INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN

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1 INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN Comparación al Azar para el Manejo Avanzado de la Vía Aérea Usando Intubación a Través de Mascarilla Laríngea para Intubación Fastrach y Laringoscopio Convencional en el Servicio de Urgencias. TESIS QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALIDAD EN URGENCIAS MÉDICO QUIRÚRGICAS PRESENTA: MC. OSCAR HERNÁNDEZ HERNÁNDEZ DIRECTOR DE TESIS ESP. RAFAEL YAÑEZ MORALES MÉXICO, D. F. FEBRERO 2010

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4 ÍNDICE Pág. Índice... 4 Glosario 5,6 Relación de tablas y gráficos 7 Resumen.. 8,9 Abstract. 10,11 Introducción.. 12,13 Antecedentes Justificación... 19,20 Objetivos 21 Material y Métodos... 22,23 Resultados Discusión 29 Conclusiones. 30 Bibliografía. 31,32 Anexos

5 GLOSARIO Máscara Laríngea FASTRACH (ILMA): La máscara laríngea para intubación fastrach (ILMA) es un tubo rígido anatómicamente curvado lo suficientemente ancho para aceptar tubos endotraqueales, está unida a una asa de metal rígida que facilita la inserción, remoción y ajuste de la posición con una sola mano. Vía aérea difícil: Situación clínica en la que un profesional entrenado experimenta dificultad con la ventilación con mascarilla facial, con la intubación traqueal, o con ambos. Ventilación difícil: No es posible proporcionar una ventilación adecuada por mascarilla facial, debido a uno o más de los siguientes problemas: sellado inadecuado de la mascarilla contra la cara, fuga excesiva de gas, o resistencia excesiva a la entrada o salida de gas. Son signos de ventilación inadecuada, entre otros, los siguientes: movimiento torácico inadecuado o ausente; ruidos respiratorios inadecuados o ausentes; signos auscultatorios de obstrucción grave; cianosis; insuflación gástrica de aire o distensión gástrica ; Sp0 2 insuficiente o en descenso; C0 2 espirado ausente o inadecuado; mediciones espirómetricas de gases espirados ausentes o inadecuadas; cambios hemodinámicos asociados con hipoxemia o hipercapnia (ej: hipertensión arterial, taquicardia, arritmia). Intubación difícil: Hasta ahora la intubación se ha considerado difícil cuando la inserción del tubo orotraqueal con la laringoscopia tradicional requiere más de tres intentos o dura 5

6 más de 10 minutos. La definición actual no concreta tiempos ni número de intentos, y considera intubación difícil cuando se requieren múltiples intentos, en presencia o ausencia de patología traqueal. La vía aérea de un paciente puede manejarse con mascarilla facial, tubo endotraqueal, y con mascarilla laríngea, la definición del grado de dificultad debe incluir estas tres técnicas. Laringoscopia difícil: No se puede visualizar ninguna porción de las cuerdas vocales mediante la laringoscopia directa convencional. Cormack y Lehane han ideado un sistema de gradación de la visión laringoscópica de las cuerdas vocales: Grado 1: las cuerdas vocales se ven en su totalidad; Grado 2: sólo se ve la porción posterior de las cuerdas vocales y/o cartílagos aritenoides; Grado 3: sólo se ve la superficie anterior de la epiglotis; Grado 4: no se ve ninguna estructura laríngea. La laringoscopia difícil correspondería a los grados 3 y 4 de Cormack y Lehane. Intubación fallida: No se consigue la colocación del tubo traqueal después de múltiples intentos. 6

7 RELACIÓN DE TABLAS Tablas 1 y 2.Características generales de los participantes 19 Tabla 3. Porcentaje de intubación exitosa con ambos dispositivos.20 Tabla 4. Intubación exitosa con el dispositivo seleccionado..20 Tabla 5. Tipo de dispositivo y numero de intentos

