SOLICITUD DE MOVILIDAD ESTUDIANTIL ESTUDIANTES UQROO

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1 FOTOGRAFÍA SOLICITUD DE MOVILIDAD ESTUDIANTIL ESTUDIANTES UQROO TIPO DE MOVILIDAD: NACIONAL INTERNACIONAL 1. DATOS PERSONALES MATRÍCULA: Paterno Materno Nombre (s) Dirección actual: Código Postal: Colonia/Ciudad/Estado: Teléfono fijo: Teléfono celular: Fecha de Nacimiento: Correo electrónico: Nacionalidad: Estado civil: RFC CURP Núm. Pasaporte: Tipo de Sangre: Alergias: Número y tipo de seguro médico (IMSS, ISSSTE, Internacional o cualquier otro): Enfermedad crónica: Tipo de Tratamiento: Si tiene algún tipo de discapacidad, especifique cuál: En caso de emergencia avisar a Teléfono: Teléfono: Parentesco: Correo: Parentesco: Correo: Referencia personal (familiar) Referencia personal (amistad) Versión: Diciembre 06, 2016 Página 1 de 5 Código: DGCA-001/FO-001

2 2. ESTUDIOS EN LA UNIVERSIDAD DE QUINTANA ROO: Carrera/Posgrado: División Académica: Dominio de idiomas (distintos al español) y tipo de certificación: Semestre que cursa: Número de créditos cursados válidos y porcentaje: Promedio general (hasta el último ciclo cursado): Pertenece a alguna etnia indígena, especifique cual e indique que idioma o lengua domina: Unidad Académica a la que pertenece: Chetumal Cancún Cozumel Playa del Carmen 3. DATOS DE LA MOVILIDAD: Universidad de : Ciudad: Estado: País: Facultad (es) de : Carrera (s) /Posgrado (s): Programa de movilidad en el que participa: Ciclo de la estancia Año: Ciclo Otoño (agosto-diciembre) Ciclo Primavera (enero-mayo) Ciclo Verano (mayo-julio) Otro (Especifique período) 4. HOMOLOGACIÓN DE ESTUDIOS: Versión: Diciembre 06, 2016 Página 2 de 5 Código: DGCA-001/FO-001

3 5. EN CASO DE QUE NO ABRIRSE LAS ASIGNATURAS, CURSARÍA: 6. ASIGNATURAS ADICIONALES A CURSAR EN LA UQROO DURANTE LA MOVILIDAD (Aplica para estudiantes que durante su movilidad, al mismo tiempo opten por cursar asignaturas en la UQROO) 7. AUTORIZACIÓN DE LA MOVILIDAD Y MATERIAS PARA CARGAR Y/O REVALIDAR POR EL ÁREA ACADÉMICA: Tutor del alumno (nombre y firma) Jefe del departamento académico de la carrera o Coordinador del posgrado del alumno (nombre y firma) Director de división académica (nombre y firma) Versión: Diciembre 06, 2016 Página 3 de 5 Código: DGCA-001/FO-001

4 DIRECCIÓN GENERAL DE COOPERACIÓN ACADÉMICA / OFICINA DE MOVILIDAD SELLO: 9. DECLARACIÓN DE COMPROMISO: Acepto las condiciones del programa de movilidad en el que participo y asumo la total responsabilidad. Estoy de acuerdo en que el incumplimiento de cualquiera de los puntos contenidos en la CARTA COMPROMISO DEL ESTUDIANTE EN MOVILIDAD atenta contra la buena imagen y prestigio de la Universidad de Quintana Roo, de la que me recibe y de mí persona, motivo por el cual acepto las medidas y/o sanciones que me ocasione el no cumplir con dichos lineamientos, por lo cual quedarán asentadas en mi expediente personal. Declaro bajo protesta de decir verdad que la información y documentación proporcionada es verídica Nombre y firma del alumno Fecha Versión: Diciembre 06, 2016 Página 4 de 5 Código: DGCA-001/FO-001

5 CHECK LIST DE DOCUMENTACIÓN A ENTREGAR AL ÁREA DE MOVILIDAD Kardex sellado y firmado por servicios escolares Carta de intención o motivos Carta de recomendación académica (Tutor o jefe de depto.) Constancia de vigencia de derechos del seguro facultativo del IMSS, ISSSTE, Seguro Popular o póliza de seguro particular de gastos médicos mayores con cobertura durante toda su estancia de movilidad (Movilidad nacional). Copia de la póliza del seguro de gastos médicos con cobertura internacional y repatriación de restos y comprobante del pago total de la misma antes de viajar (Movilidad internacional). Carta compromiso de realizar todos los trámites migratorios requeridos por el país en caso de ser aceptado por la universidad en tiempo y forma (Movilidad internacional). Copia credencial de elector vigente Copia credencial estudiante (Santander) Copia pasaporte vigente (Movilidad internacional) Curriculum del estudiante Carta compromiso del estudiante UQROO en movilidad (descargar formato en línea) Comprobante de inscripción al S. A. T. Copia del CURP Versión: Diciembre 06, 2016 Página 5 de 5 Código: DGCA-001/FO-001