UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO

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1 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DOSIS MINIMA EFECTIVA DE BROMURO DE ROCURONIO PARA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL EN NIÑOS ESCOLARES SOMETIDOS A CIRUGIAS ELECTIVAS. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIATRIA Dr. AGUSTIN ZUBILLAGA DE BARQUISIMETO. MARIA PATRICIA JIMENEZ CORONADO. Barquisimeto, 2009

2 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA DOSIS MINIMA EFECTIVA DE BROMURO DE ROCURONIO PARA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL EN NIÑOS ESCOLARES SOMETIDOS A CIRUGIAS ELECTIVAS. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIATRIA Dr. AGUSTIN ZUBILLAGA DE BARQUISIMETO Trabajo presentado para optar al grado de Especialista en Anestesiología Por: MARIA PATRICIA JIMENEZ CORONADO Barquisimeto, 2009

3 APROBACIÓN DE TUTORÍA En mi carácter de Tutor del Trabajo de Grado: DOSIS MINIMA EFECTIVA DE BROMURO DE ROCURONIO PARA INTUBACIÓN OROTRAQUEAL EN NIÑOS ESCOLARES SOMETIDOS A CIRUGIAS ELECTIVAS. HOSPITAL UNIVERSITARIO PEDIATRICO Dr. AGUSTIN ZUBILLAGA DE BARQUISIMETO Presentado por la ciudadana María Patricia Jiménez Coronado, C.I. Nº , para optar al grado de Especialista en Anestesiología, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se le designe. En Barquisimeto a los 05 días del mes de Febrero de Dr. Mauro Dal Mas Madile Tutor

4 DOSIS MINIMA EFECTIVA DE BROMURO DE ROCURONIO PARA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL EN NIÑOS ESCOLARES SOMETIDOS A CIRUGIAS ELECTIVAS. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIATRIA Dr. AGUSTIN ZUBILLAGA DE BARQUISIMETO Por: MARIA PATRICIA JIMENEZ Trabajo de grado aprobado Dr. Mauro Dal Mas Madile Tutor Dr. Jorge Nacero Dra. Maritza Saldivia Barquisimeto, de de 2009

5 DEDICATORIA A mis padres, por ser partícipes de este importante logro, a Luis Fernando por estar ahí cuando mas te necesite, a mi niño bello por tener que soportar mi ausencia.

6 AGRADECIMIENTO A Dios, sobre todas las cosas por permitirme estar aquí. A mis padres, y mis hermanos Ana y Felo, por su apoyo incondicional y comprensión. A mi esposo por enseñarme a no rendirme a pesar de las dificultades. A mi niño Luis por existir y mantener siempre esa sonrisa que me motivó a alcanzar mi objetivo. A mis compañeros, María Gabriela, María Inés, Carlos, Olga, Fraima, porque a través de su apoyo llegamos a ser un equipo. Al Dr. Rafael Eloy por sus consejos y su apoyo incondicional cuando más lo necesite. A mis profesores, Mauro y Nacero por permitirme conocer lo fascinante de esta carrera e impartirme todos sus conocimientos y ayudarme en todo momento A Dilcia, por comportarse como una madre y por siempre estar ahí. A todos los residentes en especial a mi amiga Andreina porque a través de ellos me permitieron crecer más desde el punto de vista académico. A los pacientes, que desinteresadamente estuvieron involucrados en mi formación. A todas las personas que de una forma u otra colaboraron en para poder culminar de forma exitosa mi especialización A todos Mil Gracias.

7 INDICE PÁG DEDICATORIA v AGRADECIMIENTOS vi INDICE DE CUADROS xi INDICE DE GRAFICOS x RESUMEN xi INTRODUCCION 1 CAPITULO I EL PROBLEMA 3 Planteamiento del Problema 3 Objetivos 5 Generales 5 Específicos 5 Justificación e Importancia 5 II MARCO TEÓRICO 7 Antecedentes de la Investigación 7 Bases Teóricas 8 Bases Legales 17 Sistemas de Hipótesis 18 Operacionalización de las Variables 19 III MARCO METODOLÓGICO 20 Tipo de Investigación 20 Población y Muestra 20 Procedimiento 21 Técnicas e Instrumento de Recolección de Datos 22 Técnica de Procesamiento y Análisis de los Datos 22 IV RESULTADOS 24

8 V DISCUSION 36 VI CONCLUSIONES 39 VII RECOMENDACIONES 40 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 41 BIBLIOGRAFIA 45 ANEXOS 46

9 INDICE DE CUADROS CUADRO PAG. 1. Tiempo de latencia promedio en minutos según estímulo simple 25%. HUPAZ. Marzo- septiembre Distribución de los pacientes según la visualización de las cuerdas vocales. HUPAZ. Marzo septiembre Distribución de los pacientes según la presencia no de tos. HUPAZ. Marzo septiembre Distribución de los pacientes según dificultad al realizar la laringoscopia. HUPAZ. Marzo septiembre Distribución de los pacientes en estudio según las condiciones de intubación. HUPAZ. Marzo septiembre