8 RESUMEN Introducción: El manejo de la vía aérea normal y difícil es una de las funciones más importantes realizadas por el médico de urgencias. Muchas son las causas que conducen a intubaciones difíciles no previstas y sus consecuencias catastróficas, varios dispositivos para el manejo de la vía aérea normal y difícil han sido diseñados, entre ellos la Mascarilla Laríngea para intubación ó Fastrach. Objetivo: Comparar el uso de la mascarilla laríngea para intubación (ILMA) FASTRACH con el laringoscopio convencional y determinar cuál de los dos es más rápido y efectivo para lograr una intubación exitosa en el servicio de urgencias. Pacientes y métodos: Es un estudio transversal comparativo aleatorizado que se llevo a cabo en el servicio de urgencias del Hospital Regional General Ignacio Zaragoza del ISSSTE, en México D.F. de septiembre a octubre del 2009, en donde se incluyeron pacientes que requerían intubación orotraqueal. La intubación se realizo con ML Fastrach y laringoscopio convencional y se realizaron mediciones de edad, peso, número de intentos y tiempo para lograr una intubación exitosa. Se confirmo la correcta colocación mediante auscultación y oximetría de pulso. Análisis estadístico: medias, t de Student, IC 95% y Chi cuadrado para significación estadística. Resultados: Se realizo intubación orotraqueal en un total de 32 pacientes con edad promedio de 57.87, l6 con ML Fastrach y 16 con laringoscopio convencional. La intubación resulto exitosa en un 87.5 % con la ML Fastrach y en un 93.75% con el laringoscopio convencional no siendo esta diferencia significativa. En cuanto al tiempo empleado, el 85.7% de los pacientes intubados exitosamente con la ML requirió menos de 11 segundos en contraste con el laringoscopio convencional, en el que solo se logro intubar en menos de este tiempo al 6.6% de los pacientes. 8

9 Conclusiones: El porcentaje de éxito para lograr intubación endotraqueal con uno u otro dispositivo no difiere significativamente de lo ya publicado previamente. La ML no sustituye al laringoscopio convencional para el manejo avanzado de la vía aérea, sin embargo resulta necesario conocer su funcionamiento y correcta aplicación como una alternativa más en el servicio de urgencias. Palabras Clave. Mascarilla Laríngea Fastrach. 9

10 SUMMARY Introduction: Handling for the normal and unexpected difficult airway is one of the most important functions realized by the emergency doctors. Many are the causes that lead to unexpected difficult intubations and their catastrophic consequences, several devices for the handling of the normal airway and difficult have been designed, among them the Laryngeal Mask for intubation o Fastrach. Objective: To compare the use of the laryngeal mask for intubation (ILMA) FASTRACH with the conventional laryngoscope and to determine which of both is faster and effective to obtain a successful intubation in the emergency services. Patients and methods: It is a randomized comparative cross-sectional study realized in the emergency service of the Regional Hospital of ISSSTE, General Ignacio Saragoza, in Mexico D.F of September to October of the 2009, including patients that required orotraqueal intubation. Intubation was realized with ML Fastrach and conventional laryngoscope, considering measurements of age, weight, number of attempts and time required to obtain a successful intubation. The correct positioning was confirmed by means of auscultation and oximetría of pulse. Statistic analysis: averages, t of Student, IC 95% and squared Chi for statistical meaning. Results: The orotraqueal intubation was realized in a total of 32 patients with average age of 57,87, l6 with ML Fastrach and 16 with conventional laryngoscope. Intubation was successful in a 87,5% with the ML Fastrach and in 93,75% with the conventional laryngoscope, not being this significant difference. About the used time, 85,7% of the of 10

11 successful tracheal intubation with the ML required less than 11 seconds in contrast to the conventional laryngoscope, in which only 6,6% of the patients were intubated in less than this time. Conclusions: The success percentage to obtain endotraqueal intubation with one or the other device does not differ significantly from already published previously. The ML does not replace the conventional laryngoscope for the advanced handling of the airway, nevertheless it is necessary to know his operation and correct application like one alternative in the emergency services. Key words. Laryngeal mask, Fastrach. 11

