Terapia. course. antitrombótica expert. Módulo 2. Basado en la 9ª edición de las Guías del ACCP. Con la colaboración de

Transcripción

1 Con la colaboración de Terapia antitrombótica Basado en la 9ª edición de las Guías del ACCP AMERICAN COLLEGE OF C H E S T P H Y S I C I A N S Módulo 2 Con el aval de: SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE CIRUJANOS SOCIEDAD ESPAÑOLA DE TROMBOSISY HEMOSTASIA

2 curso on-line Terapia antitrombótica 2

3 Terapia curso on-line antitrombótica Módulo 2 Primary and Secondary Prevention of Cardiovascular Disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis Reproduced with permission from the American College of Chest Physicians: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl).

4 curso on-line Terapia antitrombótica PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA DE LA ENFERMEDAD CORONARIA CRÓNICA Prevención primaria de la enfermedad cardiovascular 1. En las personas de más de 50 años sin enfermedad cardiovascular sintomática, sugerimos ácido acetilsalicílico(aas) a dosis bajas (75 a 100 mg/ día) de preferencia a no utilizarlo (Grado 2B). Observaciones: El AAS reduce ligeramente la mortalidad total con independencia del perfil de riesgo cardiovascular si se toma durante más de 10 años. En personas con riesgo de complicaciones cardiovasculares moderado o alto, la reducción del infarto de miocardio prácticamente se equilibra con el aumento de las hemorragias. Cualquiera que sea el nivel de riesgo, las personas reacias a tomar medicación crónicamente para obtener mínimos beneficios probablemente rehúsen tomar AAS para prevención primaria. Los individuos que otorgan más valor a la prevención del infarto que a las posibles hemorragias gastrointestinales probablemente elijan AAS si se encuentran en el grupo de riesgo alto o moderado. Elección de la terapia antitrombótica a largo plazo en los pacientes con cardiopatía isquémica (CI) crónica 1. En los pacientes con CI crónica, grupo en el que se incluyen los pacientes que han tenido un síndrome coronario agudo (SCA) o han sido revascularizados más de un año antes y los que tienen estenosis coronarias > 50 % en la coronariografía o isquemia miocárdica documentada: Recomendamos terapia antiagregante indefinida con AAS (75 a 100 mg/día) o clopidogrel (75 mg/día) en lugar de ningún tratamiento antiagregante (Grado 1A). Sugerimos terapia antiagregante única en lugar de terapia antiagregante doble con AAS y clopidogrel (Grado 2B). Terapia antitrombótica tras un síndrome coronario agudo (SCA) 1. En los pacientes que han sufrido un SCA y no han sido revascularizados mediante ICP, durante el primer año: Recomendamos terapia antiagregante doble (ticagrelor 90 mg dos veces al día o clopidogrel 75 mg/día más AAS mg/día) de preferencia a terapia antiagregante única (Grado 1B). Sugerimos la asociación de ticagrelor 90 mg/día y AAS mg/día de preferencia a la de clopidogrel 75 mg/ día y AAS mg/día (Grado 2B). 4

5 Módulo 2. Prevención primaria y secundaria de la enfermedad coronaria crónica 2. En los pacientes que han sufrido un SCA y han sido revascularizados mediante intervención coronaria percutánea (ICP) con implantación de endoprótesis, durante el primer año: Recomendamos terapia antiagregante doble (ticagrelor 90 mg dos veces al día, clopidogrel 75 mg/día o prasugrel 10 mg/día más AAS mg/día) de preferencia a terapia antiagregante única (Grado 1B). Observaciones: Los datos disponibles señalan que el efecto neto del prasugrel no es favorable en los pacientes con < 60 kg de peso, > 75 años de edad o con un ictus o un accidente isquémico transitorio (AIT) previo. Sugerimos la asociación de ticagrelor y AAS de preferencia a la de clopidogrel y AAS (Grado 2B). 3. En los pacientes que han sufrido un SCA y han sido revascularizados mediante ICP con implantación de endoprótesis, el tratamiento debe mantenerse durante unos períodos mínimos que se señalan más adelante. 4. En los pacientes con infarto anterior y trombo ventricular izquierdo o con alto riesgo de que aparezca (fracción de eyección < 0,40, discinesia anteroapical) no tratados con endoprótesis: Recomendamos antagonistas de la vitamina K (AVK) (International Normalized Ratio-INR-: de 2,0 a 3,0) junto con AAS a dosis bajas (75 a 100 mg/día) durante los primeros tres meses en lugar de terapia antiagregante única o doble (Grado 1B). Pasado ese tiempo, recomendamos suspender el tratamiento con AVK y continuar con terapia antiagregante doble hasta los 12 meses, tal y como se señala para los pacientes portadores de endoprótesis. Después del año, se recomienda terapia antiagregante única, como se indica para la CI crónica. 5. En los pacientes con infarto anterior y trombo ventricular izquierdo o con alto riesgo de que aparezca (fracción de eyección < 0,40, discinesia anteroapical) tratados con endoprótesis metálicas: Sugerimos triple terapia antitrombótica (AVK [INR: de 2,0 a 3,0], AAS a dosis bajas y clopidogrel 75 mg/día) durante un mes en lugar de terapia antiagregante doble (Grado 2C). Sugerimos AVK (INR: de 2,0 a 3,0) y terapia antiagregante única los meses segundo y tercero tras la intervención de preferencia a regímenes alternativos y duraciones diferentes de la terapia con AVK (Grado 2C). Pasado ese tiempo, recomendamos suspender el tratamiento con AVK y continuar con terapia antiagregante doble hasta los 12 meses, tal y como se señala para los pacientes con SCA. Después del año, se recomienda terapia antiagregante única, como se indica para la CI crónica. 6. En los pacientes con infarto anterior y trombo ventricular izquierdo o con alto riesgo de que aparezca (fracción de eyección < 0,40, discinesia anteroapical) tratados con endoprótesis farmacoactivas: Sugerimos triple terapia antitrombótica (AVK [INR: de 2,0 a 3,0], AAS a dosis bajas y clopidogrel 75 mg/día) durante tres a seis meses de preferencia a regímenes 5

