COLOMBIANA DE SALUD S.A. CDS GDM GUIA DE LUMBALGIA REVISION 03 GUIA DE LUMBALGIA

Transcripción

1 GUIA DE LUMBALGIA MARZO DE 2015

2 GUIA DE MANEJOLUMBALGIA AGUDA Y CRONICA EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION. OBJETIVO Establecer una guía de referencia rápida en el diagnóstico, prevención y tratamiento de la lumbalgia aguda y crónica en el primer nivel de atención, dirigido a los médicos generales de Colombiana de Salud S.A, para que puedan tomar decisiones adecuadas de acuerdo a las opciones terapéuticas existentes en la actualidad. POBLACION OBJETO La población objeto de esta guía son todos los usuarios de Colombiana de Salud S.A., con diagnóstico de lumbago. DEFINICION El dolor lumbar (DL) o lumbalgia se define como dolor, tensión muscular o rigidez localizado entre el borde inferior de la últimas costillas y por encima de los pliegues glúteos inferiores, con o sin dolor en la pierna (ciática), donde se compromete estructuras osteomusculares y ligamentosas, con o sin limitación funcional que dificulta las actividades de la vida diaria y que puede causar ausentismo laboral. Puede ser agudo o crónico (>12 semanas) (Pérez Irazusta I, 2007). FACTORES DE RIESGO 1. El paciente con sobrepeso y obesidad, el incremento del IMC representa un factor de riesgo para lumbalgia. 2. El sedentarismo asociado a posiciones viciosas favorece el desarrollo de lumbalgia. 3. La relación entre desarrollo de dolor lumbar y determinadas actividades físicas laborales: cargar objetos pesados y flexión/torsión del tronco. 4. Cargar objetos pesados por periodos de tiempo prolongados y en posiciones incorrectas incrementan el riesgo de lumbalgia. 5. Existe evidencia de que las alteraciones psicosociales (Depresión, insomnio, aumento de agresividad, violencia, fatiga, estrés laboral e hiperactividad) se asocian con incremento de la presentación de lumbalgia. INTERROGATORIO El médico debe realizar una historia clínica completa, que le permita ubicar al paciente en 3 categorías: dolor debajo de espalda inespecífico, dolor lumbar potencialmente

3 asociado a Radiculopatía o dolor lumbar potencialmente asociado con enfermedad sistémica específica. Se recomienda evaluar desde la primera consulta médica: semiología del dolor (localización, factores desencadenantes, factores exacerbantes, factores que lo mejoran, irradiación), severidad de dolor, tiempo de evolución, limitación funcional, factores de riesgo laboral, psicosociales y signos de alarma. Se recomienda sospechar dolor lumbar asociado a neoplasia en el paciente mayor de 50 años, antecedente de cáncer, pérdida de peso, no mejoría después de 4-6 semanas, dolor continuo o progresivo, dolor en reposo y nocturno, Se debe tener especial atención la edad del paciente, sexo ocupación, tiempo de evolución ( lumbalgia aguda ( < 6 semanas), lumbalgia subaguda ( entre 6 y 12 semanas) y lumbalgia crónica ( > 12 semanas), tipo de dolor mecánico/inflamatorio e investigar datos de compromiso neurológico. Ante un paciente con lumbalgia se recomienda investigar los siguientes signos de alarma: edad mayor de 50 años, antecedente de neoplasia, síndrome constitucional, no mejoría con tratamientos habituales, dolor en reposo, fiebre, inmunosupresión, traumatismo previo, osteoporosis y síndrome de cauda equina. EXPLORACION Exploración visual de la zona afectada con la finalidad de investigar lesiones cutáneas sugestivas herpes zoster u otras enfermedades dermatológicas. La fiebre tiene 98% especificidad y un 50% sensibilidad para el diagnóstico de infección vertebral. Durante la exploración física se debe evaluar: arcos de movilidad de la columna, marcha, tono, tropismo muscular y evaluación del equilibrio, es necesaria una evaluación neurológica completa y orientada ante la presencia de dolor y otros síntomas en las extremidades inferiores. Durante el interrogatorio y la exploración física de un paciente se recomienda: sospechar dolor lumbar debido a una fractura ante un paciente > 60 años, sexo femenino, con antecedente de osteoporosis, empleo crónico de esteroides y fractura de pelvis. EXAMENES PARACLINICOS Recordar que 95% de los casos de lumbalgia aguda (< 6 semanas) son de carácter inespecífico( Management of AcuteMusculoskeletalPain Australia 2003) y que más del 50% de las radiografías se observa alteraciones degenerativas, principalmente en pacientes mayores de 50 años, por lo anterior no se recomienda solicitar estudios de rayos x e imagen de manera rutinaria en pacientes con lumbalgia inespecífica. La radiografía de columna no permite descartar la existencia de neoplasia o infección en pacientes con alta sospecha debido a que la prueba tiene baja sensibilidad.