12 INTRODUCCIÓN El manejo de la vía aérea es siempre el primer y más importante aspecto en la atención del paciente critico al que se enfrenta el médico de urgencias. Muchas son las causas que conducen a intubaciones difíciles no previstas y sus consecuencias catastróficas. En 1998 la European Resucitation Council guideline estableció que la intubación traqueal es el estándar de oro para asegurar la vía aérea y proveer oxigenación y ventilación. La laringoscopia ha sido considerada como el procedimiento más efectivo para el manejo avanzado de la vía aérea debido a que permite la visualización directa de la glotis y disminuye las potenciales lesiones asociadas con el uso del tubo endotraqueal. La desventaja de este procedimiento es que se requiere una habilidad significativa y entrenamiento previo. Sin una apropiada habilidad y entrenamiento, el uso del laringoscopio y tubo endotraqueal puede causar numerosas complicaciones. En 1997, la ML Fastrach fue introducida como una modificación de la mascarilla laríngea clásica. Esta fue desarrollada para proveer ambos un aseguramiento temporal y permanente de la vía aérea. La ILMA se encuentra indicada en situaciones de vía aérea difícil anticipada o no prevista y para su uso como guía para intubar la tráquea. La Fastrach puede ser un dispositivo ideal para ser utilizado en el servicio de urgencias, debido a que es rápida, fácil de usar y requiere mínimo entrenamiento. Debido a su diseño (es un tubo metálico rígido anatómicamente curvado lo suficientemente ancho para aceptar tubos endotraqueales, está unida a un asa de metal rígida que facilita la 12

13 inserción, remoción y ajuste de la posición con una sola mano) la ML Fastrach puede colocarse a ciegas, con una sola mano y desde cualquier posición donde se pueda acceder a la boca del paciente sin tener que mover la cabeza o el cuello, siendo por tanto una importante alternativa en los pacientes politraumatizados. Por lo tanto se desconoce si la ML Fastrach es más efectiva y rápida para lograr una intubación exitosa en comparación con el laringoscopio en el servicio de urgencias. 13

14 ANTECEDENTES Lograr el aseguramiento de la vía aérea en el paciente crítico es una de las principales metas de la medicina de urgencias. En 1998 la European Resucitation Concil guideline estableció que la intubación traqueal es el estándar de oro para asegurar la vía aérea y proveer oxigenación y ventilación. (1) Actualmente la laringoscopia se considera el procedimiento más efectivo para realizar intubación orotraqueal y lograr ambos objetivos (ventilación y oxigenación) y debido a que permite la visualización directa de la glotis disminuye las potenciales lesiones asociadas con el uso del tubo endotraqueal. Algunas desventajas de este procedimiento son, que se requiere de una habilidad significativa, así como de entrenamiento previo. Sin una técnica adecuada, el uso del laringoscopio y tubo orotraqueal pueden causar numerosas complicaciones que incluyen: laceración de la mucosa faríngea o traqueal, ruptura de la tráquea, avulsión de cartílago aritenoide y lesión de las cuerdas vocales. Hoy en día se estima que la incapacidad para manejar vías aéreas difíciles constituye una importante causa de morbi-mortalidad relacionada con la anestesia. (2) En 1993 la American Society of Anesthesiologist Task Force estableció un protocolo de actuación para el manejo ante una vía aérea difícil que actualmente sirve de guía, misma que ha sufrido modificaciones en función del avance de los dispositivos empleados en el control de la vía aérea. (3,4) 14

