar sus recetas y qué reglas debe seguir cuando obtiene sus medicamentos cubiertos. Estos son los materiales que explican estos conceptos básicos: La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). Para simplificar las cosas, la denominamos "Lista de Medicamentos". o Esta Lista de Medicamentos indica cuáles medicamentos están cubiertos para usted. o También le informa en cuál de los cinco niveles de participación de gastos está el medicamento, y si es que hay alguna restricción en su cobertura para ese medicamento.

125 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 124 Chapter 6. Qué es lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D o Si usted necesita una copia de la Lista de Medicamentos, llame a Servicios para Miembros (los números telefónicos están impresos en la parte posterior de este folleto). También usted puede encontrar la Lista de Medicamentos en nuestro sitio Web en La lista de Medicamentos en el sitio Web es siempre la más actualizada. En el Capítulo 5 de este folleto. El Capítulo 5 le da detalles sobre su cobertura de medicamentos recetados, incluyendo las reglas que debe seguir cuando obtiene sus medicamentos cubiertos. El Capítulo 5 también indica qué tipos de medicamentos recetados no están cubiertos por nuestro plan. Directorio de Proveedores / Farmacias del plan. En la mayoría de los casos, usted debe utilizar una farmacia de la red para obtener sus medicamentos cubiertos (consulte el Capítulo 5 para más detalles). El Directorio de Proveedores / Farmacias tiene una lista de farmacias en la red del plan. También le indica qué farmacias de nuestra red son las que pueden ofrecerle un suministro a largo plazo de un medicamento (cómo llenar una receta para un suministro de tres meses). Sección 1.2 Qué tipos de costos extra de bolsillo usted puede tener que pagar por los medicamentos cubiertos? Para comprender la información de pagos que le damos en este capítulo, usted necesita saber acerca de los tipos costos extra de bolsillo que usted puede pagar por los servicios cubiertos. La cantidad que usted paga por un medicamento se llama "distribución de costos" (en inglés: cost sharing ), y hay tres maneras que se le puede pedir para pagar. El "deducible" es la cantidad que usted debe pagar por los medicamentos antes de que nuestro plan comience a pagar su parte. El "Copago" significa que usted paga una cantidad fija cada vez que llena una receta. El "Co-seguro" significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada vez que llena una recta. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Lo que usted paga por un medicamento depende de la "etapa de pago de medicamentos" en la que usted se encuentra, cuando obtiene el medicamento Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para los miembros de Allegian Advantage? Como se muestra en la tabla a continuación, existen "etapas de pago de medicamentos" para su cobertura de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare bajo Allegian Advantage (HMO). La cantidad que paga por un medicamento depende de la etapa en la que usted se encuentre en el momento de recibir un suministro o una reposición de medicamentos.

126 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 125 Chapter 6. Qué es lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D Etapa 1 Etapa del Deducible Anual Etapa 2 Etapa de Cobertura Inicial Etapa 3 Etapa de Interrupción de la Cobertura Etapa 4 Etapa de Cobertura Catastrófica Debido a que no hay un deducible para el plan, esta etapa de pago no se aplica a usted. Usted comienza en esta etapa cuando usted llena su primera receta del año. Durante esta etapa, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos y usted paga su parte del costo. Usted permanece en esta etapa hasta que sus "costos extra de bolsillo" del año actualizados (sus pagos) lleguen a $3,700. (Los detalles están en la Sección 5 de este capítulo.) Durante esta etapa usted paga 40% del precio de los medicamentos de marca (más una porción de la tarifa por entregar el medicamento) y el 51% del precio para los medicamentos genéricos. Usted permanece en esta etapa hasta que sus "costos extra de bolsillo" del año actualizados (sus pagos) lleguen a $4,950. Este monto y las reglas de cómo contar hacia ese monto ha sido establecido por Medicare. (Los detalles están en la Sección 6 de este capítulo.) Durante esta etapa, el plan pagará todos los costos de sus medicamentos para el resto del año calendario (hasta Diciembre 31 del 2017). (Los detalles están en la Sección 7 de este capítulo.)

127 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 126 Chapter 6. Qué es lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D SECCIÓN 3 Sección 3.1 Nosotros le enviamos informes que le explican acerca de los pagosde sus medicamentos y la etapa de pago en la que usted se encuentra Nosotros le enviamos un informe mensual llamado "Explicación de la Parte D de Beneficios" (la "Parte D del EOB") Nuestro plan lleva un registro de los costos de sus medicamentos recetados y de los pagos que usted ha efectuado cuando obtiene sus recetas o rellenos de sus medicamentos, en la farmacia. De esta manera, nosotros podemos informarle cuando usted ha pasado de una etapa de pago de medicamentos a la siguiente. En particular, hay dos tipos de costos que nosotros registramos: Nosotros llevamos un registro de cuánto usted ha pagado. Esto se denomina su costo " extra de bolsillo". Nosotros llevamos un registro de sus "costos totales de medicamentos". Esto es el más el monto pagado por el plan. Nuestro plan preparará un informe escrito llamado Explicación de la Parte D de Beneficios (a veces se llama la "Parte D EOB") cuando haya llenado una o más recetas a través del plan, durante el mes anterior. Esto incluye: Información de ese mes. Este informe proporciona los detalles de pago sobre las recetas que ha llenado durante el mes anterior. Muestra los costos totales de medicamentos, lo que pagó el plan y lo que usted y otros pagaron en su nombre. Los totales del año desde el 1 de enero. Esto se llama información "del año hasta la fecha". Le muestra los costos totales de medicamentos y los pagos totales por sus medicamentos desde el comienzo del año. Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada la información sobre sus pagos de medicamentos Para realizar un seguimiento de sus costos de medicamentos y los pagos que usted hace de los mismos, nosotros utilizamos los registros que obtenemos de las farmacias. Aquí le mostramos cómo usted puede ayudarnos a mantener su información correcta y actualizada: Muestre su tarjeta de miembro cuando obtenga un medicamento recetado. Para asegurarse de que sabemos acerca de las recetas que usted obtiene y lo que está pagando, muestre su tarjeta de miembro cada vez que llene una receta. Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. Hay veces que usted puede pagar por medicamentos recetados cuando nosotros no recibamos automáticamente la información que necesitamos para realizar un seguimiento de sus costos extra de bolsillo. Para ayudarnos a llevar un registro de sus gastos directos de bolsillo, usted puede

128 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 127 Chapter 6. Qué es lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D darnos copias de los recibos de los medicamentos que ha comprado. (Si se le factura por un medicamento cubierto, puede pedirle a nuestro plan que pague la parte del costo del medicamento. Para obtener instrucciones sobre cómo hacer esto, vaya al Capítulo 7, Sección 2 de este folleto.) Estos son algunos tipos de situaciones en las que es posible que usted quiera darnos copias de sus recibos de medicamentos para asegurarse de que tengamos un registro completo de lo que ha gastado en sus medicamentos: o Cuando compra un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio especial o con una tarjeta de descuento que no forma parte del beneficio de nuestro plan. o Cuando realiza un copago por medicamentos que son proporcionados bajo un programa de asistencia al paciente por parte del fabricante de medicamentos. o Cada vez que usted haya comprado en una farmacia fuera de la red o en otras ocasiones en que haya pagado el precio total de un medicamento cubierto en circunstancias especiales. Envíenos información sobre los pagos que otros han hecho por usted. Los pagos realizados por otras personas y organizaciones también cuentan para sus gastos directos de su bolsillo y le ayudan a calificar para la cobertura catastrófica. Por ejemplo, los pagos realizados por un programa de asistencia de medicamentos para el SIDA/AIDS (ADAP, por sus siglas en inglés), el Servicio de Salud Indígena y la mayoría de las organizaciones benéficas cuentan para sus costos extra de bolsillo. Usted debe mantener un registro de estos pagos y enviarlos a nosotros para que nosotros podamos realizar un seguimiento de sus costos. Consulte el informe escrito que le enviamos. Cuando usted recibe una Explicación de la Parte D de Beneficios (EOB una Parte D) en el correo, por favor revísela para asegurarse de que la información esté completa y correcta. Si cree que falta algo en el informe, o si tiene alguna pregunta, por favor llame a Servicio para Miembros (los números telefónicos están impresos en la parte posterior de este folleto). Asegúrese de guardar estos informes. Son un registro importante de sus gastos de medicamentos. SECCIÓN 4 Sección 4.1 No hay deducible para Allegian Advantage (HMO) Usted no paga un deducible por sus medicamentos de la Parte D No hay deducible para Allegian Advantage (HMO). Usted comienza en la Etapa de Cobertura Inicial cuando llena su primera receta del año. Vea la Sección 5 para obtener información sobre su cobertura en la Etapa de Cobertura Inicial.

129 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 128 Chapter 6. Qué es lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D SECCIÓN 5 Sección 5.1 Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga su parte de los costos de medicamentos y usted paga la suya Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y del lugar donde usted llena su receta Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos recetados cubiertos, y usted paga la parte que le corresponde (el monto de copago o co-seguro). Su parte del costo variará dependiendo del medicamento y de dónde usted llene su receta. El plan tiene cinco niveles de costos compartidos Cada medicamento de la Lista de Medicamentos del plan está en uno de los cinco niveles de costo compartido. En general, cuanto mayor sea el nivel de costo compartido, más alto será el costo por el medicamento: Nivel de Costos Compartidos 1 contiene medicamentos genéricos preferidos y es el nivel de costo más bajo Nivel de Costos Compartidos 2 contiene medicamentos genéricos y es de costo mayor que el Nivel 1 de Costos Compartidos.. Nivel de Costo Compartido 3 contiene medicamentos de Marca Preferida y es el que le sigue al nivel más alto Nivel de Costo Compartido 4 contiene Medicamentos de marca No Preferidos y es el que le sigue al nivel anterior mas alto Nivel de Costos Compartidos 5 contiene medicamentos de Especialidad y es el nivel más alto. Para saber en qué nivel de costo compartido está su medicamento, búsquelo en la Lista de Medicamentos del plan. Sus opciones de farmacia La cantidad que paga por un medicamento depende de si obtiene el medicamento de: Una farmacia minorista que pertenece a la red de nuestro plan Una farmacia que no está en la red del plan Por medio de la farmacia de pedidos por correo, del plan Para obtener más información sobre estas opciones de farmacia y cómo llenar sus recetas, consulte el Capítulo 5 de este folleto y el Directorio de Proveedores / Farmacias del plan.

130 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 129 Chapter 6. Qué es lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D Sección 5.2 Una tabla que muestra sus costos para un suministro de un mes un medicamento Durante la Etapa de Cobertura Inicial, su parte del costo de un medicamento cubierto será un copago. "Copago" significa que usted paga una cantidad fija cada vez que llena una receta. Co-seguro significa que usted paga un porcentaje del total de los costos de los medicamentos, cada vez que llena una receta. Como se muestra en la siguiente tabla, la cantidad del copago o de co-seguro depende de si el medicamento es un medicamento genérico o uno de marca. Tenga en cuenta: Si su medicamento cubierto cuesta menos que la cantidad del copago que aparece en la tabla, usted pagará el precio más bajo por el medicamento. Usted paga el precio total del medicamento o el monto del copago, el que sea menor. Nosotros cubrimos recetas que se llenan en farmacias fuera de la red sólo en situaciones limitadas. Por favor, véase el Capítulo 5, Sección 2.5 para obtener información sobre cuándo nosotros cubriremos una receta médica en una farmacia fuera de la red.

131 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 130 Chapter 6. Qué es lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D Su parte del costo cuando usted recibe un suministro para un mes de un medicamento recetado cubierto de la Parte D: Nivel Costo compartido estándar al por menor (dentro de la red) (hasta 30 días de suministro) Costo compartido en el pedido por correo (hasta 30 días de suministro) Costo compartido en atención a largo plazo (LTC) (hasta 31 días de suministro) Costo compartido por atención fuera de la red (La cobertura se limita a ciertas situaciones; consulte el Capítulo 5 para más detalles). (hasta 30 días de suministro) Nivel de Costos Compartidos 1 (Medicamentos Genéricos Preferidos) Nivel de Costos Compartidos 2 (Genérico) $2 copago $2 copago $2 copago $2 copago $15 copago $15 copago $15 copago $15 copago Nivel de Costo Compartido 3 (Marca Preferida) Nivel de Costo Compartido 4 (Medicamento No Preferido) $45 copago $45 copago $45 copago $45 copago $95 copago $95 copago $95 copago $95 copago Nivel de Costos Compartidos 5: Nivel de Especialidad 33% coseguro 33% coseguro 33% coseguro 33% co-seguro Sección 5.3 Si su médico le receta menos del suministro de un mes completo, es posible que usted no tenga que pagar el costo del suministro de todo el mes Típicamente, la cantidad que usted paga por un medicamento con receta cubre el suministro de un mes completo, de un medicamento cubierto. Sin embargo, su médico puede recetar menos de un suministro mensual de medicamentos. Puede haber ocasiones en las que usted quiera preguntarle a su médico acerca de la receta de menos de un mes de suministro de un medicamento (por ejemplo, cuando usted está probando se un medicamento por primera vez, y

132 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 131 Chapter 6. Qué es lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D que es sabido que el medicamento tiene efectos secundarios graves). Si su médico le receta menos del suministro de un mes completo, usted no tendrá que pagar por el suministro de todo el mes, para ciertos medicamentos. El monto que usted paga cuando recibe menos del suministro de un mes completo dependerá de si usted es responsable de pagar un co-seguro (un porcentaje del costo total) o un copago (una cantidad fija en dólares). Si usted es responsable de co-seguro, usted paga un porcentaje del costo total del medicamento. Usted paga el mismo porcentaje, independientemente de si la receta es para el suministro de un mes o por menos días. Sin embargo, debido a que todo el costo del medicamento será menor si se obtiene menos del suministro de un mes completo, el monto que paga será menor. Si usted es responsable de un copago por el medicamento, el copago se basa en el número de días de medicamento que usted recibe. Nosotros vamos a calcular el monto que se paga por día para su medicamento (la "tasa diaria de costo compartido") y se multiplica por el número de días del medicamento que usted recibe. o Vea este ejemplo: Digamos que el copago de su medicamento para el suministro de un mes completo (un suministro de 30 días) es de $30. Esto significa que el monto que usted paga por día para su medicamento es de $1. Si usted recibe el suministro del medicamento para 7 días, su pago será de $1 por día multiplicado por 7 días, para un pago total de $ 7. El costo compartido diario le permite a usted asegurarse de que un medicamento funciona para usted antes de tener que pagar por el suministro de un mes entero. También usted puede pedirle a su médico que le recete, y a su farmacéutico que le entregue, menos de un suministro de un mes completo de un medicamento o medicamentos, si esto le ayudara a planificar mejor una fecha de recarga para diferentes recetas, para que usted pueda tener un menor número de viajes a la farmacia. El monto a pagar dependerá de la oferta de los días de suministro de medicamentos que usted recibe. Sección 5.4 Una tabla que muestra sus costos para un suministro de medicamento a largo plazo (hasta 90 días) Para algunos medicamentos, usted puede obtener un suministro para un largo plazo (también denominado "suministro extendido") cuando llena su receta. Un suministro a largo plazo es un suministro de hasta 90 días. (Para detalles sobre dónde y cómo obtener un suministro a largo plazo de un medicamento, consulte el Capítulo 5, Sección 2.4.) La siguiente tabla muestra lo que usted paga cuando recibe un suministro a largo plazo (hasta 90 días) de un medicamento.

133 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 132 Chapter 6. Qué es lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D Tenga en cuenta: Si su medicamento cubierto cuesta menos que la cantidad del copago que aparece en la tabla, usted pagará el precio más bajo por el medicamento. Usted paga el precio total del medicamento o el monto del copago, el que sea menor. Su parte del costo cuando usted recibe un suministro a largo plazo de un medicamento con receta cubierto de la Parte D: Nivel Costo compartido estándar al por menor (dentro de la red) (hasta 90 días de suministro) Costo compartido en el pedido por correo (hasta 90 días de suministro) Nivel de Costos Compartidos 1 (Genéricos Preferidos) $4 copago (31 a 60 días de suministro) $6 copago (61 a 90 días de suministro) $4 copago (31 a 60 días de suministro) $5 copago (61 a 90 días de suministro) Nivel de Costos Compartidos 2 (Genérico) Nivel de Costo Compartido 3: (Marca Preferida) Nivel de Costo Compartido 4 (Medicamento No Preferido) Nivel de Costos Compartidos 5 (Nivel de Especialidad) $30 copago (31 a 60 días de suministro) $45 copago (61 a 90 días de suministro) $90 copago (31 a 60 días de suministro) $135 copago (61 a 90 días de suministro) $190 copago (31 a 60 días de suministro) $285 copago (61 a 90 días de suministro) Suministro por largo tiempo no está disponible para medicamentos en el Nivel 5 $30 copago (31 a 60 días de suministro) $37.50 copago (61 a 90 días de suministro) $90 copago (31 a 60 días de suministro) $ copago (61 a 90 días de suministro) $190 copago (31 a 60 días de suministro) $ copago (61 a 90 días de suministro) Suministro por largo tiempo no está disponible para medicamentos en el Nivel 5 Sección 5.5 Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que sus costos de bolsillo, para el año, alcanzan $3,700 Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que el monto total de los medicamentos recetados que ha llenado y rellenado alcanzan el límite de $3,700 para la Etapa de Cobertura Inicial. Su costo total de medicamentos se basa en la suma de lo que ha pagado y lo que cualquier plan de la Parte D ha pagado: Lo que usted ha pagado por todos los medicamentos cubiertos que ha recibido desde que comenzó con su primera compra de medicamentos del año. (Vea la Sección 6.2 para obtener

134 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 133 Chapter 6. Qué es lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D más información sobre cómo Medicare calcula los costos que paga de su bolsillo). Esto incluye: o El total que usted pagó como su parte del costo de sus medicamentos durante la Etapa de Cobertura Inicial. Lo que el plan ha pagado como su parte del costo de sus medicamentos durante la Etapa de cobertura inicial. (Si se inscribió en un plan de la Parte D en cualquier momento durante el año 2017, la cantidad que el plan pagó durante la Etapa de Cobertura Inicial también cuenta para sus costos totales de medicamentos). La Parte D de Explicación de Beneficios (EOB Parte D) que nosotros le enviamos, le ayudará a usted a llevar un registro de cuánto usted, el plan, así como cualquier tercero, han gastado en su nombre durante el año. Muchas personas no alcanzan el límite de $3,700 en un año. Nosotros le diremos si usted alcanza esta cantidad de $3,700. Si usted alcanza esta cantidad, usted dejará la Etapa de Cobertura Inicial y pasará a la Etapa de Interrupción de Cobertura Sección 6 Durante el Período Sin Cobertura o Interrupción de Cobertura, usted recibe un descuento en los medicamentos de marca y no paga más del 51% del costo de los medicamentos genéricos Sección 6.1 Usted permanece en la etapa de interrupción de cobertura hasta que sus gastos directos de su bolsillo lleguen a $ 4,950 Cuando usted está en la Etapa del Período Sin Cobertura (o Interrupción de Cobertura), el Programa de Descuento del Período Sin Cobertura de Medicare ofrece descuentos de fabricante en los medicamentos de marca. Usted paga el 40% del precio negociado y una parte de la tarifa de suministro de medicamentos de marca. La cantidad que usted paga y la cantidad descontada por el fabricante cuentan para los gastos directos de su bolsillo como si hubiera pagado esa cantidad y lo ayuda a pasar el período sin cobertura. También recibe cierta cobertura de medicamentos genéricos. Usted no paga más del 51% del costo de los medicamentos genéricos y el plan paga el resto. Para los medicamentos genéricos, la cantidad pagada por el plan (49%) no cuenta para los gastos directos de su bolsillo. Sólo la cantidad que usted paga y le ayuda a pasar el período sin cobertura o de interrupción de cobertura. Usted continúa pagando el precio con descuento para medicamentos de marca y no más del 51% de los costos de los medicamentos genéricos hasta que el total anual de los pagos de bolsillo alcancen la cantidad máxima establecida por Medicare. En 2017, esa cantidad es $4,950. Medicare tiene reglas sobre lo que cuenta y lo que no cuenta como sus costos de desembolso. Cuando usted llega a un límite de desembolso de $4,950, usted abandona la Etapa Sin Cobertura y pasa a la Etapa de Cobertura Catastrófica.

135 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 134 Chapter 6. Qué es lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D Sección 6.2 Cómo Medicare calcula sus costos de bolsillo para los medicamentos recetados Aquí están las reglas de Medicare que debemos seguir cuando hacemos un seguimiento de sus gastos de bolsillo por sus medicamentos. Estos pagos están incluidos en los gastos directos de su bolsillo Cuando la suma de los gastos directos de su bolsillo, usted puede incluir los pagos que se enlistan a continuación (siempre y cuando sean para medicamentos de la Parte D y haya seguido las reglas de cobertura de medicamentos que se explican en el capítulo 5 de este folleto): La cantidad que paga por los medicamentos cuando está en cualquiera de las siguientes etapas de pago: o La Etapa de Cobertura Inicial. o La Etapa de Interrupción de Cobertura. Cualquier pago que haya realizado durante este año calendario como miembro de un plan de medicamentos recetados de Medicare antes de inscribirse en nuestro plan. Es importante quién paga: Si realiza estos pagos usted mismo, éstos están incluidos en los gastos directos de su bolsillo. Estos pagos también están incluidos si son realizados en su nombre por otras personas u organizaciones. Esto incluye los pagos por sus medicamentos realizados por un amigo o familiar, por la mayoría de las organizaciones benéficas, programas de asistencia para medicamentos contra el AIDS/SIDA, o por el Servicio de Salud Indígena. También se incluyen los pagos realizados por el programa "Ayuda Adicional" de Medicare. Se incluyen algunos de los pagos realizados por el Programa de Descuento del Período Sin Cobertura de Medicare. El monto que el fabricante paga por sus medicamentos de marca está incluido. Sin embargo, el monto que el plan paga por sus medicamentos genéricos no está incluido. Pasando a la Etapa de cobertura catastrófica: Cuando usted (o los que pagan en su nombre) haya gastado un total de $ 4,950 en gastos directos de su bolsillo en un año calendario, usted pasará de la Etapa de Interrupción de Cobertura o Sin Cobertura a la etapa de Cobertura Catastrófica.

136 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 135 Chapter 6. Qué es lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D Estos pagos no están incluidos en los gastos directos de su bolsillo Cuando usted suma los gastos directos de su bolsillo, no se le permite incluir ninguno de estos tipos de pagos por medicamentos recetados: Medicamentos que compra fuera de los Estados Unidos y sus territorios. Los medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan. Medicamentos que obtiene en una farmacia fuera de la red que no cumplen con los requisitos del plan para la cobertura fuera de la red. Medicamentos que no son de la Parte D, incluyendo medicamentos recetados cubiertos por la Parte A o la Parte B y otros medicamentos excluidos de la cobertura de Medicare. Los medicamentos recetados cubiertos por la Parte A o la Parte B. Los pagos que realiza para medicamentos recetados que normalmente no están cubiertos en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. Los pagos realizados por el plan para su marca o genéricos drogas mientras que está en el período de Interrupción de Cobertura. Los pagos por sus medicamentos realizados por planes de salud grupales, incluidos los planes de salud del empleador. Los pagos por sus medicamentos hechos por ciertos planes de seguro y programas de salud financiados por el gobierno, como TRICARE y la Administración de Veteranos. Los pagos por sus medicamentos realizados por un tercero con una obligación legal de pagar los costos de recetas (por ejemplo, Compensación al Trabajador). Recordatorio: Si cualquier otra organización, como las mencionadas anteriormente, paga parte o la totalidad de sus costos de bolsillo por medicamentos, se le requiere que usted lo notifique a nuestro plan. Llame a Servicios para Miembros para informarnos (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto). Cómo usted puede llevar un registro de su número fuera de su bolsillo? Nosotros le ayudaremos. La Parte D Explicación de Beneficios (Parte D EOB) que le enviamos incluye el monto real de sus costos de bolsillo (la Sección 3 de este capítulo le brinda información sobre este informe). Al llegar usted a un total de $4,950 en gastos directos de su bolsillo durante el año, este informe le indicará que usted ha dejado la Etapa de Interrupción de cobertura y ha pasado a la Etapa de Cobertura Catastrófica. Asegúrese de que nosotros tengamos la información que necesitamos. La Sección 3.2 le indica a usted lo qué puede hacer para ayudar a asegurarse de que nuestros registros de lo que usted ha gastado estén completos y actualizados.

137 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 136 Chapter 6. Qué es lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D SECCIÓN 7 Sección 7.1 Durante la Etapa de cobertura catastrófica, el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos Una vez que esté en la Etapa de Cobertura Catastrófica, usted permanecerá en esta etapa durante el resto del año Usted califica para la Etapa de Cobertura Catastrófica cuando sus costos de bolsillo han alcanzado el límite de $4,950 para el año calendario. Una vez que usted esté en la Etapa de Cobertura Catastrófica, usted permanecerá en esta etapa hasta el final del año calendario. Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos. Su parte del costo de un medicamento cubierto será un co-seguro o un copago, el monto que sea mayor: o - ya sea - un co-seguro del 5% del costo del medicamento o -O - $3.30 por un medicamento genérico o un medicamento que se trata como genérico y $8.25 por cualquier otro medicamento. Nuestro plan paga el resto del costo SECCIÓN 8 Sección 8.1 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las obtiene Nuestro plan puede tener cobertura por separado para las vacunas en la Parte D y por el costo de la administración de la vacuna Nuestro plan proporciona la cobertura para una serie de vacunas de la Parte D. También nosotros cubrimos vacunas que se consideran beneficios médicos. Usted puede averiguar sobre la cobertura de estas vacunas en la Tabla de Beneficios Médicos en el Capítulo 4, Sección 2.1. Hay dos partes en nuestra cobertura de vacunas de la Parte D: La primera parte de la cobertura es el costo de la vacuna en sí. La vacuna es un medicamento de prescripción. La segunda parte de la cobertura es el costo de ponerle la vacuna a usted. (Esto a veces se denomina "administración" de la vacuna). Cuánto paga usted por una vacuna de la Parte D? Lo que paga por una vacuna de la Parte D depende de tres cosas: 1. El tipo de vacuna (para qué se le vacuna).

138 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 137 Chapter 6. Qué es lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D o Algunas vacunas se consideran beneficios médicos. Usted puede encontrar información sobre la cobertura de estas vacunas en el Capítulo 4, Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que paga). o Otras vacunas se consideran medicamentos de la Parte D. Puede encontrar estas vacunas incluidas en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. 2. Dónde obtiene la vacuna. 3. Quién le administra la vacuna? Lo que paga en el momento de recibir la vacuna de la Parte D puede variar dependiendo de las circunstancias. Por ejemplo: A veces cuando recibe su vacuna, tendrá que pagar el costo total del medicamento de la vacuna y la aplicación de la vacuna. Usted puede solicitar a nuestro plan que pague la parte que nos corresponde del costo. Otras veces, cuando obtiene la vacuna o la vacuna, usted pagará únicamente su parte del costo. Para mostrar cómo funciona esto, aquí hay tres formas comunes de recibir una vacuna de la Parte D. Recuerde que usted es responsable de todos los costos asociados con las vacunas (incluyendo su administración) durante la Etapa de Período Sin Cobertura o Interrupción de Cobertura de su beneficio. Situación 1: Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y obtiene su vacuna en la farmacia de la red. (La disponibilidad de esta opción depende de dónde viva. Algunos Estados no permiten que las farmacias administren las vacunas). Usted tendrá que pagar a la farmacia el monto de su copago por la vacuna y el costo de la administración de la vacuna. Nuestro plan pagará el resto de los costos. Situación 2: Usted recibe la vacuna Parte D en el consultorio de su médico. Cuando usted recibe la vacuna, tendrá que pagar el costo completo de la vacuna y su administración. Luego, usted puede solicitar a nuestro plan que pague la parte del costo utilizando los procedimientos que se describen en el Capítulo 7 de este folleto (Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos). Se le reembolsará a usted el monto que pagó menos su copago normal por la vacuna (incluyendo la administración) menos cualquier diferencia entre

139 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 138 Chapter 6. Qué es lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D el monto que cobra el médico y lo que normalmente nosotros pagamos. (Si usted recibe "Ayuda Adicional", le reembolsaremos esta diferencia). Situación 3: Usted compra la vacuna en su farmacia y luego la lleva al consultorio de su médico donde le administran la vacuna. Usted tendrá que pagar a la farmacia el monto de su copago por la vacuna en sí misma. Cuando su médico le administra la vacuna, usted tendrá que pagar el costo total de este servicio. A continuación, usted puede solicitar al plan que pague la parte del costo utilizando los procedimientos descritos en el Capítulo 7 de este folleto. Se le reembolsará la cantidad cobrada por el médico por administrar la vacuna menos cualquier diferencia entre la cantidad que cobra el médico y lo que normalmente pagamos. (Si usted recibe "Ayuda Adicional", le reembolsaremos esta diferencia.) Sección 8.2 Puede llamarnos a Servicios para Miembros antes de recibir una vacuna Las reglas para la cobertura de vacunas son complicadas. Nosotros estamos aquí para ayudarle. Le recomendamos que primero nos llame a Servicios para Miembros cuando planifique recibir una vacuna. (Los números de teléfono del Servicio están impresos en la parte posterior de este folleto). Nosotros podemos informarle cómo su vacuna está cubierta por nuestro plan y explicarle su parte del costo. Podemos indicarle cómo mantener sus costos bajos utilizando proveedores y farmacias de nuestra red. Si usted no puede utilizar un proveedor y una farmacia de la red, nosotros podemos informarle lo que necesita hacer para obtener el pago de nosotros, por nuestra parte del costo. SECCIÓN 9 Sección 9.1 Usted tiene que pagar la Parte D "multa por inscripción tardía"? Qué es la Parte D "multa por inscripción tardía"? Nota: Si usted recibe "Ayuda Adicional" de Medicare para pagar por sus medicamentos recetados, usted no tendrá que pagar una multa por inscripción tardía.