10 INDICE DE GRAFICOS GRAFICO PAG. 1 Distribución de los pacientes en estudio de acuerdo a la edad. HUPAZ. Marzo- septiembre Distribución de los pacientes en estudio según el Peso. HUPAZ. Marzo- septiembre Distribución de los pacientes en estudio según Estado Físico. (ASA). HUPAZ. Marzo- septiembre Distribución de los pacientes en estudio según género. HUPAZ. Marzo- septiembre Tiempo de latencia promedio en minutos según estímulo Simple 25%. HUPAZ. Marzo- septiembre Visualización de las cuerdas vocales en los pacientes en estudio. HUPAZ. Marzo- septiembre Presencia o no de tos en los pacientes en estudio. HUPAZ. Marzo- septiembre Grado de dificultad al realizar la laringoscopia en los pacientes en estudio. HUPAZ. 34 Marzo- septiembre Condiciones de intubación en los pacientes en estudio. HUPAZ. Marzo- septiembre

11 UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD POSTGRADO DE ANESTESIOLOGÍA DOSIS MINIMA EFECTIVA DE BROMURO DE ROCURONIO PARA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL EN NIÑOS ESCOLARES SOMETIDOS A CIRUGIAS ELECTIVAS. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIATRIA Dr. AGUSTIN ZUBILLAGA DE BARQUISIMETO Autora: María Patricia Jiménez C. Tutor: Mauro Dal Mas. RESUMEN Con el objetivo de determinar la dosis mínima efectiva del bromuro de rocuronio para intubación endotraqueal en niños escolares en edades comprendidas entre 7 y 11 años, en el Hospital Universitario de Pediatría Dr. Agustín Zubillaga, en el año 2008; se realizó un estudio experimental tipo ensayo clínico controlado, cuya muestra fue de tipo no probabilística, intencional la cual estuvo conformada por 45 escolares, ASA I y ASA II, solicitados para cirugías electivas en el Hospital Agustin Zubillaga de Barquisimeto, de tres grupos de 15 pacientes cada uno; los grupos fueron asignados aleatoriamente, de acuerdo a la dosis administrada; al grupo A se le administró una dosis de rocuronio de 0,3 mg/kg, al grupo B, se le administró una dosis de 0,45 mg/kg y, al grupo C, una dosis de 0,6 mg/kg. Se evaluaron las condiciones de la intubación orotraqueal a través de la escala Damual Mehta, y el tiempo de latencia del fármaco; a través de la monitorización del bloqueo neuromuscular. El análisis estadístico se realizó a través de promedio, porcentaje y desviación estándar, y se usaron como prueba de significancia estadística la prueba de Chi cuadrado y one way ANOVA, los resultados se presentaron en cuadros y gráficos con su respectiva interpretación, aceptándose una significancia estadística al obtener un valor de p Se evidenció que al emplear dosis de 0,45 se obtienen condiciones óptimas de intubación orotraqueal en niños escolares sometidos a cirugía de electiva.. Palabras claves: Escolares, Bromuro de rocuronio, intubación endotraqueal, monitorización del bloqueo. tiempo de latencia,

12 INTRODUCCION El bloqueo neuromuscular se emplea de forma amplia en la práctica anestésica, su uso permite al anestesiólogo el fácil manejo de la vía aérea, el control de la ventilación mecánica, asegurar inmovilidad durante posiciones críticas, y una relajación músculo esquelética adecuada. La principal responsabilidad del anestesiólogo es el manejo adecuado de la vía aérea, y para ello se realiza la intubación endotraqueal, que en la mayoría de las veces se realiza a través de laringoscopia directa en donde se visualizan las cuerdas vocales; las cuales deben estar inmóviles al momento de la maniobra, y es por ello que se utilizan los bloqueantes de la unión neuromuscular para permitir la relajación de las mismas y que el paciente pueda ser intubado sin tener complicaciones. Los bloqueantes de la unión neuromuscular son utilizados tanto en adultos como en niños, sin embargo su comportamiento es diferente, esto debido a variaciones principalmente en la farmacodinamia; sin embargo estas diferencias se ven más acentuadas en neonatos y lactantes, lo cual es debido a la inmadurez de algunos sistemas. Actualmente se conocen las dosis a emplear y el mecanismo de acción de estos fármacos, sin embargo, el uso de dosis de relajantes musculares en niños va a estar dada por la potencia del mismo para obtener un efecto, la cual es baja en niños. Es por ello que las dosis que se emplean son mayores para conseguir un efecto en el menor tiempo; pero, es a partir de la edad escolar, que el comportamiento farmacodinámico es similar al del adulto, por lo que las dosis se emplean a partir de la dosis efectiva específica del fármaco. De acuerdo a lo antes descrito, se realizó un trabajo cuya finalidad fue, la de determinar la dosis mínima efectiva del bromuro de rocuronio, a través de monitorización del bloqueo neuromuscular y, tomando en consideración las condiciones optimas de intubación endotraqueal, utilizando tres dosis del fármaco, en niños escolares, de 7 a 12 años, sin patologías sistémicas graves asociadas, los cuales fueron sometidos a intervenciones electivas en el Hospital pediátrico Dr. Agustín Zubillaga.

