El Programa de Asistencia Financiera de St. Mary Medical Center no cubre los costos de todos los consultorios médicos.

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1 Estimado/a En St. Mary Medical Center, nos comprometemos a proporcionar atención de alta calidad a todos los miembros de nuestra comunidad. Es posible que podamos ayudarlo con sus facturas médicas si no puede pagarlas. Lea la siguiente información para saber si cumple con los requisitos. Este programa está destinado a aquellas personas que no están aseguradas o a quienes tienen un seguro, pero no pueden abonar coseguros, copagos ni deducibles. Se adjunta una Solicitud de Asistencia Financiera de St. Mary Medical Center. Como primer paso, si no tiene un seguro de salud, solicite Medicaid (MA) o un seguro en el Mercado de Seguros Médicos. A continuación, encontrará información de contacto de Medicaid y del Mercado de Seguros Médicos: Para acceder al Mercado para todos los residentes, ingrese al siguiente sitio: Para acceder a MA para los residentes del Condado de Bucks, llame al: Para acceder a MA para los residentes de Filadelfia, llame al: Para acceder a MA para los residentes de Nueva Jersey, llame al: Si ha sido internado o necesita un tratamiento programado en el hospital, St. Mary Medical Center trabaja con una agencia que lo asistirá en el proceso de solicitud de Medicaid en Pensilvania. Póngase en contacto con Healthcare Receivable Specialists Inc. (HRSI) llamando al para concertar una cita. El Programa de Asistencia Financiera de St. Mary Medical Center no cubre los costos de todos los consultorios médicos. Si recibe una factura de un médico, comuníquese con el consultorio del médico y explique que está en proceso de completar una solicitud de Asistencia Financiera ante el hospital o que esta ya ha sido aprobada. Algunos médicos aceptarán ajustar sus saldos si usted cumple con los requisitos para acceder al programa de asistencia financiera de St. Mary Medical Center. Todos los médicos de Langhorne Physician Services (LPS) aceptan el Programa de Asistencia Financiera. Para solicitar asistencia financiera del hospital, complete la solicitud adjunta de Asistencia Financiera, firme en la última página y adjunte los documentos financieros requeridos. También puede adjuntar una carta en la que explique sus circunstancias. Enviar una solicitud al Mercado de Seguros Médicos, a Medicaid (MA) o al Programa de Asistencia Financiera de St. Mary Medical Center no tiene costo alguno. Llame a la oficina de Atención al Cliente al si tiene alguna duda o si necesita asistencia telefónica para completar la solicitud. Gracias, Atención al Cliente de St. Mary Medical Center Revisado en julio de 2017

2 Estimado/a St. Mary Medical Center Se adjunta una Solicitud Financiera. Proporcione la documentación de respaldo que refleje su situación personal. Si no presenta toda la información requerida, se podrá rechazar la solicitud. Las solicitudes deben entregarse en el plazo de 30 días. De lo contrario, se podrán rechazar los pedidos. Medicare Presente una copia de la notificación del Seguro Social que indique sus beneficios mensuales para el año en curso. Si su cheque de tesorería se deposita directamente en su cuenta bancaria, se requerirá una copia del estado de cuenta que compruebe los depósitos. Sin Medicare Prueba de ingresos: (Proporcione cada uno de los siguientes documentos o una explicación de por qué no los proporciona*) Declaraciones de Impuestos Federales sobre la Renta de su grupo familiar correspondientes al año calendario más reciente. Últimos dos Estados de Cuenta mensuales de todas las cuentas bancarias (de ahorro y corrientes). Últimos cuatro (4) recibos de pago o una declaración de su empleador respecto de sus ingresos. o Si es trabajador autónomo, proporcione una copia del último Estado Financiero trimestral de su Negocio junto con la Declaración de Impuestos del año anterior de su Negocio. o Declaración de desempleo que indique su rechazo o elegibilidad, y el monto que recibe. Documentación escrita de todas sus formas de ingresos (por ejemplo, fondos fiduciarios, dividendos de acciones, manutención infantil, pensión alimenticia, seguro social, asistencia pública, cupones para alimentos, etc.). o Si no tuvo ingresos durante los últimos tres (3) meses o se ha producido un cambio reciente en su situación financiera, debe incluir una declaración o una carta que expliquen la situación. Si recibe ayuda económica de otra persona, debe firmar la declaración de ayuda económica en la página 4 de la solicitud. Identificación: Dos formas de identificación (por ejemplo, licencia de conducir, identificación con foto emitida por el gobierno, tarjeta del Seguro Social, certificado de nacimiento o pasaporte). Cualquier otra información que demuestre dificultades financieras o la necesidad de asistencia financiera (por ejemplo, cartas de rechazo o concesión de asistencia pública, cartas de ayuda económica, estados de cuenta, etc.). Cónyuges Tenga en cuenta que la documentación se requiere para ambos cónyuges. Si está divorciado o separado, presente una verificación. Si es beneficiario de una pensión alimenticia, manutención infantil o jubilación, presente los documentos de respaldo. * Si, por algún motivo, usted no pudiera suministrarnos la información solicitada, adjunte una declaración escrita que explique los motivos por los cuales no puede hacerlo. Envíe las solicitudes completas y la documentación a: St Mary Medical Center Fax: A la atención de: Atención al Cliente O Tenga en cuenta: Si se concediera asistencia financiera, solo cubrirá los gastos médicos que le facture nuestro centro. No se aplica a las facturas de otros proveedores médicos, hospitales o médicos, a menos que ellos acuerden aceptarlo específicamente. COMUNÍQUESE DIRECTAMENTE CON LOS OTROS PROVEEDORES MÉDICOS PARA AVERIGUAR SOBRE LAS OPCIONES DE ASISTENCIA DISPONIBLES. Cuando usted solicita asistencia financiera, presta su consentimiento para que preguntemos lo necesario para confirmar obligaciones financieras o referencias. En caso de inquietudes, comuníquese con uno de nuestros representantes de Atención al Cliente llamando al o al , opción 2. 2 Revisado en julio de 2017