140 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 139 Chapter 6. Qué es lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D La multa por inscripción tardía es una cantidad que se añade a la Parte D del Premium. Es posible que usted deba pagar una multa por inscripción tardía, si en cualquier momento después de que su período de inscripción inicial termina, hay un período de 63 días o más seguidos cuando usted no tiene la Parte D u otra cobertura de medicamentos recetados. Lo que se llama "Cobertura válida de medicamentos recetados" es la cobertura que cumple con los estándares mínimos de Medicare ya que se espera que pague, un promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare. El importe de la multa depende de cuánto tiempo esperó usted para inscribirse en un plan de cobertura de medicamentos recetados, en cualquier momento después del final de su período de inscripción inicial, o cuántos meses estuvo sin cobertura de medicamentos recetados. Usted tendrá que pagar esta penalidad por todo el tiempo que tenga la cobertura de la Parte D. Cuando usted se inscribe por primera vez en Allegian Advantage, nosotros le informamos sobre la cantidad de la multa. La multa por inscripción tardía se considera el Premium de su plan. Sección 9.2 Cuál es la multa por inscripción tardía de la Parte D? Medicare determina el monto de la multa. Así es como funciona: Primero, cuente el número de meses completos que demoró en inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare, después de ser elegible para inscribirse. O cuente el número de meses completos en los que usted no tuvo cobertura de medicamentos recetados, si la interrupción en la cobertura fue de 63 días o más. La multa es del 1% por cada mes que no tuvo cobertura. Por ejemplo, si pasa 14 meses sin cobertura, la multa será del 14%. Luego, Medicare determina el monto del Premium mensual promedio para los planes de medicamentos de Medicare en la nación del año anterior. Para el 2017, esta cantidad promedio del Premium es $ Para el cálculo de la multa mensual, se multiplica el porcentaje de la multa y el Premium mensual promedio y luego se redondea a los 10 centavos más cercanos. En el ejemplo, sería el 14%, multiplicado por $ lo que equivale a Esto se redondea a $ Esta cantidad se sumaría al Premium mensual de una persona con una multa por inscripción tardía. Hay tres cosas importantes a tener en cuenta sobre esta multa mensual por inscripción tardía: Primero, la multa puede cambiar cada año, porque la prima o Premium mensual promedio puede cambiar cada año. Si la prima promedio nacional (según lo determinado por Medicare) aumenta, su penalidad aumentará. Segundo, usted continuará pagando una multa cada mes durante el tiempo que esté inscripto en un plan que tenga beneficios de medicamentos de la Parte D de Medicare. En tercer lugar, si usted es menor de 65 años y actualmente recibe beneficios de Medicare, la multa por inscripción tardía se reajustará cuando cumpla 65. Después de los

141 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 140 Chapter 6. Qué es lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D 65 años, su multa por inscripción tardía se basará sólo en los meses que usted no tiene cobertura después de su inicial período de inscripción por envejecimiento en Medicare. Sección 9.3 En algunas situaciones, usted puede inscribirse tarde y no tener que pagar la multa Incluso si usted ha demorado en inscribirse en un plan que ofrece cobertura de la Parte D de Medicare cuando fue elegible por primera vez, a veces no tiene que pagar la multa por inscripción tardía. Usted no tendrá que pagar una multa por inscripción tardía si se encuentra en alguna de estas situaciones: Si ya tiene una cobertura de medicamentos recetados que se espera que pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare. Medicare le llama a esto "cobertura válida de medicamentos". Tenga en cuenta: o La cobertura válida podría incluir la cobertura de medicamentos de un empleador o sindicato, TRICARE o el Departamento de Asuntos de Veteranos. Su asegurador o su departamento de recursos humanos le informará cada año si su cobertura de medicamentos es válida. Esta información puede ser enviada en una carta o incluida en un boletín del plan. Guarde esta información, ya que puede necesitarla si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare más adelante. Tenga en cuenta: Si recibe un "certificado de cobertura válida" cuando su cobertura de salud termina, puede no significar que su cobertura de medicamentos recetados era válida. La notificación debe indicar que usted tenía una cobertura "válida" de medicamentos recetados que se espera que pague tanto como el plan de medicamentos con receta estándar de Medicare. o Las siguientes no son coberturas válidas de medicamentos recetados: tarjetas de descuento para medicamentos recetados, clínicas gratuitas y sitios Web de descuento para medicamentos. o Para obtener información adicional sobre la cobertura válida, consulte el manual Medicare y Usted 2017 o llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Puede llamar a estos números de forma gratuita, las 24 horas del día, 7 días a la semana. Si estuvo sin cobertura válida, pero estuvo sin ella por menos de 63 días seguidos. Si está recibiendo "Ayuda Adicional" de Medicare.

142 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 141 Chapter 6. Qué es lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D Sección 9.4 Qué puede hacer si no está de acuerdo con la multa por inscripción tardía? Si no está de acuerdo con la multa por inscripción tardía, usted o su representante pueden solicitar una revisión de la decisión sobre su multa por inscripción tardía. En general, usted debe solicitar esta revisión en el plazo de 60 días desde la fecha que está en la carta que usted recibe y usted tiene que pagar una multa por inscripción tardía. Llame a Servicios para Miembros para obtener más información sobre cómo hacer esto (los números telefónicos están impresos en la parte posterior de este folleto). SECCIÓN 10 Sección 10.1 Tiene que pagar una cantidad adicional de la Parte D debido a sus ingresos? Quién paga una cantidad adicional de la Parte D debido a sus ingresos? La mayoría de las personas pagan un Premium mensual estándar de la Parte D. Sin embargo, algunas personas pagan una cantidad adicional debido a sus ingresos anuales. Si su ingreso es de $85,000 o más para una persona (o personas casadas que declaran por separado) o $170,000 o más para parejas casadas, usted debe pagar una cantidad adicional directamente al gobierno para su cobertura de la Parte D de Medicare. Si usted tiene que pagar una cantidad adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta informándole cuál será la cantidad adicional y cómo pagarlo. El monto adicional será retenido de su Seguro Social, Junta de Retiro Ferroviario, o de la Oficina de Administración de Personal, sin importar cómo usted suele pagar la prima o Premium del plan, a menos que su beneficio mensual no sea suficiente para cubrir el monto adicional adeudado. Si su cheque de beneficios no es suficiente para cubrir el monto adicional, usted recibirá una factura de Medicare. Usted debe pagar el monto extra al gobierno. No se puede pagar con su prima o Premium mensual del plan. Sección 10.2 Cuál es la cantidad adicional de la Parte D? Si su ingreso bruto ajustado modificado (MAGI, por sus siglas en inglés), como aparece en su declaración de impuestos del IRS está por encima de un cierto monto, usted tendrá que pagar una monto adicional además de su Premium mensual del plan. La siguiente tabla muestra el monto adicional basado en sus ingresos.

143 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 142 Chapter 6. Qué es lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D Si presentó una declaración de impuestos individual y su ingreso en 2015 fue: Si estaba usted casado pero presentó una declaración de impuestos individual y su ingreso en 2015 fue: Si presentó una declaración de impuestos conjunta y sus ingresos en 2015 fueron: Este es el costo mensual del monto adicional de la Parte D (a pagar además de su prima o Premium del plan) Igual o menor a $85,000 Mayor que $85,000 y menor que $107,000 Mayor que $107,000 y menos o igual que $160,000 Mayor que $160,000 y menos o igual a $214,000 Mayor que $214,000 Igual o menor a $85,000 Mayor que $85,000 y menos o igual a $129,000 Mayor que $129,000 Igual o menor a $170,000 Mayor que $170,000 y menos o igual a $214,000 $0 $13.30 Mayor que $214,000 y $34.20 menos o igual a $320,000 Mayor que $320,000 y $55.20 menos o igual a $428,000 Mayor que $428,000 $76.20 Sección 10.3 Qué puede hacer usted si no está de acuerdo en pagar un monto adicional de la Parte D? Si no está de acuerdo en pagar un monto adicional debido a sus ingresos, puede solicitar que el Seguro Social revise la decisión. Para obtener más información sobre cómo hacer esto, póngase en contacto con el Seguro Social al (TTY ). Sección 10.4 Qué pasa si usted no paga la cantidad adicional de la Parte D? La cantidad adicional se paga directamente al gobierno (no su plan de Medicare) por su cobertura de la Parte D de Medicare. Si usted está obligado a pagar la cantidad extra y no paga, se le dará de baja del plan y pierde la cobertura de medicamentos recetados.

144 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 143 Chapter 6. Qué es lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D CAPÍTULO 7 Solicitando que paguemos nuestra parte de la factura que recibió por servicios médicos o medicamentos

145 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 144 Capítulo 7. Solicitando que paguemos nuestra parte de la factura que recibió por servicios médicos o medicamentos Capítulo 7. Solicitando que paguemos nuestra parte de la factura que recibió por servicios médicos o medicamentos SECCIÓN 1 Sección 1.1 Situaciones en las que debe pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos Si usted paga la parte que nos corresponde a nosotros del plan por el costo de sus servicios o medicamentos cubiertos, o si recibe una factura, puede solicitarnos el pago SECCIÓN 2 Cómo solicitarnos un reembolso o el pago de una factura que ha recibido Sección 2.1 Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y diremos sí o no Sección 3.1 Verificamos si debemos cubrir el servicio o medicamento y cuánto debemos nosotros Sección 3.2 Si le informamos que no pagaremos la totalidad o parte de la atención médica o de los medicamento, puede presentar una apelación SECCIÓN 4 Sección 4.1 Otras situaciones en las que debe guardar sus recibos y enviarnos una copia a nosotros En algunos casos, usted debe enviar copias de sus recibos para ayudarnos a verificar sus costos de medicamentos de bolsillo

146 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 145 Capítulo 7. Solicitando que paguemos nuestra parte de la factura que recibió por servicios médicos o medicamentos SECCIÓN 1 Sección 1.1 Situaciones en las que debe pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos Si usted paga la parte que nos corresponde a nosotros del plan por el costo de sus servicios o medicamentos cubiertos, o si recibe una factura, puede solicitarnos el pago A veces, cuando usted recibe atención médica o un medicamento recetado, es posible que tenga que pagar el costo total de inmediato. Otras veces, es posible encontrar que ha pagado más de lo que esperaba bajo las reglas de cobertura del plan. En cualquiera de los casos, usted puede solicitar a nuestro plan que le reembolse su dinero (el reintegro a menudo se llama "reembolso"). Es su derecho a ser reembolsado por nuestro plan siempre que haya pagado más de su parte del costo por los servicios médicos o medicamentos que están cubiertos por nuestro plan. También puede haber ocasiones en que usted reciba una factura de un proveedor por el costo total de la atención médica que ha recibido. En muchos casos, debe enviarnos esta factura en lugar de pagarla. Vamos a mirar la factura y decidiremos si los servicios deben ser cubiertos. Si decidimos que deben ser cubiertos, le pagaremos directamente al proveedor. Estos son ejemplos de situaciones en las que puede necesitar solicitar a nuestro plan que le reembolse o que pague una factura que usted ha recibido: 1. Cuando ha recibido atención de emergencia o de urgencia de atención médica, de un proveedor que no pertenece a la red de nuestro plan Puede recibir servicios de emergencia de cualquier proveedor, esté o no el proveedor en nuestra red. Cuando usted recibe servicios de emergencia o de urgencia de un proveedor que no forma parte de nuestra red, usted es responsable de pagar su parte del costo, no el costo total. Debe pedirle al proveedor que le facture al plan nuestra parte del costo. Si usted paga la cantidad total al momento de recibir la atención, debe pedirnos que le paguemos por nuestra parte del costo. Envíenos la factura, junto con la documentación de cualquier pago que usted haya realizado. A veces puede recibir una factura del proveedor solicitando un pago que usted considera que usted no adeuda. Envíenos la factura, junto con la documentación de cualquier pago que usted haya realizado. o Si al proveedor se le debe algo, le pagaremos directamente al proveedor. o Si usted ya ha pagado más de su parte del costo del servicio, determinaremos cuánto debía y le reembolsaremos nuestra parte del costo.

147 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 146 Capítulo 7. Solicitando que paguemos nuestra parte de la factura que recibió por servicios médicos o medicamentos 2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura que usted considera que no debe pagar Los proveedores de la red siempre deben facturar al plan directamente y solicitarle a usted sólo su parte del costo. Pero a veces cometen errores y le piden que pague más de lo que le corresponde. Usted sólo tiene que pagar la cantidad de costo compartido cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores agreguen cargos adicionales por separado, llamados "facturación de saldo". Esta protección (que nunca paga más que el monto del costo compartido) se aplica incluso si pagamos al proveedor menos de lo que cobra por un servicio e incluso si existe una disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor. Para obtener más información acerca de "facturación de saldo", consulte el Capítulo 4, Sección 1.6. Siempre que reciba una factura de un proveedor de la red que usted cree que supera lo que debe pagar, envíenos la factura. Nos pondremos en contacto con el proveedor y resolveremos el problema de facturación. Si ya ha pagado una factura a un proveedor de la red, pero siente que ha pagado demasiado, envíenos la factura junto con la documentación de cualquier pago que haya hecho y solicítenos el reembolso de la diferencia entre la cantidad que pagó y la cantidad que debía bajo el plan. 3. Si está inscripto retroactivamente en nuestro plan. A veces la inscripción de una persona en el plan es retroactiva. (Retroactiva significa que el primer día de su inscripción ya ha pasado. La fecha de inscripción puede haber sucedido el año pasado). Si se inscribió retroactivamente en nuestro plan y pagó de su propio bolsillo para cualquiera de sus servicios o medicamentos cubiertos después de su fecha de inscripción, puede pedirnos la parte que nos corresponde de los costos. Usted tendrá que presentar documentación para que hagamos el reembolso. Por favor, llame a Servicios para Miembros para obtener información adicional acerca de cómo solicitarnos el reembolso y los plazos para presentar la solicitud. (Los números de teléfono del Servicio están impresos en la parte posterior de este folleto). 4. Cuando usted utiliza una farmacia fuera de la red para llenar una receta Si usted va a una farmacia fuera de la red e intenta utilizar su tarjeta de membresía para llenar una receta, la farmacia no va a poder presentar el reclamo directamente a nosotros. Cuando esto sucede, usted tendrá que pagar el costo total de su receta. (Cubrimos recetas que se llenan en farmacias fuera de la red solo en algunas situaciones especiales. Por favor, consulte el Capítulo 5, Sección 2.5 para obtener más información.) Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos pida el reembolso del pago de nuestra parte del costo. 5. Cuando usted paga el costo total de una receta porque no tiene su tarjeta de miembro del plan

148 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 147 Capítulo 7. Solicitando que paguemos nuestra parte de la factura que recibió por servicios médicos o medicamentos Si no tiene su tarjeta de miembro del plan, puede pedirle a la farmacia que llame al plan o que busque su información de inscripción del plan. Sin embargo, si la farmacia no puede obtener la información de inscripción que necesitan de inmediato, es posible que deba pagar el costo total de la receta. Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos pida el reembolso del pago de nuestra parte del costo. 6. Cuando usted paga el costo total de una receta en otras situaciones Usted puede pagar el costo total de la receta porque descubre que el medicamento no está cubierto por alguna razón. Por ejemplo, el medicamento puede no estar incluido en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario); o podría tener un requisito o restricción que usted no conocía o pensó que no se aplicaba en su caso. Si usted decide obtener el medicamento inmediatamente, es posible que tenga que pagar el costo total del mismo. Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos pida el reembolso correspondiente. En algunos casos, es posible que necesitemos obtener más información de su médico para pagar la parte que nos corresponde del costo. Todos los ejemplos anteriores son tipos de decisiones de cobertura. Esto significa que si rechazamos su solicitud de pago, puede apelar nuestra decisión. El Capítulo 9 de este folleto (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) tiene información sobre como presentr una apelación. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Cómo solicitarnos un reembolso o el pago de una factura que ha recibido Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago Envíenos su solicitud de pago junto con su factura y documentación de cualquier pago que usted haya hecho. Es una buena idea hacer una copia de su factura y recibos para sus registros. Envíe por correo su solicitud de pago junto con cualquier factura o recibo a la siguiente dirección: Allegian Advantage Claims Customer Service or Pharmacy (Prescriptions) 7878 N. 16 th Street, Suite 105 Phoenix, AZ También usted puede llamar a nuestro plan para solicitar el pago. Para más detalles, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección llamada Dónde enviar una solicitud que nos pide pagar por nuestra parte del costo de la atención médica o de un medicamento que ha recibido.

149 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 148 Capítulo 7. Solicitando que paguemos nuestra parte de la factura que recibió por servicios médicos o medicamentos Póngase en contacto con Servicio para Miembros si tiene alguna pregunta (los números telefónicos están impresos en la parte posterior de este folleto). Si usted no sabe lo que debería haber pagado o si recibe facturas y no sabe qué hacer con ellas, podemos ayudarle. También puede llamar si desea darnos más información sobre una solicitud de pago que ya nos haya enviado. SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y diremos sí o no Sección 3.1 Verificamos si debemos cubrir el servicio o medicamento y cuánto debemos nosotros Cuando nosotros recibamos su solicitud de pago, le haremos saber si necesitamos cualquier información adicional de su parte. De lo contrario, consideraremos su solicitud y tomaremos una decisión de cobertura. Si nosotros decidimos que la atención médica o medicamento están cubiertos y usted siguió todas las reglas para obtener la atención o el medicamento, nosotros pagaremos nuestra parte del costo. Si ya ha pagado el servicio o medicamento, nosotros le enviaremos el reembolso de nuestra parte del costo. Si usted no ha pagado por el servicio o medicamento, nosotros le enviaremos el pago directamente al proveedor. (Capítulo 3 explica las reglas que debe seguir para obtener sus servicios médicos cubiertos. El capítulo 5 explica las reglas que debe seguir para obtener sus medicamentos recetados de la Parte D). Si nosotros decidimos que la atención médica o medicamento no está cubierto o usted no siguió todas las reglas, nosotros no pagaremos nuestra parte del costo. En su lugar, le enviaremos una carta que explica las razones por las cuales no enviamos el pago que ha solicitado y sus derechos para apelar esa decisión. Sección 3.2 Si le informamos que no pagaremos la totalidad o parte de la atención médica o de los medicamento, puede presentar una apelación Si usted cree que hemos cometido un error al rechazar su solicitud de pago o no está de acuerdo con el monto que estamos pagando, usted puede presentar una apelación. Si usted presenta una apelación, significa que nos está pidiendo que cambiemos la decisión que tomamos al rechazar su solicitud de pago. Para los detalles sobre cómo presentar esta apelación, consulte el Capítulo 9 de este folleto (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). El proceso de apelación es un proceso formal con procedimientos detallados y plazos importantes. Si presentar una apelación es nuevo para usted, le resultará útil comenzar leyendo la Sección 4 del Capítulo 9. La Sección 4 es una sección introductoria que explica el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones y proporciona definiciones de términos tales como "Apelación". Luego,

150 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 149 Capítulo 7. Solicitando que paguemos nuestra parte de la factura que recibió por servicios médicos o medicamentos después de haber leído la Sección 4, puede ir a la sección del Capítulo 9 que le indica qué hacer en su situación: Si desea hacer una apelación sobre el reembolso por un servicio médico, consulte la Sección 5.3 del Capítulo 9. Si desea presentar una apelación para recibir el reembolso de un medicamento, consulte la Seccion 6.5 del Capitulo 9.

151 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 150 Capítulo 7. Solicitando que paguemos nuestra parte de la factura que recibió por servicios médicos o medicamentos SECCIÓN 4 Sección 4.1 Otras situaciones en las que debe guardar sus recibos y enviarnos una copia a nosotros En algunos casos, usted debe enviar copias de sus recibos para ayudarnos a verificar sus costos de medicamentos de bolsillo Hay algunas situaciones en las que debe informarnos sobre los pagos que ha realizado por sus medicamentos. En estos casos, usted no nos está solicitando el pago. En su lugar, nos está informando sobre sus pagos para que nosotros podamos calcular sus costos de bolsillo correctamente. Esto puede ayudarle a calificar para la Etapa de Cobertura Catastrófica más rápidamente. Aquí hay dos situaciones en las que debe enviarnos copias de los recibos para informarnos sobre los pagos que usted ha realizado por sus medicamentos: 1. Cuando compra el medicamento a un precio que es menor que nuestro precio A veces, cuando se encuentra en la Etapa de Interrupción de Cobertura, usted puede comprar su medicamento en una farmacia de la red por un precio que es menor a nuestro precio. Por ejemplo, una farmacia podría ofrecer un precio especial para el medicamento. O usted puede tener una tarjeta de descuento fuera de nuestro beneficio, que ofrece un precio más bajo. A menos que se apliquen condiciones especiales, usted debe utilizar una farmacia de la red en estas situaciones y su medicamento deben estar en nuestra Lista de Medicamentos. Guarde su recibo y envíenos una copia de manera que nosotros podamos tener en cuenta sus gastos de bolsillo en su calificación para la Etapa de Cobertura Catastrófica. Tenga en cuenta: En la Etapa del Período Interrupción de Cobertura (también llamado Sin Cobertura), nosotros podríamos no pagar por ninguna parte de estos costos de medicamentos. Pero el envío de una copia del recibo nos permite calcular sus costos de bolsillo correctamente y puede ayudarlo a calificar para la Etapa de Cobertura Catastrófica más rápidamente. 2. Cuando obtiene un medicamento a través de un programa de asistencia al paciente ofrecido por un fabricante de medicamentos Algunos miembros están inscriptos en un programa de asistencia al paciente ofrecido por un fabricante de medicamentos fuera de los beneficios del plan. Si obtiene algún medicamento mediante un programa ofrecido por un fabricante de medicamentos, puede pagar un copago al programa de asistencia al paciente.

152 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 151 Capítulo 7. Solicitando que paguemos nuestra parte de la factura que recibió por servicios médicos o medicamentos Guarde su recibo y envíenos una copia de manera que podamos tener en cuenta sus gastos de bolsillo en su calificación para la Etapa de Cobertura Catastrófica. Nota: Debido a que usted obtiene su medicamento a través del programa de asistencia al paciente y no a través de los beneficios del plan, nosotros no pagaremos ninguna parte de estos costos de medicamentos. Pero el envío de una copia del recibo nos permite calcular sus costos de bolsillo correctamente y puede ayudarlo a calificar para la Etapa de cobertura catastrófica más rápidamente. Puesto que no está solicitando el pago en los dos casos descriptos anteriormente, estas situaciones no se consideran decisiones de cobertura. Por lo tanto, no se puede hacer una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión.

153 CAPÍTULO 8 Sus derechos y sus responsabilidades

154 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 153 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro del plan Seccion 1.1 Debemos proporcionar información de una manera que sea conveniente para usted (en idiomas que no sean el inglés, en Braille, en letras grandes, o en otros formatos alternos, etc.) Sección 1.2 Debemos tratarlo con justicia y respeto en todo momento Sección 1.3 Debemos asegurarnos de que usted tiene acceso oportuno a los servicios y a los medicamentos cubiertos Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información personal de salud Sección 1.5 Debemos darle información acerca del plan, su red de proveedores y sus servicios cubiertos Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su atención Sección 1.7 Usted tiene derecho a presentar quejas y solicitarnos que reconsideremos as decisiones que hemos tomado Sección 1.8 Qué puede hacer si cree que está siendo tratado injustamente o que no se están respetando sus derechos? Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan Sección 2.1 Cuáles son sus responsabilidades?

155 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 154 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades SECCIÓN 1 Seccion 1.1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro del plan Debemos proporcionar información de una manera que sea conveniente para usted (en idiomas que no sean el inglés, en Braille, en letras grandes, o en otros formatos alternos, etc.) Para recibir información nuestra de una manera que sea conveniente a usted, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la cubierta trasera de este manual). Nuestro plan tiene personas y servicios de interpretación de idiomas gratuitos para contestar preguntas de miembros que no hablan inglés. Nosotros ofrecemos información escrita en español. También podemos darle información en Braille, en letras grandes, o en otros formatos alternos, si usted lo necesita. Si es elegible para Medicare debido a una incapacidad, nosotros tenemos la obligación de darle información acerca de los beneficios del plan que sea accesible y apropiada para usted. Para recibir información nuestra de una manera que le sea conveniente, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la cubierta trasera de este manual). Si tiene problemas para recibir información de nuestro plan debido al idioma o a alguna incapacidad, llame a Medicare al MEDICARE ( ), 24 horas al día, 7 días a la semana, y dígales que quiere presentar una queja. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 1.2 Debemos tratarlo con justicia y respeto en todo momento Nuestro plan debe obedecer las leyes que le protegen de la discriminación o el trato injusto. Nosotros no discriminamos en base a la raza de una persona, origen étnico, nacionalidad, religión, sexo, edad, discapacidad mental o física, estado de salud, experiencia en reclamos, historia clínica, información genética, evidencia de elegibilidad o ubicación geográfica dentro del área de servicio. Si desea obtener más información o tiene inquietudes sobre discriminación o trato injusto, por favor llame al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Derechos Civiles (Office of Civil Rights) al (TTY ) o a su oficina local para Derechos Civiles. Si usted tiene una discapacidad y necesita ayuda para acceder a la atención, por favor llame a Servicio para Miembros (los números telefónicos están impresos en la parte posterior de este folleto). Si usted tiene una queja, como por ejemplo, un problema de acceso para silla de ruedas, Servicios para Miembros puede ayudarle.

156 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 155 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Sección 1.3 Debemos asegurarnos de que usted tiene acceso oportuno a los servicios y a los medicamentos cubiertos Como miembro de nuestro plan, usted tiene el derecho a elegir un proveedor de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) de la red del plan para proporcionar y coordinar sus servicios cubiertos (el Capítulo 3 explica más sobre esto). Llame a Servicios para Miembros para saber qué médicos están aceptando pacientes nuevos (los números telefónicos están impresos en la parte posterior de este folleto). También tiene derecho a consultar a un especialista en salud femenina (como un ginecólogo) sin una derivación. Nosotros no le exigimos a usted que obtenga las derivaciones para visitar a los proveedores de nuestra red. Como miembro del plan, usted tiene derecho a obtener citas y servicios cubiertos de la red de proveedores del plan dentro de un período razonable de tiempo. Esto incluye el derecho a recibir servicios oportunos de especialistas cuando los necesite. También tiene derecho a llenar sus recetas o repeticiones en cualquiera de las farmacias de la red sin grandes demoras. Si usted piensa que usted no está recibiendo su atención médica o medicamentos de la Parte D dentro de un tiempo razonable, el Capítulo 9, Sección 10 de este folleto le indica lo que puede hacer. (Si hemos negado la cobertura de su atención médica o medicamentos y usted no está de acuerdo con nuestra decisión, el Capítulo 9, Sección 4 le informa lo que puede hacer.) Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información personal de salud Las leyes Federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos e información de salud personal. Protegemos su información personal de salud como es requerido por las leyes. Su "información de salud personal" incluye la información personal que nos dio cuando se inscribió en este plan, así como sus registros médicos y otra información médica y de salud. Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos relacionados con obtener información y controlar cómo se utiliza su información de salud. Le proporcionamos un aviso por escrito, llamado "Notificación de Prácticas de Privacidad" que le informa sobre estos derechos y explica cómo protegemos la privacidad de su información de salud. Cómo protegemos la privacidad de su información de salud? Nos aseguramos de que las personas que no están autorizadas ni vean ni cambien sus registros. En la mayoría de las situaciones, si proporcionamos su información de salud a cualquier persona que no esté brindándole o pagando por su cuidado, nosotros tenemos la obligación de pedirle su autorización por escrito. El permiso por escrito puede ser dado por usted o por alguien que tenga poder legal para tomar decisiones en su nombre.

