EVENTO ADVERSO SIGMAMETRIA GP33- EP 18

Transcripción

1 EVENTO ADVERSO SIGMAMETRIA GP33- EP 18

2 EVENTO ADVERSO CLSI GP 33 Y SIGMA METRIA Alba C Garzón G Evaluadora GRUPO ELITE Ministerio de la Protecciòn Social- Icontec Acreditacion en Salud. Miembro ONAC (organismo Nacional de Acreditaciòn) Consultora LABCARE DE COLOMBIA RANDOX REINO UNIDO CONTROL DE CALIDAD Miembro Sociedad Española de Quìmica Clìnica SEQC Consultora Organización Nacional de Acreditaciòn Hondureña Asesora LSP Distrital Acreditacion Directora Cientìfica ACG Auditorias y Asesoria

3 Autoevalaución : NO NORMATIVO AGENTES RESULTADOS PERSONAL RESULTADOS EN PERSONAL LIDERAZGO POLITICA Y ESTRATEGIA PROCESOS RESULATDOS EN CLIENTES RENDIMIENTO COLABORADORES Y RECURSOS RESULTADOS EN SOCIEDAD INNOVACIÓN Y APRENDIZAJE

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5 LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN SIETE PASOS PASO 1: CONSTRUIR UNA CULTURA DE SEGURIDAD PASO 2: LIDERAZGO DEL EQUIPO DE PERSONAS PASO 3: INTEGRAR LAS TAREAS DE GESTIÓN DE RIESGOS PASO 4: PROMOVER QUE SE INFORME PASO 5: INVOLUCRAR Y COMUNICARSE CON PACIENTES Y PÚBLICO PASO 6: APRENDER Y COMPARTIR LECCIONES DE SEGURIDAD PASO 7: IMPLEMENTAR SOLUCIONES PARA PREVENIR DAÑOS

6 ESTABLECIMIENTO DEL CONTEXTO -Contexto interno - Contexto externo - Contexto de la gestión del riesgo -Criterios de desarrollo -Definición de la estructura IDENTIFICACIÓN DE LOS RIESGOS - Qué puede suceder? -Dónde y cuando? - Cómo y porqué? COMUNICACIÓN Y CONSULTA ANÁLISIS DE LOS RIESGOS Determinar Determinar Consecuencias la posibilidad Determinar el nivel de riesgo EVALUAR DE LOS RIESGOS EVALUAR DE LOS RIESGOS -Comparación contra criterios - Establecer prioridades Tratamiento de los riesgos No MONITOREO Y REVISIÓN Si TRATAR LOS RIESGOS - Identificar opciones -Evaluar opciones -Preparar e implementar planes de tratamiento -Analizar y evaluar el riesgo residual

7 Clasificación del riesgo: Durante el proceso de identificación se sugiere realizar clasificación el riesgo: 1. Riesgo estratégico Se asocia con la forma en que se administra la Entidad. El manejo del riesgo estratégico se enfoca a asuntos globales relacionados con la misión y el cumplimiento de los objetivos estratégicos, definición de políticas, diseño y conceptualización de la entidad por parte de la alta gerencia. 2. RIESGOS OPERATIVOS Comprende los riesgos relacionados tanto con la parte operativa como técnica de la entidad, incluye riesgos provenientes de deficiencias en los sistemas de información, en la definición de los procesos, en la estructura de la entidad, La desarticulación entre dependencias.

8 3.RIESGOS FINANCIEROS Se relacionan con el manejo de los recursos de la entidad que incluye, la ejecución presupuestal, la elaboración de los estados financieros, los pagos, manejos de excedentes de tesorería y el manejo sobre los bienes de cada entidad 4.RIESGO DE TECNOLOGIA Se asocian con la capacidad de la Entidad para que la tecnología disponible satisfaga las necesidades actuales y futuras de la entidad y soporte el cumplimiento de la misión.

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13 Formato identificación de riesgos ALARP en inglés, por "As Low As Reasonably Practicable.