4 La solicitud de radiografía de columna lumbar anteroposterior y lateral pueden ser consideradas s en pacientes con fiebre mayor de 38 grados centígrados por más de 48 horas, osteoporosis, enfermedad sistémica, déficit sensitivo o motor, uso crónico de esteroides, inmunosupresión, sospecha clínica de espondilosis anquilosante, accidente o trauma, paciente mayor de 50 años sin respuesta al tratamiento habitual por más de 4-6 semanas. En las radiografías de debe buscar: escoliosis, alteración de las curvaturas, forma de las vértebras, fracturas, listesis, espacios intervertebrales, disminución de foramen oval, presencia de osteofitos, diferencia en la altura de la crestas iliacas, alteraciones de tejidos blandos, las proyecciones recomendadas incluyen: anteroposterior y lateral, con el paciente de pie y sin calzado. Se pueden solicitar estudios de laboratorio en paciente con lumbalgia, cuando esté presente déficit neurológico grave o progresivo, se debe solicitar cuadro hemático completo, VSG, ante la presencia la sospecha de lumbalgia inflamatoria o sistémica y/o presencia de signos de alarma. En pacientes con dolor lumbar irradiado o presencia de síntomases necesario realizar exploración neurológica que incluya la prueba de lassegue que tiene una sensibilidad del 91% y una especificidad del 26% para el diagnóstico de Radiculopatía, así como evaluar sensibilidad, fuerza muscular y reflejos, La retención urinaria (sensibilidad 90% y especificidad del 95%) y la anestesia en silla de montar, son signos de mayor utilidad en el diagnóstico de cauda equina. Los datos clínicos asociados con dolor lumbar de origen inflamatorio incluyen: edad < 45 años, dolor que mejora con el movimiento. No se recomienda la realización de pruebas como RMN o TAC en pacientes con lumbalgia aguda y sin signos de alarma. Se recomienda que ante un paciente con lumbalgia sin respuesta al tratamiento después de 4-6 semanas de evolución, se realice una reevaluación de los datos clínicos; factores ocupacionales, apego a tratamiento, búsqueda intencionada de signos de alarma y evaluar la utilidad de estudios de imagen. En pacientes con lumbalgia con sospecha clínica de infección o neoplasia está indicada la realización de resonancia magnética (por ser la mejor prueba disponible) la cual debe ser solicitada por segundo y tercer nivel (Guía de Práctica Clínica sobre Lumbalgia Osakidetza. 2007). TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO Paciente con lumbalgia crónica con sobrepeso y obesidad se recomienda reducir de peso e intervención de equipo interdisciplinario. Informar y educar al paciente en técnicas de higiene postural como por ejemplo, el modo de sentarse, cargar objetos pesados, dormir y manejar. Educar sobre factores agravantes, evolución y tiempo estimado de mejoría permite acelerar la recuperación del paciente con lumbalgia aguda y prevenir el desarrollo de lumbalgia crónica. Existe evidencia que los pacientes que se mantienen en estado activo y continúan con actividades de la vida diaria, incluyendo el trabajo tiene una recuperación más temprana de los síntomas y reducen la discapacidad. El reposo en personas con lumbalgia aguda por más 2 o 3 días es inefectivo e incluso nocivo, no se recomienda reposo en cama, pero si la intensidad del dolor lo requiere, será de la menor duración posible.