157 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 156 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Existen ciertas excepciones que no nos exigen obtener su permiso por escrito. Estas excepciones son permitidas o requeridas por la ley. o Por ejemplo, estamos obligados a divulgar información de salud a agencias gubernamentales que controlan la calidad de la atención. o Como usted es un miembro de nuestro plan a través de Medicare, estamos obligados a proporcionar a Medicare su información médica, incluyendo información sobre sus medicamentos recetados de la Parte D. Si Medicare divulga su información para investigación u otros usos, esto se hará de acuerdo con los estatutos y reglamentos federales. Se puede ver la información en sus registros y saber cómo ha sido compartida con otros Usted tiene el derecho a ver sus registros médicos que tiene el plan ya obtener una copia de sus registros. Se nos permite cobrar una tarifa por las copias. También tiene derecho a pedirnos que hagamos adiciones o correcciones a sus registros médicos. Si nos pide hacer esto, trabajaremos con su proveedor de atención médica para decidir si se deben hacer los cambios. Usted tiene el derecho a saber cómo su información de salud ha sido compartida con otros para cualquier propósito que no sea rutinario. Si tiene preguntas o inquietudes sobre la privacidad de su información médica personal, llame a Servicios para Miembros (los números telefónicos están impresos en la parte posterior de este folleto). Sección 1.5 Debemos darle información acerca del plan, su red de proveedores y sus servicios cubiertos Como miembro de Allegian Advantage, usted tiene el derecho a recibir distintos tipos de información de nosotros. (Como se explicó anteriormente en la Sección 1.1, tiene derecho a obtener información de nosotros de una manera que funcione para usted. Esto incluye recibir información en idiomas distintos del Inglés y en letra grande o en otros formatos alternativos.) Si desea cualquiera de los siguientes tipos de información, por favor llame a Servicios para Miembros (los números telefónicos están impresos en la parte posterior de este folleto): Información sobre nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, información sobre la situación financiera del plan. También incluye información sobre el número de apelaciones hechas por los miembros y las calificaciones de desempeño del plan, incluyendo cómo ha sido calificado por los miembros del plan y cómo se compara con otros planes de salud de Medicare. Información sobre los proveedores de la red, incluyendo las farmacias de la red.

158 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 157 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades o Por ejemplo, usted tiene el derecho a obtener información de nosotros sobre las calificaciones de los proveedores y farmacias de nuestra red y cómo pagamos a los proveedores de nuestra red. o Para obtener una lista de los proveedores y las farmacias de la red del plan, consulte el Directorio de Proveedores / Farmacias. o Para obtener información más detallada sobre nuestros proveedores o farmacias, puede llamar a Servicios para Miembros (los números telefónicos están impresos en la parte posterior de este folleto) o visite nuestro sitio Web Información sobre su cobertura y las reglas que debe seguir al usar su cobertura. o En los capítulos 3 y 4 de este folleto, explicamos qué servicios médicos están cubiertos para usted, las restricciones a su cobertura, y las reglas que debe seguir para obtener sus servicios médicos cubiertos. o Para obtener los detalles sobre su cobertura de medicamentos de la Parte D de Medicare, consulte los capítulos 5 y 6 de este folleto además de la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). Estos capítulos, junto con la Lista de medicamentos Cubiertos (Formulario), le indican qué medicamentos están cubiertos y explican las reglas que debe seguir y las restricciones a su cobertura para ciertos medicamentos. o Si tiene preguntas sobre las reglas o restricciones, llame a Servicios para Miembros (los números telefónicos están impresos en la parte posterior de este folleto). Información sobre por qué algo no está cubierto y lo que puede hacer al respecto. o Si un servicio médico o medicamento de la Parte D no está cubierto para usted, o si su cobertura está restringida de alguna manera, puede pedirnos una explicación por escrito. Tiene derecho a esta explicación aunque haya recibido el servicio médico o el medicamento de un proveedor fuera de la red o en la farmacia. o Si no está satisfecho o si está en desacuerdo con una decisión que tomamos sobre qué atención médica o medicamento de la Parte D están cubiertos para usted, usted tiene el derecho a solicitar que cambien la decisión. Nos puede solicitar un cambio de decisión mediante una apelación. Para obtener detalles sobre qué hacer si algo no está cubierto para usted de la manera en que considera que debería estarlo, consulte el Capítulo 9 de este folleto. Le da los detalles sobre cómo presentar una apelación si desea que cambiemos nuestra decisión. (El Capítulo 9 también indica cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera y otras inquietudes). o Si desea solicitar a nuestro plan que pague su parte de una factura que ha recibido por atención médica o un medicamento con receta de la Parte D, consulte el Capítulo 7 de este folleto.

159 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 158 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su atención Usted tiene el derecho a conocer sus opciones de tratamiento y participar en las decisiones sobre su atención médica Usted tiene el derecho de obtener información completa de sus médicos y otros profesionales de la salud cuando va a recibir atención médica. Sus proveedores deben explicarle su condición médica y sus opciones de tratamiento de manera que usted pueda comprender. Usted también tiene el derecho a participar plenamente en las decisiones sobre su atención médica. Para ayudarle a tomar decisiones con sus médicos acerca de qué tratamiento es el mejor para usted, sus derechos incluyen los siguientes: Conocer todas sus opciones. Esto significa que usted tiene el derecho a ser informado acerca de todas las opciones de tratamiento recomendadas para su condición, sin importar su costo o si están cubiertas por nuestro plan. También incluye recibir información sobre los programas que ofrece nuestro plan para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos y drogas de uso de forma segura. Conocer los riesgos. Usted tiene el derecho a ser informado sobre los riesgos involucrados en su cuidado. Se le debe informar por adelantado si cualquier atención médica o tratamiento propuesto es parte de un experimento de investigación. Siempre tiene la opción de rechazar cualquier tratamiento experimental. El derecho a decir "no". Usted tiene el derecho a rechazar cualquier tratamiento recomendado. Esto incluye el derecho a abandonar el hospital u otro centro médico, incluso si su médico le aconseja que no lo haga. También tiene derecho a dejar de tomar su medicación. Por supuesto, si rechaza el tratamiento o deja de tomar sus medicamentos, usted asume toda la responsabilidad de lo que suceda a su salud, como resultado. Recibir una explicación si se le niega la cobertura de atención. Usted tiene derecho a recibir una explicación de nosotros si un proveedor le niega la atención que usted cree que debería recibir. Para recibir esta explicación, tendrá que solicitar una decisión de cobertura. El Capítulo 9 de este folleto le explica cómo solicitar al plan una decisión de cobertura. Usted tiene el derecho a dar instrucciones sobre qué se debe hacer si usted no es capaz de tomar decisiones médicas por sí mismo A veces las personas no pueden tomar decisiones de atención médica por sí mismas debido a accidentes o enfermedades graves. Usted tiene el derecho a decir lo que desea que suceda si está en esta situación. Esto significa que, si usted quiere, usted puede: Llenar un formulario por escrito para otorgar a alguien la autoridad legal para tomar decisiones médicas en su nombre si alguna vez no puede tomar decisiones por sí mismo. Dar a sus médicos instrucciones por escrito sobre cómo desea que manejen su atención médica si se vuelve incapaz de tomar decisiones por sí mismo.

160 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 159 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Los documentos legales que puede usar para dar sus instrucciones por adelantado en estas situaciones se denominan "directivas anticipadas". Existen diferentes tipos de directivas anticipadas y diferentes nombres para los mismos. Los documentos denominados "testamento en vida" y "poder legal para atención médica" son ejemplos de instrucciones anticipadas. Si desea utilizar una "directiva anticipada" para dar sus instrucciones, esto es lo que debe hacer: Obtener el formulario. Si usted quiere tener una directiva anticipada, puede obtener un formulario de su abogado, de un trabajador social o en algunas tiendas de artículos de oficina. A veces puede obtener formularios de directivas anticipadas de organizaciones que brindan información sobre Medicare. Llenar el formulario y firmarlo. Independientemente de dónde obtenga este formulario, tenga en cuenta que es un documento legal. Usted debe considerar la ayuda de un abogado para prepararlo. Proporcionar copias a las personas adecuadas. Debe entregar una copia del formulario a su médico y a la persona que usted nombre en el formulario como la que tomará las decisiones por usted si usted no puede. Es posible que desee entregar copias a amigos o miembros de la familia también. Asegúrese de mantener una copia en casa. Si usted sabe de antemano que va a ser hospitalizado y ha firmado una directiva anticipada, lleve una copia con usted al hospital. Si usted es admitido en el hospital, le preguntarán si ha firmado un formulario de instrucciones anticipadas y si lo tiene con usted. Si no ha firmado un formulario de instrucciones anticipadas, el hospital tiene formularios disponibles y le preguntará si desea firmar uno. Recuerde, es su elección si desea llenar una directiva anticipada (incluso si desea firmar una si está en el hospital). De acuerdo con la ley, nadie puede negarle atención médica o discriminarlo en función de si está o no han firmado una directiva anticipada. Qué pasa si no se siguen sus instrucciones? Si ha firmado una directiva anticipada y cree que un médico u hospital no siguieron las instrucciones de la misma, puede presentar una queja a: The Health Information Counseling and Advocacy Program (HICAP) (Texas SHIP) 701 W 51 st Street MC W352 Austin, TX O llamar al (800)

161 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 160 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Sección 1.7 Usted tiene derecho a presentar quejas y solicitarnos que reconsideremos as decisiones que hemos tomado Si usted tiene algún problema o inquietud sobre su atención o servicios cubiertos, el Capítulo 9 de este folleto le indica lo que puede hacer. Se proporcionan los detalles sobre cómo hacer frente a todo tipo de problemas y quejas. Lo que usted necesita saber para dar seguimiento a un problema o inquietud, depende de la situación. Es posible que usted necesite solicitar a nuestro plan que tome una decisión de cobertura para usted, presentar una apelación para cambiar una decisión de cobertura o presentar una queja. Haga lo que haga - solicitar una decisión de cobertura, presentar una apelación o presentar una queja nosotros estamos obligados a tratarlo de manera justa. Usted tiene derecho a obtener un resumen de la información sobre las apelaciones y quejas que otros miembros han presentado contra nuestro plan en el pasado. Para obtener esta información, por favor llame a Servicios para Miembros (los números telefónicos están impresos en la parte posterior de este folleto). Sección 1.8 Qué puede hacer si cree que está siendo tratado injustamente o que no se están respetando sus derechos? Si se trata de discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles Si usted cree que ha sido tratado injustamente o que no se han respetado sus derechos debido a su raza, discapacidad, religión, sexo, salud, origen étnico, credo (creencias), edad o nacionalidad, debe llamar al Departamento de Salud y Servicios Humanos, Oficina de Servicios para los Derechos Civiles (Office for Civil Rights) al o TTY , o llame a su oficina local de Derechos Civiles. Se trata de algo más? Si usted cree que ha sido tratado injustamente o que no se han respetado sus derechos, y no se trata de discriminación, puede obtener ayuda para tratar el problema que tiene: Puede llamar a Servicios para Miembros (los números telefónicos están impresos en la parte posterior de este folleto). Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud. Para más detalles sobre esta organización y cómo comunicarse con ella, vaya al Capítulo 2, Sección 3. O bien, puede llamar a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos Hay varios lugares donde puede obtener más información sobre sus derechos:

162 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 161 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Puede llamar a Servicios para Miembros (los números telefónicos están impresos en la parte posterior de este folleto). Puede llamar a la SHIP. Para más detalles sobre esta organización y cómo comunicarse con ella, vaya al Capítulo 2, Sección 3. Puede comunicarse con Medicare. o Puede visitar el sitio Web de Medicare para leer o descargar la publicación ". Sus derechos y protecciones de Medicare" (La publicación está disponible en:. ) o También puede llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas al día, 7 dias a la semana. Los usarios de TTY debenllamar al SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan Sección 2.1 Cuáles son sus responsabilidades? Las cosas que hay que hacer como miembro del plan se enumeran a continuación. Si usted tiene alguna pregunta, por favor llame a Servicios para Miembros (los números telefónicos están impresos en la parte posterior de este folleto). Estamos aquí para ayudarle. Familiarícese con sus servicios cubiertos y las reglas que debe seguir para obtener estos servicios cubiertos. En esta Evidencia de Cobertura se informará sobre qué está cubierto para usted y las reglas que debe seguir para obtener sus servicios cubiertos. o Los Capítulos 3 y 4 dan los detalles sobre sus servicios médicos, incluyendo lo que está cubierto, lo que no está cubierto, las reglas a seguir, y lo que paga. o Los Capítulos 5 y 6 dan los detalles sobre su cobertura para medicamentos con receta de la Parte D. Si tiene alguna otra cobertura de seguro de salud o cobertura de medicamentos recetados además de nuestro plan, usted está obligado a informarnos. Por favor llame a Servicio para Miembros para informarnos (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto). o Estamos obligados a seguir las reglas establecidas por Medicare para asegurarnos de que está utilizando toda su cobertura en combinación, cuando obtiene sus servicios cubiertos de nuestro plan. Esto se llama "coordinación de beneficios" porque implica coordinar los beneficios de salud y de medicamentos que usted obtiene de nuestro plan con cualquier otro beneficio de salud y medicamentos a su disposición. Nosotros le ayudaremos a coordinar sus beneficios. (Para obtener más información acerca de la coordinación de beneficios, vea el Capítulo 1, Sección 7.)

163 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 162 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Informe a su médico y otros proveedores de atención médica que está inscripto en nuestro plan. Muestre su tarjeta de miembro del plan cada vez que reciba atención médica o medicamentos recetados de la Parte D. Ayude a sus médicos y otros proveedores dándoles información, haciendo preguntas y dando seguimiento de su atención. o Para ayudar a sus médicos y otros proveedores a que le brinden la mejor atención, aprenda lo más que pueda sobre sus problemas de salud y darles la información que necesitan sobre usted y su salud. Siga los planes de tratamiento y las instrucciones que usted y sus médicos hayan acordado. o Asegúrese de que sus médicos sepan todos los medicamentos que esté tomando, incluyendo los medicamentos de venta libre, vitaminas y suplementos. o Si usted tiene alguna pregunta, asegúrese de preguntar. Sus médicos y otros profesionales de la salud deben explicarle las cosas de una manera que pueda entender. Si hace una pregunta y no entiende la respuesta que le dan, vuelva a preguntar. Sea considerado. Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos de otros pacientes. También esperamos que se comporte de una manera que ayude al buen funcionamiento del consultorio, hospitales y otras oficinas del médico. Pague lo que debe. Como miembro del plan, usted es responsable de estos pagos: o A fin de ser elegible para nuestro plan, debe tener la Parte A de Medicare y Medicare Parte B. Por esa razón, algunos miembros del plan deben pagar un Premium por Medicare Parte A y la mayoría de los miembros del plan deben pagar un Premium por la Parte B de Medicare para permanecer como miembro del plan. o Para la mayoría de sus servicios médicos o medicamentos cubiertos por el plan, usted debe pagar su parte del costo cuando recibe el servicio o medicamento. Esto será un copago (una cantidad fija) o co-seguro (un porcentaje del costo total). El Capítulo 4 le indica lo que debe pagar por sus servicios médicos. El Capítulo 6 le indica lo que debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D. o Si obtiene servicios médicos o medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan o por otro seguro que pueda tener, debe pagar el costo total. Si no está de acuerdo con nuestra decisión de negar la cobertura de un servicio o medicamento, puede presentar una apelación. Por favor, consulte el Capítulo 9 de este manual para obtener información sobre cómo presentar una apelación. o Si usted está obligado a pagar una multa por inscripción tardía, debe pagar la multa para mantener su cobertura de medicamentos recetados. o Si usted está obligado a pagar la cantidad adicional de la Parte D debido a sus ingresos anuales, debe pagar la cantidad adicional directamente al gobierno para permanecer como miembro del plan.

164 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 163 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Díganos si se muda. Si se va a mudar, es importante que nos informe de inmediato. Llame a Servicios para Miembros (los números telefónicos están impresos en la parte posterior de este folleto). o Si se muda fuera del área de servicio del plan, usted no podrá permanecer como miembro del plan. (el Capítulo 1 describe nuestra área de servicio) Podemos ayudarle a entender si realmente usted se está mudando fuera del área. Si lo está haciendo, usted tendrá un Período de Inscripción Especial en el cual se puede inscribir en cualquier plan de Medicare que esté disponible en su nueva área. Le podemos dejar saber si tenemos un plan en su nueva área o Si se muda dentro de nuestra área de servicio, igual necesitamos saberlo para poder mantener su membresía al día y saber cómo contactarlo o Si se muda, también es importante que informe al Seguro Social (o la Junta de Retiro Ferroviario). Puede encontrar números de teléfono e información de contacto de estas organizaciones en el Capítulo 2. Llame a Servicios para Miembros para obtener ayuda si tiene preguntas o preocupaciones. También aceptamos cualquier sugerencia que pueda tener para mejorar nuestro plan. o Los números de teléfono y los horarios de atención de Servicios para Miembros están impresos en la parte posterior de este folleto. o Para obtener más información sobre cómo comunicarse con nosotros, incluyendo nuestra dirección postal, consulte el Capítulo 2.

165 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 164 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades CAPÍTULO 9 Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

166 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 165 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) Antecedentes 168 Sección 1 Introducción Sección 1.1 Qué hacer si tiene un problema o una inquietud Sección 1.2 Acerca de los términos legales SECCIÓN 2 Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no están relacionadas con nosotros Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada SECCIÓN 3 Para tratar su problema, qué proceso debe utilizar? Sección 3.1 Debe utilizar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones? O debe utilizar el proceso para presentar quejas? DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES SECCIÓN 4 Una guía básica sobre las decisiones de cobertura y apelaciones Sección 4.1 Solicitud de decisiones de cobertura y apelaciones: el panorama general Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando está solicitando una decisión de cobertura o presenta una apelación Sección 4.3 Qué sección de este capítulo proporciona los detalles para su situación?. 172 SECCIÓN 5 Su atención médica: cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación Sección 5.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para obtener cobertura de atención médica o si desea que le reembolsemos nuestra parte del costo de su atención Sección 5.2 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (como pedirle a nuestro plan que autorice o brinde la cobertura de atención médica que usted desea) Sección 5.3 Paso a Paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura de atención médica tomada por nuestro plan) Sección 5.4 Paso a paso: Cómo se realiza una apelación de Nivel 2? Sección 5.5 Qué sucede si nos solicita que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por atención médica?

167 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 166 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) SECCIÓN 6 Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación Sección 6.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le reembolsemos lo que usted pagó por un medicamento de la Parte D Sección 6.2 Qué es una excepción? Sección 6.3 Aspectos importantes que debe saber acerca de pedir excepciones Sección 6.4 Paso a paso: cómo solicitar una decisión de cobertura, incluyendo una excepción Sección 6.5 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (Cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura tomada por nuestro plan) Sección 6.6 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel SECCIÓN 7 Cómo solicitarnos la cobertura de una hospitalización más prolongada si considera que el médico le está dando de alta demasiado pronto Sección 7.1 Durante su hospitalización, recibirá una notificación por escrito de Medicare que le informará sobre sus derechos Sección 7.2 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta del hospital Sección 7.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 para cambiar su fecha de alta del hospital Sección 7.4 Qué sucede si se vence el plazo para presentar su apelación de Nivel 1?. 204 SECCIÓN 8 Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si considera que su cobertura está terminando demasiado pronto Sección 8.1 Esta sección trata únicamente sobre tres servicios: atención médica a domicilio, centro de enfermería especializada y servicios de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF) Sección 8.2 Le informaremos por adelantado cuando su cobertura esté por finalizar Sección 8.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 para que nuestro plan cubra su atención durante un tiempo más largo Sección 8.4 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 para que nuestro plan cubra su atención durante un tiempo más largo Sección 8.5 Qué sucede si se vence el plazo para presentar su apelación de Nivel 1?. 212 SECCIÓN 9 Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y mucho más Sección 9.1 Niveles de apelación 3, 4, y 5 para apelaciones de servicios médicos Sección 9.2 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para las apelaciones de medicamentos de la Parte D

168 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 167 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) PRESENTANDO QUEJAS SECCIÓN 10 Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, tiempos de espera, servicio al cliente u otras asuntos Sección 10.1 Qué tipo de problemas son gestionados mediante el proceso de quejas?. 218 Sección 10.2 El nombre formal para dar una queja es Presentar una Queja Sección 10.3 Paso a paso: Cómo presentar una queja Sección 10.4 También puede presentar quejas sobre la calidad de la atención a la Organización de Mejora de la Calidad Sección 10.5 También puede informar a Medicare sobre su queja

169 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 168 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) Antecedentes Sección 1 Sección 1.1 Introducción Qué hacer si tiene un problema o una inquietud En este capítulo se explican los dos tipos de procesos para el manejo de problemas e inquietudes: Para algunos tipos de problemas, es necesario utilizar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Para otros tipos de problemas, es necesario utilizar el proceso para presentar quejas. Ambos procesos han sido aprobados por Medicare. Para garantizar la igualdad y el manejo rápido de sus problemas, cada proceso tiene un conjunto de reglas, procedimientos y plazos que deben ser seguidos por nosotros y por usted. Qué usa usted? Eso depende del tipo de problema que tenga. La guía de la Sección 3 le ayudará a identificar el proceso correcto a utilizar. Sección 1.2 Acerca de los términos legales Existen términos legales técnicos para algunas de las reglas, procedimientos y tipos de plazos que se explican en este capítulo. Muchos de estos términos son desconocidos para la mayoría de las personas y pueden ser difíciles de entender. Para simplificar las cosas, este capítulo explica las reglas y procedimientos legales utilizando palabras más simples en lugar de ciertos términos legales. Por ejemplo, este capítulo generalmente dice "presentar una queja", "decisión de cobertura" en lugar de "determinación de la organización" o "determinación de cobertura" y "Organización de revisión independiente" en lugar de "Entidad de revisión independiente. También utiliza abreviaturas lo menos posible. Sin embargo, puede ser útil - ya veces muy importante -. Para que usted conozca los términos legales correctos para la situación en que está el saber qué términos usar ya que esto le ayudará a comunicarse con mayor claridad y precisión cuando esté manejando su problema, y así obtener la ayuda o la información adecuada para su situación. Para ayudarle a saber qué términos usar, incluimos los términos legales cuando damos los detalles para manejar tipos específicos de situaciones.

170 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 169 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) SECCIÓN 2 Sección 2.1 Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no están relacionadas con nosotros Dónde obtener más información y asistencia personalizada A veces puede ser confuso comenzar o seguir el proceso para tratar un problema. Esto puede ser especialmente cierto si usted no se siente bien o tiene poca energía. Otras veces, puede que no tenga el conocimiento que necesita para dar el siguiente paso. Obtenga ayuda de una organización gubernamental independiente Siempre estamos disponibles para ayudarle. Sin embargo, en algunas situaciones puede que también desee ayuda u orientación de alguien que no esté relacionado con nosotros. Siempre puede comunicarse con su Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés). Este programa gubernamental cuenta con asesores capacitados en todos los estados. El programa no está relacionado con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud. Los asesores de este programa pueden ayudarle a comprender qué proceso debe utilizar para tratar un problema que tiene. También pueden responder a sus preguntas, darle más información y ofrecerle orientación sobre qué hacer. Los servicios de los asesores de SHIP son gratuitos. Encontrará los números de teléfono en el Capítulo 2, Sección 3 de este folleto. También puede obtener ayuda e información de Medicare Para obtener más información y ayuda para manejar un problema, también puede comunicarse con Medicare. Aquí hay dos maneras de obtener información directamente de Medicare: Puede llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Puede visitar el sitio Web de Medicare ( SECCIÓN 3 Sección 3.1 Para tratar su problema, qué proceso debe utilizar? Debe utilizar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones? O debe utilizar el proceso para presentar quejas? Si usted tiene un problema o una inquietud, sólo necesita leer las partes de este capítulo que se aplican a su situación. La siguiente guía le ayudará.

171 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 170 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) Para averiguar qué parte de este capítulo le ayudará con su problema o preocupación específica, COMIENCE AQUÍ Su problema o preocupación es acerca de sus beneficios o cobertura? (Esto incluye los problemas sobre si una atención médica o medicamentos recetados están cubiertos o no, la forma en la que están cubiertos y problemas relacionados con el pago de atención o medicamentos con receta médica.) Sí. Mi problema es sobre los beneficios o la cobertura. Vaya a la siguiente sección de este capítulo, Sección 4, "Una guía para los fundamentos de las decisiones de cobertura y las apelaciones". No. Mi problema no es sobre beneficios o cobertura. Vaya a la Sección 10 al final de este capítulo: "Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, tiempos de espera, el servicio a miembros u otras inquietudes. DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES SECCIÓN 4 Sección 4.1 Una guía básica sobre las decisiones de cobertura y apelaciones Solicitud de decisiones de cobertura y apelaciones: el panorama general El proceso de decisiones de cobertura y apelaciones se ocupa de los problemas relacionados con sus beneficios y la cobertura de servicios médicos y medicamentos recetados, incluyendo problemas relacionados con el pago. Este es el proceso que se usa para asuntos tales como si algo está cubierto o no, y la forma en que algo está cubierto. Solicitando decisiones de cobertura Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura, o sobre el monto que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos. Por ejemplo, su médico de la red del plan toma una decisión (favorable) de cobertura para usted cada vez que recibe atención médica de él o ella, o si su médico de la red lo refiere a un especialista médico. Usted o su médico también puede ponerse en contacto con nosotros y solicitar una decisión de cobertura si su médico no está seguro si cubriremos un particular servicio médico o se niega a

172 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 171 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) proporcionar la atención médica que considera que necesita. En otras palabras, si usted quiere saber si cubriremos un servicio médico antes de recibirlo, puede pedirnos que tomemos una decisión de cobertura para usted. Estamos tomando una decisión de cobertura cada vez que decidimos qué es lo que está cubierto para usted y cuánto pagamos. En algunos casos podemos decidir que un servicio o medicamento no está cubierto o ya no está cubierto por Medicare para usted. Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede presentar una apelación. Cómo presentar una apelación Si tomamos una decisión de cobertura y usted no está satisfecho con esta decisión, puede "apelar" la decisión. Una apelación es una manera formal de pedirnos revisar y modificar una decisión de cobertura que hemos tomado. Cuando usted apela una decisión por primera vez, esto se llama una apelación de Nivel 1. En esta apelación, revisamos la decisión de cobertura que hemos tomado para verificar si hemos seguido todas las reglas correctamente. Su apelación es manejada por revisores diferentes a los que tomaron la decisión desfavorable original. Cuando hayamos completado la revisión, le comunicamos nuestra decisión. Bajo ciertas circunstancias, que se discute más adelante, puede solicitar una apelación acelerada o "decisión de cobertura rápida" o apelación rápida de una decisión de cobertura. Si decimos que no a la totalidad o parte de su apelación de Nivel 1, usted puede pasar a una apelación de Nivel 2. La apelación de nivel 2 es realizada por una organización independiente que no está relacionada con nosotros. (En algunas situaciones, su caso será enviado automáticamente a la organización independiente para una apelación de Nivel 2. Si esto sucede, se lo haremos saber. En otras situaciones, tendrá que solicitar una Apelación de Nivel 2). Si no está satisfecho con la decisión de la apelación de Nivel 2, es posible que usted pueda avanzar a otros niveles de apelación. Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando está solicitando una decisión de cobertura o presenta una apelación Le gustaría un poco de ayuda? Aquí están algunos recursos que puede utilizar si decide solicitar cualquier tipo de decisión de cobertura o apelar una decisión: Puede llamar a Servicios para Miembros (los números telefónicos están impresos en la parte posterior de este folleto). Para obtener ayuda gratuita de una organización independiente que no está relacionada con nuestro plan, póngase en contacto con su Programa de Asistencia sobre Seguros de Salud (vea la Sección 2 de este capítulo).