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15 Eventos adversos Examenes No realizados por factores atribuibles al desempeño de la organización Flebotomia traumática Entrega de resultados a paciente equivocado Solicitud de Nueva muestra por baja confiabilidad o incosisitencia clínica Robo intrainstitucional Eventos adversos?? Incidentes asociados a eventos adversos Evento adverso Potencial??? Consumo de sustancia sicoactivas por el personal de salud. Caidas desde su propia altura Uso insadecuado de los elementos desechables en al atencion de paciente o de reuso Accidentes post- tranfusionales Asalto sexual dentro de la institución Violacion de la confidencialidad Perdida de la privacidad. Suplantación de paciente Servicio Negado por inadecuada autorizacion de derechos Tutelas Paciente que muere en la sala de espera

16 Formación de defensa

17 Qué puede ocurrir en realidad? Cuál puede ser el daño o la consecuencia? Qué puede cambiar o ser diferente? Cuál fue el posible efecto? Qué puede prevenir su aparición? Qué puede salir mal en realidad? Què debe hacer el personal? Algún evento o acción puede provocar una situación peor aún? Sabe la gente lo que tiene que hacer? Ha pasado esto antes? Qué se hizo antes para resolverlo?

18 ANALISIS DE RIESGO POR CARGO Nombre del Cargo. Tarea: AREA Sección Responsable Fecha de ejecución Tipos de accidentes especiales Elementos de protección personal requeridos Paso Acciones Factores de riesgo potenciales Medidas correctivas

19 Ejercicio!! FACTOR DE RIESGO DESCRIPCION CLASIFICACION Alta centralizacion Descentralizacion sin control Adpatacion Subjetiva de las Normas tramites dispendiosos Falta de planeacion presupuestal Recursos tecnologicos Inapropiados Ausencia de procedimientos debidamente establecidos o formalizados

20 Gerencie el riesgo!!!!! EVENTOS ASOCIADOS A RIESGO Pruebas de Laboratorio asociadas Mecanismos de control para asegurar la confiabilidad PRIORIZACION VOLUMEN RIESGO Pacientes con trombosis venosa profunda a quienes no se realiza pruebas de coagulación PT, PTT. DIMERO D Shok Hipovolemico post parto HB Hto Plaquetas Pacientes con infarto en las siguientes 72 Horas de un post quirurgico CK,CK MB Troponina, PT Pacientes con diagnostico de apendicitis que no son atendidos despues de 12 horas de realizado el diagnostico CH, VSG, Uroanalisi Maternas con convulsion intrahospitalaria CH, Acido urico, Proteinas en orina Selección de metodologia asociadas al riesgo del paciente Rubeola, Toxoplasma, HIV Perfil de urgencias vitales CH, glicemia, Bun, creatinina, electrolitos Reacciones Post Transfusionales Fenotipificacion ABO, Anti D, rastreo de Acs irregulares, Pruebas cruzadas RESOLUCION No DE 2006 por el cual se adoptan las Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia para la prevención,. Diagnóstico. Tto de pacientes con VIH/SIDA, enfermedad renal crónica, PACIENTES DE UNIDAD RENAL Revision de parametros asociados a la guía Revision de parametros asociados a la guía

21 Reduccion del variación y Enfoque estadistico

22 Cómo aplicar las metricas del Six sigma ó Cómo medir la calidad con la escala sigma INSPECCION DE LO RESULTADOS DE UN PROCESO CARACTERIZACION DE LA VARIACION INPECCIONE LOS RESULTADOS Y CUENTE LOS DEFECTOS MIDA LA VARIACION DEL PROCESO CALCULE LOS DEFECTOS POR MILLON CALCULE LA DS Y EL SESGO BIAS CONVIERTA LOS DEFECTOS POR MILLON A SIGMA METRICA CONVIERTA A SIGMA METRICA

23 DEFINICION DE LAS METRICAS VALORES Test procesados en el Laboratorio Cobertura con evaluaciion externa Defecto Consecuencia en terminos de Evento o Inicidente

24 DEFINICION DE LAS METRICAS VALORES controles procesados por test 2 dias de montaje 25 Defecto 9 Consecuencia en terminos de Evento o Inicidente EVALUACION DEL IMPACTO Test Montados en el Periodo 1250

25 DEFINICION DE LAS METRICAS VALORES HIV PROCESADOS DIA 178 dias de montaje 25 REPORTES INCOSISTENTES FALSO POSITIVOS 2 Consecuencia en terminos de Evento o Inicidente EVALUACION DEL IMPACTO Test Montados en el Periodo

26 Media de comparacion : ng/ml Su resultado : 4.01 ng/ml Analisis: Se reprocesa la alicuota : Error aleatorio DIAS LABORABLES PACIENTES PSA PERIODO EVALUADO PSA PROCESADOS

27 Apliquemos la sigmametria!!! 4 EA 17 X 8925 DPM Sigma SHORT LONG Yield cpk EA X DPM SIGMA 2, DPM X DIAS DPM 1 X Probabilidad de errores en un dia 8 PSA con EA por dia

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