15 Desde hace más de 20 años la máscara laríngea (ML), creada, por el Dr. Archie Brain, y desarrollada para ocupar un espacio entre la mascarilla facial y la intubación orotraqueal se usa clínicamente en Europa. Es un importante dispositivo de control de la vía aérea y la reanimación, tanto en urgencias hospitalarias, como en extrahospitalarias. Posteriormente en la segunda mitad de la década de los noventa su inventor estrena una variante que incorpora una serie de modificaciones para facilitar la inserción a su través de un tubo endotraqueal, por lo tanto, está diseñada para la intubación orotraqueal (IOT) sin los inconvenientes de la anterior: es la mascarilla laríngea para intubación tipo Fastrach (ML Fastrach). (5,6) Con la misma se superan los inconvenientes del laringoscopio convencional como conducto para la intubación orotraqueal (IOT) conservando la principal ventaja de la máscara laríngea que es el mantenimiento de la ventilación durante intentos de intubación. (4,7) El uso de la Fastrach (ML Fastrach) está indicada en situaciones de vía aérea difícil anticipada o no y para uso como guía para intubar la tráquea. (8) También se usa en pacientes en quienes resulta importante no distorsionar la anatomía o inducir inestabilidad hemodinámica lo cual puede ocurrir con el laringoscopio. (8,9) Debido a que la inserción de la Fastrach y la intubación se realiza con la cabeza en posición neutra su uso también resulta útil en pacientes afectados de enfermedades articulares crónicas con afección de la columna vertebral (artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, etc.) y en pacientes con sospecha de enfermedad cervical aguda (fracturas y luxaciones cervicales) (10),siendo por lo tanto una importante alternativa en los pacientes politramatizados. (11,12) 15

16 La intubación vía ML Fastrach es una técnica a ciegas en la cual el éxito no depende de la experiencia del operador. Uno de los primeros estudios que mostro la efectividad de la ML Fastrach como nuevo instrumento para realizar intubación fue realizada por Brian y cols. (13) Ellos realizaron una adecuada inserción de la ML Fastrach en el primer intento en un total de 150 pacientes (100%) logrando una adecuada ventilación en todos estos. (13) Adicionalmente, la intubación traqueal fue posible en 149 de los 150 pacientes (99.3%). Durante la colocación de la ML no se requirió movimiento de la cabeza o cuello, y no se reporto lesión de tejidos blandos o trauma dental. (13) Otro antecedente importante es el reportado en 1998 por Agro F. quien realizo intubación endotraqueal en 110 pacientes utilizando la ML Fastrach posterior a la pre medicación con propofol siendo exitosa la intubación en 110 pacientes (100%) en el primer intento, concluyéndose en dicho estudio que la mascarilla laríngea para intubación Fastrach es un dispositivo adecuado para la ventilación y la intubación en aquellos pacientes que pueden potencialmente presentar dificultad para el manejo avanzado de la vía aérea. (14) Distintos estudios realizados en ambiente hospitalario coinciden con lo reportado anteriormente obteniendo resultados muy elevados respecto a la tasa de éxito en la colocación y ventilación mediante esta mascarilla. Así, Agro y cols. reportan una tasa de éxito del 100% en 104 pacientes, Baskett y cols.96% en 495 pacientes, Chan y cols. 97% en 100 pacientes y Kapilla 99% en 150 pacientes. (15,16) Esto resulta importante ya que se estima que aproximadamente un 1-2% de pacientes tienen una intubación difícil (5), misma que puede llegar hasta el 20% en pacientes con daño 16

17 cervical. (5) La dificultad para conseguir la IOT conlleva una importante morbimortalidad, por lo que la ML Fastrach es una alternativa rápida a la intubación convencional, que ya forma parte del algoritmo en el manejo de la vía aérea en pacientes con una intubación difícil. (5) La mascarilla laríngea Fastrach se ha utilizado en salas de terapia intensiva y emergencias, en caso de dificultad de intubación con laringoscopio, así como técnica para el mantenimiento de la ventilación durante la realización de traqueostomias, aunque no existen estudios significativos al respecto (17,18) En 1999 M.S Avidan publicó un artículo en el que comparaba la intubación orotraqueal utilizando la ML Fastrach con la laringoscopia directa realizada esta por médicos sin experiencia previa en el manejo de la vía aérea, se realizo primero un ensayo piloto en maniquíes con los siguientes resultados: el porcentaje de inserción de la ML Fastrach fue del 100% (51 de 51) y un 98% de éxito en la intubación con la ML Fastrach (50 de 51). El porcentaje de intubación exitosa con laringoscopia fue 84% (49 de 58), el cual fue significativamente menor que el logrado con la ML Fastrach (P= 0.02, utilizando el test exacto de Fisher). (19) Posteriormente se realizo el estudio en 60 pacientes logrando un porcentaje de éxito en la inserción de la ML Fastrach del 98% (89-91) logrando un porcentaje de 43% (38/89) en la intubación vía ML Fastrach. De los intentos de intubación usando laringoscopia directa, 35% (33 de 93) resultaron exitosas, lo cual no fue significativamente menor que lo obtenido con la ML Fastrach (chi caudrada). (19) Una ventilación significativa a través de la ML 17