3 Información del paciente Solicitud de asistencia financiera St. Mary Medical Center : N. de cuentas: Monto total adeudado: Nombre del paciente: de nacimiento: N. de Seguro Social: Nombre del cónyuge o garante: de nacimiento: N. de Seguro Social: Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Años/meses en esa residencia: Teléfono particular: Celular: Otro teléfono: Información del grupo familiar Nombre del miembro Edad Relación Empleador Ingresos brutos anuales SOLICITANTE Tamaño total de la familia: Total de personas a cargo: Ingresos totales del grupo familiar: Información para evaluación: Actualmente tiene seguro de salud? (S/N) Si respondió Sí, proporcione la información del seguro a continuación: Nombre del seguro: N. de póliza: Nombre/número de grupo: Tuvo algún seguro de salud que haya finalizado en los últimos tres meses? (S/N) Si respondió Sí, complete lo siguiente: Qué tipo de seguro? (Por ejemplo, Medicaid, BCBS, Tricare, etc.) Por qué finalizó la cobertura? Solicitó la cobertura de seguro de Cobra? (S/N) Si es así, cuándo? Nombre de su anterior empleador: Es usted un militar en servicio activo o retirado? (S/N) Si es así, reúne los requisitos para acceder a beneficios de veteranos? (S/N) Solicitó subsidios por discapacidad o Medicaid? (S/N) Si respondió Sí, complete lo siguiente: Cuándo? Dónde? Trabajador social? Hubo algún cambio en su grupo familiar o situación económica desde la última solicitud que presentó? (S/N) Fue víctima de algún delito? (S/N) Si respondió Sí, complete lo siguiente. Hizo la denuncia en la policía? (S/N) (La denuncia debe hacerse dentro de las 72 horas posteriores al incidente) Completó la solicitud para víctimas de delitos? (S/N) 3 Revisado en julio de 2017

4 Empleo y ocupación (para la verificación de empleo): Empleador: Puesto: Teléfono: Empleador del cónyuge: Puesto: Teléfono: Si existen otras circunstancias especiales que desea que tengamos en cuenta al evaluar su solicitud, descríbalas a continuación: 4 Revisado en julio de 2017

5 Asistencia financiera N. de cuentas Nombre del paciente Gastos mensuales Alquiler/hipoteca Servicios públicos Alimentos Celular/buscapersonas Cable Crédito automotor Seguro automotor Préstamos Manutención infantil Tarjetas de crédito (pago mínimo) Otros Gastos totales : Activos Cuentas corrientes Cuentas de ahorro Otros activos en efectivo Tarjetas de crédito (límite disponible) Ingresos brutos mensuales Ingresos de empleo Ingresos de cónyuge Ingresos jubilatorios Cupones para alimentos Beneficios del gobierno Manutención infantil Otros Ingresos totales TOTAL DE INGRESOS BRUTOS MENSUALES GASTOS MENSUALES TOTALES MONTO DISPONIBLE Consentimiento del paciente/garante Yo,, por la presente DOY FE de que la información que he suministrado es verdadera y exacta según mi leal saber y entender. Comprendo que, si no coopero con el hospital en el suministro de CUALQUIER información adicional que se solicite, se podrá rechazar mi solicitud de asistencia financiera. Comprendo que la información suministrada está sujeta a verificación por parte del HOSPITAL, incluso agencias de informes de crédito, y supeditada a revisión por parte de ORGANISMOS FEDERALES o ESTATALES, y otros organismos, según se requiera. Comprendo que esta solicitud corresponde a cargos del hospital y no a cargos de médicos. Comprendo que, si alguna parte de la información que he suministrado resultara ser falsa, el HOSPITAL volverá a evaluar mi situación económica y tomará las medidas que considere pertinentes. Además, soy consciente de que la solicitud solo se aplica a las cuentas especificadas anteriormente, que mi situación económica deberá volver a evaluarse y que es posible que necesite una nueva solicitud para otros tratamientos que reciba en St. Mary Medical Center en el futuro. Al firmar este formulario, autorizo a que St. Mary Medical Center verifique el empleo y el historial crediticio a fin de determinar la elegibilidad para la asistencia financiera. Comprendo que tal vez se requiera que proporcione documentos adicionales que respalden esta información. Firma del paciente/tutor/garante de hoy Firma del cónyuge de hoy 5 Revisado en julio de 2017