13 Este trabajo esta distribuido en 7 capítulos; los cuales se describen a continuación: En el capítulo I se describe el planteamiento del problema, los objetivos y la justificación e importancia. En el capítulo II se presenta lo referente al marco teórico, los antecedentes de la investigación, las bases teóricas y las bases legales. Asimismo el capítulo III detalla el marco metodológico, el tipo de investigación, población y muestra y el procedimiento; en el capítulo IV están descritos los resultados con sus respectivos cuadros y gráficos, en el capítulo V se describe la discusión y finalmente en el capítulo VI y VI se enumeran las conclusiones y recomendaciones, respectivamente.

14 CAPITULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema El uso de bloqueantes neuromusculares, es considerado de importancia en la anestesia pediátrica, por las diferencias anatómicas y reflejos activos de la vía aérea, ya que facilita la intubación endotraqueal. Existen diferencias significativas relacionadas con la edad en la potencia de acuerdo a la dosis de los bloqueantes neuromusculares, y que están relacionadas con la madurez de los procesos de la unión neuromuscular. (González, A y col, 2005) En Anestesia pediátrica, los relajantes musculares se utilizan fundamentalmente para facilitar la intubación endotraqueal, y de esta forma proporcionar adecuada relajación para la cirugía y, facilitar el control de la ventilación mecánica. Con al avance de tecnologías, diagnósticos y terapéuticas, que ha llevado a la cirugía pediátrica a mayores alcances en cuanto a tipo de intervención y a paciente se refiere, le ha permitido al anestesiólogo adoptar diferentes técnicas anestésicas, en busca de resultados óptimos en cuanto al manejo del paciente, y por lo tanto a uso de relajantes musculares específicamente para intubación endotraqueal, debido a la frecuencia de intervenciones quirúrgicas en pediatría tanto urgencias como electivas. (González, A y col, 2005) En la actualidad se conocen dos tipos de bloqueantes neuromusculares: aquellos que despolarizan la placa terminal del axón; y los que producen un bloqueo neuromuscular por antagonismo competitivo, es decir no despolarizan la placa terminal del axón. (Torres, L, 2001) El bromuro de rocuronio, es un bloqueante neuromuscular no despolarizante, del grupo de los aminoesteroideos, tiene un periodo de latencia y desarrollo del bloqueo muy rápido, lo que permite unas condiciones de intubación en un tiempo muy corto. Proporciona estabilidad cardiovascular, es decir, evita la hipertensión, taquicardia y arritmias, al momento de la intubación; por lo que

15 puede ser usado en distintas situaciones como; obstetricia, urgencias, estómago lleno, y en pediatría en cirugías de corta o larga duración. La duración del efecto relajante del rocuronio es proporcional a la dosis administrada, que va desde 0,3 mg/kg hasta 1,2 mg/kg, con lo cual permite intubación a los 60 a 90 segundos, con un tiempo de duración de 30 a 60 minutos; dosis bajas (0,3 0,45 mg/kg/peso) se acorta su duración hasta los 22 minutos por lo cual esta indicado de forma ideal para cirugías de corta duración. (Torres, 2001) En un estudio realizado en el 2004, Castillo L, y col, determinó la dosis efectiva de rocuronio para intubación satisfactoria en niños menores de dos años sometidos a cirugía, demostrando que la más efectiva fue la de 0,6µ/kg (0.06mg/kg). Se ha podido evidenciar diferencias significativas relacionadas con la edad en la potencia de un bolo o una infusión de bloqueante neuromuscular, la relación dosis respuesta del rocuronio en niños ha sido evaluada por pocos investigadores, en un estudio realizado en Venezuela, en el año 2002 por Quiroga O y col, donde se demostró que con el uso del bromuro de rocuronio en la población infantil de 1 a 11 años, las dosis son menores que las reportadas en la literatura. Finalmente, es importante destacar que a nivel nacional, se han realizado pocos estudios en los cuales se emplee el uso fármacos que producen bloqueo neuromuscular en niños para intubación endotraqueal; sin embargo, partiendo del hecho de que existen diferencias con respecto a la dosis de acuerdo a la edad, sobre todo en escolares, ya que se ha descrito que en ellos la dosis puede ser similar a la del adulto; pero, en trabajos realizados anteriormente se plantea que las dosis son menores, o que por contrario no se modifican; es a partir de esto que surge la interrogante Es importante en la inducción el uso de una dosis mínima, que a su vez sea efectiva, de relajante muscular, en escolares sometidos a cirugías electivas que permita una intubación endotraqueal adecuada? De acuerdo a lo anteriormente planteado, en el presente trabajo se usaron tres dosis en tres grupos distintos de escolares sometidos a cirugía para así determinar, de acuerdo a la monitorización del bloqueo de la unión neuromuscular en base al tiempo de intubación, la dosis mínima efectiva que proporcione una condición óptima de intubación endotraqueal.