5 El masaje disminuye el dolor y aumenta la capacidad funcional cuando se asocia a ejercicio y autocuidado, las fajas lumbares no están recomendadas. Se puede utilizar calor local para el alivio del dolor en las lumbalgias agudas. La utilización de frio local no está indicado en lumbalgia aguda o crónica. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Como medicamento de primera elección se encuentra el acetaminofén tabletas de 500 mg a dosis de 500 a 1000 mg cada 6 horas. Segunda elección se encuentra los AINES pero a dosis bajas y por periodos cortos como Ibuprofeno tabletas de 400 mg cada 8 horas. Diclofenaco tabletas de 50 mg cada 8 horas. Naproxeno tabletas de 250 mg cada 12 horas. Tramadol gotas 100 mg/ tabletas de 50 mg a razón de gotas cada 6 horas o 1 tableta cada 6 horas. Metocarbamol tabletas de 750 mg cada 6 horas. Amitriptilina tabletas de 25 mg cada noche. Evalúe la necesidad de prescribir antiácidos, antagonistas de los receptores H2 o inhibidores de la bomba con el fin de brindar protección gástrica a los pacientes en tratamiento con AINES. En el tratamiento de la lumbalgia crónica, se recomienda el asociar a paracetamol un AINE, evaluando la respuesta individualizada en el paciente. Sin embargo no se recomienda el uso de AINE por más de 4 semanas. Existe evidencia de que la administración combinada de paracetamol con un opioide proporciona alivio de dolor en período no mayor de 10 días (EuropeanGuidelinesforthe Management of AcuteNonspecificLow Back Pain in PrimaryCare. 2004). No hay evidencia de que los relajantes musculares sean más eficaces comparados con los AINE en el tratamiento de la lumbalgia aguda (Guía de Práctica Clínica sobre Lumbalgia Osakidetza. 2007) Se recomienda considerar el uso de relajantes musculares en pacientes con dolor lumbar y espasmo muscular intenso por una duración de 3 a 7 días y no más de 2 semanas (Tratamiento de lumbalgia aguda. 2005). No se recomienda la utilización de esteroides sistémicos en el tratamiento del dolor lumbar inespecífico categoría B (Guía de Práctica Clínica sobre Lumbalgia Osakidetza. 2007). Las infiltraciones facetarias e interdiscales con esteroides, no son eficaces en la disminución del dolor en la lumbalgia subaguda y crónica. No hay evidencia que la vitamina B sea eficaz en tratamiento de dolor en la lumbalgia inespecífica. No hay evidencia de la efectividad del uso de AINES tópicos. CRITERIOS DE REMISION 1. Falla en la respuesta terapéutica al manejo de primera línea, implementado y supervisado mediante control periódico.

6 2. Sospecha de signos de alerta como cáncer, cauda equina, infección, aneurisma abdominal, 3. Si el cuadro es recidivante de 3 a 5 episodios. 4. Hallazgo de evidencia clínica o radiológica de origen que requiera manejo quirúrgico, (hernia discal, espondilolistesis, s, síndrome de canal estrecho, fractura de disco intervertebral, compresión radicular. 5. Se recomienda enviar a la especialidad de Neurología a todo paciente con más 6 semanas de dolor crónico de características atípicas, déficit neuromotor nuevo o progresivo. o. 6. Se recomienda enviar a Reumatología a todo paciente con cuadro clínico de dolor lumbar de características inflamatorias, artritis, elevación de reactantes de fase aguda y alteraciones radiográficas de columna dorsolumbar y/osacroliliacas (TheItalianClinicalGuidelines. 2006) 7. Se debe referir a Medicina Laboral a aquel paciente trabajador con más 6 semanas de incapacidad y que se requiere comprobar mayor incapacidad o por incapacidad prolongada. BIBLIOGRAFIA 1. GUIA DE PRACTICA CLINICA BASADA EN LA EVIDENCIA, PROYECTO ISS. ASCOFAME, dolor lumbar RR. 4. Guías de Práctica Clínica Basadas en la Evidencia. Dolor Lumbar. Asociación Colombiana de Facultades de Medicina. Colombia, Guía de Práctica Clínica sobre Lumbalgia Osakidetza European Guidelines for the Management of Acute Non-specific Low Back Pain in primary care Guías de Práctica Clínica Basadas en la Evidencia. Rehabilitación en dolor de espalda. Asociación Colombiana de Facultades de Medicina. Colombia, 2006