173 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 172 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) Su médico puede hacer una solicitud por usted. o Para la atención médica, el médico puede solicitar una decisión de cobertura o una apelación de Nivel 1 en su nombre. Si su apelación es rechazada en el nivel 1, se envía automáticamente al Nivel 2. Para solicitar una apelación después del Nivel 2, el médico debe ser designado como su representante. o Para los medicamentos con receta de la Parte D, su médico u otro proveedor puede solicitar una decisión de cobertura o una apelación de nivel 1 o nivel 2 en su nombre. Para solicitar una apelación después del Nivel 2, su médico u otro proveedor debe ser designado como su representante. Puede pedirle a alguien que actúe en su nombre. Si lo desea, puede nombrar a otra persona para que actúe como su "representante" para solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación. o Puede haber alguien que ya esté legalmente autorizado para actuar como su representante bajo la ley Estatal. o Si desea que un amigo, pariente, su médico u otro proveedor, u otra persona sea su representante, llame a Servicios para Miembros (los números telefónicos están impresos en la parte posterior de este folleto) y solicite la "Designación de representante". (El formulario también está disponible en el sitio Web de Medicare en or our website at ) El formulario le otorga permiso a esa persona para actuar en su nombre. Debe estar firmado por usted y por la persona que le gustaría actuar en su nombre. Nos tiene que dar una copia del formulario firmado. También tiene derecho a contratar a un abogado para que lo represente. Puede comunicarse con su propio abogado u obtener el nombre de un abogado del colegio de abogados local u otro servicio de referencia. También existen grupos que le proporcionarán servicios legales gratuitos si reúne los requisitos. Sin embargo, usted no está obligado a contratar a un abogado para solicitar cualquier tipo de decisión de cobertura o apelar una decisión. Sección 4.3 Qué sección de este capítulo proporciona los detalles para su situación? Hay cuatro tipos diferentes de situaciones que involucran decisiones de cobertura y apelaciones. Dado que cada situación tiene diferentes reglas y plazos, proporcionamos los detalles para cada una en una sección separada: Sección 5 de este capítulo: "Su atención médica: cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación" Sección 6 de este capítulo: "Sus medicamentos recetados de la Parte D: cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación"

174 question mark. Ha 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 173 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) Sección 7 de este capítulo: "Cómo solicitarnos la cobertura de una hospitalización más prolongada si considera que el médico le está dando de alta demasiado pronto" Sección 8 de este capítulo: "Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si considera que su cobertura finaliza demasiado pronto" (Se aplica a estos servicios únicamente: los cuidados de la salud en el hogar, atención en un centro de enfermería especializada y servicios de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios ( CORF, por sus siglas en inglés) Si usted no está seguro sobre qué sección debe utilizar, llame a Servicios para Miembros (los números telefónicos están impresos en la parte posterior de este folleto). También puede obtener ayuda o información de organizaciones gubernamentales, como su SHIP (Capítulo 2, Sección 3, de este folleto tiene los números de teléfono de este programa). SECCIÓN 5 Su atención médica: cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación leído la Sección 4 de este capítulo (Una guía "básica" sobre las decisiones de cobertura y apelaciones)? Si no es así, es posible que desee leerla antes de comenzar esta sección. Sección 5.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para obtener cobertura de atención médica o si desea que le reembolsemos nuestra parte del costo de su atención Esta sección trata sobre sus beneficios de atención y los servicios médicos. Estos beneficios se describen en el Capítulo 4 de este folleto: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga). Para simplificar las cosas, generalmente nos referimos a "cobertura de atención médica" o "atención médica" en el resto de esta sección, en lugar de repetir "atención o tratamiento o servicios" cada vez. Esta sección le indica qué puede hacer si se encuentra en cualquiera de las cinco situaciones siguientes: 1. Usted no está recibiendo la atención médica que desea y considera que esta atención está cubierta por nuestro plan. 2. Nuestro plan no aprobará la atención médica que su médico u otro proveedor médico desea darle, y considera que esta atención está cubierta por el plan. 3. Usted ha recibido atención o servicios que considera que deben estar cubiertos por el plan, pero le hemos dicho que no pagaremos por este cuidado.

175 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 174 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) 4. Usted ha recibido y pagado la atención o los servicios que usted considera que deben estar cubiertos por el plan, y desea solicitar a nuestro plan que le reembolse por este cuidado. 5. Se le informa a usted que la cobertura de cierta atención médica que ha estado recibiendo y que aprobamos previamente, será reducida o cancelada y usted considera que reducir o detener esto podría perjudicar su salud. NOTA: Si la cobertura que se interrumpirá es de atención hospitalaria, atención médica a domicilio, centro de enfermería especializada o servicios Integral de un centro de rehabilitación para pacientes externos (CORF), usted necesita leer una sección separada de este capítulo porque se aplican reglas especiales a estos tipos de atención. Esto es lo que debe leer en estas situaciones: o Capítulo 9, Sección 7: Cómo solicitarnos la cobertura de una hospitalización más prolongada si considera que el médico le está dando de alta demasiado pronto. o Capítulo 9, Sección 8: Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si considera que su cobertura está terminando demasiado pronto. Esta sección trata únicamente sobre tres servicios: atención médica a domicilio, atención en un centro de enfermería especializada y servicios de CORF. Para todas las demás situaciones donde se le comunique que la atención médica que ha estado recibiendo será interrumpido, utilice esta sección (Sección 5) como guía para saber qué hacer. Cuál de estas situaciones se encuentra? Si usted está en esta situación: Desea saber si cubriremos la atención o servicios médicos que desea? Ya le hemos dicho que no vamos a cubrir o pagar por un servicio médico de la manera que desea que sea cubierto o pagado? Desea pedirnos que le devolvamos el dinero por la atención o servicios médicos que ya ha recibido y que usted ya pagó? Esto es lo que tiene que hacer: Nos puede pedir que tomemos una decisión de cobertura para usted. Vaya a la siguiente sección de este capítulo, Sección 5.2. Usted puede presentar una apelación. (Esto significa que nos está pidiendo una reconsideración). Pase a la Sección 5.3 de este capítulo. Nos puede enviar la factura. Pase a la Sección 5.5 de este capítulo.

176 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 175 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) Sección 5.2 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (como pedirle a nuestro plan que autorice o brinde la cobertura de atención médica que usted desea) Términos Legales Cuando una decisión de cobertura implica una atención médica, se lo llama una determinación de organización Paso 1: Usted pide al plan que tome una decisión de cobertura sobre la atención médica que está solicitando. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe pedirnos que tomemos una "decisión rápida de cobertura." Términos Legales Una decisión de cobertura rápida, es llamada determinación acelerada. Cómo solicitar cobertura para la atención médica que usted desea Comience por llamar, escribir o enviar un fax a nuestro plan para hacer su solicitud para que autorizar o proporcionar la cobertura para la atención médica que desea. Usted, su médico o su representante pueden hacer esto. Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, vaya al Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección llamada Cómo comunicarse con nosotros cuando está solicitando una decisión de cobertura sobre su atención médica. En general, nosotros utilizamos los plazos estándar para informarle sobre nuestra decisión Cuando le demos nuestra decisión, utilizaremos los tiempos de respuesta "estándar" a menos que hayamos acordado utilizar los plazos "rápidos". Una decisión de cobertura estándar significa que le daremos una respuesta dentro de los 14 días calendario después de recibir su solicitud. Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días más si usted solicita más tiempo, o si necesitamos información (como registros médicos de proveedores fuera de la red) que pueden beneficiarle. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión, se lo informaremos por escrito. Si usted cree que no debemos tomar días adicionales, puede presentar una "queja rápida" sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando presenta una queja rápida, le daremos una respuesta a su queja dentro de 24 horas. (El proceso para presentar una queja es diferente del proceso de decisiones de cobertura y apelaciones.

177 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 176 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo). Si su salud lo requiere, solicite que le demos una "decisión de cobertura rápida" Una decisión de cobertura rápida significa que responderemos dentro de las 72 horas. o Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días más si encontramos que alguna información que puede beneficiarle a usted no se encuentra (tales como los registros médicos de proveedores fuera de la red), o si usted necesita tiempo para entregarnos información para la revisión. Si decidimos tomar días adicionales, se lo informaremos por escrito. o Si cree que no debemos tomar días adicionales, puede presentar una "queja rápida" sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. (Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo). Lo llamaremos tan pronto como tomemos la decisión. Para obtener una decisión rápida de cobertura, debe cumplir con dos requisitos: o Puede obtener una decisión de cobertura rápida sólo si está solicitando cobertura de atención médica que aún no ha recibido. (No puede obtener una decisión de cobertura rápida si su solicitud es sobre el pago de atención médica que ya ha recibido). o Puede obtener una decisión de cobertura rápida sólo si los plazos estándar podría causar daños graves a su salud o perjudicar su capacidad para funcionar. Si su médico nos dice que su salud requiere una "decisión de cobertura rápida", automáticamente acordaremos darle una decisión de cobertura rápida. Si solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta, sin el apoyo de su médico, decidiremos si su salud requiere que tomemos una decisión de cobertura rápida. o Si decidimos que su condición médica no cumple con los requisitos para una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta que diga (y usaremos los plazos estándar). o Esta carta le dirá que si su médico solicita la decisión rápida de cobertura, automáticamente le daremos una decisión rápida de cobertura. o La carta también le indicará cómo puede presentar una "queja rápida" sobre nuestra decisión de darle una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de cobertura rápida que solicitó. (Para obtener más información sobre el proceso de presentación de quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo). Paso 2: Consideramos su solicitud de cobertura de atención médica y le damos una respuesta.

178 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 177 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) Fechas límite para una "decisión de cobertura rápida" Por lo general, para una decisión de cobertura rápida, le daremos nuestra respuesta dentro de las 72 horas. o Como se explicó anteriormente, podemos tomar hasta 14 días calendario más bajo ciertas circunstancias. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión de cobertura, se lo informaremos por escrito. o Si cree que no debemos tomar días adicionales, puede presentar una "queja rápida" sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando presenta una queja rápida, le daremos una respuesta a su queja dentro de 24 horas. (Para obtener más información sobre el proceso de presentación de quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo). o Si no le damos una respuesta dentro de 72 horas (o si hay un período de tiempo extendido, al final de ese período), usted tiene el derecho de apelar. La Sección 5.3 a continuación le indica cómo presentar una apelación. Si nuestra respuesta es sí a una parte o la totalidad de lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura de atención médica que hemos acordado proveer dentro de las 72 horas después de recibir su solicitud. Si extendemos el tiempo necesario para tomar una decisión de cobertura, vamos a autorizar o proporcionar la cobertura al final de ese periodo extendido. Si nuestra respuesta es negativa para una parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una explicación detallada por escrito de por qué dijimos que no. Fechas límite para una "decisión de cobertura estándar" Por lo general, para una decisión de cobertura estándar, vamos a darle una respuesta en un plazo de 14 días calendario a partir de la recepción de su solicitud. o Podemos tomar hasta 14 días más ( "un período extendido") bajo ciertas circunstancias. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión de cobertura, se lo informaremos por escrito. o Si cree que no debemos tomar días adicionales, puede presentar una "queja rápida" sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando presenta una queja rápida, le daremos una respuesta a su queja dentro de 24 horas. (Para obtener más información sobre el proceso de presentación de quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo). o Si no le damos una respuesta en un plazo de 14 días naturales (o si hay un período de tiempo extendido, al final de ese período), usted tiene el

179 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 178 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) derecho de apelar. La Sección 5.3 a continuación le indica cómo presentar una apelación. Si nuestra respuesta es sí a una parte o la totalidad de lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que hemos acordado proporcionar dentro de los 14 días calendario después de haber recibido su solicitud. Si extendemos el tiempo necesario para tomar una decisión de cobertura, vamos a autorizar o proporcionar la cobertura al final de ese periodo extendido. Si nuestra respuesta es no a parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración escrita que explique por qué dijimos que no. Paso 3: Si decimos decirle que no a su solicitud de cobertura de atención médica, usted decide si desea presentar una apelación. Si decimos que no, usted tiene derecho a pedirnos que reconsideremos - y tal vez cambiemos - esta decisión mediante una apelación. Hacer una apelación significa hacer otro intento para obtener la cobertura de atención médica que desea. Si decide presentar una apelación, significa que pasa al Nivel 1 del proceso de apelaciones (consulte la sección 5.3). Sección 5.3 Paso a Paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura de atención médica tomada por nuestro plan) Términos Legales Una apelación al plan sobre una decisión de cobertura de atención médica se llama una reconsideración Paso 1: Usted se comunica con nosotros y presenta su apelación. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe solicitar una "apelación rápida". Qué hacer Para iniciar una apelación, usted, su médico o su representante deben ponerse en contacto con nosotros. Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros por cualquier motivo relacionado con su apelación, vaya al Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección llamada Cómo comunicarse con nosotros cuando está presentando una apelación sobre su atención médica.

180 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 179 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) Si está solicitando una apelación estándar, haga su apelación estándar por escrito presentando una solicitud. También puede solicitar una apelación llamando al número de teléfono indicado en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nosotros cuando está presentando una apelación sobre su atención médica). o Si usted tiene a alguien apelando nuestra decisión que no sea su médico, su apelación debe incluir un formulario de Designación de representante que autorice a esta persona para que lo represente. (Para obtener el formulario, llame a Servicios para Miembros (los números telefónicos están impresos en la parte posterior de este folleto) y solicite la "Designación de representante". También está disponible en el sitio Web de Medicare en o en nuestro sitio Web Si bien podemos aceptar una solicitud de apelación sin el formulario, no podemos empezar o completar nuestra revisión hasta que lo recibamos. Si nosotros no recibimos el formulario dentro de 44 días calendario después de recibir su solicitud de apelación (nuestro plazo para tomar una decisión sobre su apelación), su solicitud de apelación será desestimada. Si esto sucede, se le enviará una notificación por escrito explicando su derecho de pedir a la Organización de Revisión Independiente que revise nuestra decisión de desestimar su apelación. Si está solicitando una apelación rápida, presente su apelación por escrito o llámenos al número de teléfono indicado en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre su atención médica). Debe presentar su solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha de la notificación escrita que le enviamos para comunicarle nuestra respuesta a su solicitud de cobertura. Si no cumple con este plazo y tiene una buena razón para no hacerlo, podemos darle más tiempo para presentar su apelación. Ejemplos de buenos motivos para el vencimiento del plazo pueden incluir: si tuvo una enfermedad grave que le impidió comunicarse con nosotros o si le proporcionamos información incorrecta o incompleta sobre el plazo para solicitar una apelación. Usted puede pedir una copia de la información relacionada con su decisión médica y añadir más información para respaldar su apelación. o Usted tiene el derecho a solicitar una copia de la información relacionada con su apelación. o Si lo desea, usted y su médico nos pueden dar información adicional para apoyar su apelación. Términos Legales Una apelación rápida también es llamada reconsideración acelerada

181 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 180 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) Si su salud lo requiere, solicite una "apelación rápida" (puede realizar una solicitud por teléfono) Si está apelando una decisión que tomamos sobre cobertura de atención que aún no ha recibido, usted y / o su médico deberán decidir si necesita una "apelación rápida". Los requisitos y procedimientos para obtener una "apelación rápida" son los mismos que para obtener una "decisión rápida de cobertura". Para solicitar una apelación rápida, siga las instrucciones para solicitar una decisión de cobertura rápida. (Estas instrucciones fueron dadas anteriormente en esta sección). Si su médico nos dice que su salud requiere una "apelación rápida", le daremos una apelación rápida. Paso 2: Consideramos su apelación y le damos una respuesta. Cuando nuestro plan está revisando su apelación, nosotros volvemos a analizar cuidadosamente toda la información sobre su solicitud de cobertura de atención médica. Verificamos si estábamos siguiendo todas las reglas cuando dijimos que no a su solicitud. Reuniremos más información si la necesitamos. Podemos comunicarnos con usted o su médico para obtener más información. Fechas límite para una "apelación rápida" Cuando utilizamos los plazos rápidos, debemos darle una respuesta dentro de un plazo de 72 horas después de recibir su apelación. Le daremos nuestra respuesta antes si su salud así lo requiere. o Sin embargo, si usted solicita más tiempo, o si necesitamos reunir más información que pueda beneficiarlo, podemos tomar hasta 14 días calendario más. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión, se lo informaremos por escrito. o Si no le damos una respuesta dentro de 72 horas (o al final del período de tiempo extendido si tomamos días adicionales), estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisado por una organización independiente. Más adelante en esta sección, le informamos sobre esta organización y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones. Si nuestra respuesta es sí a una parte o la totalidad de lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que hemos acordado proveer dentro de las 72 horas después de recibir su apelación. Si nuestra respuesta es negativa para una parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos un aviso de denegación por escrito informándole que hemos enviado automáticamente su apelación a la Organización de Revisión Independiente para una apelación de Nivel 2. Fechas límite para una "apelación estándar"

182 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 181 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) Si estamos utilizando las fechas límite estándar, debemos darle una respuesta dentro de un plazo de 30 días calendario después de recibir su apelación, si su apelación es sobre cobertura de servicios que aún no ha recibido. Le daremos nuestra decisión antes si su estado de salud lo requiere. o Sin embargo, si usted solicita más tiempo, o si necesitamos reunir más información que pueda beneficiarlo, podemos tomar hasta 14 días calendario más. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión, se lo informaremos por escrito. o Si cree que no debemos tomar días adicionales, puede presentar una "queja rápida" sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando presenta una queja rápida, le daremos una respuesta a su queja dentro de 24 horas. (Para obtener más información sobre el proceso de presentación de quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo). o Si no le damos una respuesta para la fecha indicada anteriormente (o al final del período extendido si tomamos días adicionales), estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización externa independiente. Más adelante en esta sección, hablamos sobre esta organización de revisión y lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones. Si nuestra respuesta es sí a una parte o la totalidad de lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que hemos acordado proporcionar dentro de los 30 días calendario después de recibir su apelación. Si nuestra respuesta es negativa para una parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos un aviso de denegación por escrito informándole que hemos enviado automáticamente su apelación a la Organización de Revisión Independiente para una apelación de Nivel 2. Paso 3: Si nuestro plan rechaza una parte o la totalidad de su apelación, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Para asegurarnos de que seguimos todas las reglas cuando no dijimos a su apelación, estamos obligados a enviar su apelación a la "Organización de Revisión Independiente". Cuando hacemos esto, significa que su apelación pasa al siguiente nivel del proceso de apelaciones, el Nivel 2.

183 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 182 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) Sección 5.4 Paso a paso: Cómo se realiza una apelación de Nivel 2? Si nosotros decimos que no, a su apelación de Nivel 1, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Durante la apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa nuestra decisión en su primera apelación. Esta organización decide si la decisión que tomamos debe ser cambiada. Términos Legales El nombre formal para la Organización de Revisión Independiente es Entidad de Revisión Independiente. Algunas veces llamada IRE. Paso 1: La Organización de Revisión Independiente revisa su apelación. La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no está conectada con nuestro plan y no es una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para manejar el trabajo de ser la Organización de revisión independiente. Medicare supervisa su trabajo. Enviaremos la información sobre su apelación a esta organización. Esta información se denomina su "expediente del caso". Usted tiene el derecho de solicitar una copia de su expediente del caso. Usted tiene derecho a proporcionar a la Organización de Revisión Independiente información adicional para respaldar su apelación. Los revisores de la Organización de Revisión Independiente analizarán cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación. Si usted tuvo una "apelación rápida" en el Nivel 1, también tendrá una "apelación rápida" en el Nivel 2 Si tuvo una apelación rápida a nuestro plan en el nivel 1, usted recibirá automáticamente una apelación rápida en el Nivel 2. La organización de revisión debe darle una respuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas de haber recibido su apelación. Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesita reunir más información que pueda beneficiarlo, puede tomar hasta 14 días calendario más. Si usted tuvo una "apelación estándar" en el Nivel 1, también tendrá una "apelación estándar" en el Nivel 2 Si tuvo una apelación estándar a nuestro plan en el nivel 1, usted recibirá automáticamente una apelación estándar en el Nivel 2. La organización de revisión debe darle una respuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de los 30 días calendario posteriores a la recepción de su apelación.

184 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 183 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesita reunir más información que pueda beneficiarlo, puede tomar hasta 14 días calendario más. Paso 2: La Organización de revisión independiente le da su respuesta. La Organización de revisión independiente le informará su decisión por escrito y explicará las razones de la misma. Si la organización de revisión acepta una parte o la totalidad de lo que solicitó, debemos autorizar la cobertura de atención médica dentro de las 72 horas o proveer el servicio dentro de 14 días calendario después de recibir la decisión de la organización de revisión de las solicitudes estándar o dentro de las 72 horas desde la fecha en que el plan reciba la decisión de la organización de revisión de solicitudes aceleradas. Si esta organización rechaza una parte o la totalidad de su apelación, significa que está de acuerdo con nosotros en que su solicitud (o parte de su solicitud) de cobertura de atención médica no debe ser aprobada. (Esto se llama "confirmar la decisión". Es también llamado "rechazar su apelación"). o Si la Organización de Revisión Independiente "mantiene la decisión" tiene derecho a una apelación de Nivel 3. Sin embargo, para hacer otra apelación en el Nivel 3, el valor en dólares de la cobertura de atención médica que está solicitando debe cumplir un mínimo determinado. Si el valor en dólares de la cobertura que está solicitando es demasiado bajo, no podrá presentar otra apelación, lo que significa que la decisión del Nivel 2 es definitiva. La notificación escrita que recibe de la Organización de Revisión Independiente le dirá cómo averiguar la cantidad de dólares para continuar con el proceso de apelación. Paso 3: Si su caso cumple con los requisitos, usted decide si desea continuar con su apelación. Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelación). Si su apelación de Nivel 2 es rechazada y usted cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones, debe decidir si desea pasar al Nivel 3 y presentar una tercera apelación. Los detalles sobre cómo hacerlo están en el aviso por escrito que recibió después de su apelación de Nivel 2. La Apelación de Nivel 3 es manejada por un juez administrativo. La sección 9 de este capítulo explica más sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones. Sección 5.5 Qué sucede si nos solicita que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por atención médica? Si desea solicitarnos el pago de atención médica, comience por leer el Capítulo 7 de este folleto: Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos. Capítulo 7 describe las situaciones en las que puede necesitar solicitar

185 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 184 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) un reembolso o el pago de una factura que ha recibido de un proveedor. También le indica cómo enviarnos la documentación que nos solicita el pago. Solicitar un reembolso es solicitar una decisión de cobertura Si nos envía los documentos que solicitan el reembolso, nos está pidiendo que tomemos una decisión de cobertura (para más información sobre decisiones de cobertura, consulte la Sección 4.1 de este capítulo). Para tomar esta decisión de cobertura, verificaremos si la atención médica que pagó es un servicio cubierto (consulte el Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)). También vamos a comprobar para ver si siguió todas las reglas para usar su cobertura de atención médica (estas reglas se explican en el Capítulo 3 de este folleto: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos). Vamos a decir sí o no a su solicitud Si la atención médica que pagó está cubierta y usted siguió todas las reglas, le enviaremos el pago de nuestra parte del costo de su atención médica dentro de los 60 días calendario después de recibir su solicitud. O, si usted no ha pagado los servicios, enviaremos el pago directamente al proveedor. Cuando enviamos el pago, es lo mismo que decir sí a su solicitud de decisión de cobertura. Si la atención médica no está cubierta o usted no cumplió con todas las reglas, no enviaremos el pago. En su lugar, le enviaremos una carta que dice que no pagaremos los servicios y las razones por las cuales en detalle. (Cuando rechazamos su solicitud de pago, es lo mismo que decir que no a su solicitud de decisión de cobertura.) Qué pasa si solicita el pago y le decimos que no pagaremos? Si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar su solicitud, usted puede presentar una apelación. Si presenta una apelación, significa que nos está pidiendo que cambiemos la decisión de cobertura que tomamos al rechazar su solicitud de pago. Para presentar esta apelación, siga el proceso de apelaciones que describimos en la parte 5.3 de esta sección. Vaya a esta parte para obtener instrucciones paso a paso. Cuando siga estas instrucciones, tenga en cuenta: Si presenta una apelación de reembolso, debemos darle una respuesta en un plazo de 60 días calendario después de recibir su apelación. (Si nos solicita un reembolso por atención médica que ya ha recibido y pagado usted mismo, no se le permite solicitar una apelación rápida). Si la Organización de Revisión Independiente cambia la decisión de negar el pago, debemos enviar el pago que solicitó a usted o al proveedor en un plazo de 30 días naturales. Si la respuesta a su apelación en cualquier etapa del proceso de apelaciones después del Nivel 2, debemos enviar el pago que solicitó a usted o al proveedor en un plazo de 60 dias caledario.

186 question mark. Ha 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 185 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) SECCIÓN 6 Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación leído la Sección 4 de este capítulo (Una guía "básica" sobre las decisiones de cobertura y apelaciones)? Si no es así, es posible que desee leerla antes de comenzar esta sección. Sección 6.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le reembolsemos lo que usted pagó por un medicamento de la Parte D Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen cobertura para muchos medicamentos de venta con receta. Por favor refiérase a la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) de nuestro plan. Para estar cubierto, el medicamento debe utilizarse para una indicación aceptada por razones médicas. (Una "indicación médicamente aceptada" es un uso del medicamento que está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos o respaldado por ciertos libros de referencia. Véase el Capítulo 5, Sección 3 para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada.) Esta sección trata sobre sus medicamentos de la Parte D. Para simplificar las cosas, generalmente decimos "medicamento" en el resto de esta sección, en lugar de repetir "medicamento con receta cubierto para pacientes ambulatorios" o "medicamento de la Parte D" cada vez. Para más detalles acerca de lo que queremos decir con medicamentos de la Parte D, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario), las reglas y restricciones de cobertura e información sobre costos, consulte el Capítulo 5 (Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D) y el Capítulo 6 ( lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D). Parte D decisiones de cobertura y apelaciones Como se discutió en la Sección 4 de este capítulo, una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos. Términos Legales Una decisión de cobertura inicial sobre sus medicamentos de la Parte D se denomina "determinación de cobertura".