16 Objetivos: Objetivo General: Determinar la dosis mínima efectiva de bromuro de rocuronio para intubación endoraqueal en niños escolares sometidos a intervenciones quirúrgicas electivas, en el Hospital Universitario de Pediatría Dr. Agustín Zubillaga de Barquisimeto. Objetivos Específicos: 1. Establecer el período de latencia del bromuro de rocuronio con dosis de 0,3mg/kg, 0,45 mg/kg y 0,6 mg/kg. 2. Identificar las condiciones intubación endotraqueal óptimas, con el uso de bromuro de rocuronio con dosis de 0,3mg/kg, 0,45 mg/kg y 0,6 mg/kg. 3. Comparar, a partir de las condiciones ideales para intubación endotraqueal, las tres dosis utilizadas de bromuro de rocuronio. Justificación e importancia: En estos últimos años, la meta ha sido producir relajantes musculares con rápido inicio de acción y de corta duración, que produzcan menos efectos colaterales al paciente y que sean accesibles a los centros hospitalarios, es preciso destacar que el bromuro de rocuronio cumple con las características anteriormente descritas, es por ello que, al establecer la dosis mínima efectiva de acuerdo a dosis preestablecidas de bromuro de rocuronio para intubación orotraqueal, en niños escolares sometidos a intervención quirúrgica, permitirá elegir la dosis apropiada de este fármaco; evitando de esta forma sobredosificar al paciente pediátrico y así, disminuir los costos para el Hospital Pediátrico. A pesar de que se han realizado investigaciones de este tipo obteniendo dosis de bromuro de rocuronio para intubación orotraqueal en niños, y de que la literatura reporta que los niños escolares se comportan como adultos, en cuanto a dosis y período de latencia del fármaco, hay que individualizar a cada paciente y

17 un escolar no debes ser considerado como un adulto, es un niño, al que hay que ajustar dosis de los fármacos por los cambios en la farmacodinamia; sin embargo, los datos aportados no son congruentes en cuanto a una dosis que sea efectiva en este grupo etario, es por ello que se realizó esta investigación con el anteriormente fármaco descrito, lo cual resultó beneficioso para el paciente ya que permitirá a los especialistas utilizar dosis menores para intubación, y evitar de esta forma retraso en el despertar. En síntesis, se utilizó una dosis adecuada de acuerdo al tipo de cirugía, con tiempo de recuperación más predecibles; con ello se disminuyó el uso de reversión farmacológica; es por ello que a través de esto se busque mejorar la calidad de atención del paciente, con una rápida recuperación post operatoria, y que contribuya a el impulso otras investigaciones, con el empleo de otro grupo de fármaco o con otras dosis, y establecer de esta forma pautas de atención de acuerdo a cada grupo según la edad.

18 CAPITULO II MARCO TEORICO Antecedentes de la investigación El bloqueo neuromuscular es ampliamente utilizado en la práctica anestésica, por su gran habilidad para facilitar el manejo de la vía aérea, controlar la ventilación alveolar, abolir los reflejos motores y proveer relajación musculoesqulético para varios procedimientos quirúrgicos. Entre los relajantes musculares no despolarizantes destaca el bromuro de rocuronio, el cual es un fármaco de inicio corto, amplio margen de seguridad y estabilidad hemodinámica. (Gonzalez A, 2004). Desde más de una década se han realizado investigaciones orientadas al uso de bloqueantes de la unión neuromuscular en niños y es preciso destacar el estudio realizado por Pineda, V (1996) donde evaluó el bloqueo neuromuscular producido por bromuro de rocuronio durante la anestesia general con propofol en pacientes pediátricos, en comparación con atracurio o vecuronio, demostró que con dosis 0,6 mg/kg el tiempo de latencia del bromuro de rocuronio es muy corto, y que la velocidad de instalación se relaciona de manera inversa a su potencia. En los últimos años se han realizado investigaciones con respecto al empleo de este fármaco en niños, donde destaca el de, Quiroga O, y col (2002), en su trabajo denominado Relación dosis respuesta del bromuro de rocuronio en pacientes pediátricos, concluyó que las dosis efectivas necesarias para producir un 50, 90 y 95% de caída de la primera respuesta del tren de cuatro con el bromuro de rocuronio, no se ven afectadas por la edad, por lo que no mostraron diferencias significativas. En un estudio realizado en Cuba por Lincoln P (2003); donde demostró el uso de otro relajante muscular no despolarizante como lo es el atracurio para intubación de la traquea en niños cardiópatas con edades comprendidas entre 3 meses y 10 años, utilizando dosis de 0,6 mg/kg no encontrando complicaciones