18 Fastrach fue de 98% (50 de 51) comparado con 72% (43 de 60) cuando la bolsa-válvulamascarilla fue utilizada. (19) Concluyéndose que aun con un mínimo entrenamiento la ventilación utilizando la ML Fastrach resultó adecuada, esto puede ganar tiempo importante hasta que alguien con experiencia logre la intubación orotraqueal disminuyendo la incidencia de hipoxia y la necesidad de manipular el cuello. Sin embargo también destaca la necesidad de más estudios para poder recomendar este dispositivo en situaciones de reanimación. Nosotros realizamos una búsqueda de artículos que compararan el uso del laringoscopio con la ML Fastrach en el área de urgencias, para esto utilizamos la base de datos de la U.S. National Library Of Medicine National Institutes of Health así como la base de datos High Wire Press la plataforma líder en publicaciones electrónicas de la universidad de Stanford, sin encontrar estudios al respecto, debido principalmente a que su uso se encuentra difundido principalmente entre personal médico del servicio de Anestesiología y bajo condiciones controladas. Apoyado en estos antecedentes y en vista de que no se encontraron estudios comparativos entre la mascarilla laríngea para intubación y el laringoscopio convencional en el servicio de urgencias, se decidió realizar un estudio de eficacia comparativa entre los resultados de los casos que recibieron intubación endotraqueal con uno y otro dispositivo en pacientes ingresados a la sala de urgencias del Hospital Regional General Ignacio Zaragoza del ISSSTE. 18

19 JUSTIFICACIÓN Todos los días a los servicios de urgencias del país acuden pacientes que requieren apoyo mecánico ventila torio para mejorar sus condiciones clínicas o preservar sus vidas. Para brindar este apoyo y lograr una intubación orotraqueal exitosa se han desarrollado diversos dispositivos, los cuales se encuentran disponibles en casi todos los hospitales que cuentan con el servicio de Anestesiología, sin embargo y a pesar de que el médico del departamento de urgencias se enfrentan de manera continua ante esta situación, son pocos los médicos que se desempeñan en dicho servicio que conocen el funcionamiento de dispositivos diferentes al laringoscopio, más aun hoy en día son pocas las salas de urgencias en las que se cuentan con los mismos. Esto cobra gran importancia si consideramos que existen estimaciones de que hasta un 30% de las defunciones relacionadas a la anestesia se deben a la incapacidad para manejar una vía aérea difícil, esto bajo condiciones controladas en el área de quirófanos, existiendo desconocimiento del impacto que tiene en los servicios de emergencias, en donde los médicos se enfrentan de manera rutinaria ante esta posibilidad. La intubación vía ILMA (FASTRACH) es una técnica a ciegas en la cual el éxito no depende de la experiencia del operador. El éxito para lograr intubación con la ILMA ha sido estimado en un 93% en estudios recientes. 19

20 Este estudio pretende por un lado mostrar que existen dispositivos diferentes al laringoscopio convencional específicamente la mascarilla laríngea para intubación (ML Fastrach) que permite el manejo avanzado de la vía aérea normal y difícil aun con un mínimo entrenamiento, siendo obligación del personal médico de urgencias conocer su correcto funcionamiento y aplicación y por otra parte comparar su efectividad con respecto al laringoscopio convencional en la sala de urgencias. 20

21 OBJETIVOS -Realizar intubación con mascarilla laríngea Fastrach y laringoscopio convencional en el servicio de urgencias. -Conocer el tiempo promedio necesario para realizar una intubación orotraqueal en el servicio de urgencias utilizando ambos dispositivos comparativamente. -Conocer el porcentaje de efectividad para lograr inserción de la ML Fastrach en el primer intento, así como el tiempo promedio para lograr lo anterior. -Conocer el porcentaje de efectividad para lograr la intubación endotraqueal durante el primer intento utilizando ambos dispositivos laringoscopio convencional y mascarilla laríngea para intubación ILMA realizada por médicos del servicio de urgencias. 21

