MOTIVO DE INTERNACIÓN

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Tomás Ramos Fuentes
hace 5 años
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1 SESION INTERACTIVA CASOS CLINICOS PATOLOGIA RESPIRATORIA Dra. María L. Piovano - Dra. Adriana P. Correa UTIP- Hospital Notti, MENDOZA

2 DATOS PERSONALES: Paciente sexo masculino, 13 años de edad Oriundo del gran Mendoza ANTECEDENTES PATOLOGICOS: Sin antecedentes perinatales de relevancia Internación por TEC a los 5 años de edad MOTIVO DE INTERNACIÓN Derivado de Sanatorio privado con diagnostico presuntivo de infección intraabdominal

3 ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL Síndrome febril de 72 hs de evolución y dolor en FID Medicado por su madre con amoxicilina 500 cada 8 hs Persiste con sintomatología por lo que es nuevamente evaluado Se solicita : Hemograma, PCR, Test rápido para estreptococo sedimento de orina y Rx. de Tórax

4 ESTUDIOS SOLICITADOS

5 ESTUDIOS SOLICITADOS

6 ENFERMEDAD ACTUAL Ingresa por servicio de guardia de nuestro hospital Examen físico de Ingreso: Internación en servicio de clínica con diagnostico presuntivo de absceso de psoas vs artritis séptica de cadera Se solicita ecografía de cadera, ecografía y radiografía de abdomen y nueva Rx. de tórax Interconsulta a servicio de cirugía

7 ESTUDIOS SOLICITADOS Interconsulta a Servicio de Cirugía: Descarta cuadro quirúrgico

8 CONDUCTA EN SIP A 12 HS DE INGRESO Se toman muestras para cultivo Se inicia tratamiento con ceftriaxona 1 g cada 12 hs

9 EVOLUCIÓN A LAS 36 HS DE INGRESO Paciente en regular estado general Examen físico: Taquicardico, normotenso, taquipneico con hipoventilación bilateral leve (impresionaba por dolor abdominal), abdomen distendido, tenso. Reacción urticariana a predomino en tórax y miembros inferiores. Analítica de control: GB 6500, Nc 4%, Ns 78, Eo 4%, Li 17% HTO 38, Plaquetas normales, PCR 626 mg/l, Creatinina : 2.09 mg%, Uremia: 1.16 g/l, Enzimas hepáticas: Normales Rx. abdomen de pie

10 PRIMERA CONTROVERSIA Con respecto al cuadro clínico del paciente Ud. considera: 1. Realizar laparoscopia exploradora dada la fuerte sintomatología abdominal del paciente? 2. Decide solicitar TAC de abdomen y Tórax antes de decidir tratamiento antibiótico y/o quirúrgico? 3. Considera que el paciente presenta diagnostico de colecistitis aguda, por lo tanto la elección del tratamiento antibiótico le parece inadecuada? 4. Se encuentra de acuerdo con la conducta tomada por los médicos de internación?

11 EVOLUCIÓN A LAS 48 HS DE INGRESO Mal estado general, ictericia generalizada, taquicardico ( FC 130), normotenso, taquipneico ( FR 26) con hipoventilación bibasal franca. Se solicita TAC de tórax

12 INGRESO A UTI Evolución desfavorable Ingresa a UTI con parámetros de sepsis severa Se realizan 2 expansiones con cristaloides y se inicia goteo de inotrópicos Se decide rotación antibiótica a Cefotaxime + Vancomicina por sospecha de infección por SAMR-CO. Se toman nuevos cultivos Actitud expectante ante ARM

13 SEGUNDA CONTROVERSIA 1. Considera a este paciente un candidato a VNI? 2. Considera apropiada la conducta expectante ante ARM?

14 SETENTA Y DOS HORAS POSTERIORES A INGRESO A UTI Ingreso a ARM por incremento de dificultad respiratoria Presenta sangrado por tubo endotraqueal y epistaxis Modo ventilatorio: PC, peep 10, Pr inspiratoria 20, FR 18, FIO2 0.7 Se transfunde empíricamente con 1 U de GR y 4 U de plaquetas Se solicita placa de tórax de control

15 RX. DE CONTROL PRE INTUBACIÓN

16 RX. DE CONTROL POST INTUBACIÓN

17 ESTUDIOS DE CONTROL GB: , Plaquetas 23000, Hto 30% PCR: 537, Ionograma: Normal, Acido base: PH 7.31 PCO2 39.6, HCO3 19.6, PO2 122 (PAFI 174) Cultivos de ingreso al Hospital y a UTI: Hemocultivos + SAMR ( patrón de sensibilidad compatible con cepas de la comunidad) Infectología sugiere cambio de esquema antibiótico a Linezolid Clindamicina y Rifampicina Siete días posteriores al ingreso a UTI ingresa a quirófano para colocación de tubo de drenaje pleural

18 TAC DE CONTROL

19 TAC DE CONTROL

20 1. Hubiese continuado con vancomicina en el tratamiento de este paciente? 2. Considera que la clindamicina es una buena opción de tratamiento para este tipo de infecciones? 3. Cree que los antibióticos utilizados al inicio del tratamiento influyeron en la mala evolución del paciente?

21 EVOLUCIÓN Se extuba luego de 8 días de ARM Se retira tubo de drenaje a las 72 hs de extubación Permaneció en UTI durante 18 días Se otorga el alta hospitalaria tras 60 días de internación con buena evolución

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