19 atribuibles a la administración del fármaco, ni se presentaron complicaciones con la técnica de intubación. Asimismo, Castillo L, y col (2004) determinaron la Dosis efectiva de rocuronio para intubación satisfactoria en niños menores de dos años sometidos a cirugía, demostrando que para ese grupo etario la dosis más efectiva fue la de 0,6 µ/kg (0.06 mg/kg). De igual forma, en estudios realizados en niños pero con otra clase de relajante muscular destaca el realizado por, Hadimoglu N, y col. (2005), en una investigación en la universidad de Akdenis en Antalya, Turquía, con niños donde compararon el efecto de una dosis de mivacurio (0,2mg/kg) con sevoflorane o, propofol, encontrando que el grupo de sevoflorane tuvo una acelerada recuperación del bloqueo neuromuscular inducido por mivacurio. Por lo descrito anteriormente en los estudios realizados, es preciso destacar que la dosis de intubación con bromuro de rocuronio es variable en niños, y que de acuerdo a los estudios descritos en este grupo etario, se puede inferir que no existe una dosis determinada, aunque algunas investigaciones reportan que la dosis es de 0,6 mg/kg, pero no son concluyentes, es por ello que partiendo de dosis preestablecidas de bromuro de rocuronio que permita producir relajación muscular adecuada y facilite la intubación endotraqueal; conociendo la eficacia de este producto se puede determinar la dosis mínima efectiva de intubación en escolares sometidos a cirugía. Bases Teóricas Entre las responsabilidades del anestesiólogo destaca el manejo adecuado de la vía aérea y su eficaz realización depende por un lado del conocimiento de la anatomía de las vías aéreas superiores, de las distintas técnicas, dispositivos y fármacos que para tal fin son precisos y finalmente del grado de formación que haya sido recibido por parte del medico. (Torres, L, 2001) La intubación endotraqueal u orotraqueal es la inserción de un tubo en el interior de la traquea para el mantenimiento de la vía aérea, ventilación de los pulmones, la administración de la anestesia, aspiración de secreciones o para prevenir la entrada de cuerpos extraños en el árbol traqueobronquial. Actualmente

20 existen diversos métodos para el manejo de la vía aérea, pero tradicionalmente la intubación endotraqueal se realiza a través de laringoscopia directa; sin embargo para proceder a realizar esta técnica se debe realizar una serie de preparativos encaminados a realizar la intubación con las máximas garantías de éxito y de la mejor calidad posible. (Torres, L, 2001) Ahora bien, para la realización de una adecuada intubación orotraqueal, debe realizarse una exploración de la vía aérea, la cual no siempre es de fácil acceso para el anestesiólogo al realizar la laringoscopia directa. Es por ello que la literatura describe ciertos aspectos que podrían hacer sospechar de una intubación difícil, como son, el cuello corto, la obesidad, la protrusión de los incisivos superiores, mandíbula pequeña, apertura bucal limitada, implantación baja de las orejas. Asimismo, existe una clasificación hecha por Mallampati en 1985 y la cual lleva su mismo nombre, de las cuales la clase III y IV predicen una intubación difícil (Anexo B); es por ello que esta prueba sin ser perfecta es un elemento importante de la vía aérea previo a la intubación. (Paladino, M. 2006). De esta misma forma, se han descrito escalas en las que de forma cuantitativa o cualitativa se evalúa la maniobra de intubación endotraqueal; por lo que en trabajos realizados en adultos en los que se emplea el uso de relajantes musculares se ha desarrollado un score de intubación orotraqueal denominada escala de Damual Mehta modificada, la cual fue utilizada en el estudio realizado por Poma, M, denominado Calidad de intubación endotraqueal con succinilcolina vs bromuro de rocuronio en cirugía abdominal ; y el estudio realizado por Ruiz de A. B, (2007) titulado Calidad de la relajación para la intubación orotraqueal con bromuro de rocuronio, entre otros En esta escala, se describe por medio de puntaje tres aspectos importantes: (a) visualización de las cuerdas vocales si están abiertas representa un punto, si están moviéndose 2 puntos, cerrándose 3 puntos y cerradas 4 puntos, (b) si existe la presencia de tos, si no hay respuesta representa un punto, algunos movimientos 2 puntos, abundantes movimientos 3 puntos y severos movimientos 4 puntos, y (c) la maniobra de laringoscopia, esto es, fácil 1 punto, regular 2 puntos, difícil 3 puntos, importante 4 puntos.