22 MATERIAL Y MÉTODOS Lugar. -Hospital Regional General Ignacio Zaragoza ISSSTE. -Departamento de urgencias adultos. Diseño: TRANSVERSAL COMPARATIVO ALEATORIZADO Tipo de estudio Por la participación del investigador: OBSERVACIONAL. Por la medición del fenómeno: TRANSVERSAL. Por la presencia de un grupo control: COMPARATIVO. Grupo de estudio. -Pacientes con edad comprendida entre 18 y 80 años de edad. -Pacientes que acudan al servicio de urgencias adultos y que requieran manejo avanzado de la vía aérea de acuerdo a criterios clínicos o gasométricos que justifiquen la misma. Criterios de inclusión: -Contar con consentimiento informado firmado por el representante legal del paciente. -Estar ingresado en el servicio de urgencias del Hospital Regional General Ignacio Zaragoza del ISSSTE. 22

23 -Contar con criterios gasométricos y/o clínicos que respalden y justifiquen el manejo avanzado de la vía aérea. -Tener entre 18 y 80 años de edad. -Tener un peso comprendido entre 60 y 100 kilogramos. Criterios de exclusión: -Pacientes con obstrucción de vías aéreas. -Paciente con manejo previo de la vía aérea, incluyendo aquellos recientemente extubados. -Pacientes con historial de alergias a los medicamentos utilizados en este estudio. (medicamentos utilizados en la secuencia de intubación rápida y a las dosis recomendadas por kilo de peso). Criterios de eliminación: - Pacientes en quienes en quienes la intubación resulte fallida con los dispositivos empleados. -Pacientes con hemorragia activa. -Pacientes que presenten riesgo de broncoaspiración. 23

24 RESULTADOS En el presente estudio se incluyeron un total de 32 pacientes, con edad promedio de (rango 35 a 79 años), con un peso comprendido entre los 60 y 100 kilogramos, de ellos el 37.5% de los pacientes correspondió al sexo femenino. Tabla 1 y 2. Tabla 1. Características Generales de los participantes n= 32 EDAD EN AÑOS PESO N Válidos Perdidos 0 0 Media Mediana Mínimo Máximo

25 Tabla 2 Genero del paciente n = 32 Porcentaje Porcentaje Frecuencia Porcentaje válido acumulado Válidos MUJER HOMBRE Total Se integraron dos grupos constituidos por l6 pacientes cada uno, en el grupo A se realizo intubación orotraqueal utilizando la mascarilla laríngea FASTRACH y en el grupo B se intubo a los pacientes con el laringoscopio convencional. La intubación resulto exitosa en 29 pacientes, 2 de los participantes en quienes la intubación no resulto exitosa correspondieron al grupo A. de la ML Fastrach 25

26 INTUBACIÓN EXITOSA CON EL DISPOSITIVO SELECCIONADO Tabla 3. Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos SI NO Total El porcentaje de éxito para realizar intubación con el laringoscopio convencional fue de 93.75%, y del 87.5% para la ML Fastrach aplicando la Chi cuadrada se encontró una diferencia no significativa (.500). Tabla 4 26

27 INTUBACIÓN EXITOSA CON EL DISPOSITIVO SELECCIONADO Tabla 4. INTUBACION EXITOSA CON EL DISPOSITIVO SELECCIONADO Total SI NO SI TIPO DE DISPOSITIVO LARINGOSCOPIO CONVENCIONAL MASCARILLA LARINGEA FASTRACH Total Por otro lado solo se pudo realizar intubación endotraqueal exitosa con la mascarilla laríngea fastrach en el primer intento en el 43.75% lo que contrasta por lo reportado por Agro F. 15 cuyo éxito fue del 100%, en comparación con el 93.75%. con el laringoscopio convencional. Tabla 5. 27