187 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 186 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) Estos son ejemplos de decisiones de cobertura que nos puede solicitar sobre sus medicamentos de la Parte D: Nos pide que hagamos una excepción, incluyendo: o La solicitud de cubrir un medicamento de la Parte D que no está incluido en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) o La solicitud de anulación de una restricción en la cobertura del plan para un medicamento (tales como límites en la cantidad del medicamento que puede obtener) o Solicitar la posibilidad de pagar una cantidad menor de costo compartido por un medicamento cubierto en un alto nivel de costo compartido. Usted nos pregunta si un medicamento está cubierto para usted y si cumple con las reglas de cobertura aplicables. (Por ejemplo, cuando su medicamento está en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario del plan) pero requerimos que obtenga aprobación nuestra antes de que lo cubramos para usted). o Tenga en cuenta: Si su farmacia le dice que su receta no puede presentarse como está escrita, recibirá un aviso por escrito que explica cómo ponerse en contacto con nosotros para solicitar una decisión de cobertura. Usted nos pide que paguemos un medicamento recetado que ya compró. Esta es una solicitud de decisión de cobertura sobre el pago. Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura que hemos tomado, puede apelar nuestra decisión. Esta sección le indica cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo solicitar una apelación. Utilice la siguiente tabla para ayudarle a determinar qué parte tiene información para su situación:

188 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 187 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) En cuál de estas situaciones usted se encuentra? Necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de Medicamentos o necesita que no apliquemos una regla o restricción sobre un medicamento que cubrimos? Quieres que cubramos un medicamento de nuestra Lista de Medicamentos y considera que cumple con las reglas o restricciones del plan (como obtener aprobación por adelantado) para el medicamento que necesita? Desea pedirnos que le paguemos por un medicamento que ya ha recibido y pagado? Ya le hemos dicho que no vamos a cubrir o pagar por un medicamento en la forma en que desea que sea cubierto o pagado? Nos puede pedir que hagamos una excepción. (Este es un tipo de decisión de cobertura). Comience con la Sección 6.2 de este capítulo. Nos puede solicitar una decisión de cobertura. Pase a la Sección 6.4 de este capítulo. Nos puede solicitar el reembolso. (Este es un tipo de decisión de cobertura). Pase a la Sección 6.4 de este capítulo. Puede hacer una apelación. (Esto significa tu nos están pidiendo una reconsideración). Pase a la Sección 6.5 de este capítulo. Sección 6.2 Qué es una excepción? Si un medicamento no está cubierto de la manera que le gustaría que estuviera cubierto, puede pedirnos que hagamos una "excepción". Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. Al igual que en otros tipos de decisiones de cobertura, si rechazamos su solicitud de excepción, puede apelar nuestra decisión. Cuando usted pide una excepción, su médico u otro profesional que recete deberán explicar las razones médicas por las que necesita la excepción aprobada. Entonces consideraremos su solicitud. Estos son tres ejemplos de excepciones que usted o su médico u otro profesional pueden solicitarnos que hagamos:

189 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 188 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) 1. Cubrir un medicamento de la Parte D para usted que no figura en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). (Nosotros la llamamos la "Lista de Medicamentos" para abreviar). Términos Legales La solicitud de cobertura de un medicamento que no está en la Lista de Medicamentos en ocasiones se conoce como solicitud de "excepción al formulario". Si aceptamos hacer una excepción y cubrir un medicamento que no está en la Lista de Medicamentos, tendrá que pagar la cantidad de costo compartido que se aplica a los medicamentos del nivel 4. No puede solicitar una excepción al monto de copago o coseguro que requerimos que pague por el medicamento. 2. La eliminación de una restricción de nuestra cobertura para un medicamento cubierto. Existen reglas o restricciones adicionales que se aplican a ciertos medicamentos de la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) (para más información, consulte el Capítulo 5 y busque la Sección 4). Términos Legales Solicitar la eliminación de una restricción de cobertura de un medicamento a veces se llama pedir una "excepción del formulario". Las reglas y restricciones adicionales en la cobertura para ciertos medicamentos incluyen: o Que se exija utilizar la versión genérica de un medicamento en lugar del medicamento de marca. o Obtener la aprobación del plan por adelantado antes de que aceptemos cubrir el medicamento para usted. (Esto a veces se llama "autorización previa"). o El requisito de probar un medicamento diferente antes de que aceptemos cubrir el medicamento que está solicitando. (Esto a veces se denomina "terapia escalonada"). o Límites de cantidad. Para algunos medicamentos, existen restricciones en la cantidad del medicamento que puede tener. Si aceptamos hacer una excepción y no aplicar una restricción para usted, puede solicitar una excepción al monto de copago o co-seguro que debe pagar por el medicamento. 3. Cambiar la cobertura de un medicamento a un nivel de costo compartido más bajo. Cada medicamento de la lista de medicamentos está en uno de los cinco niveles de costo

190 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 189 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) compartido. En general, cuanto menor sea el nivel de costo compartido, menos deberá pagar como su parte del costo del medicamento. Términos Legales Solicitar pagar un precio más bajo por un medicamento no preferido cubierto, a veces se denomina solicitar una "excepción de nivel". Si su medicamento está en el Nivel 2, Nivel 3 o Nivel 4 y es un medicamento genérico, usted puede pedir que lo cubramos a un costo menor de la cantidad de costo compartido que se aplica a los medicamentos del nivel 1. Esto disminuiría su parte del costo por el medicamento. Si su medicamento está en el Nivel 4 y es un medicamento de marca, usted puede pedir que lo cubramos por una cantidad menor de costo compartido que se aplica a los medicamentos del nivel 3. Esto reduciría su parte del costo del medicamento. No puede pedirnos que cambiemos el nivel de costo compartido de ningún medicamento en el Nivel 5 (nivel de especialidad). Sección 6.3 Aspectos importantes que debe saber acerca de pedir excepciones Su médico debe decirnos las razones médicas Su médico u otro proveedor debe indicarnos una declaración que explique las razones médicas para solicitar una excepción. Para una decisión más rápida, incluya esta información médica de su médico u otro proveedor cuando solicite la excepción. Por lo general, nuestra Lista de medicamentos incluye más de un medicamento para el tratamiento de una condición particular. Estas posibilidades diferentes se llaman medicamentos "alternativos". Si un medicamento alternativo fuera tan efectivo como el medicamento que está solicitando y no causaría más efectos secundarios u otros problemas de salud, generalmente no aprobaremos su solicitud de excepción. Si nos solicita una excepción de nivel, que generalmente no aprobaremos su solicitud de una excepción a menos que todos los medicamentos alternativos en el nivel inferior (s) de distribución de costos no funcionará tan bien para usted. Podemos decir sí o no a su solicitud Si aprobamos su solicitud de excepción, nuestra aprobación generalmente es válida hasta el final del año del plan. Esto es cierto siempre y cuando su médico continúe recetándole el medicamento y ese medicamento siga siendo seguro y efectivo para tratar su condición.

191 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 190 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) Si nuestra respuesta a su solicitud de una excepción es no, usted puede pedir una revisión de nuestra decisión presentando una apelación. La Sección 6.5 le indica cómo presentar una apelación si decimos que no. La siguiente sección le indica cómo solicitar una decisión de cobertura, incluyendo una excepción. Sección 6.4 Paso a paso: cómo solicitar una decisión de cobertura, incluyendo una excepción Paso 1: Usted nos pide que tomemos una decisión de cobertura sobre el medicamento (s) o el pago que necesita. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe pedirnos que tomemos una "decisión rápida de cobertura." No se puede solicitar una decisión de cobertura rápida si nos está solicitando el reembolso de un medicamento que ya compró. Qué hacer Solicitar el tipo de decisión de cobertura que desea. Comience por llamar, escribir o enviar un fax para presentar su solicitud. Usted, su representante, o su médico (u otro proveedor) puede hacer esto. También puede acceder al proceso de decisión de cobertura a través de nuestra página Web. Para los detalles, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección llamada Cómo comunicarse con nosotros cuando está solicitando una decisión de cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D. O si nos está solicitando el reembolso de un medicamento, vaya a la sección llamada Dónde enviar una solicitud que nos pide pagar por nuestra parte del costo de la atención médica o de un medicamento que ha recibido.) Usted o su médico u otra persona que actúe en su nombre pueden solicitar una decisión de cobertura. La Sección 4 de este capítulo explica cómo puede otorgar un permiso por escrito a otra persona para que actúe como su representante. También puede tener un abogado para que actúe en su nombre. Si desea solicitar el reembolso de un medicamento, comience por leer el Capítulo 7 de este folleto: Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos. El Capítulo 7 describe las situaciones en las que puede necesitar solicitar un reembolso. También le indica cómo enviarnos la documentación para solicitar el reembolso de nuestra parte del costo de un medicamento que ya ha pagado. Si está solicitando una excepción, proporcione la "declaración de respaldo". Su médico u otro proveedor deben darnos las razones médicas para la excepción del medicamento que está solicitando. (A esto le llamamos la "declaración de respaldo".) Su médico u otro proveedor puede enviar por fax o correo la declaración a nosotros. O su médico u otro profesional pueden informarnos por teléfono y luego enviar por fax o por correo la declaración firmada. Consulte las Secciones 6.2 y 6.3 para obtener más información sobre solicitudes de excepción.

192 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 191 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito, incluyendo una solicitud presentada en el Formulario Modelo de Solicitud para Determinación de Cobertura de CMS, que está disponible en nuestra página Web. Términos Legales Una "decisión de cobertura rápida" se denomina "determinación de cobertura acelerada". Si su salud lo requiere, solicite que le demos una "decisión de cobertura rápida" Cuando le demos nuestra decisión, utilizaremos los plazos "estándar" a menos que hayamos acordado utilizar los plazos "rápidos". Una decisión de cobertura estándar significa que le daremos una respuesta dentro de 72 horas después de recibir la declaración de su médico. Una decisión de cobertura rápida significa que responderemos dentro de las 24 horas después de recibir la declaración de su médico. Para obtener una decisión rápida de cobertura, usted debe cumplir con dos requisitos: o Puede obtener una decisión de cobertura rápida sólo si está solicitando un medicamento que todavía no ha recibido. (No puede obtener una decisión de cobertura rápida si nos está solicitando el reembolso de un medicamento que ya compró.) o Puede obtener una decisión de cobertura rápida sólo si los plazos estándar podría causar daños graves a su salud o perjudicar su capacidad para funcionar. Si su médico u otro proveedor nos indica que su salud requiere una "decisión de cobertura rápida", automáticamente acordaremos darle una decisión de cobertura rápida. Si solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta (sin el apoyo de otra persona que receta de su médico o), decidiremos si su salud requiere que tomemos una decisión de cobertura rápida o Si decidimos que su condición médica no cumple con los requisitos para una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta que diga (y usaremos los plazos estándar). o Esta carta le dirá que si su médico u otro proveedor solicitan la decisión rápida de cobertura, automáticamente le daremos una decisión rápida de cobertura. o La carta también le indicará cómo puede presentar una queja sobre nuestra decisión de darle una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de cobertura rápida que solicitó. Se indica cómo presentar una "queja rápida", lo que significa que obtendría nuestra respuesta a su queja dentro de las 24 horas de haber recibido la queja. (El proceso para presentar una queja es diferente del

193 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 192 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, consulte la Sección 10 de este capítulo). Paso 2: Consideramos su solicitud y le damos una respuesta. Fechas límite para una "decisión de cobertura rápida" Si estamos usando los plazos rápidos, debemos darle una respuesta dentro de 24 horas. o Generalmente, esto significa dentro de 24 horas después de recibir su solicitud. Si está solicitando una excepción, le daremos nuestra respuesta dentro de las 24 horas después de haber recibido la declaración del médico que respalda su solicitud. Le daremos nuestra respuesta antes si su salud así lo requiere. o Si no cumplimos con este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización externa independiente. Más adelante en esta sección, hablamos sobre esta organización de revisión y lo que sucede en la Apelación de Nivel 2. o Si nuestra respuesta es sí a una parte o la totalidad de lo que solicitó, debemos proporcionar la cobertura que hemos acordado proveer dentro de las 24 horas después de recibir su solicitud o la declaración del médico que apoya su solicitud. o Si nuestra respuesta es no a parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración escrita que explique por qué dijimos que no. También le dirá cómo apelar. Fechas límite para una "decisión de cobertura estándar" sobre un medicamento que aún no ha recibido Si estamos utilizando las fechas límite estándar, debemos darle una respuesta dentro de 72 horas. o Generalmente, esto significa dentro de 72 horas después de recibir su solicitud. Si está solicitando una excepción, le daremos nuestra respuesta dentro de 72 horas después de haber recibido la declaración del médico que respalda su solicitud. Le daremos nuestra respuesta antes si su salud así lo requiere. o Si no cumplimos con este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, hablamos sobre esta organización de revisión y lo que sucede en la Apelación de Nivel 2. Si nuestra respuesta es sí a una parte o la totalidad de lo que solicitó o Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura que hemos acordado proveer dentro de las 72 horas después de recibir su solicitud o la declaración del médico que apoya su solicitud. Si nuestra respuesta es no a parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración escrita que explique por qué dijimos que no. También le dirá cómo apelar. Fechas límite para una "decisión de cobertura estándar" sobre el pago de un medicamento que ya compró

194 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 193 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) Debemos darle una respuesta dentro de 14 días calendario después de recibir su solicitud. o Si no cumplimos con este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, hablamos sobre esta organización de revisión y lo que sucede en la Apelación de Nivel 2. Si nuestra respuesta es sí a una parte o la totalidad de lo que solicitó, también tenemos la obligación de hacer el pago dentro de 14 días calendario después de recibir su solicitud. Si nuestra respuesta es no a parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración escrita que explique por qué dijimos que no. También le dirá cómo apelar. Paso 3: Si decimos que no a su solicitud de cobertura, usted decide si desea presentar una apelación. Sección 6.5 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (Cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura tomada por nuestro plan) Términos Legales Una apelación al plan sobre una decisión de cobertura de medicamentos de la Parte D se denomina "re-determinación" del plan. Paso 1: Usted se comunica con nosotros y presenta su apelación de Nivel 1. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe solicitar una "apelación rápida". Qué hacer Para iniciar su apelación, usted (o su representante, su médico u otro proveedor) debe comunicarse con nosotros. o Para detalles sobre cómo comunicarse con nosotros por teléfono, fax o correo electrónico, o en nuestra página Web, por cualquier motivo relacionado con su apelación, vaya al Capítulo 2, Sección 1, y busque la sección llamada Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D. Si está solicitando una apelación estándar, realice su apelación mediante la presentación de una solicitud por escrito. También puede solicitar una apelación llamando al número de teléfono indicado en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse

195 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 194 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) con nuestro plan cuando está presentando una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D). Si está solicitando una apelación rápida, puede presentar su apelación por escrito o puede llamarnos al número de teléfono indicado en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nosotros cuando está presentando una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D ). Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito, incluyendo una solicitud enviada en el Formulario Modelo para Solicitar la Determinación de Cobertura de CMS, que está disponible en nuestra página Web. Debe presentar su solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha de la notificación escrita que le enviamos para comunicarle nuestra respuesta a su solicitud de decisión de cobertura. Si no cumple con este plazo y tiene una buena razón para no hacerlo, podemos darle más tiempo para presentar su apelación. Ejemplos de buenos motivos para el vencimiento del plazo pueden incluir si tuvo una enfermedad grave que le impidió comunicarse con nosotros o si le proporcionamos información incorrecta o incompleta sobre el plazo para solicitar una apelación. Usted puede pedir una copia de la información en su apelación y agregar más información. o Usted tiene el derecho a solicitar una copia de la información relacionada con su apelación. o Si lo desea, usted y su médico u otro proveedor nos pueden dar información adicional para apoyar su apelación. Términos Legales Una "apelación rápida" también se llama una "re-determinación acelerada". Si su salud lo requiere, solicite una "apelación rápida" Si está apelando una decisión que tomamos sobre un medicamento que aún no ha recibido, usted y su médico u otro proveedor tendrá que decidir si necesita una "apelación rápida". Los requisitos para obtener una "apelación rápida" son los mismos que para obtener una "decisión de cobertura rápida" en la Sección 6.4 de este capítulo. Paso 2: Consideramos su apelación y le damos una respuesta. Cuando nuestro plan revisa su apelación, volvemos a analizar cuidadosamente toda la información sobre su solicitud de cobertura. Verificamos si estábamos siguiendo todas las reglas cuando dijimos que no a su solicitud. Podemos comunicarnos con usted o su médico u otro proveedor para obtener más información.

196 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 195 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) Fechas límite para una "apelación rápida" Si estamos usando los plazos rápidos, debemos darle una respuesta dentro de 72 horas después de recibir su apelación. Le daremos nuestra respuesta antes si su salud así lo requiere. o Si no le damos una respuesta dentro de 72 horas, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, hablamos sobre esta organización de revisión y lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones. Si nuestra respuesta es sí a una parte o la totalidad de lo que solicitó, debemos proporcionar la cobertura que hemos acordado proveer dentro de las 72 horas después de recibir su apelación. Si nuestra respuesta es no a parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración escrita que explique por qué dijimos que no y cómo puede apelar nuestra decisión. Fechas límite para una "apelación estándar" Si estamos utilizando las fechas límite estándar, debemos darle una respuesta en un plazo de 7 días calendario después de recibir su apelación. Le daremos nuestra decisión antes si aún no ha recibido el medicamento y su estado de salud así lo requiere. Si usted cree que su salud lo requiere, debe solicitar una "apelación rápida". o Si no le damos una respuesta dentro de 7 días calendario, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, nos referimos a esta organización de revisión y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones. Si nuestra respuesta es sí a una parte o la totalidad de lo que solicitó o Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura que hemos acordado proporcionar tan pronto como su salud lo requiera, pero no más tarde de 7 días calendario después de recibir su apelación. o Si aprobamos una solicitud de reembolso del pago de un medicamento que ya compró, estamos obligados a enviarle el pago en un plazo de 30 días calendario después de recibir su solicitud de apelación. Si nuestra respuesta es no a parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración escrita que explique por qué dijimos que no y cómo puede apelar nuestra decisión.

197 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 196 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) Paso 3: Si decimos que no a su apelación, usted decide si desea continuar con el proceso de apelaciones y presentar otra apelación Si decimos no a su apelación, usted decide si acepta esta decisión o si continúa presentando otra apelación Si decide presentar otra apelación, significa que su apelación pasará al Nivel 2 del proceso de apelación (ver más abajo). Sección 6.6 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 Si nosotros decimos que no a su apelación, usted decide si acepta esta decisión o si continúa presentando otra apelación. Si decide pasar a una apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa la decisión que tomamos cuando dijimos no a su primera apelación. Esta organización decide si la decisión que tomamos debe ser cambiada. Términos Legales El nombre formal de la "Organización de Revisión Independiente" es "Entidad de Revisión Independiente". A veces se la denomina "IRE". Paso 1: Para presentar una apelación de Nivel 2, usted (o su representante, su médico u otro proveedor) debe comunicarse con la Organización de Revisión Independiente y pedir una revisión de su caso. Si decimos que no a su apelación de Nivel 1, la notificación escrita que le enviamos incluirá instrucciones sobre cómo presentar una apelación de nivel 2 ante la Organización de Revisión Independiente. Estas instrucciones le indicarán quién puede presentar esta apelación de Nivel 2, los plazos que debe cumplir y cómo comunicarse con la organización de revisión. Cuando se presenta una apelación a la Organización de Revisión Independiente, le enviaremos la información que tenemos sobre su apelación a esta organización. Esta información se denomina su "expediente del caso". Usted tiene el derecho de solicitar una copia de su expediente del caso. Usted tiene derecho a proporcionar a la Organización de Revisión Independiente información adicional para respaldar su apelación. Paso 2: La Organización de revisión independiente realiza una revisión de su apelación y le da una respuesta. La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no está conectada con nuestro plan y no es

198 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 197 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para revisar nuestras decisiones sobre sus beneficios de la Parte D con nosotros. Los revisores de la Organización de revisión independiente analizarán cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación. La organización le informará su decisión por escrito y explicar las razones para ello. Los plazos para "apelación rápida" en el Nivel 2 Si su salud lo requiere, solicite a la Organización de Revisión Independiente una "apelación rápida". Si la organización de revisión acepta darle una "apelación rápida", la organización de revisión debe darle una respuesta a su apelación de nivel 2 dentro de las 72 horas después de recibir su solicitud de apelación. Si la Organización de Revisión Independiente acepta una parte o la totalidad de lo que solicitó, debemos proporcionar la cobertura de medicamentos que fue aprobada por la organización de revisión dentro de las 24 horas después de haber recibido la decisión de la organización de revisión. Los plazos para "apelación estándar" en el Nivel 2 Si tiene una apelación estándar en el nivel 2, la organización de revisión debe darle una respuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de 7 días calendario después de recibir su apelación. Si la Organización de Revisión Independiente acepta una parte o la totalidad de lo que solicitó o Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura de medicamentos que fue aprobada por la organización de revisión dentro de las 72 horas después de haber recibido la decisión de la organización de revisión. o Si la Organización de revisión independiente aprueba una solicitud de reembolso del pago de un medicamento que ya compró, estamos obligados a enviarle el pago en un plazo de 30 días calendario después de recibir la decisión de la organización de revisión. Qué pasa si la organización de revisión rechaza su apelación? Si esta organización dice que no a su apelación, significa que está de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (Esto se llama "confirmar la decisión". Está también llamado "rechazar su apelación"). Si la Organización de revisión independiente "mantiene la decisión" tiene derecho a una apelación de Nivel 3. Sin embargo, para hacer otra apelación en el Nivel 3, el valor en dólares de la cobertura de medicamentos que está solicitando debe cumplir con una cantidad mínima. Si el valor monetario de la cobertura que está solicitando es demasiado bajo, no podrá presentar otra apelación y la decisión del Nivel 2 es definitiva. El aviso que recibe de la Organización de

199 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 198 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) Revisión Independiente le informará el valor en dólares que debe estar en disputa para continuar con el proceso de apelación. Paso 3: Si el valor en dólares de la cobertura que está solicitando cumple con el requisito, usted decide si desea continuar con su apelación Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelación). Si su apelación de Nivel 2 es rechazada y usted cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones, debe decidir si desea pasar al Nivel 3 y presentar una tercera apelación. Si decide presentar una tercera apelación, los detalles sobre cómo hacerlo están en la notificación escrita que recibió después de su segunda apelación. La Apelación de Nivel 3 es manejada por un juez administrativo. La Sección 9 de este capítulo explica más sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones. SECCIÓN 7 Cómo solicitarnos la cobertura de una hospitalización más prolongada si considera que el médico le está dando de alta demasiado pronto Cuando se le admite en un hospital, usted tiene el derecho a recibir todos los servicios hospitalarios cubiertos que sean necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre nuestra cobertura para su atención hospitalaria, incluidas las limitaciones de esta cobertura, consulte el Capítulo 4 de este folleto: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga). Durante su estancia cubierta en el hospital, su médico y el personal del hospital trabajarán con usted para prepararse para el día en que salga del hospital. También ayudarán a organizar la atención que pueda necesitar en su hogar. El día que abandona el hospital se denomina "fecha de alta". Cuando su fecha de alta haya sido decidida, su médico o el personal del hospital le hará saber. Si cree que le están pidiendo que abandone el hospital demasiado pronto, puede solicitar una hospitalización más prolongada y se considerará su solicitud. Esta sección le indica cómo solicitar. Sección 7.1 Durante su hospitalización, recibirá una notificación por escrito de Medicare que le informará sobre sus derechos Durante su estancia cubierta en el hospital, se le dará una notificación escrita denominada Mensaje Importante de Medicare Sobre Sus Derechos. Todas las personas con Medicare reciben una copia de esta notificación cuando son ingresados en un hospital. Alguien en el hospital (por ejemplo, un trabajador social o enfermera) debe darle a usted dentro de los dos días posteriores a

200 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 199 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) su admisión. Si no recibe el aviso, pregunte a cualquier empleado del hospital. Si necesita ayuda, por favor llame a Servicios para Miembros (los números telefónicos están impresos en la parte posterior de este folleto). También puede llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Lea este aviso cuidadosamente y haga preguntas si no lo entiende. Se le informa sobre sus derechos como paciente del hospital, incluyendo: Su derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante y después de su hospitalización, según lo ordenado por su médico. Esto incluye el derecho a saber cuáles son estos servicios, quién pagará por ellos y dónde puede obtenerlos. Su derecho a participar en cualquier decisión sobre su hospitalización y saber quién pagará por ella. Dónde reportar cualquier preocupación que tenga sobre la calidad de su atención hospitalaria. Su derecho a apelar la decisión de alta si considera que le están dando de alta del hospital demasiado pronto. Términos Legales La notificación escrita de Medicare le informa cómo puede "solicitar una revisión inmediata". Solicitar una revisión inmediata es una manera formal y legal de solicitar un retraso en su fecha de alta para que cubramos su atención hospitalaria por más tiempo. (La Sección 7.2 a continuación le indica cómo puede solicitar una revisión inmediata). 2. Debe firmar el aviso escrito para demostrar que lo recibió y que comprende sus derechos. Usted o alguien que actúe en su nombre debe firmar la notificación. (La Sección 4 de este capítulo explica cómo puede otorgar un permiso por escrito a otra persona para que actúe como su representante). La firma del aviso sólo demuestra que ha recibido la información sobre sus derechos. La notificación no le indica su fecha de alta (su médico o el personal del hospital le informarán su fecha de alta). Firmar la notificación no significa que esté de acuerdo con una fecha de alta. 3. Guarde su copia de la notificación firmada para que tenga la información sobre cómo presentar una apelación (o informar una inquietud sobre la calidad de la atención) si la necesita. Si firma la notificación más de dos días antes del día de salir del hospital, recibirá otra copia antes de la fecha de alta programada.

201 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 200 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) Sección 7.2 Para ver una copia de esta notificación por adelantado, puede llamar a Servicios para Miembros (los números telefónicos están impresos en la parte posterior de este folleto) o al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al También puede verla en línea en Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta del hospital Si desea solicitar que sus servicios de hospitalización para ser cubiertos por nosotros durante un tiempo más largo, tendrá que usar el proceso de apelaciones para hacer esta solicitud. Antes de comenzar, comprenda lo que necesita hacer y cuáles son los plazos. Siga el proceso. Cada paso en los dos primeros niveles del proceso de apelaciones se explica a continuación. Cumpla con las fechas límite. Los plazos son importantes. Asegúrese de que entiende y sigue las fechas límite que aplican a lo que debe hacer. Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento, llame a Servicios para Miembros (los números telefónicos están impresos en la parte posterior de este folleto). O llame al Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud, una organización gubernamental que proporciona asistencia personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo). Durante una apelación de Nivel 1, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad revisa su apelación. Se comprueba si la fecha de alta planificada es médicamente adecuada para usted. Paso 1: Póngase en contacto con la Organización para el Mejoramiento de Calidad de su estado y solicite una "revisión rápida" de la fecha de su alta hospitalaria. Debe actuar con rapidez. Qué es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad? Esta organización es un grupo de médicos y otros profesionales de la salud que son pagados por el gobierno Federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Esta organización es pagada por Medicare para controlar y ayudar a mejorar la calidad de la atención para las personas con Medicare. Esto incluye revisar las fechas de alta para las personas con Medicare. Cómo puede comunicarse con esta organización? La notificación escrita que recibió (Un mensaje importante de Medicare sobre sus derechos) le indica cómo comunicarse con esta organización. (También puede encontrar el nombre, dirección y número de teléfono de la Organización para el Mejoramiento de Calidad de su estado en el Capítulo 2, Sección 4, de este folleto.) Actúe rápido:

202 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 201 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) Para presentar su apelación, debe comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad antes de salir del hospital y no después de su fecha de alta programada. (Su "fecha de alta programada" es la fecha que se ha fijado para que salga del hospital.) o Si cumple con este plazo, se le permite permanecer en el hospital después de su fecha de alta sin tener que pagar por ello mientras espera la decisión sobre su apelación de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad. o Si usted no cumple con este plazo y decide permanecer en el hospital después de su fecha de alta programada, es posible que tenga que pagar todos los costos de la atención hospitalaria que reciba después de su fecha de alta programada. Si se vence el plazo para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad sobre su apelación, puede presentar su apelación directamente a nuestro plan. Para más detalles sobre esta otra forma de presentar su apelación, consulte la Sección 7.4. Solicite una "revisión rápida": Debe solicitar a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad una "revisión rápida" de su alta. Solicitar una "revisión rápida" significa que le pide a la organización que utilice los plazos "rápidos" para una apelación en lugar de los plazos estándar. Términos Legales Una "revisión rápida" también se denomina "revisión inmediata" o "revisión acelerada". Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad realiza una revisión independiente de su caso. Lo que sucede durante esta revisión? Los profesionales de la salud de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (los llamaremos "los revisores") le preguntarán a usted (o su representante) por qué cree que la cobertura de los servicios debe continuar. Usted no tiene que preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si lo desea. Los revisores también analizarán su información médica, hablará con su médico y revisarán la información que el hospital y nosotros les hemos proporcionado. Al mediodía del día siguiente a la notificación nuestro plan de su apelación, también recibirá un aviso por escrito que indica su fecha de alta planificada y explica en detalle las razones por las que su médico, el hospital, y creemos que es correcto (médicamente apropiado) que reciba el alta en esa fecha.