21 Es a través de esta escala donde se obtiene las condiciones óptimas de intubación, es decir al tener un puntaje entre 3 a 4 puntos son consideradas condiciones excelentes y, con un puntaje de 11 a 12 puntos son consideradas condiciones pésimas de intubación. (Anexo C). Entre los preparativos para la intubación destacan el uso de relajantes musculares para conseguir condiciones excelentes en dicha técnica, se describen criterios clínicos para condiciones excelentes de intubación, como son: la relajación total de la mandíbula, cuerdas vocales y ausencia de movimientos diafragmáticos, a su vez se definen como buenas condiciones para intubar, la mandíbula relajada, cuerdas vocales abiertas aunque se evidencien movimientos del diafragma. (Espinoza, 2003) Se ha descrito en forma detallada la técnica de intubación orotraqueal y las condiciones óptimas para su realización, sin embargo es preciso señalar lo que se conoce como la transmisión neuromuscular, es decir el paso de una señal desde el nervio hacia el músculo a través de las hendiduras sinápticas es un fenómeno por el cual actúan la terminal del nervio motor (región presináptica) y la membrana muscular de la placa motora (región postsináptica), y es ahí básicamente donde se ejercen los efectos antagónicos de la transmisión sináptica de la unión neuromuscular. (Steinberg, D, 2002). Bustamante, R. en el año 2000, describe que los bloqueantes neuromusculares, se han convertido en una pieza indispensable de la práctica anestésica, por tal razón es de importancia el conocimiento preciso de su acción, sus efectos no deseados, interacciones con otros fármacos, y la monitorización de sus efectos. Es importante destacar ciertos aspectos conceptuales para entender la función del fármaco bromuro de rocuronio y su efecto bloqueante en la unión neuromuscular; es por ello que se describe a la unión neuromuscular como una sinapsis formada por un nervio motor y por una fibra muscular, separados por una hendidura sináptica; la membrana de esta fibra muscular tiene tres zonas características: la placa motora, la zona peri sináptica y la membrana muscular. La transmisión neuromuscular ocurre cuando la acetilcolina liberada por el nervio motor se une y estimula los receptores sinápticos produciendo la despolarización

22 de la placa motora; la cual alcanza la zona peri sináptica, estimula canales de sodio voltaje dependientes que pasan del estado de reposo al estado activo y se propaga hacia la fibra muscular produciendo una contracción muscular. (Torres, L, 2001). En el tratado de anestesia y reanimación de Torres L (2001), señala: El potencial de acción llega a la terminal del axón y despolariza esta terminal presináptica, se abren canales de calcio dependientes, con entrada de este a la terminal. Esto facilita la unión de las vesículas a la membrana presináptica. Aproximadamente 70 vesículas sueltan su contenido de acetilcolina en la hendidura sináptica, y la acetilcolina liberada se une a los receptores colinérgicos de tipo nicotínico de la membrana post sináptica y otra parte es hidrolizada por la acetilcolinesterasa. Se produce el potencial de acción que conduce a la contracción muscular. Ahora bien, al comprender la fisiología de la unión neuromuscular, se describen diferencias entre el niño y el adulto, y esto explica el comportamiento distinto que tienen los individuos, ante el mismo grupo de fármacos solo con variar el grupo etario. Los neonatos y lactantes presentan ciertas características particulares por las cuales requieren menos dosis bloqueantes neuromusculares; como son gran cantidad de agua corporal total, una menor masa muscular, además, la superficie de la unión neuromuscular es inmadura y pequeña, las reservas de acetilcolina son escasas y los canales iónicos inmaduros; todo esto sumado a la disminución del metabolismo hepático y de la tasa de filtración glomerular. Con respecto a los niños mayores, estos presentan un gasto cardíaco mayor, la droga entra y sale más rápido de los tejidos, el metabolismo y la excreción renal están muy acelerados, por lo que requieren más dosis para lograr el mismo efecto. (Villalobos M, y col, 2004). De esta misma forma, la composición de los grupos musculares es diferente, los neonatos presentan 26% en el diafragma y 46% en los músculos intercostales de fibras musculares tipo I, de contracción lenta, altamente oxidativas, necesarias para mantener la contracción muscular; la madurez se alcanza entre los dos y los ocho meses y explica porque los pacientes de esta edad están más propensos a fatiga que los niños mayores. (Villalobos M, y col, 2004) De acuerdo a lo anteriormente planteado, se suma el hecho de que las características farmacodinámicas son distintas en los niños al compararse con la