6 curso on-line Terapia antitrombótica alternativos y duraciones diferentes de la terapia con AVK (Grado 2C). Pasado ese tiempo, recomendamos suspender el tratamiento con AVK y continuar con terapia antiagregante doble hasta los 12 meses, tal y como se señala anteriormente. Terapia antitrombótica tras ICP electiva 1. En los pacientes sometidos a ICP electiva con implantación de endoprótesis metálicas: Durante el primer mes, recomendamos terapia antiagregante doble con AAS (75 a 325 mg/día) y clopidogrel (75 mg/día) de preferencia a terapia antiagregante única (Grado 1A). Durante los siguientes 11 meses, sugerimos continuar con terapia antiagregante doble con AAS (75 a 325 mg/día) y clopidogrel (75 mg/día) de preferencia a terapia antiagregante única (Grado 2C). Pasados los 12 meses, recomendamos terapia antiagregante única de preferencia a continuar con la terapia antiagregante doble (Grado 1B). 2. En los pacientes sometidos a ICP electiva con implantación de endoprótesis farmacoactivas: Durante los primeros tres a seis meses, recomendamos terapia antiagregante doble con AAS (75 a 325 mg/día) y clopidogrel (75 mg/día) de preferencia a terapia antiagregante única (Grado 1A). Observaciones: La duración mínima de la terapia antiagregante doble varía según el tipo de endoprótesis (en general, tres meses para las endoprótesis con -limus y seis meses para las endoprótesis con -taxel). Durante los siguientes seis a nueve meses (hasta los 12 meses), sugerimos continuar con terapia antiagregante doble con AAS (75 a 325 mg/día) y clopidogrel (75 mg/día) de preferencia a terapia antiagregante única (Grado 2C). Pasados los 12 meses, recomendamos terapia antiagregante única de preferencia a continuar con la terapia antiagregante doble (Grado 1B), como se indica para la CI crónica. 3. En los pacientes sometidos a ICP electiva con implantación de endoprótesis metálicas o farmacoactivas: Recomendamos la combinación de AAS (75 a 100 mg/día) y clopidogrel (75 mg/ día) en lugar de añadir cilostazol a los dos anteriores (Grado 1B). Sugerimos AAS (75 a 100 mg/día) o clopidogrel (75 mg/día) como componentes de la terapia antiagregante doble en lugar de sustituir alguno de ellos por cilostazol (Grado 1B). Sugerimos cilostazol (100 mg dos veces al día) como alternativa a AAS o clopidogrel como parte del régimen antiagregante doble en los pacientes con alergia o intolerancia a alguno de ellos (Grado 2C). 4. En los pacientes con CI sometidos a ICP electiva sin implantación de endoprótesis: Durante el primer mes, sugerimos terapia antiagregante doble con AAS (75 a 325 6

7 Módulo 2. Prevención primaria y secundaria de la enfermedad coronaria crónica mg/día) y clopidogrel (75 mg/día) de preferencia a terapia antiagregante única (Grado 2C). Posteriormente, se recomienda terapia antiagregante única, como se indica para la CI crónica. Terapia antitrombótica en los pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda 1. En los pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda sin enfermedad coronaria ni trombosis intraventricular, sugerimos no aplicar terapia antiagregante ni anticoagulante (Grado 2C). Observaciones: Los pacientes que otorgan más valor a la incierta reducción del ictus y menos a las posibles complicaciones hemorrágicas quizá opten por el tratamiento con AVK. 2. En los pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda sin enfermedad coronaria y con trombosis ventricular aguda (p. ej., síndrome Takotsubo), sugerimos AVK a dosis moderadas (INR: de 2,0 a 3,0) durante un mínimo de tres meses (Grado 2C). 3. En los pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda y enfermedad coronaria, las recomendaciones son idénticas a las señaladas anteriormente para la CI crónica. 7

8 curso on-line Terapia antitrombótica 8