203 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 202 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) Términos Legales Esta explicación por escrito se denomina "Notificación Detallado de Alta" (en inglés: Detailed Notice of Discharge. ). Puede obtener una muestra de esta notificación llamando a Servicios para Miembros (los números telefónicos están impresos en la parte posterior de este folleto) o al MEDICARE ( ), 24 horas al día, 7 días a la semana. (Los usuarios de TTY deben llamar al ) O puede ver un aviso de muestra en línea en Paso 3: Dentro de un día completo después de tener toda la información necesaria, la Organización para la mejora de la calidad le dará su respuesta a su apelación. Qué pasa si la respuesta es sí? Si la organización de revisión dice que sí a su apelación, debemos seguir proporcionando sus servicios hospitalarios cubiertos por el tiempo que estos servicios sean médicamente necesarios. Usted tendrá que seguir pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos, si se aplican). Además, puede haber limitaciones en sus servicios hospitalarios cubiertos. (Véase el Capítulo 4 de este folleto). Qué pasa si la respuesta es no? Si la organización de revisión dice que no a su apelación, está diciendo que su fecha de alta programada es médicamente apropiada. Si esto sucede, la cobertura de sus servicios hospitalarios terminará al mediodía del día siguiente de la Organización para el Mejoramiento de Calidad le dé su respuesta a su apelación. Si la organización de revisión deniega su apelación y usted decide permanecer en el hospital, es posible que tenga que pagar el costo total de la atención hospitalaria que reciba después del mediodía del día siguiente de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad le dé su respuesta a su apelación. Paso 4: Si la respuesta a su apelación de Nivel 1 es no, usted decide si desea presentar otra apelación. Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha rechazado su apelación y usted permanece en el hospital después de su fecha de alta planificada, puede presentar otra apelación. Hacer otra apelación significa que pasará al "Nivel 2" del proceso de apelación. Sección 7.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 para cambiar su fecha de alta del hospital Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha rechazado su apelación y usted permanece en el hospital después de su fecha de alta planificada, entonces puede presentar una apelación de Nivel 2. Durante una apelación de Nivel 2, usted solicita a la Organización para el

204 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 203 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) Mejoramiento de la Calidad que revise nuevamente la decisión que tomaron en su primera apelación. Si la Organización de Mejora de la Calidad rechaza su apelación de nivel 2, es posible que tenga que pagar el costo total de su estadía después de su fecha de alta programada. Estos son los pasos para el Nivel 2 del proceso de apelación: Paso 1: Usted se comunica con la Organización para el Mejoramiento de Calidad y solicita otra revisión. Debe solicitar esta revisión en un plazo de 60 días calendario a partir del día de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechazó su apelación de Nivel 1. Puede solicitar esta revisión sólo si permaneció en el hospital después de la fecha en que su cobertura para el cuidado terminó. Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad realiza una segunda revisión de su situación. Los revisores de la Organización para el Mejoramiento de Calidad volverán a revisar cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación. Paso 3: Dentro de los 14 días naturales siguientes a la recepción de su solicitud de una segunda opinión, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad decidirán sobre su apelación y le informarán su decisión. Si la organización de revisión acepta: Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención hospitalaria que ha recibido desde el mediodía del día siguiente de la fecha en que su primera apelación fue rechazada por la Organización para el Mejoramiento de la Calidad. Debemos continuar proporcionando cobertura para su atención hospitalaria durante el tiempo que sea médicamente necesario. Usted debe continuar pagando su parte de los costos y limitaciones de cubierta pueden aplicar. Si la organización de revisión es negativa: Significa que están de acuerdo con la decisión que tomaron en su apelación de Nivel 1 y no la cambiarán. Esto se llama "confirmar la decisión". La notificación que reciba le informará por escrito qué puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le dará los detalles sobre cómo pasar al siguiente nivel de apelación, que es manejado por un juez. Paso 4: Si la respuesta es no, tendrá que decidir si desea continuar con su apelación y pasar al Nivel 3. Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelación). Si la organización de revisión rechaza su apelación de Nivel 2, puede elegir si acepta esa decisión o si pasa al Nivel 3 y presentar otra apelación. En el Nivel 3, su apelación es revisada por un juez.

205 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 204 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) La sección 9 de este capítulo explica más sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones. Sección 7.4 Qué sucede si se vence el plazo para presentar su apelación de Nivel 1? Usted puede apelar a nosotros Como se explicó anteriormente en la Sección 7.2, usted debe actuar rápidamente para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad para iniciar su primera apelación de su alta hospitalaria. ( "Rápidamente" significa antes de salir del hospital y no después de su fecha de alta programada.) Si se vence el plazo para comunicarse con esta organización, existe otra forma de presentar su apelación. Si utiliza esta otra forma de presentar su apelación, los primeros dos niveles de apelación son diferentes. Paso a paso: Cómo presentar una apelación alternativa de Nivel 1 Si se vence el plazo para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, puede presentar una apelación ante nosotros, solicitando una "revisión rápida". Una revisión rápida es una apelación que utiliza los plazos rápidos en lugar de los plazos estándar. Términos Legales Una "revisión rápida" (o "apelación rápida") también se denomina "apelación acelerada". Paso 1: Póngase en contacto con nosotros y solicite una "revisión rápida." Para más detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, vaya al Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección llamada Cómo comunicarse con nosotros cuando está presentando una apelación sobre su atención médica. Asegúrese de solicitar una "revisión rápida". Esto significa que nos está pidiendo que le demos una respuesta utilizando los plazos "rápidos" en lugar de los plazos "estándar". Paso 2: Hacemos una "revisión rápida" de su fecha de alta planificada, verificando si fue médicamente apropiada. Durante esta revisión, echar un vistazo a toda la información sobre su hospitalización. Verificamos si su fecha de alta planificada era médicamente adecuada. Verificaremos si la decisión sobre cuándo debe salir del hospital fue justa y siguió todas las reglas. En esta situación, utilizaremos los plazos "rápidos" en lugar de los plazos estándar para darle la respuesta a esta revisión. Paso 3: Le comunicamos nuestra decisión dentro de 72 horas después de pedir una "revisión rápida" ("apelación rápida").

206 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 205 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) Si decimos que sí a su apelación rápida, significa que estamos de acuerdo con usted en que todavía necesita estar en el hospital después de la fecha de alta y seguiremos proporcionando sus servicios hospitalarios cubiertos durante el tiempo que sea médicamente necesario. También significa que hemos acordado reembolsarle nuestra parte de los costos del cuidado que ha recibido desde la fecha en que dijimos que terminaría su cobertura. (Usted debe pagar su parte de los costos y puede haber limitaciones de cobertura). Si decimos no a su apelación rápida, estamos diciendo que su fecha de alta programada era médicamente apropiada. Nuestra cobertura de sus servicios hospitalarios finaliza a partir del día en que dijimos que terminaría la cobertura. o Si permaneció en el hospital después de su fecha de alta programada, es posible que tenga que pagar el costo total de la atención hospitalaria que recibió después de la fecha de alta programada. Paso 4: Si decimos que no a su apelación rápida, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Para asegurarnos de que seguimos todas las reglas cuando dijimos que no a su apelación rápida, estamos obligados a enviar su apelación a la "Organización de Revisión Independiente". Cuando hacemos esto, significa que usted pasa automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelación. Paso a Paso: Proceso de Apelación Alternativo del Nivel 2 Si decimos que no a su apelación de Nivel 1, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Durante la apelación de nivel 2, una Organización de Revisión Independiente revisa la decisión que tomamos cuando dijimos que no a su "apelación rápida". Esta organización decide si la decisión que tomamos debe ser cambiada. Términos Legales El nombre formal de la "Organización de Revisión Independiente" es "Entidad de revisión independiente". A veces se la denomina "IRE". Paso 1: Vamos a pasar su caso automáticamente a la Organización de revisión independiente. Estamos obligados a enviar la información para su apelación de Nivel 2 a la Organización de Revisión Independiente dentro de 24 horas después de que le informamos que vamos a rechazar su primera apelación. (Si considera que no estamos cumpliendo con este plazo o con otros, puede presentar una queja. El proceso de quejas es diferente al proceso de apelación. Sección 10 de este capítulo le indica cómo presentar una queja.) Paso 2: La Organización de Revisión Independiente realiza una "revisión rápida" de su apelación. Los revisores le dan una respuesta dentro de las 72 horas.

207 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 206 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) La Organización de revisión independiente es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no está conectada con nuestro plan y no es una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para manejar el trabajo de ser la Organización de revisión independiente. Medicare supervisa su trabajo. Los revisores de la Organización de revisión independiente analizarán cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación de su alta hospitalaria. Si esta organización responde que sí a su apelación, entonces debemos a usted (pagarle) reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención hospitalaria que ha recibido desde la fecha de su alta planificada. También debemos continuar la cobertura del plan de sus servicios de hospitalización durante el tiempo que sea médicamente necesario. Usted debe continuar pagando su parte de los costos. Si existen limitaciones de cobertura, éstas podrían limitar el monto del reembolso o el tiempo que seguiremos cubriendo sus servicios. Si esta organización dice que no a su apelación, significa que está de acuerdo con nosotros en que su fecha de alta planificada era médicamente apropiada. o El aviso que recibe de la Organización de revisión independiente le informará por escrito qué puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le dará los detalles sobre cómo pasar a una apelación de Nivel 3, el cual es manejado por un juez. Paso 3: Si la Organización de Revisión Independiente rechaza su apelación, usted decide si desea continuar con su apelación. Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelación). Si los revisores rechazan su apelación de Nivel 2, usted decide si acepta su decisión o pasa al Nivel 3 y presentar una tercera apelación. La sección 9 de este capítulo explica más sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones. SECCIÓN 8 Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si considera que su cobertura está terminando demasiado pronto Sección 8.1 Esta sección trata únicamente sobre tres servicios: atención médica a domicilio, centro de enfermería especializada y servicios de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF) Esta sección trata sobre los siguientes tipos de atención únicamente: Servicios de atención médica a domicilio que está recibiendo.

208 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 207 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) Atención de enfermería especializada que recibe como paciente en un centro de enfermería especializada. (Para conocer los requisitos para ser considerado un "centro de enfermería especializada", consulte el Capítulo 12, Definiciones de palabras importantes). Atención de rehabilitación que está recibiendo como paciente externo en un centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios aprobado por Medicare (CORF, por sus siglas en inglés). Por lo general, esto significa que está recibiendo tratamiento por una enfermedad o accidente, o se está recuperando de una operación importante. (Para obtener más información sobre este tipo de centro, consulte el Capítulo 12, Definiciones de palabras importantes). Cuando recibe cualquiera de estos tipos de atención, usted tiene derecho a continuar recibiendo sus servicios cubiertos para ese tipo de atención durante el tiempo que la atención sea necesaria para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre sus servicios cubiertos, incluida su parte del costo y cualquier limitación de cobertura que pueda aplicar, consulte el Capítulo 4 de este folleto: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga). Cuando decidimos que es hora de dejar de cubrir cualquiera de los tres tipos de atención para usted, estamos obligados a notificarle con antelación. Cuando su cobertura para esa atención, dejaremos de pagar nuestra parte del costo de su atención. Si usted cree que estamos terminando la cobertura de su atención demasiado pronto, usted puede apelar nuestra decisión. Esta sección le indica cómo solicitar una apelación.

209 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 208 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) Sección 8.2 Le informaremos por adelantado cuando su cobertura esté por finalizar 1. Usted recibe una notificación por escrito. Al menos dos días antes de que nuestro plan deje de cubrir su atención, usted recibirá un aviso. El aviso por escrito le indica la fecha en que dejaremos de cubrir la atención para usted. El aviso por escrito también le indica qué puede hacer si desea solicitar a nuestro plan que cambie esta decisión sobre cuándo finalizar su atención y mantener la cobertura durante un período de tiempo más largo. Términos Legales Al decirle lo que puede hacer, la notificación por escrito le explica cómo puede solicitar una "apelación rápida". Solicitar una apelación por vía rápida es una manera formal y legal de solicitar un cambio a nuestra decisión de cobertura sobre cuándo detener su cuidado. (Sección 7.3 a continuación le indica cómo puede solicitar una apelación por vía rápida). El aviso por escrito se denomina "Notificación de no cobertura de Medicare". Para obtener una copia de muestra, llame a Servicios para Miembros (los números telefónicos están impresos en la parte posterior de este folleto) o al MEDICARE ( , las 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al ). También puede ver una copia en línea en 2. Debe firmar la notificación por escrito para demostrar que lo recibió. Usted o alguien que actúe en su nombre debe firmar el aviso. (La Sección 4 se indica cómo puede otorgar un permiso por escrito a otra persona para que actúe como su representante). La firma de la notificación sólo demuestra que usted ha recibido la información sobre cuándo se interrumpirá su cobertura. Firmar la notificación no significa que está de acuerdo con el plan de que es el momento de dejar de recibir la atención. Sección 8.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 para que nuestro plan cubra su atención durante un tiempo más largo Si desea solicitar que cubramos su atención durante un período de tiempo más largo, tendrá que usar el proceso de apelaciones para hacer esta solicitud. Antes de comenzar, comprenda lo que necesita hacer y cuáles son los plazos. Siga el proceso. Cada paso en los dos primeros niveles del proceso de apelaciones se explica a continuación. Cumpla con las fechas límite. Los plazos son importantes. Asegúrese de que entiende y sigue las fechas límite que aplican a lo que debe hacer. También existen plazos que

210 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 209 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) nuestro plan debe seguir. (Si considera que no cumplimos con nuestros plazos, puede presentar una queja. Sección 10 de este capítulo le indica cómo presentar una queja). Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento, llame a Servicios para Miembros (los números telefónicos están impresos en la parte posterior de este folleto). O llame al Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud, una organización gubernamental que proporciona asistencia personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo). Si usted solicita una apelación de Nivel 1 en el tiempo, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad revisa su apelación y decide si cambia la decisión tomada por nuestro plan. Paso 1: Presente su apelación de Nivel 1: póngase en contacto con la Organización de Mejora de la Calidad de su estado y solicite una revisión. Debe actuar con rapidez. Qué es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad? Esta organización es un grupo de médicos y otros expertos en el cuidado de la salud pagados por el gobierno federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Ellos verifican la calidad de la atención que reciben las personas con Medicare y las decisiones del plan sobre cuándo es el momento de dejar de cubrir ciertos tipos de atención médica. Cómo puede comunicarse con esta organización? El aviso por escrito que recibió le indica cómo comunicarse con esta organización. (También puede encontrar el nombre, dirección y número de teléfono de la Organización para el Mejoramiento de Calidad de su estado en el Capítulo 2, Sección 4, de este folleto). Qué debe pedir? Solicite a esta organización para una "apelación rápida" (que realice una revisión independiente) de si es médicamente apropiado que finalicemos la cobertura de sus servicios médicos. Su plazo para comunicarse con esta organización. Debe comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de Calidad para comenzar su apelación antes del mediodía del día después de recibir el aviso escrito que le indica cuándo dejaremos de cubrir su atención. Si se vence el plazo para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad sobre su apelación, puede presentar su apelación directamente ante nosotros. Para más detalles sobre esta otra forma de presentar su apelación, consulte la Sección 8.5. Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad realiza una revisión independiente de su caso. Lo que sucede durante esta revisión

211 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 210 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) Los profesionales de la salud de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (los llamaremos "los revisores") le preguntarán a usted (o su representante) por qué cree que la cobertura de los servicios debe continuar. Usted no tiene que preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si lo desea. La organización de revisión también examinará su información médica, hablará con su médico y revisará la información que nuestro plan les ha dado. Al final del día, los revisores nos informan acerca de su apelación, usted también recibirá un aviso por escrito en el que explica con detalle los motivos de finalización nuestra cobertura de sus servicios. Términos Legales Esta notificación de explicación se llama la "Explicación detallada de no cobertura". Paso 3: Dentro de un día completo después de tener toda la información que necesitan, los revisores le comunicarán su decisión. Qué pasa si los revisores aceptan su apelación? Si los revisores aceptan su apelación, entonces debemos seguir proporcionando sus servicios cubiertos durante el tiempo que sea médicamente necesario. Usted tendrá que seguir pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos, si se aplican). Además, puede haber limitaciones en sus servicios cubiertos (consulte el Capítulo 4 de este folleto). Qué ocurre si los revisores rechazan su apelación? Si los revisores rechazan su apelación, su cobertura finalizará en la fecha que le hemos indicado. Dejaremos de pagar nuestra parte de los costos de esta atención en la fecha indicada en el aviso. Si decide continuar recibiendo la atención médica a domicilio, atención en un centro de enfermería especializada, o en un Centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF) después de esta fecha en que finaliza su cobertura, entonces tendrá que pagar el costo total de esta atención médica. Paso 4: Si la respuesta a su apelación de Nivel 1 es no, usted decide si desea presentar otra apelación. La primera apelación que presenta es el "Nivel 1" del proceso de apelación. Si los revisores rechazan su apelación de Nivel 1 - y usted decide continuar recibiendo atención después de que su cobertura de atención haya finalizado - entonces puede presentar otra apelación. Presentar otra apelación significa que pasará al "Nivel 2" del proceso de apelación.

212 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 211 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) Sección 8.4 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 para que nuestro plan cubra su atención durante un tiempo más largo Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechazó su apelación y usted decide continuar recibiendo atención después de cobertura de la atención ha terminado, entonces puede presentar una apelación de Nivel 2. Durante una apelación de Nivel 2, usted solicita a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad que revise nuevamente la decisión que tomaron en su primera apelación. Si la Organización de Mejora de la Calidad rechaza su apelación de nivel 2, es posible que tenga que pagar el costo total de su atención médica a domicilio, atención en un centro de enfermería especializada, o en un Centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF) después de la fecha en que le informamos que su cobertura fin. Estos son los pasos para el Nivel 2 del proceso de apelación: Paso 1: Usted se comunica con la Organización para el Mejoramiento de Calidad y solicita otra revisión. Debe solicitar esta revisión en un plazo de 60 días después del día en que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechazó su apelación de Nivel 1. Puede solicitar esta revisión sólo si continuó recibiendo atención después de la fecha en que su cobertura para el cuidado terminó. Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad realiza una segunda revisión de su situación. Los revisores de la Organización para el Mejoramiento de Calidad volverán a revisar cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación. Paso 3: Dentro de los 14 días siguientes a la recepción de su solicitud de apelación, los colaboradores decidirán sobre su apelación y le informarán su decisión. Qué sucede si la organización de revisión acepta su apelación? Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos del cuidado que ha recibido desde la fecha en que dijimos que terminaría su cobertura. Debemos continuar proporcionando cobertura para la atención durante el tiempo que sea médicamente necesario. Usted debe continuar pagando su parte de los costos y puede haber limitaciones de cobertura que se aplican. Qué pasa si la organización de revisión dice que no? Significa que están de acuerdo con la decisión que tomaron sobre su apelación de Nivel 1 y no la cambiarán. La notificación que reciba le informará por escrito qué puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le dará los detalles sobre cómo pasar al siguiente nivel de apelación, que es manejado por un juez.

213 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 212 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) Paso 4: Si la respuesta es no, usted tendrá que decidir si desea continuar con su apelación. Hay tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, para un total de cinco niveles de apelación. Si los revisores rechazan su apelación de Nivel 2, puede elegir si acepta esa decisión o pasar al Nivel 3 y presentar otra apelación. En el Nivel 3, su apelación es revisada por un juez. La sección 9 de este capítulo explica más sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones. Sección 8.5 Qué sucede si se vence el plazo para presentar su apelación de Nivel 1? Usted puede apelar a nosotros Como se explicó anteriormente en la Sección 8.3, debe actuar rápidamente para comunicarse con la Organización de mejoramiento de calidad para iniciar su primera apelación (en un día o dos, a lo sumo). Si se vence el plazo para comunicarse con esta organización, existe otra forma de presentar su apelación. Si utiliza esta otra forma de presentar su apelación, los primeros dos niveles de apelación son diferentes. Paso a paso: Cómo presentar una apelación alternativa de Nivel 1 Si se vence el plazo para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, puede presentar una apelación ante nosotros, solicitando una "revisión rápida". Una revisión rápida es una apelación que utiliza los plazos rápidos en lugar de los plazos estándar. Estos son los pasos para una apelación alternativa de Nivel 1: Términos Legales Una "revisión rápida" (o "apelación rápida") también se denomina "apelación acelerada". Paso 1: Póngase en contacto con nosotros y solicite una "revisión rápida". Para más detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, vaya al Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección llamada Cómo comunicarse con nosotros cuando está presentando una apelación sobre su atención médica. Asegúrese de solicitar una "revisión rápida". Esto significa que nos está pidiendo que le demos una respuesta utilizando los plazos "rápidos" en lugar de los plazos "estándar". Paso 2: Realizamos una "revisión rápida" de la decisión que tomamos sobre cuándo finalizar la cobertura de sus servicios. Durante esta revisión, volvemos a analizar toda la información sobre su caso. Verificamos si seguimos todas las reglas cuando fijamos la fecha para terminar la cobertura del plan para los servicios que estaba recibiendo.

214 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 213 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) Utilizaremos los plazos "rápidos" en lugar de los plazos estándar para darle la respuesta a esta revisión. Paso 3: Le comunicamos nuestra decisión dentro de 72 horas después de pedir una "revisión rápida" ( "apelación rápida"). Si decimos que sí a su apelación rápida, significa que estamos de acuerdo con usted en que necesita servicios por más tiempo, y seguiremos proporcionando sus servicios cubiertos durante el tiempo que sea médicamente necesario. También significa que hemos acordado reembolsarle nuestra parte de los costos del cuidado que ha recibido desde la fecha en que dijimos que terminaría su cobertura. (Usted debe pagar su parte de los costos y puede haber limitaciones de cobertura.) Si decimos no a su apelación rápida, su cobertura finalizará en la fecha que le indicamos y no pagará ninguna parte de los costos después de esta fecha. Si usted siguió recibiendo atención médica domiciliaria, atención en un centro de enfermería especializada, o en un Centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF, por sus siglas en inglés) después de la fecha en que dijimos que terminaría su cobertura, entonces usted tendrá que pagar el costo total de esta atención médica. Paso 4: Si decimos que no a su apelación rápida, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelación. Para asegurarnos de que seguimos todas las reglas cuando dijimos que no a su apelación rápida, estamos obligados a enviar su apelación a la "Organización de Revisión Independiente".Cuando hacemos esto, significa que usted pasa automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones. Paso a Paso: Nivel 2 Alternativa Proceso de Apelación Si decimos que no a su apelación de Nivel 1, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Durante la apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa la decisión que tomamos cuando dijimos que no a su "apelación rápida". Esta organización decide si la decisión que tomamos debe ser cambiada. Términos Legales El nombre formal de la "Organización de Revisión Independiente" es "Entidad de revisión independiente". A veces se la denomina "IRE".

215 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 214 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) Paso 1: Vamos a pasar su caso automáticamente a la Organización de revisión independiente. Estamos obligados a enviar la información para su apelación de Nivel 2 a la Organización de Revisión Independiente dentro de 24 horas después de que le informamos que vamos a rechazar su primera apelación. (Si considera que no estamos cumpliendo con este plazo o con otros, puede presentar una queja. El proceso de quejas es diferente al proceso de apelación. Sección 10 de este capítulo le indica cómo presentar una queja). Paso 2: La Organización de Revisión Independiente realiza una "revisión rápida" de su apelación. Los revisores le dan una respuesta dentro de las 72 horas. La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no está conectada con nuestro plan y no es una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para manejar el trabajo de ser la Organización de revisión independiente. Medicare supervisa su trabajo. Los revisores de la Organización de revisión independiente analizarán cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación. Si esta organización responde que sí a su apelación, entonces debemos a usted (pagarle) reembolso de su parte de los costos del cuidado que ha recibido desde la fecha en que dijimos que terminaría su cobertura. También debemos continuar cubriendo la atención durante el tiempo que sea médicamente necesario. Usted debe continuar pagando su parte de los costos. Si existen limitaciones de cobertura, éstas podrían limitar el monto del reembolso o el tiempo que seguiremos cubriendo sus servicios. Si esta organización dice que no a su apelación, significa que están de acuerdo con la decisión tomada por nuestro plan sobre su primera apelación y no la cambiará. o El aviso que recibe de la Organización de revisión independiente le informará por escrito qué puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le dará los detalles sobre cómo pasar a una apelación de Nivel 3. Paso 3: Si la Organización de revisión independiente rechaza su apelación, usted decide si desea continuar con su apelación. Hay tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, para un total de cinco niveles de apelación. Si los revisores rechazan su apelación de Nivel 2, puede elegir si acepta esa decisión o si pasa al Nivel 3 y presentar otra apelación. En el Nivel 3, su apelación es revisada por un juez. La sección 9 de este capítulo explica más sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apealaciones.

216 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 215 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) SECCIÓN 9 Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y mucho más Sección 9.1 Niveles de apelación 3, 4, y 5 para apelaciones de servicios médicos Esta sección puede ser apropiada para usted si ha presentado una apelación de Nivel 1 y una apelación de Nivel 2, y ambas apelaciones han sido rechazadas. Si el valor en dólares del artículo o servicio médico que ha apelado cumple con ciertos niveles mínimos, es posible que pueda pasar a niveles adicionales de apelación. Si el valor en dólares es inferior al nivel mínimo, no podrá apelar más. Si el valor en dólares es lo suficientemente alto, la respuesta por escrito que reciba a su apelación de Nivel 2 explicará a quién contactar y qué hacer para solicitar una Apelación de Nivel 3. Para la mayoría de las situaciones que involucran apelaciones, los últimos tres niveles de apelación funcionan prácticamente de la misma manera. Aquí es quién maneja la revisión de su apelación en cada uno de estos niveles. Nivel de apelación 3: Un Juez que trabaja para el gobierno Federal revisará su apelación y le dará una respuesta. Este juez se llama "Juez Administrativo". Si el Juez de Derecho Administrativo acepta su apelación, el proceso de apelaciones puede o no haber terminado - Nosotros decidiremos si apelar esta decisión en el nivel 4. A diferencia de una decisión en el Nivel 2 (Organización de Revisión Independiente), tenemos el derecho a apelar una decisión de Nivel 3 que sea favorable para usted. o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proporcionarle el servicio dentro de los 60 días calendario después de recibir la decisión del juez. o Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de apelación de nivel 4 con los documentos que lo acompañan. Podemos esperar la decisión de la apelación de nivel 4 antes de autorizar o proporcionar el servicio en disputa. Si el Juez de Derecho Administrativo rechaza su apelación, el proceso de apelaciones puede o no haber terminado. o Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelaciones ha terminado. o Si no desea aceptar la decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el juez administrativo rechaza su apelación, el aviso que reciba le dirá qué hacer a continuación si decide continuar con su apelación. Apelación de Nivel 4: El Consejo de Apelaciones revisara su apelación y le dara una repuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para el gobierno Federal.

217 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 216 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) Si la respuesta es afirmativa o si el Consejo de Apelaciones rechaza nuestra solicitud de revisar una decisión de apelación de Nivel 3 favorable, el proceso de apelaciones puede o no haber terminado - Nosotros decidiremos si apelar esta decisión al Nivel 5. A diferencia de una decisión en nivel 2 (Organización de Revisión Independiente), tenemos derecho a apelar una decisión de nivel 4 que sea favorable para usted. o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proporcionarle el servicio dentro de los 60 días calendario después de recibir la decisión del Consejo de apelaciones. o Si decidimos apelar la decisión, se lo haremos saber por escrito. Si la respuesta es no o si el Consejo de Apelaciones rechaza la solicitud de revisión, el proceso de apelaciones puede o no haber terminado. o Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelaciones ha terminado. o Si no desea aceptar la decisión, es posible que pueda continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones deniega su apelación, la notificación que reciba le indicará si las reglas le permiten pasar a una Apelación de Nivel 5. Si las reglas le permiten continuar, el aviso por escrito también le indicará a quién contactar y qué hacer a continuación si decide continuar con su apelación. Apelación de Nivel 5: Un juez de la Corte Federal de Distrito revisará su apelación. Este es el último paso del proceso administrativo de apelaciones. Sección 9.2 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para las apelaciones de medicamentos de la Parte D Esta sección puede ser apropiada para usted si ha presentado una apelación de Nivel 1 y una apelación de Nivel 2, y ambas apelaciones han sido rechazadas. Si el valor del medicamento que ha apelado cumple una cierta cantidad de dinero, es posible que pueda pasar a otros niveles de apelación. Si la cantidad en dólares es menor, no se puede apelar más. La respuesta por escrito que reciba a su apelación de Nivel 2 explicará a quién contactar y qué hacer para solicitar una Apelación de Nivel 3. Para la mayoría de las situaciones que involucran apelaciones, los últimos tres niveles de apelación funcionan prácticamente de la misma manera. Aquí es quién maneja la revisión de su apelación en cada uno de estos niveles. Nivel de apelación 3: Un juez que trabaja para el gobierno Federal revisará su apelación y le dará una respuesta. Este juez se llama "Juez de Derecho Administrativo".

218 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 217 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) Si la respuesta es afirmativa, el proceso de apelaciones ha terminado. Lo que solicitó en la apelación ha sido aprobado. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura de medicamentos que fue aprobada por el juez de derecho administrativo dentro de las 72 horas (24 horas para apelaciones aceleradas) o realizar el pago a más tardar 30 días calendario después de recibir la decisión. Si la respuesta es no, el proceso de apelaciones puede o no haber terminado. o Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelaciones ha terminado. o Si no desea aceptar la decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el juez administrativo rechaza su apelación, el aviso que reciba le dirá qué hacer a continuación si decide continuar con su apelación. Nivel de Apelación 4: El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le dará una respuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para el gobierno Federal. Si la respuesta es afirmativa, el proceso de apelaciones ha terminado. Lo que solicitó en la apelación ha sido aprobado. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura de medicamentos que fue aprobada por el Consejo de Apelaciones dentro de las 72 horas (24 horas para apelaciones aceleradas) o realizar el pago a más tardar 30 días calendario después de recibir la decisión. Si la respuesta es no, el proceso de apelaciones puede o no haber terminado. o Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelaciones ha terminado. o Si no desea aceptar la decisión, es posible que pueda continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones deniega su apelación o rechaza su solicitud para revisar la apelación, la notificación que reciba le indicará si las reglas le permiten pasar al Nivel 5 de apelación. Si las reglas le permiten continuar, el aviso por escrito también le indicará a quién contactar y qué hacer a continuación si decide continuar con su apelación. Nivel de Apelación 5: Un juez del Tribunal de Distrito Federal revisará su apelación Este es el último paso del proceso de apelación.