23 de los adultos; el volumen de distribución esta aumentado durante el primer año de vida, y las reacciones de conjugación con el acido glucorónico, se ven afectadas por la disminución de la enzima glucoronil transferasa. Asimismo, la proporción de músculo en el organismo influye en el tiempo de comienzo de acción de estas drogas, ya que el porcentaje de gasto cardiaco hacia este órgano es similar a la del adulto, es por ello que si la proporción de músculo es menor los relajantes musculares actúan con mayor rapidez, un ejemplo de esto es, que en el neonato el músculo corresponde al 25 por ciento del peso corporal, mientras que en el adulto corresponde al 40 por ciento. (Paladino, M, 2006). En los pacientes mayores de 1 año el comportamiento farmacológico de los relajantes musculares es igual al de los adultos, excepto en el inicio de acción, el cual es más rápido debido al alto gasto cardíaco, que produce un tiempo de circulación más rápido que en el adulto. Es por ello que una vez que se completa la madurez estructural y funcional de la respuesta a un relajante muscular del niño se hace similar a la del adulto, lo cual se traduce en una menor dosis y una mayor duración de acción en neonatos y lactantes, requerimientos mayores con una menor duración de acción en niños de 2 a 6 años, y al acercarse el niño a la adultez (7 a 12 años), se disminuyen de nuevo la dosis y los tiempos de recuperación son más prolongados. (Villalobos, M y col, 2004). Se ha descrito que los bloqueantes de la unión neuromuscular tienen uno o más grupos amonio cuaternario en su estructura molecular lo que le permite ocupar receptores colinérgicos nicotínicos. De acuerdo a su mecanismo de acción los relajantes musculares se clasifican en despolarizantes, cuando estimulan al receptor como un agonista produciendo despolarización; y no despolarizantes, cuando impiden el acceso de la acetilcolina al receptor. La acetilcolina tiene en su estructura molecular un grupo amonio cuaternario cargado positivamente, el cual es atraído y se une al receptor colinérgico cargado negativamente. Estos fármacos lo cuales se clasifican en dos Grupos: derivados benzilisoquinolínicos y derivados esteroideos, compiten con la acetilcolina por los sitios de unión al receptor, impidiendo que se produzca la despolarización y la contracción muscular, este bloqueo competitivo va a depender de la concentración del relajante presente en la unión neuromuscular. (Torres, L, 2001).

24 El bromuro de rocuronio, bloqueante de la unión neuromuscular no despolarizante, es un derivado aminoesteroideo; fue sintetizado por Muir en 1989, introducido en la clínica en Las modificaciones químicas, que influyen en las características farmacológicas de los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes han tratado de mejorar la potencia, acortar el período de latencia y acción, eliminar los efectos adversos y mejorar su farmacocinética. Estructuralmente es el: mromuro de1-(17β-acetoxi-3α-hidroxi-2β-morfolino-5αandrostano-16β-il)-1-alil pirrolidino; difiere del vecuronio en tres posiciones del núcleo esteroideo; el remplazo del grupo acetaro por un grupo hidroxilo le confiere estabilidad a la solución, la isotonicidad de la solucón se obtiene con cloruro de sodio y a un ph de 4, añadiendo ácido acético o hidróxido de sodio. (Alvarez, J, y col, 2000). Tiene como característica más importante el tiempo de latencia y desarrollo de bloqueo muy rápido, le proporciona un comienzo de acción corto, con unas condiciones óptimas de intubación. Produce a concentraciones clínicas adecuadas parálisis muscular por antagonismo competitivo con la acetilcolina que se inicia en los grupos musculares bien prefundidos y por último en el diafragma; la musculatura aductora de la laringe se afecta antes que la musculatura de las extremidades. Es preciso destacar que el inicio de acción de un relajante muscular se define como el tiempo transcurrido entre el final de su administración endovenosa y la obtención de la máxima depresión de la respuesta al estímulo único, el cual puede verse afectado por la potencia, la dosis y el gasto cardíaco; y lo habitual es medir el tiempo de inicio de acción con la dosis de intubación. El efecto relajante finaliza por disociación gradual del receptor, desplazando el equilibrio agonista/antagonista a favor de la acetilcolina. Se revierte fácilmente por los anticolinesterásicos. La duración del efecto relajante es proporcional a la dosis administrada, lo que permite usarlo en procedimientos de duración variable. Con la dosis estándar de 0,6 mg/kg, el efecto dura de 30 a 32 minutos, con dosis de 0,3 mg/kg el efecto dura 22 minutos, dosis altas 1 mg/kg sin efectos de liberación de histamina, produce relajación durante 60 a 70 minutos. (Torres, L, 2001).