28 TIPO DE DISPOSITIVO * NUMERO DE INTENTOS Tabla 5 NUMERO DE INTENTOS Total UNO 2 O MAS INTENTOS UNO TIPO DE DISPOSITIVO LARINGOSCOPIO CONVENCIONAL MASCARILLA LARINGEA FASTRACH Total Finalmente el tiempo promedio para lograra intubación con uno y otro dispositivo fue de 7.5 segundos a 85 segundos, 85.7% de los pacientes intubados exitosamente con la ML requirió menos de 11 segundos en contraste con solo en 6.6% con el laringoscopio convencional. 28

29 DISCUSIÓN La intubación traqueal es el estándar de oro para asegurar la vía aérea en los pacientes críticos, sin embargo esto requiere una adecuada técnica y experiencia. Los principales factores relacionados a una intubación difícil o fallida (pobre visualización de la apertura glótica durante la laringoscopia) no afectan el porcentaje de éxito de la intubación traqueal a ciegas utilizando la ML Fastrach. La ML Fastrach presenta una serie de ventajas sobre la intubación orotraqueal mediante laringoscopio. Su especial diseño permite que se pueda utilizar en ventilación manual, mecánica o espontanea, que no sea necesaria la relajación muscular en su colocación, permite la colocación del tubo orotraqueal a través de ella y, por lo tanto una alternativa en la intubación traqueal difícil. El porcentaje de éxito en la colocación de la ML Fastrach fue del 100%, sin embargo, solo fue posible pasar el tubo orotraqueal a través de ella y por lo tanto aislar la vía aérea, en un 87.5% Distintos estudios realizados en el ambiente hospitalario obtiene resultados muy elevados respecto a la tasa de éxito en la colocación y ventilación mediante esta mascarilla. Así, Agro et al. reportan una tasa de de éxito del 100% en 104 pacientes, Baskett et al 96% en 495 pacientes, Chan et al. 97% en 100 pacientes y Kapila et al. 99% en 150 pacientes Cabe mencionar que la gran mayoría de los estudios reportados sobre el éxito de la intubación con la LM Fastrach han sido realizados en área de quirófano en condiciones controladas, por lo tanto si bien la ML Fastrach no sustituye al laringoscopio convencional como instrumento para el aseguramiento de la vía aérea, sin embargo, resulta necesario conocer su funcionamiento y correcta aplicación en el área de urgencias dada la posibilidad de enfrentarnos ante una vía aérea difícil. 29

30 CONCLUSIONES 1. La Mascara Laríngea Fastrach, se encuentra indicada en situaciones de vía aérea difícil y no sustituye al laringoscopio convencional para el manejo inicial de la vía aérea. 2. La realización de intubación orotraqueal mediante Fastrach es altamente exitosa y en general más rápida que con el laringoscopio convencional, por lo que debe formar parte de instrumental para el manejo de la vía aérea en las salas de urgencias. 3. Es obligación del personal medico que labora en las áreas de urgencias conocer el funcionamiento y correcta aplicación de dispositivos diferentes al laringoscopio convencional entre ellos. 30

31 BIBLIOGRAFÍA 1. The 1998 European Resuscitation Council guidelines for adult advanced life support. Advanced Life Support Working Group of the European Resuscitation Council. BMJ 1998; 316: Baeza F, Leyton P, Grove I. Aternativas en el paciente con vía aérea difícil. Revista Hospital Clínico Universidad de Chile 2000; 11(1): ASA. Task force on management of difficult airway: practice guidelines for management of difficult airway. Anaesthesiology 1993;78: Maestre JM, Priede H,Fernàndez M. Protocolo de actuación en una intubación fallida imprevista. Rev. Esp Anestesiol Reanim 2001;40(1): Brain AJ. The laringeal mask. A new concep in air way management. BJ Anaesth 1983, 55, Brain AJ, Verghese C, Addy EV, Kapila A. The intubating laryngeal mask. I. Development of a new device for intubation of the trachea. BJ Anaest 1997; 79: Fuentes A, Añes D, Pelegrí JM. Fastrach en el manejo de la vía aérea difícil. Rev. Esp Anestesiol Reanim 2001;48(1): Rosenblatt WH, Murphy M. The intubating laryngeal mask: use of a new ventilation-intubating device in the emergency department. An Emerg Med 1999;33: ILMA-Fastrach Instructional Video. Chicago, LMA North America, inc. 10. Brain AIJ, Verghese E, Addy V et al. The intubating laryngeal mask II: a preliminary clinical report of a new means of intubating the trachea. Br J Anaesth 1997; 79:

32 11. Agro F, Brimacombe J, Carassiti M. The intubating laryngeal mask: clinical appraisal of ventilation and blind tracheal intubation s in 110 patient. Anaesthesia 1998;53: Agrò F, Brimacombe J, Brian AIJ. The intubating laryngeal mask for maxilofacial trauma. Eur J Anaesthesia 1999;16: López R, Gonzalez R. Utilización de la mascarilla fastrach en paciente con vía aérea difícil. Primera experiencia en nuestra provincia. Archivo Médico de Camaguey 2005; 9 (1)ISSN Añes C, Buil C, Saludes J. Intubación con fastrach en pacientes con enfermedad cervical. Rev Esp Anestesiol Reanim 1999;46: Hwan J, Keith R. Fastrach a new intubating laryngeal mask airway: successful use in patients with difficult aiways Equipment Report Can J Anaesth 1998;45: Kapila A, Addey EV, Verghese C, Brain AIJ. The intubating laryngeal mask- An initial assessment of performance. BJ Anaest 1997;79: Verghese C, Rangasami J, Kapila A. Airway control during percutaneous dilatational tracheotomy: pilot study with the intubating laryngeal mask airway. Br J. Anaesth 1998; 81: Benumof JL: Management of the difficult adult airway with especial enphasis on awake tracheal intubation. Anaesthesiology 1991; 75: Chayan Zas ML: La mascarilla laríngea Fastrach en el control extrahospitalario de la vía aérea de pacientes críticos. Emergencias 2009; 21: Keller C, Brimacombe J. Pharyngeal mucosal pressures, airway sealing pressures, and fiberoptic position with intubating versus the standar laryngeal mask airway. 32

33 Anexo 1 CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO NOMBRE DEL PACIENTE: FECHA NUMERO DE AFILIACIÓN: FOLIO TITULO DEL PROYECTO. Comparación al azar para el manejo avanzado de la vía aérea usando intubación a través de mascarilla laríngea para intubación FASTRACH y laringoscopio convencional en el servicio de urgencias. PROPÓSITO. Por medio de la presente, le invito cordialmente a participar en este proyecto de investigación clínica, en donde compararemos la eficacia de dos dispositivos para lograr aseguramiento de la vía aérea mediante intubación orotraqueal en pacientes adultos de entre 18 y 80 años que así lo requieran de acuerdo a criterios clínicos. PROCEDIMIENTOS. Realizaremos intubación orotraqueal en aquellos pacientes que así lo requieran, utilizando comparativamente el laringoscopio convencional y la Mascara Laríngea para intubación Fastrach. CONFIDENCIALIDAD. Toda la información obtenida de este estudio a partir de su participación quedara estrechamente confidencial y se empleara solo para este estudio. BENEFICIOS. Siendo que muchos pacientes se encuentran en riesgo de muerte debido a una demora en el aseguramiento de la vía aérea, resultara importante conocer la eficacia y rapidez de ambos dispositivos en el servicio de urgencias para lograr dicho objetivo. Con lo que pretendemos disminuir la morbi-mortalidad debido a imposibilidad para conseguir lo anterior. 33

34 COSTO. El presente estudio no tendrá ningún costo para usted RIESGOS. Los riegos potenciales incluyen, lesión de la mucosa de la laringe o tráquea, hemorragia, hipoxia, bronco-aspiración A QUIEN LLAMAR EN CASO NECESARIO. En caso de alguna duda o comentario, relacionado al presente trabajo de investigación, podrá localizarnos a cualquier hora al teléfono con el Dr. Oscar Hernández Hernández He leído detenidamente el presente documento y he sido adecuadamente informado de los procedimientos a los que mi familiar será sometido y entiendo los riesgos que esto implica. FIRMA DE PACIENTE O TUTOR LEGAL TESTIGO TESTIGO 34