219 question mark. Si 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 218 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) PRESENTANDO QUEJAS SECCIÓN 10 Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, tiempos de espera, servicio al cliente u otras asuntos su problema es sobre decisiones relacionadas con beneficios, cobertura o pago, entonces esta sección no es para usted. En su lugar, es necesario utilizar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Ir a la sección 4 de este capítulo. Sección 10.1 Qué tipo de problemas son gestionados mediante el proceso de quejas? En esta sección se explica cómo usar el proceso para presentar quejas. El proceso de quejas se utiliza para ciertos tipos de problemas solamente. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de la atención, tiempos de espera, y el servicio al cliente que recibe. Estos son ejemplos de los tipos de problemas que son manejados por el proceso de quejas.

220 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 219 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) Si usted tiene cualquiera de estos tipos de problemas, puede "presentar una queja" Queja Calidad de atención médica Ejemplo No está satisfecho con la calidad de la atención que ha recibido (incluida la atención en el hospital)? Respetando su privacidad Falta de respeto, mal servicio al cliente, otras conductas negativas Cree que alguien no respetó su derecho a la privacidad o compartió información sobre usted que cree que debería haber sido confidencial? Alguien fue irrespetuoso con usted? Usted no está satisfecho cómo nuestro Servicio para Miembros le ha tratado? Ha sentido que han tratado de alentarle a que deje el plan? Períodos de espera Tiene problemas para conseguir una cita o tiene que esperar demasiado tiempo para conseguirlo? Ha tenido que esperar demasiado tiempo por los médicos, farmacéuticos u otros profesionales de la salud? O a Servicios para Miembros u otro personal del plan? o Los ejemplos incluyen esperar demasiado tiempo en el teléfono, en la sala de espera, para obtener una receta o en la sala de examen. Higiene, limpieza Está insatisfecho con la limpieza o el estado de la oficina de una clínica, hospital o consultorio médico? Información que usted obtiene de nosotros Cree que no le hemos dado un aviso que estamos obligados a darle? Considera que la información escrita que le hemos dado es difícil de entender?

221 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 220 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) Queja Puntualidad (Estos tipos de quejas se refieren a la puntualidad de nuestras acciones relacionadas con las decisiones de cobertura y apelaciones) Ejemplo El proceso de solicitar una decisión de cobertura y presentar apelaciones se explica en las secciones 4-9 de este capítulo. Si está solicitando una decisión o presentando una apelación, debe usar ese proceso, no el proceso de quejas. Sin embargo, si ya ha solicitado una decisión de cobertura o presentó una apelación y cree que no estamos respondiendo lo suficientemente rápido, también puede presentar una queja sobre nuestra lentitud. Estos son algunos ejemplos: Si nos ha pedido que le demos una "decisión de cobertura rápida" o una "apelación rápida", y le hemos dicho que no va a hacerlo, puede presentar una queja. Si cree que no estamos cumpliendo los plazos para darle una decisión de cobertura o una respuesta a una apelación que ha presentado, puede presentar una queja. Cuando una decisión de cobertura que se revisa y se nos informa que debemos cubrir o reembolsarle por ciertos servicios médicos o medicamentos, se aplican ciertos plazos. Si cree que no estamos cumpliendo estos plazos, puede presentar una queja. Cuando no le damos una decisión a tiempo, estamos obligados a enviar su caso a la Organización de revisión independiente. Si no lo hacemos dentro del plazo requerido, puede presentar una queja. Sección 10.2 El nombre formal para dar una queja es Presentar una Queja Términos Legales Lo que en esta sección se llama "queja" también se denomina un "reclamo". Otro término para "dar una queja" es "presentar una queja o reclamo". Otra forma de decir "utilizar el proceso de quejas" es "usar el proceso para presentar una queja o reclamo".

222 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 221 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) Sección 10.3 Paso a paso: Cómo presentar una queja Paso 1: Comuníquese con nosotros rápidamente - ya sea por teléfono o por escrito. Por lo general, llamar a Servicios para Miembros es el primer paso. Si hay algo más que necesita hacer, Servicios para Miembros se lo hará saber. Por favor, póngase en contacto con nuestro número de Servicio al Miembro al (855) , (TTY llamar al 711) para obtener información adicional. Horario de atención es de lunes a domingo, de 8:00 am a 8:00 pm del 1 de octubre al 14 de febrero, y de lunes a viernes, de 8:00 am a 8:00 pm del 15 de febrero al 30 de septiembre. Si no desea llamar (o si llamó y no quedó satisfecho), puede poner su queja por escrito y enviarlo a nosotros. Si usted pone su queja por escrito, le responderemos a su queja por escrito. Presentar una queja por escrito por correo, fax o utilizar nuestro sitio Web en Describe lo que pasó y cuando pasó por escrito. Con la excepción de calidad de la atención, la queja debe presentarse dentro de los 60 días calendario después de haber tenido el problema que se quiere quejar. Proporcionar tanta información como sea posible e incluir un número de teléfono de día, donde se le pueda localizar. Un representante de Allegian Advantage acusará recibo de una queja por correo o por teléfono dentro de los 5 días hábiles para que una queja estándar o dentro de las 24 horas de una queja médica expedita. Vamos a responder a usted con una investigación completa de la queja y la notificación a todas las partes interesadas de nuestros resultados dentro del tiempo enmarca su caso requiere, pero no más tarde de 30 días naturales a partir de la fecha de la queja fue presentada con nosotros. Si una negación o el retraso pueden poner su vida o salud en riesgo se considera una queja acelerada. Si necesitamos más información y la demora es en su mejor interés o si usted pide más tiempo, podemos tomar hasta 14 días más (44 días en total) para responder su queja. Ya sea que llame o escriba, debe comunicarse con Servicios para Miembros de inmediato. La reclamación deberá presentarse dentro de los 60 días calendario de haber tenido el problema que se quiere quejar. Si está presentando una queja porque se rechazó su solicitud de una "decisión de cobertura rápida" o una "apelación rápida", automáticamente le dará una "queja rápida". Si usted tiene una "queja rápida", significa que lo haremos le dará una respuesta dentro de las 24 horas. Términos Legales Lo que esta sección llama "queja rápida" también se denomina una "queja acelerada".

223 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 222 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) Paso 2: Analizamos su queja y le damos una respuesta. Si es posible, le responderemos de inmediato. Si nos llama con una queja, que puede ser capaz de darle una respuesta durante la misma llamada telefónica. Si su estado de salud requiere una respuesta rápida, así lo haremos. La mayoría de las quejas se responden en 30 días calendario. Si necesitamos más información y la demora es en su mejor interés o si usted pide más tiempo, podemos tomar hasta 14 días más (44 días en total) para responder su queja. Si decidimos tomar días adicionales, se lo informaremos por escrito. Si no estamos de acuerdo con parte o toda su queja, o no asumimos responsabilidad por el problema que se está quejando, se lo haremos saber. Nuestra respuesta incluirá las razones de esta respuesta. Debemos responder si estamos de acuerdo con la queja o no. Sección 10.4 También puede presentar quejas sobre la calidad de la atención a la Organización de Mejora de la Calidad Usted puede presentar su queja sobre la calidad de la atención que recibió de nuestra parte mediante el proceso paso a paso descrito anteriormente. Cuando su queja es sobre la calidad de la atención, también tiene dos opciones adicionales: Puede presentar su queja a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad. Si lo prefiere, puede presentar su queja sobre la calidad de la atención que recibió directamente a esta organización (sin presentar la queja a nosotros). o La Organización de Mejora de la Calidad es un grupo de médicos y otros expertos en atención médica pagados por el gobierno federal para controlar y mejorar la atención que reciben los pacientes de Medicare. o Para encontrar el nombre, la dirección y el teléfono de la Organización para el Mejoramiento de Calidad de su estado, consulte el Capítulo 2, Sección 4, de este folleto. Si presenta una queja a esta organización, trabajaremos con ellos para resolver su queja. O puede presentar su queja a ambos al mismo tiempo. Si lo desea, puede presentar su queja sobre la calidad de la atención a nosotros y también a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad. Sección 10.5 También puede informar a Medicare sobre su queja Puede presentar una queja sobre Allegian Advantage directamente a Medicare. Para presentar una queja al Medicare, vaya a Medicare toma sus quejas en serio y utilizará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare. Si tiene cualquier otro comentario o preocupaciones, o si siente que el plan no está abordando el problema, por favor, llame al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY / TDD pueden llamar al

224 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 223 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja decisionesde cobertura, apelaciones, quejas) CAPÍTULO 10 Cancelación su membresía en el plan

225 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 224 Capítulo 10. Cancelación su membresía en el plan Capítulo 10. Cancelación su membresía en el plan Sección 1 Introducción Sección 1.1 Este capítulo explica cómo cancelar su membresía con nuestro plan SECCIÓN 2 Cuándo puede terminar su membresía con nuestro plan? Sección 2.1 Puede darse de baja durante el Período de inscripción anual Sección 2.2 Puede darse de baja durante el Período anual de Cancelación de Medicare Advantage, pero sus opciones son más limitadas Sección 2.3 En ciertas situaciones, puede darse de baja durante un período de inscripción especial Sección 2.4 Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede terminar su afiliación? SECCIÓN 3 Cómo puede cancelar su membresía en nuestro plan? Sección 3.1 Por lo general, usted cancela su membresía al inscribirse en otro plan SECCIÓN 4 Hasta que finalice su afiliación, debe seguir recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan Sección 4.1 Hasta que termine su membresía, sigue siendo miembro de nuestro SECCIÓN 5 Allegian Advantage debe finalizar su afiliación con el plan en ciertas Situaciones Sección 5.1 Cuándo debemos cancelar su membresía con el plan? Sección 5.2 No podemos pedirle que abandone nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud Sección 5.3 Usted tiene derecho a presentar una queja si terminamos su membresía en nuestro plan

226 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 225 Capítulo 10. Cancelación su membresía en el plan Sección 1 Introducción Sección 1.1 Este capítulo explica cómo cancelar su membresía con nuestro plan La terminación de su membresía en Allegian Advantage puede ser voluntaria (por decisión propia) o involuntaria (no por decisión propia): Puede dejar nuestro plan porque ha decidido que quiere dejar. o Sólo hay ciertos momentos durante el año, o ciertas situaciones, cuando usted puede terminar voluntariamente su membresía en el plan. La Sección 2 le indica cuándo puede terminar su membresía en el plan. o El proceso para terminar voluntariamente su membresía varía dependiendo de qué tipo de cobertura nueva que está eligiendo. La Sección 3 le dice cómo terminar su membresía en cada situación. También hay situaciones en las que usted no elige abandonar, pero nos vemos obligados a cancelar su afiliación. Sección 5 le informa sobre situaciones en las que debemos terminar su membresía. Si usted va a dejar nuestro plan, debe continuar recibiendo su atención médica a través de nuestro plan hasta que membresía termine. SECCIÓN 2 Cuándo puede terminar su membresía con nuestro plan? Usted puede terminar su membresía en nuestro plan sólo durante ciertas épocas del año, conocidos como períodos de inscripción. Todos los miembros tienen la oportunidad de abandonar el plan durante el Período de inscripción anual y durante el Período de cancelación anual de Membresía de Medicare Advantage. En ciertas situaciones, también puede ser elegible para dejar el plan en otros momentos del año. Sección 2.1 Puede darse de baja durante el Período de inscripción anual Puede darse de baja durante el Período de inscripción anual (también conocido como el "Período de elección coordinada anual"). Este es el momento en que debe revisar su cobertura de salud y medicamentos y tomar una decisión sobre su cobertura para el próximo año. Cuándo es el período de inscripción anual? Esto sucede desde el 15 de octubre al 7 de Diciembre. A qué tipo de plan se puede cambiar durante el período de inscripción anual? Durante este tiempo, usted puede revisar su cobertura médica y su cobertura de medicamentos recetados. Puede elegir mantener su cobertura actual o hacer cambios a su cobertura para el próximo año. Si decide cambiar a un nuevo plan, puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes:

227 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 226 Capítulo 10. Cancelación su membresía en el plan Sección 2.2 Sección 2.3 o Otro plan de salud de Medicare. (Puede elegir un plan que cubra medicamentos recetados o uno que no cubra medicamentos con receta). o Medicare Original con un plan de medicamentos recetados de Medicare. o - o - Medicare Original sin un plan de medicamentos recetados de Medicare. Si recibe "Ayuda Adicional" de Medicare para pagar sus medicamentos recetados: Si se cambia a Medicare Original y no se inscribe en un plan de medicamentos recetados de Medicare, Medicare puede inscribirse en un plan de medicamentos, a menos que no haya aceptado la inscripción automática. Nota: Si se da de baja de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare y se queda sin cobertura de medicamentos recetados, es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare. (Cobertura "válida" significa que se espera que la cobertura pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare). Vea el Capítulo 6, Sección 10 para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía. Cuándo terminará su afiliación? Su afiliación terminará cuando la cobertura de su nuevo plan comience el 1 de enero. Puede darse de baja durante el Período anual de Cancelación de Medicare Advantage, pero sus opciones son más limitadas Cuándo es el Período de cancelación anual de Medicare? Esto ocurre cada año el 1 de enero 14 de febrero. A qué tipo de plan se puede cambiar durante el Período de Cancelación Anual de Medicare Advantage? Durante este tiempo, puede cancelar su inscripción en Medicare Advantage y cambiar a Medicare Original. Si decide cambiar a Medicare Original durante este período, tiene hasta el 14 de febrero para inscribirse en un plan de medicamentos recetados de Medicare para agregar la cobertura de medicamentos. Cuándo terminará su afiliación? Su afiliación finalizará el primer día del mes después de recibir su solicitud de cambio a Medicare Original. Si también decide inscribirse en un plan de medicamentos recetados de Medicare, su membresía en el plan de medicamentos comenzará el primer día del mes después de que el plan reciba su solicitud de inscripción. En ciertas situaciones, puede darse de baja durante un período de inscripción especial En ciertas situaciones, los miembros de Allegian Advantage pueden ser elegibles para terminar su afiliación en otros momentos del año. Esto se conoce como un Período de Inscripción Especial. Quién es elegible para un Período de inscripción especial? Si alguna de las siguientes situaciones se aplica a usted, usted es elegible para terminar su membresía

228 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 227 Capítulo 10. Cancelación su membresía en el plan durante un período de inscripción especial. Estos son sólo ejemplos, para la lista completa puede comunicarse con el plan, llamar a Medicare o visitar el sitio Web de Medicare ( ): o En general, cuando se ha mudado. o Si usted tiene Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (Texas programa de Medicaid). o Si es elegible para la "ayuda adicional" para pagar sus recetas de Medicare. o Si violamos nuestro contrato con usted. o Si está recibiendo atención en una institución, como un hogar de ancianos o de cuidados a largo plazo del hospital (LTC). Cuándo son los Períodos de Inscripción Especiales? Los períodos de inscripción varían dependiendo de su situación. Qué puedes hacer usted? Para averiguar si usted es elegible para un período de inscripción especial, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas al día, 7 días a la semana. los usuarios de TTY deben llamar al Si usted es elegible para terminar su afiliación debido a una situación especial, puede elegir cambiar tanto su cobertura de salud de Medicare y cobertura de medicamentos recetados. Esto significa que puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes: o Otro plan de salud de Medicare. (Puede elegir un plan que cubra medicamentos recetados o uno que no cubra medicamentos con receta). o Medicare Original con un plan de medicamentos recetados de Medicare. o - o - Medicare Original sin un plan de medicamentos recetados de Medicare. Si recibe "Ayuda Adicional" de Medicare para pagar sus medicamentos recetados: Si se cambia a Medicare Original y no se inscribe en un plan de medicamentos recetados de Medicare, Medicare puede inscribirse en un plan de medicamentos, a menos que no haya aceptado la inscripción automática. Nota: Si se da de baja de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare y se queda sin cobertura de medicamentos recetados, es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare. (Cobertura "válida" significa que se espera que la cobertura pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare). Vea el Capítulo 6, Sección 10 para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía. Cuándo terminará su afiliación? Su membresía por lo general finalizará el primer día del mes siguiente a su solicitud de cambio es recibido.

229 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 228 Capítulo 10. Cancelación su membresía en el plan Sección 2.4 Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede terminar su afiliación? Si usted tiene alguna pregunta o desea obtener más información sobre cuándo puede terminar su afiliación: Puede llamar a Servicios para Miembros (los números telefónicos están impresos en la parte posterior de este folleto). Puede encontrar la información en el manual Medicare y Usted del o Todas las personas con Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada otoño. Los nuevos en Medicare la reciben dentro del mes siguiente a su inscripción. o También puede descargar una copia del sitio Web de Medicare ( O bien, puede solicitar una copia impresa llamando a Medicare al número a continuación. Puede comunicarse con Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas al dia, 7 dias a la semana. Los usarios de TTY deben llamar al SECCIÓN 3 Cómo puede cancelar su membresía en nuestro plan? Sección 3.1 Por lo general, usted cancela su membresía al inscribirse en otro plan Por lo general, para poner fin a su membresía en nuestro plan, simplemente se inscribe en otro plan de Medicare durante uno de los períodos de inscripción (consulte la Sección 2 de este capítulo para obtener información sobre los períodos de inscripción). Sin embargo, si desea cambiar de nuestro plan a Medicare Original sin un plan de medicamentos recetados de Medicare, debe solicitar la baja de nuestro plan. Hay dos maneras en que puede solicitar la baja: Se puede hacer una solicitud por escrito a nosotros. Contacto Servicio al Cliente si necesita más información sobre cómo hacer esto (los números telefónicos están impresos en la parte posterior de este folleto). O bien - Puede comunicarse con Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Nota: Si se da de baja de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare y se queda sin cobertura de medicamentos recetados, es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare. (Cobertura "válida" significa que se espera que la cobertura pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare). Vea el Capítulo 6, Sección 10 para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía.

230 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 229 Capítulo 10. Cancelación su membresía en el plan La siguiente tabla explica cómo debe finalizar su membresía en nuestro plan. Si desea cambiar de nuestro plan a: Esto es lo que debe hacer: Otro plan de salud de Medicare. Inscribirse en el nuevo plan de salud de Medicare. Automáticamente se le dará de baja de Allegian Advantage cuando comience la cobertura de su nuevo plan. Original Medicare con un plan de medicamentos recetados de Medicare. Medicare Original sin un plan de medicamentos recetados de Medicare. o Nota: Si se da de baja de un plan de medicamentos recetados de Medicare y se queda sin cobertura de medicamentos recetados, es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare. Vea el Capítulo 6, Sección 10 para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía. Inscribirse en el nuevo plan de medicamentos recetados de Medicare. Automáticamente se le dará de baja de Alllegian Advantage cuando comience la cobertura de su nuevo plan. Envíenos una solicitud de baja por escrito. Contacto Servicio al Cliente si necesita más información sobre cómo hacer esto (los números telefónicos están impresos en la parte posterior de este folleto). También puede comunicarse con Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas al día, 7 días a la semana, y solicitar la baja. Los usuarios de TTY deben llamar al Se le dará de baja de Allegian Advantage cuando su cobertura de Medicare Original comience. SECCIÓN 4 Hasta que finalice su afiliación, debe seguir recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan Sección 4.1 Hasta que termine su membresía, sigue siendo miembro de nuestro Si deja Allegian Advantage, puede tomar algún tiempo antes de su afiliación termina y su nueva cobertura de Medicare entre en vigencia. (Vea la Sección 2 para obtener información sobre

231 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 230 Capítulo 10. Cancelación su membresía en el plan cuándo comienza su nueva cobertura). Durante este tiempo, debe continuar recibiendo su atención médica y medicamentos recetados a través de nuestro plan. Usted debe continuar utilizando nuestra red de farmacias para llenar sus recetas hasta que finalice su membresía en nuestro plan. Por lo general, sus medicamentos recetados sólo están cubiertos si se surten en una farmacia de la red incluyendo nuestros servicios de farmacia de pedidos por correo. Si está hospitalizado el día en que termina su membresía, su hospitalización estará generalmente cubierta por nuestro plan hasta que le den el alta (incluso si le dan el alta después de que comience su nueva cobertura de salud). SECCIÓN 5 Allegian Advantage debe finalizar su afiliación con el plan en ciertas Situaciones Sección 5.1 Cuándo debemos cancelar su membresía con el plan? Allegian Advantage debe finalizar su afiliación en el plan si cualquiera de los siguientes eventos pasan: Si usted no permanece inscrito de manera continua en la Parte A y B de Medicare Si se muda fuera del área de servicio. Si usted está fuera de nuestra área de servicio durante más de seis meses. o Si se muda o realiza un viaje largo, debe llamar a Servicio al Cliente para averiguar si el lugar al que se muda o viaja está dentro del área de nuestro plan. (Los números de teléfono del Servicio están impresos en la parte posterior de este folleto.) Si es encarcelado (va a prisión). Si usted no es un ciudadano de los Estados Unidos o no está legalmente en los Estados Unidos. Si miente o retiene información sobre otro seguro que tenga que proporcione cobertura de medicamentos recetados. Si nos da intencionalmente información incorrecta cuando se inscribe en nuestro plan y dicha información afecta su elegibilidad para nuestro plan. (No podemos hacer que deje nuestro plan por esta razón a menos que recibamos permiso de Medicare primero.) Si continuamente se comporta de una manera que es perturbadora y hace que sea difícil para nosotros para proporcionar atención médica para usted y otros miembros de nuestro plan. (No podemos hacer que deje nuestro plan por esta razón a menos que recibamos permiso de Medicare primero.) Si permite que otra persona use su tarjeta de miembro para recibir atención médica. (No podemos hacer que deje nuestro plan por esta razón a menos que recibamos permiso de Medicare primero.)

232 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 231 Capítulo 10. Cancelación su membresía en el plan o Si terminamos su afiliación por esta razón, Medicare puede hacer que su caso sea investigado por el Inspector General. Si usted está obligado a pagar el monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos y no la paga, Medicare le dará de baja de nuestro plan y perderá la cobertura de medicamentos recetados. Dónde se puede obtener más información? Si tiene alguna pregunta o desea obtener más información sobre cuándo podemos darle de baja: Puede llamar a Servicios para Miembros para obtener más información (los números telefónicos están impresos en la parte posterior de este folleto). Sección 5.2 No podemos pedirle que abandone nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud Allegian Advantage no puede pedirle que abandone nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud. Qué debe hacer si esto sucede? Si usted considera que se le está pidiendo que deje nuestro plan por una razón relacionada con la salud, debe llamar a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Puede llamar las 24 horas al día, 7 días a la semana. Sección 5.3 Usted tiene derecho a presentar una queja si terminamos su membresía en nuestro plan Si cancelamos su membresía en nuestro plan, debemos informarle los motivos por escrito para terminar su membresía. Además, debemos explicar cómo puede presentar una queja o apelación sobre nuestra decisión de terminar su afiliación. Usted puede ver en el Capítulo 9, Sección 10 para obtener información sobre cómo presentar una queja.

233 CAPÍTULO 11 Noticias Legales

234 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 233 Capítulo 11. Notificaciones legales Capítulo 11. Notificaciones legales SECCIÓN 1 Aviso sobre la ley SECCIÓN 2 Aviso sobre la no discriminación SECCIÓN 3 Aviso sobre derechos de delegación del Pagador Secundario de Medicare

235 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 234 Capítulo 11. Notificaciones legales SECCIÓN 1 Aviso sobre la ley Muchas leyes se aplican a esta Evidencia de Cobertura y se pueden aplicar algunas disposiciones adicionales porque así lo exige la ley. Esto puede afectar sus derechos y responsabilidades aunque las leyes no están incluidas o explicadas en este documento. La ley principal que se aplica a este documento es el Título XVIII de la Ley de Seguridad Social y las regulaciones creadas bajo la Ley de Seguro Social por los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid o CMS. Además, otras leyes Federales se pueden aplicar y, bajo ciertas circunstancias, las leyes del estado en que usted vive. SECCIÓN 2 Aviso sobre la no discriminación Nosotros no discriminamos por motivos de raza, etnia, nacionalidad, color, religión, sexo, género, edad, discapacidad mental o física, estado de salud, experiencia haciendo reclamos, historia clínica, información genética, evidencia de elegibilidad o ubicación geográfica. Todas las organizaciones que proporcionan planes Medicare Advantage, como nuestro plan, deben obedecer las leyes Federales contra la discriminación, incluyendo el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, la Ley de Rehabilitación de 1973, la Ley de Discriminación por Edad de 1975, la Ley de Americanos con Discapacidades, Sección 1557 de la Ley de Asistencia a Precios Accesibles, y todas las otras leyes que se aplican a las organizaciones que reciben fondos federales y cualquier otra ley y regla que aplique por cualquier otra razón. Allegian Health Plans cumple con las leyes Federales aplicables de derechos civiles y no discrimina por motivos de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad, o sexo. Allegian Health Plans no excluye la gente o tratar de manera diferente debido a su raza, color, origen nacional, edad, discapacidad, o sexo. Allegian Health Plans: Proporciona ayudas y servicios gratuitos a las personas con discapacidad para comunicarse efectivamente con nosotros, tales como: o Intérpretes calificados de lengua de signos o Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos) Proporciona servicios de idiomas gratuitos a personas cuya lengua materna no es el Inglés, tales como: o Intérpretes calificados o Información escrita en otros idiomas Si usted necesita estos servicios, póngase en contacto con el Servicio para Miembros. Si usted cree que Allegian Health Plans no ha podido proporcionar estos servicios o ha discriminado de otra forma sobre la base de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad, o sexo, puede presentar una queja directamente con el plan en:

236 2017 Evidencia de Cobertura de Allegian Advantage (HMO) 235 Capítulo 11. Notificaciones legales Allegian Health Plans Appeals and Grievances 7878 N. 16 th Street, Ste. 105 Phoenix, AZ Usted también puede presentar una queja a Marisa Smith, Regional Manager, Office for Civil Rights, 1301 Young Street, Suite 1169, Dallas TX, 75202, (800) , TTY - (800) , Fax (202) , [email protected]. Si necesita ayuda para presentar una queja, Marisa Smith está disponible para ayudarle. También puede presentar una queja de derechos civiles al Departamento de Salud y Servicios Humanos, Oficina de Derechos Civiles de Estados Unidos, por vía electrónica a través de la Oficina de Portal queja de derechos civiles, disponible en o por correo, o por teléfono al: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C , (TDD) Los formularios de quejas están disponibles en SECCIÓN 3 Aviso sobre derechos de delegación del Pagador Secundario de Medicare Nosotros tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar por los servicios médicos cubiertos de Medicare para los cuales no es el pagador principal. De acuerdo con las regulaciones de CMS en 42 CFR secciones y , Allegian Advantage, como una organización Medicare Advantage, ejercerá los mismos derechos de recuperación que el Secretario ejerce bajo las regulaciones de la CMS en las subpartes B a D de la parte 411 de 42 CFR y las normas establecidas en esta sección sustituyen cualquier leyes estatales.

237 CAPÍTULO 12 Definiciones de palabras importantes

238 Capítulo 12. Definiciones de palabras importante Centro de cirugía ambulatoria - Es una entidad que opera exclusivamente con el fin de proporcionar servicios quirúrgicos ambulatorios a pacientes que no requieren hospitalización y cuya estadía esperada en el centro no exceda de 24 horas. Período de Inscripción Anual - Un tiempo establecido cada otoño cuando los miembros pueden cambiar sus planes de salud o de medicamentos o cambiar a Medicare Original. El período de inscripción anual es del 15 de octubre hasta el 7 de Diciembre. Apelación - Algo que usted hace si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar una solicitud de cobertura de servicios de atención médica o medicamentos recetados, o el pago de servicios o medicamentos que ya recibió. También puede presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión de interrumpir los servicios que está recibiendo. Por ejemplo, puede solicitar una apelación si no pagamos un medicamento, artículo o servicio que usted cree que debería poder recibir. El Capítulo 9 explica las apelaciones, incluido el proceso para presentar una apelación. Facturación del saldo - Cuando un proveedor (como un médico o un hospital) factura a un paciente una cantidad mayor de costo compartido permitido del plan. Como miembro de Allegian Advantage, sólo tiene que pagar el costo compartido de nuestro plan cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores le "facturen el saldo" o de lo contrario se cobra más de la cantidad de costo compartido su plan dice que debe pagar. Período de Beneficio - La forma en que nuestro plan mide su uso de los servicios de centro de enfermería especializada (SNF) y del hospital. Comienza el día en que es admitido como paciente interno en un hospital o centro de enfermería especializada y termina el 31 de Diciembre de Medicamento de marca - Un medicamento recetado que es fabricado y vendido por la compañía farmacéutica que originalmente investigó y desarrolló el medicamento. Estos tienen la misma fórmula de ingredientes activos que la versión genérica del medicamento. Sin embargo, los medicamentos genéricos son fabricados y vendidos por otros fabricantes de medicamentos y generalmente no están disponibles hasta después de que la patente del medicamento de marca haya expirado. Etapa de cobertura catastrófica - La etapa en el beneficio de la Parte D de medicamentos en las que paga un pequeño copago o co-seguro por sus medicamentos después de que usted u otras personas autorizadas en su nombre hayan gastado $ 4,950 en medicamentos cubiertos durante el año cubierto. Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) - La agencia Federal que administra Medicare. El capítulo 2 explica cómo comunicarse con CMS. Co-seguro El monto que usted tiene que pagar como su parte del costo de los servicios o medicamentos recetados. El co-seguro es generalmente un porcentaje (por ejemplo, 20%).