6 ***Para uso interno únicamente*** Revisado por: Aprobado por: Recomendación: Beneficencia: % Indigente Rechazado: Razón 6 Revisado en julio de 2017

7 Otra documentación financiera (Completar únicamente si corresponde) N. de cuentas Nombre del paciente : Declaración de ayuda económica: Certifico con mi firma que yo, satisfago económicamente todas las necesidades básicas del paciente, y que lo he hecho por un período de años/meses. Firma de la persona que ayuda al paciente Relación con el paciente Declaración jurada de indigencia Yo, (NOMBRE EN LETRA DE IMPRENTA), por la presente, doy fe de que soy indigente, no tengo domicilio permanente ni trabajo, ahorros o activos, y mis únicos ingresos son donaciones de terceros. Firma No ha habido ningún cambio en la situación económica desde la última solicitud de asistencia Yo, (NOMBRE EN LETRA DE IMPRENTA), por la presente, doy fe de que no se han producido cambios en mi situación económica o la de mi cónyuge desde mi última solicitud de asistencia financiera a St. Mary Medical Center, que se completó el día. Lea las siguientes opciones y marque lo que corresponda: Todavía me mantiene otra persona. Satisface económicamente todas mis necesidades básicas, y lo ha hecho por años/meses. Sigo siendo indigente. Soy indigente, no tengo domicilio permanente ni trabajo, ahorros o activos, y mis únicos ingresos son donaciones de terceros. No han cambiado mis ingresos (o los de mi cónyuge) ni el tamaño de la familia desde mi última solicitud. Firma 7 Revisado en julio de 2017

8 Verificación de ingresos : Si no puede presentar los documentos requeridos, coloque una tilde junto a todas las opciones que correspondan. Por la presente, yo,, certifico que no tengo empleo o que no estoy recibiendo ningún ingreso mensual declarable. No soy beneficiario ni recibo beneficios por desempleo, indemnización laboral, beneficios del Seguro Social ni ningún otro tipo de ingreso. No tengo ninguna cuenta bancaria. No he presentado ninguna declaración de impuestos federales sobre la renta desde. Nombre: de nacimiento: N. de Seguro Social: Firma: Nombre: de nacimiento: N. de Seguro Social: Firma: 8 Revisado en julio de 2017

9 Elegibilidad para el Programa de Asistencia Financiera de St. Mary St. Mary Medical Center Para ser elegible para recibir atención médica gratuita mediante el Programa de Asistencia Financiera de St. Mary, sus ingresos familiares deben ser inferiores o iguales al 250% del nivel federal de pobreza. Para cumplir con los requisitos para recibir asistencia parcial, sus ingresos familiares deben ser inferiores al 400% del nivel federal de pobreza. Tamaño de la familia Período Pautas Federales de Pobreza (FPG) de 2018 Descuento del 100% 250% de las FPG Descuento del 75% 300% de las FPG Descuento del 50% 350% de las FPG Descuento del 25% 400% de las FPG 1 Anual 12,140 30,350 36,420 42,490 48,560 2 Anual 16,460 41,150 49,380 57,610 65,840 3 Anual 20,780 51,950 62,340 72,730 83,120 4 Anual 25,100 62,750 75,300 87, ,400 5 Anual 28,780 71,950 86, , ,120 6 Anual 33,740 84, , , ,960 7 Anual 38,060 95, , , ,240 8 Anual 42, , , , ,520 Cada persona adicional Anual 4,320 Los representantes de Atención al Cliente están a su disposición para hablar con usted en St. Mary Medical Center en Langhorne o por teléfono al. 9 Revisado en julio de 2017