PÍLDORA DE URGENCIAS:

Transcripción

1 Raquel Revert Gil PÍLDORA DE URGENCIAS: ABDOMEN AGUDO Y SHOCK SÉPTICO

2 Enfermedad actual Lactante de 17 meses previamente sana Remitida desde Hospital de Denia por abdomen agudo Barrera idiomática (familia árabe) Cuadro febril desde hace 4 días, no termometrada, en tratamiento con paracetamol Asocia vómitos de 1-2 veces, el último con restos hemáticos abundantes, ingesta escasa, diarrea acuosa sin residuos patológicos 3-4 veces/día En Hospital de Denia realizan ecografía abdominal, que es informada como presencia de abundante líquido libre sin identificar apéndice cecal. En analítica de sangre urgente se identifica leucocitosis, neutrofilia y aumento de reactanes de fase aguda

3 Exploración física Constantes: Tº: 37ºc, FC: 150 lpm,, SATO2: 97% FR: 52 rpm, TA: 112(p>95)/68(p95)mmHg Mal estado general, actividad y reactividad disminuidas para su edad, hipotónica. Palidez cutáneo-mucosa. Relleno capilar 2-3 seg. Taquipnea. Auscultación cardiopulmonar: tonos cardíacos puros, taquicardia sinusal. Buena entrada de aire bilateral, no se auscultan ruidos patológicos. Abdomen distendido, ruidos hidoaéreos no audibles, defensa generalizada que impide explorar por dolor intenso. ORL: normal, neurológico sin focalidad.

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5 Evolución A su llegada se pautan fluidos IV (Expasión con SSF a 20 ml/kg en 2 ocasiones) y ATB IV (ceftriaxona 900mg). Se comunica con Cirugía Pediatríca, quien indican realizar nueva ecografía abdominal Tras el tratamiento expansor y la dosis de antibiótico presenta mejoría del estado general y la actividad. Realiza diuresis espontánea

6 Ecografía abdomino-pélvica

7 Ecografía abdomino-pélvica Abundante líquido libre hiperecogénico interasas en pelvis, a nivel paracólico bilateral, con una colección multiseptada de localización perivesicular que asocia aumento de la ecogenicidad de la grasa mesentérica adyacente, y que se extiende hasta el flanco derecho. Engrosamiento parietal difuso del marco cólico y de la válvula ileocecal. No se identifica apéndice cecal. Los hallazgos son sugestivos de corresponder con cambios inflamatorios intraabdominales, proceso peritonítico, de etiología no filiada. El contenido denso del líquido libre puede corresponder con pus o ser de origen hematológico. Hígado, bazo, riñones y área pancreática observada sin hallazgos patológicos. Adecuada relación arteria y vena mesentérica superior. Vejiga a repleción parcial, sin defectos en su pared. No otros hallazgos reseñables.

8 La paciente vuelve a UPED Por parte de Cirugía Pediátrica se indica cirugía urgente Se mantiene monitorización continua completa hasta su traslado a quirófano Se realizan pruebas cruzadas. Tras la segunda expansión de volumen y el antibiótico presenta mejoría de la actividad espontánea.

9 Cirugía Urgente Se halla apendicitis aguda complicada: Plastrón subhepático que contiene pus y apéndice retrocecal subseroso perforado. Conglomerado de asas de delgado adheridas en flanco derecho. Asas de intestino dilatadas con punteado hermorrágico en su superficie y zonas de deserosamiento. Se realiza apendicectomía laparoscópica y lavado exhaustivo de la cavidad abdominal. Tratamiento antibiótico: ceftriaxona y metronidazol Complicaciones: abscesos abdominales que precisan drenaje por radiología intervencionista. Escala antibiótica a meropenem Precisa nutrición parenteral por íleo paralítico durante 6 días (precisa vía venosa central) El 12º día se suspende el tratamiento con meropenem iv y se retira la vía central. Alta al 15º día postoperatorio

10 Abdomen agudo y shock En lactantes, la apendicitis es menos frecuente que en la edad escolar. Sus manifestaciones pueden ser más agresivas que en los niños más mayores, debido a la dificultad para localizar el dolor y la facilidad de asociarlo a otras causas (por ejemplo, GEA) En este caso podemos hablar de SIRS ya que nos encontramos ante una lactante que presenta: Taquicardia Taquipnea Leucocitosis Aumento de temperatura Dadas las características de la paciente, podemos afirmar asimismo que nos encontramos ante un shock séptico de foco intraabdominal. La actuación en urgencias: Seguir las guías de tratamiento del shock séptico (ej. Surviving sepsis Campaign)

11 Manejo inicial de la sepsis en pediatría

12 Objetivos

13 Tratamiento antibiótico de la peritonitis bacteriana secundaria Cefepime + clindamicina/metronidazol Piperacilina-tazobactam Imipenem-cilastatina o meropenem Aminoglucósido + clindamicina/metronidazol Cefalosporina de 3ª generación o aztreonam + clindamicina o metronidazol