239 Queja - El nombre formal para "hacer una queja" es ". Presentar una queja formal". El proceso de quejas se utiliza para ciertos tipos de problemas solamente. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de la atención, tiempos de espera, y el servicio al cliente. Vea también "queja formal", en esta lista de definiciones. Centro de rehabilitación integral para pacientes externos (CORF) - Un centro que principalmente proporciona servicios de rehabilitación después de una enfermedad o lesión, y proporciona una variedad de servicios que incluyen terapia física, servicios sociales o psicológicos, terapia respiratoria, terapia ocupacional, terapia del habla y del lenguaje, servicios de evaluación del entorno del hogar. Copago - Monto que puede ser obligado a pagar como su parte del costo de un servicio o suministro médico, como una visita al médico, visita a un hospital como paciente externo, o un medicamento recetado. Un copago es una cantidad fija, en lugar de un porcentaje. Por ejemplo, usted podría pagar $ 10 o $ 20 por una consulta o medicamentos con receta de un médico. Costo compartido - El costo compartido se refiere a los montos que un miembro tiene que pagar cuando recibe medicamentos o servicios. El costo compartido incluye cualquier combinación de los siguientes tres tipos de pagos: (1) cualquier monto deducible que un plan puede imponer antes de cubrir los medicamentos o; (2) cualquier monto fijo de "copago" que un plan requiere cuando se recibe un servicio o medicamento específico; o (3) cualquier monto de "co-seguro", un porcentaje del monto total pagado por un servicio o medicamento, que un plan requiere cuando se recibe un servicio o medicamento específico. Una "tasa de distribución de costos de cada día" puede aplicarse cuando su médico le receta menos de suministro de un mes completo de ciertos medicamentos para usted y usted está obligado a pagar un copago. Nivel de costo compartido - Cada medicamento de la lista de medicamentos cubiertos se encuentra en uno de los cinco niveles de costo compartido. En general, cuanto mayor sea el nivel de costo compartido, más alto será el costo del medicamento. Determinación de cobertura - Una decisión sobre si un medicamento recetado está cubierto por el plan y la cantidad, si la hay, que están obligados a pagar por la receta. En general, si usted lleva su receta a una farmacia y la farmacia le informa que la receta no está cubierta por su plan, eso no es una determinación de cobertura. Necesita llamar o escribir a su plan para solicitar una decisión formal sobre la cobertura. Las determinaciones de cobertura se denominan "decisiones de cobertura" en este folleto. El Capítulo 9 explica cómo solicitar una decisión de cobertura. Medicamentos cubiertos - El término que usamos para referirnos a todos los medicamentos recetados cubiertos por nuestro plan. Servicios cubiertos - El término general que usamos para referirnos a todos los servicios de atención médica y suministros que están cubiertos por nuestro plan. Cobertura de medicamentos con receta válida - Cobertura de medicamentos recetados (por ejemplo, de un empleador o unión) que se espera que pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare. Las personas que tienen este tipo de cobertura cuando son elegibles para Medicare generalmente pueden mantener esa cobertura sin pagar una multa, si deciden inscribirse en la cobertura de medicamentos recetados de Medicare.

240 Cuidado de Custodia - Es el cuidado personal proporcionado en un hogar de ancianos, enfermos terminales o en otro centro cuando no se necesita atención médica o de enfermería especializada. El cuidado de custodia es la atención personal que puede ser proporcionada por personas que no tienen experiencia o capacitación profesional, como ayuda con actividades de la vida diaria, bañarse, vestirse, comer, acostarse o levantarse de la cama o una silla, desplazarse, ir al baño. También puede incluir el tipo de atención relacionada con la salud que la mayoría de las personas hacen por sí mismas, como el uso de gotas para los ojos. Medicare no paga por el cuidado de custodia. Tarifa diaria de gastos compartidos - Una "tasa de distribución de costos de cada día" puede aplicarse cuando su médico le receta menos de suministro de un mes completo de ciertos medicamentos para usted y usted está obligado a pagar un copago. Una tasa de costo compartido diaria es el copago dividido por el número de días en el suministro de un mes. Un ejemplo es: Si su copago por un suministro de un mes de un medicamento es de $ 30, y un suministro de un mes en su plan es de 30 días, entonces su "tasa de participación en los gastos de cada día" es de $ 1 por día. Esto significa que usted paga $1 para la alimentación de cada día cuando llena su receta. Deducible - Monto que debe pagar por la atención médica o recetas antes de que nuestro plan comience a pagar. Terminación de la inscripción - El proceso de terminar su membresía en nuestro plan. La baja puede ser voluntaria (por decisión propia) o involuntaria (no por decisión propia). Tarifa de suministro - Monto que se cobra cada vez que un medicamento cubierto se dispensa a pagar por el costo de llenar una receta. La tarifa de suministro cubre costos como el tiempo del farmacéutico para preparar y envasar el medicamento. Equipo médico duradero - Cierto equipo médico que es ordenado por su médico por razones médicas. Por ejemplo, andadores, sillas de ruedas o camas de hospital. Emergencia - Una emergencia médica es cuando usted o cualquier otra persona con un conocimiento promedio de salud y medicina, creen que usted tiene síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, la pérdida de una extremidad o la pérdida de la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor agudo o una condición médica que empeora rápidamente. Atención de emergencia - Servicios cubiertos que son: 1) prestados por un proveedor calificado para prestar servicios de emergencia; y 2) necesarios para tratar, evaluar o estabilizar una condición médica de emergencia. Evidencia de cobertura (EOC) e Información de Divulgación - Este documento, junto con su formulario de inscripción y cualquier otro documento adjunto, u otra cobertura opcional seleccionada, que explica su cobertura, lo que debemos hacer, sus derechos y lo que tiene que hacer como miembro de nuestro plan. Excepción - Un tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, le permite obtener un medicamento que no está en el formulario del patrocinador de su plan (una excepción al

241 formulario), o recibir un medicamento no preferido a un nivel más bajo de costo compartido (una excepción de nivel ). También puede solicitar una excepción si su plan patrocinador le pide que pruebe otro medicamento antes de recibir el medicamento que está solicitando o si el plan limita la cantidad o dosis del medicamento que está solicitando (una excepción al formulario). Ayuda Adicional - Un programa de Medicare para ayudar a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos del programa de medicamentos recetados de Medicare, como primas, deducibles y co-seguro. Medicamento Genérico - Un medicamento recetado que está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) que tiene el mismo ingrediente activo (s) que el medicamento de marca. Generalmente, un medicamento "genérico" funciona igual que un medicamento de marca, pero cuesta menos. Quejas-reclamos - Un tipo de queja que realiza sobre nosotros o uno de nuestros proveedores o farmacias de la red, incluyendo una queja sobre la calidad de su atención. Este tipo de queja no incluye conflictos con pagos o coberturas. Asistencia de salud en el hogar - Un asistente de salud proporciona servicios que no necesitan las habilidades de una enfermera o un terapeuta, como ayuda con el cuidado personal (por ejemplo, bañarse, ir al baño, vestirse o realizar los ejercicios indicados). Los ayudantes de salud no tienen una licencia de enfermería ni proporcionan terapia. Hospicio - Un miembro que tiene 6 meses o menos de vida tiene el derecho a elegir de cuidados paliativos. Nosotros, su plan, debe proporcionar una lista de centros de cuidados paliativos en su área geográfica. Si elige un hospicio y continúa pagando las primas como miembro de nuestro plan. Usted puede obtener todos los servicios médicos necesarios, y los beneficios complementarios que ofrecemos. Estadía para pacientes hospitalizados - Estancia en el hospital cuando haya sido admitido formalmente para recibir servicios médicos calificados. Incluso si permanece en el hospital durante la noche, usted podría ser considerado un "paciente ambulatorio". Ingresos Relacionados con el Monto de Ajuste Mensual (IRMAA) - Si su ingreso está por encima de un cierto límite, tendrá que pagar un monto de ajuste mensual relacionado a su ingreso, además de su Premium del plan. Por ejemplo, los individuos con ingresos superiores a $ 85,000 y las parejas casadas con ingresos mayores de $ 170,000 deben pagar más por la Parte B de Medicare (seguro médico) y el monto de la prima de cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Esta cantidad adicional se denomina el monto de ajuste mensual relacionado al ingreso. Menos del 5 por ciento de las personas con Medicare se ven afectados, por lo tanto, la mayoría de la gente no va a pagar una prima/premium más alto. Límite de cobertura inicial - El límite máximo de cobertura en la Etapa de cobertura inicial. Etapa de cobertura inicial - Etapa antes de que sus costos totales de medicamentos, incluyendo montos que ha pagado y lo que su plan ha pagado en su nombre para el año haya alcanzado los $

242 Período de Inscripción Inicial - Cuando sea elegible para Medicare, el período de tiempo cuando puede inscribirse en la Parte A y la Parte B. Por ejemplo, si usted es elegible para Medicare cuando cumpla 65 años, su período de inscripción inicial es el período de 7 meses que comienza 3 meses antes en que usted cumple 65 años, incluye el mes en que cumple 65, y finaliza 3 meses después del mes en que cumple 65 años. Plan Institucional de Necesidades Especial (SNP) - Un plan de necesidades especiales que inscribe a personas elegibles que residen continuamente o se espera que residan continuamente durante 90 días o más, en centros de cuidados a largo plazo (LTC). Estos centros LTC pueden incluir un centro de enfermería especializada (SNF); centro de enfermería (NF); (SNF / NF); un centro de cuidados intermedios para personas con retraso mental (ICF / MR); y / o en centros psiquiátricos. Un SNP sirve a los residentes de centros de LTC de Medicare y deben tener un acuerdo contractual con (o poseer y operar) centros específicos de LTC. Plan Institucional Equivalente para Necesidades Especiales (SNP) - Inscribe a las personas elegibles que viven en la comunidad pero que requieren un nivel institucional de atención basado en la evaluación del Estado. La evaluación debe hacerse utilizando el mismo Nivel Estatal de herramienta de evaluación de la atención y administrado por una entidad distinta a la organización que ofrece el plan. Este tipo de plan de necesidades especiales puede restringir la inscripción a personas que residen en un centro de asistencia contratada (ALF) si es necesario para garantizar una uniforme atención especializada. Multa por inscripción tardía - Monto agregado a su Premium mensual por la cobertura de medicamentos de Medicare si usted está sin cobertura válida (cobertura que se espera que pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare) durante un período de 63 días o más. Usted paga esta cantidad más alta, siempre y cuando tenga un plan de medicamentos de Medicare. Hay algunas excepciones. Por ejemplo, si recibe "Ayuda Adicional" de Medicare para pagar sus costos de medicamentos con receta, no tendrá que pagar una multa por inscripción tardía. Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario o "Lista de Medicamentos") - Lista de medicamentos recetados cubiertos por el plan. Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de médicos y farmacéuticos. La lista incluye tanto medicamentos de marca como genéricos. Subsidio por bajos ingresos (LIS) - Vea la "ayuda adicional". Monto máximo de gastos de bolsillo - Lo más que usted paga de su bolsillo durante el año calendario por los servicios cubiertos de la red de la Parte A y la Parte B. Los montos que paga por las primas/premium de la Parte A y la Parte B de Medicare y los medicamentos recetados no cuentan para la cantidad máxima de gastos de su propio bolsillo. Vea el Capítulo 4, Sección 1.3 para obtener información sobre su monto máximo de desembolso. Medicaid (o Asistencia Médica) - Un programa Federal y estatal conjunto que ayuda con los costos médicos a algunas personas con bajos ingresos y recursos limitados. Los programas de Medicaid varían de estado a estado, pero la mayoría de los costos de atención médica están cubiertos si usted califica para Medicare y Medicaid. Vea el Capítulo 2, Sección 6 para obtener información sobre cómo comunicarse con Medicaid en su estado.

243 Indicación Médicamente Aceptada - Un uso de un medicamento que está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos o respaldado por ciertos libros de referencia. Vea el Capítulo 5, Sección 3 para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada. Médicamente necesario - Servicios, suministros o medicamentos que son necesarios para la prevención, el diagnóstico o tratamiento de su afección médica y cumplen con los estándares de la práctica médica. Medicare - El programa Federal de seguro médico para personas de 65 años de edad o más, algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal (generalmente aquellos con insuficiencia renal permanente que necesitan diálisis o trasplante de riñón). Las personas con Medicare pueden obtener su cobertura de salud a través de Medicare Original, un Plan de Costos de Medicare o un plan Medicare Advantage. Período de cancelación de Medicare Advantage - Un tiempo establecido cada año cuando los miembros en un plan de Medicare Advantage pueden cancelar su inscripción al plan y cambiar a Medicare Original. El Período de cancelación de Medicare Advantage es del 1 de enero hasta febrero 14, de Plan Advantage (MA) de Medicare - A veces llamado Medicare Parte C. Es un plan ofrecido por una empresa privada que tiene un contrato con Medicare para proporcionarle todos los beneficios de la Parte A y la Parte B de Medicare. Un plan Medicare Advantage puede ser un HMO, PPO, un plan privado de pago por servicio (PFFS) o un plan de Cuenta de Ahorros Médicos (MSA). Cuando está inscrito en un plan Medicare Advantage, los servicios de Medicare están cubiertos a través del plan y no se pagan dentro del Medicare Original. En la mayoría de los casos, los planes Medicare Advantage también ofrecen la Parte D de Medicare (cobertura de medicamentos recetados). Estos planes se llaman planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados. Todas las personas que tienen la Parte A y la Parte B de Medicare son elegibles para inscribirse en cualquier plan de salud de Medicare que se ofrezca en su área, excepto las personas con enfermedad renal en etapa terminal (a menos que se apliquen ciertas excepciones). Plan de costos de Medicare - Es un plan operado por una Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO) o un Plan Médico Competitivo (CMP), de acuerdo con un contrato de reembolso de costos de la sección 1876 (h) de la Ley. Programa de Descuento del Período Sin Cobertura de Medicare - Un programa que proporciona descuentos en los medicamentos de marca Parte D cubiertos a los afiliados de la Parte D que han alcanzado la etapa de interrupción de cobertura y que no estén recibiendo descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno federal y ciertos fabricantes de medicamentos. Por esta razón, la mayoría, pero no todos, los medicamentos de marca tienen descuento. Servicios Cubiertos por Medicare - Servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B de los planes de salud de Medicare Todo, incluyendo nuestro plan de Medicare, deben cubrir todos los servicios que están cubiertos por la Parte A y B de Medicare Plan de Salud de Medicare - Un plan de salud de Medicare ofrecido por una empresa privada que tiene un contrato con Medicare para proveer beneficios de la Parte A y la Parte B a personas con Medicare que se inscriben en el plan. Este término incluye todos los planes Medicare

244 Advantage, los planes de costos de Medicare, Programas de Demostración / Piloto, y Programas de Cobertura Total de Salud para Ancianos (PACE). Cobertura de Medicamentos Recetados de Medicare (Parte D de Medicare) Ayuda a pagar los medicamentos recetados para pacientes ambulatorios, vacunas, productos biológicos y algunos suministros no cubiertos por Medicare Parte A o la Parte B. "Medigap" (Seguro Suplementario de Medicare) - Seguro suplementario de Medicare vendido por compañías de seguros privadas para llenar "huecos" en el Medicare Original. Las pólizas Medigap sólo funcionan con Medicare Original. (Un plan Medicare Advantage no es una póliza Medigap). Miembro (miembro de nuestro plan o "miembro del plan") - Una persona con Medicare que es elegible para obtener servicios cubiertos, que se ha inscrito en nuestro plan y cuya inscripción ha sido confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Servicios para Miembros - Un departamento dentro de nuestro plan responsable de responder a sus preguntas sobre su membresía, beneficios, quejas y apelaciones. Vea el Capítulo 2 para obtener información acerca de cómo ponerse en contacto con Servicio para Miembros. Farmacia de la Red - Es una farmacia donde los miembros de nuestro plan pueden obtener sus beneficios de medicamentos recetados. Las llamamos "farmacias de la red" porque tienen un contrato con nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas sólo si se llenan en una de nuestras farmacias de la red. Proveedor de la Red - "Proveedor" es el término general que usamos para los médicos, otros profesionales de la salud, hospitales y otros centros de atención médica que están autorizados o certificados por Medicare y por el Estado para proporcionar servicios de atención médica. Los llamamos "proveedores de la red" cuando tienen un acuerdo con nuestro plan para aceptar nuestro pago como pago total y, en algunos casos, para coordinar y proporcionar servicios cubiertos a miembros de nuestro plan. Nuestro plan paga a los proveedores de la red según los acuerdos que tiene con los proveedores o si los proveedores aceptan proporcionarle servicios cubiertos por el plan. proveedores de la red también se conocen como "proveedores del plan". Determinación de Organización - El plan de Medicare Advantage ha tomado una determinación de organización cuando se toma una decisión acerca de si los artículos o servicios están cubiertos o cuánto tiene que pagar por los artículos o servicios cubiertos. proveedor de red o instalación del plan de Medicare Advantage también ha hecho una determinación de la organización cuando se le proporciona un artículo o servicio, o si se refiere a un proveedor fuera de la red por un artículo o servicio. Las determinaciones de organización se denominan "decisiones de cobertura" en este folleto. El Capítulo 9 explica cómo solicitar una decisión de cobertura. Medicare Original ( "Medicare tradicional" o de "pago por servicio") - Medicare Original es ofrecido por el gobierno, y no un plan de salud privado como los planes Medicare Advantage y los planes de medicamentos recetados. Bajo Medicare Original, los servicios de Medicare están cubiertos por los médicos que pagan, hospitales y otras cantidades de pago proveedores de servicios médicos establecidos por el Congreso. Usted puede ver a cualquier proveedor médico, hospital u otro profesional de la salud que acepte Medicare. Usted debe pagar el deducible.

245 Medicare paga su parte de la cantidad aprobada por Medicare y usted paga su parte. Medicare Original tiene dos partes: Parte A (seguro de hospital) y Parte B (seguro médico) y está disponible en todas partes en los Estados Unidos. Farmacias fuera de la Red - Una farmacia que no tiene un contrato con nuestro plan para coordinar o proporcionar medicamentos cubiertos a los miembros de nuestro plan. Como se explica en esta Evidencia de Cobertura, la mayoría de los medicamentos que usted obtiene de farmacias fuera de la red, no están cubiertos por nuestro plan, a menos que se apliquen ciertas condiciones. Proveedores Fuera de la Red o Centros Fuera de la red Se trata de proveedores o centros con los que no hemos acordado coordinar o proporcionar servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Son proveedores que no están empleados, no pertenecen, ni operan con nuestro plan ni tienen contrato para ofrecerle servicios cubiertos a usted. Los usos de proveedores o centros fuera de la red se explica, en este folleto en el Capítulo 3. Costos de gastos de su propio bolsillo - Vea la definición de "costo compartido". El requisito de participación de los costos de un miembro para pagar una parte de los servicios o medicamentos recibidos, también se denomina requisito de costo de gastos del propio bolsillo del miembro. Parte C - ver "Plan Medicare Advantage (MA)". Parte D - El programa voluntario de Beneficios de Medicamentos Recetados de Medicare. (Para facilitar la consulta, nos referiremos al programa de Beneficios de Medicamentos Recetados como Parte D.) Parte D de Medicare - Los medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte D. Se pueden o no ofrecer todos los medicamentos de la Parte D. (Consulte su formulario para una lista específica de los medicamentos cubiertos.) Ciertas categorías de medicamentos fueron específicamente excluidas por el Congreso, de la cobertura de medicamentos de la Parte D. Organización de Proveedores Preferidos (PPO) - Un plan de Organización de Proveedores Preferidos es un plan Medicare Advantage que tiene una red de proveedores contratados que han acordado tratar a los miembros del plan por un monto de pago específico. Un plan PPO debe cubrir todos los beneficios del plan ya sea que se reciben de parte de proveedores fuera de la red. El costo compartido generalmente será mayor cuando se reciben los beneficios de proveedores fuera de la red. Los planes PPO tienen un límite anual en sus costos de bolsillo para los servicios recibidos de proveedores de la red (preferidos) y un límite superior sobre el total combinado fuera de bolsillo por los servicios de la red (preferidos) y fuera de la red (no preferidos). Premium /Prima- El pago periódico a Medicare, una compañía de seguros o un plan médico para la cobertura de salud o medicamentos recetados. Proveedor de Atención Primaria (PCP) - Es el médico u otro proveedor a quien usted consulta primero para la mayoría de los problemas de salud. Él o ella se aseguran de que reciba la atención que necesita para mantenerse saludable. Él o ella también pueden hablar con otros médicos y proveedores de atención médica sobre su atención y que derivarle a usted a ellos. En muchos planes de salud de Medicare, usted debe consultar a su médico de cabecera antes de ver

246 a cualquier otro proveedor de atención médica. Vea el Capítulo 3, Sección 2.1 para obtener información acerca de proveedores de atención primaria. Autorización previa - Aprobación por adelantado para obtener servicios o ciertos medicamentos que pueden o no estar en nuestro formulario. Algunos servicios dentro de la red están cubiertos sólo si su médico u otro proveedor de la red obtiene "autorización previa" de nuestro plan. Los servicios cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en la Tabla de Beneficios en el Capítulo 4. Algunos medicamentos están cubiertos sólo si su médico u otro proveedor de la red obtiene "autorización previa" de nosotros. Los medicamentos cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en el formulario. Prótesis y Ortopedia - Se trata de dispositivos médicos ordenados por su médico u otro profesional de la salud. Los artículos cubiertos incluyen, pero no se limitan a, brazo, espalda y cuello; extremidades artificiales; ojos artificiales; y los dispositivos necesarios para reemplazar una parte del cuerpo o función interna, incluyendo los suministros de ostomía y la terapia de nutrición enteral y parenteral. Organización de Mejoramiento de Calidad (QIO) - Un grupo de médicos y otros expertos en atención médica pagados por el gobierno Federal para controlar y mejorar la atención que reciben los pacientes de Medicare. Vea el Capítulo 2, Sección 4 para obtener información sobre cómo comunicarse con la QIO de su estado. Límites de Cantidad - Una herramienta de administración diseñada para limitar el uso de medicamentos seleccionados por motivos de calidad, seguridad o utilización. Los límites pueden ser en la cantidad del medicamento que cubrimos por receta o por un período de tiempo definido. Servicios de rehabilitación - Estos servicios incluyen terapia física, terapia del habla y del lenguaje y terapia ocupacional. Área de Servicio - Un área geográfica donde un plan de salud acepta miembros si limita la membresía en base a donde vive la gente. Para los planes que limitan los médicos y hospitales que puede usar, es también el área donde se puede obtener servicios de rutina (no de emergencia). El plan puede cancelar su inscripción si se muda permanentemente fuera del área de servicio del plan. Centro de Enfermería Especializada (SNF) - servicios de atención de enfermería especializada y rehabilitación proporcionados de manera continua, todos los días, en un centro de enfermería especializada. Los ejemplos de atención de enfermería especializada incluyen terapia física o inyecciones intravenosas que sólo pueden ser proporcionados por una enfermera o un médico. Período de Inscripción Especial - Un tiempo establecido cuando los miembros pueden cambiar sus planes de salud o de medicamentos o regresar a Medicare Original. Las situaciones en las cuales usted puede ser elegible para un Período de inscripción especial incluyen: si se muda fuera del área de servicio, si recibe "Ayuda Adicional" con sus costos de medicamentos recetados, si se muda a un hogar de ancianos, o si violamos nuestro contrato con usted. Plan de Necesidades Especiales - Un tipo especial de plan Medicare Advantage que proporciona atención médica más orientada a grupos específicos de personas, como las que tienen Medicare y Medicaid, que residen en un hogar de ancianos o quienes tienen ciertas condiciones médicas crónicas.

247 Costo Compartido Estándar: Es el costo compartido diferente al costo compartido preferido en una farmacia de la red. Terapia Escalonada - Una herramienta de utilización que requiere que primero pruebe otro medicamento para tratar su afección médica antes de que cubramos el medicamento que su médico le ha recetado inicialmente. Ingreso Suplementario de Seguro (SSI) - Un beneficio mensual pagado por la Seguridad Social a personas con ingresos y recursos limitados que están incapacitadas, ciegas o mayores de 65 años. Los beneficios de SSI no son los mismos que los del Seguro Social. Servicios de Urgencia - servicios de urgencia se necesitan son atención proporcionada para tratar una emergencia médica imprevista, lesión o condición que requiere atención médica inmediata. Necesite servicios de urgencia pueden ser suministrados por proveedores de la red o por proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no están disponibles o son inaccesibles.

248 Multi-Language Insert Multi-Language Interpreter Services Spanish: ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: 711). Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số (TTY: 711). Chinese: 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY:711) Korean: 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY: 711) 번으로전화해주십시오. Arabic: Urdu: (TTY: 711) Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (TTY: 711). French: ATANSYON: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le (ATS: 711). Hindi: ध य न द : य द आप ब लत ह त आपक लए म फ त म भ ष सह यत स व ए उपलब ध ह (TTY: 711) पर क ल कर Farsi: ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة فا ن خدمات المساعدة اللغویة تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم ھاتف الصم والبكم: 711) خبردار: اگر آپ اردو بولتے ہیں تو آپ کو زبان کی مدد کی خدمات مفت میں دستیاب ہیں کال ل کریں توجھ: اگر بھ زبان فارسی گفتگو می کنید تسھیلات زبانی بصورت رایگان برای شماا فراھم می باشد. با German: ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: (TTY: 711). Gujarati: ચન : જ તમ જર ત બ લત હ, ત ન: લ ક ભ ષ સહ ય સ વ ઓ તમ ર મ ટ ઉપલબ ધ છ. ફ ન કર (TTY: 711) (TTY: 711) Russian: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (телетайп: 711). Japanese: 注意事項 : 日本語を話される場合 無料の言語支援をご利用いただけま (TTY: 711) まで お電話にてご連絡ください Laotian: ໂປດຊາບ: ຖ າວ າ ທ ານເວ າພາສາ ລາວ, ການບ ລ ການຊ ວຍເຫ ອດ ານພາສາ, ໂດຍບ ເສ ຽຄ າ, ແມ ນມ ພ ອມໃຫ ທ ານ. ໂທຣ (TTY: 711). H8554_ Accepted

249 Allegian Advantage: Servicios para Miembros Method Member Services Contact Information LLAMAR (855) Horario de atención es de lunes a domingo, de 8:00 am a 8:00 pm del 1 de octubre al 14 de febrero, y de lunes a viernes, de 8:00 am a 8:00 pm del 15 de febrero al 30 de septiembre. El Servicio para Miembros también ofrecen servicios de intérprete de idiomas gratis disponibles para personas que no hablan inglés. TTY 711 Horario de atención es de lunes a domingo, de 8:00 am a 8:00 pm del 1 de octubre al 14 de febrero, y de lunes a viernes, de 8:00 am a 8:00 pm del 15 de febrero al 30 de septiembre. FAX (602) ESCRIBIR SITIO WEB Allegian Advantage Member Services 7878 N. 16 th Street, Suite 105 Phoenix, AZ El Programa de Defensa y Consejería Sobre Información de Salud (HICAP, por sus siglas en inglés) (SHIP de Texas) El HICAP es un programa estatal que recibe dinero del gobierno Federal para proporcionar asesoramiento gratuito de seguro de salud a personas con Medicare. Método Información de Contacto LLAME (800) TTY (800) Este número requiere un equipo telefónico especial y es solamente para las personas con dificultades para oír o hablar. ESCRIBA 701 West 51 st Street MC W352 Austin, TX 78751