25 En términos farmacológicos, la potencia se define desde el punto de vista de la dosis efectiva 95 (DE95), la cual es la dosis ponderal que provoca un bloqueo promedio del 95% de la respuesta inicial, la DE95 del bromuro de rocuronio es de 0,3 mg/kg; sin embargo debido a la variabilidad del efecto entre los pacientes y el deseo de bloquear el diafragma y las cuerdas vocales para una adecuada intubación endotraqueal, es usual administrar dosis de varios múltiplos de la DE95; al usar 2 veces la DE95 del bromuro de rocuronio es 0,6 mg/kg, y a partir de esa dosis se ajusta de acuerdo al tipo y tiempo de intervención, a fin de facilitar la rápida pérdida de la función neuromuscular y evitar de esta forma posibles complicaciones. (Paladino, M, 2006). De acuerdo a lo descrito con respecto al uso de relajantes musculares para intubación endotraqueal; actualmente, se acepta que el único método satisfactorio de evaluar el comportamiento de los bloqueantes de la unión neuromuscular es la estimulación nerviosa periférica, la estimulación eléctrica de un nervio motor accesible con un aparato especial llamado estimulador de nervio periférico, y la observación de la respuesta del músculo o grupo muscular inervado por dicho nervio, evaluando de este modo fuerza muscular. (Bustamante, R, 2000) El nervio ulnar-aductor del pulgar es la unidad nervio-músculo más comúnmente usada en clínica y en investigación. La recuperación de la respuesta evocada al estimular el nervio ulnar se ha correlacionado con la recuperación de la función respiratoria, sin embargo en niños preescolares la relación entre parámetros de bloqueo neuromuscular tren de cuatro estímulos y función respiratoria es mala; también se pueden usar el nervio tibial posterior o el nervio facial. En los niños el tamaño de la mano y el pulgar pueden hacer difícil la instalación de los electrodos de estimulación, los cuales deben ser del tamaño adecuado ya que puede estimular al nervio mediano y producir errores en la interpretación de los datos. (Bustamante, R, 2000) Se ha descrito al período refractario de la unión neuromuscular oscila entre 0,5 a 1 milisegundo; los estimuladores utilizan impulsos de duración comprendida entre 0,1 a 0,2 milisegundos, de acuerdo a esto, la intensidad se define como aquella capaz de estimular a todos los axones de ese nervio, cuando se alcanza dicha intensidad se dice que el estímulo es supramáximo; es por ello que se deben

26 utilizar intensidades entre 2,5 a 3 veces superiores a la mínima que sea capaz de generar respuesta. Al realizar el monitoreo de la fuerza contráctil se mencionan a continuación los distintos patrones de estimulación: (a) Estímulos Simples: Se aplican estímulos únicos a una frecuencia entre 0,1-1 Hz, esto es 1 estímulo cada 10 segundos (0,1 Hz), o un estímulo por segundo (1 Hz); el cual fue el utilizado en el presente estudio, (b) Tren de cuatro estímulos: Se aplican 4 estímulos, a una frecuencia de 2 Hz, con un intervalo de 0,5 segundos. Tanto el estímulo simple como el TOF son incapaces de evaluar bloqueos profundos, (c) Cuenta post tetánica: Se aplica un tétanos de 50 Hz durante 5 seg y se contabilizan las respuestas tras aplicar estímulos simples de 1 Hz, (d) Estimulación tetánica: estímulos supramáximos a frecuencias rápidas (50Hz) durante 5 segundos, (e) Doble ráfaga: Consiste en la aplicación de dos estímulos tetánicos separados por un corto período de tiempo. Si la frecuencia de cada uno de los estímulos es lo suficientemente grande (30 a 50 Hz) y el intervalo entre ellos lo suficientemente corto, la respuesta observada será la de dos contracciones musculares separadas. (Bustamante, R, 2000). Las fases del Bloqueo neuromuscular se enumeran a continuación: 1. Fase de bloqueo intenso: Es el período en el cual no hay respuesta al TOF o estímulo único. 2. Fase de Bloqueo moderado o quirúrgico: Es el período en el cual hay un retorno gradual de las cuatro respuestas al TOF. Hay una buena correlación entre el grado de bloqueo neuromuscular y el número de respuestas al TOF. 3. Fase de Recuperación: Es el período que se caracteriza por la presencia de las 4 respuestas al TOF; una relación T4/T1 de 0,9, y se correlaciona con los signos clínicos de adecuada recuperación. (Bustamante, R, 2000). Ahora bien, teniendo en cuenta estos aspectos del monitoreo del bloqueo neuromuscular, es importante destacar que existen parámetros que evalúan dicho bloqueo, los cuales son:

27 1. Tiempo de latencia de la 1era inhibición: es el tiempo en segundos desde que se administra el bloqueante neuromuscular hasta que la primera respuesta del tren de cuatro estímulos disminuye el 5% del valor control. 2. Tiempo de latencia: es el tiempo en segundos desde que se administra el bloqueante neuromuscular hasta que la primera respuesta del tren de cuatro estímulos disminuye al 25% respecto al valor control, el cual fue el tiempo objeto del presente estudio. 3. Tiempo al efecto 50%: tiempo en segundos desde que se administra el fármaco hasta que la 1era respuesta del tren de cuatro estímulos disminuye al 50% respecto al valor control. 4. Bloqueo máximo: máximo porcentaje de inhibición de la primera respuesta del tren de cuatro estímulos obtenido en relación con la calibración control. 5. Comienzo de acción tiempo transcurrido en segundos desde que se administra el bloqueante neuromuscular hasta que se obtiene el máximo bloqueo. 6. Duración 25 o duración clínica eficaz: tiempo en minutos desde la administración del bloqueante neuromuscular hasta que la primera respuesta del tren de cuatro estímulos recupera el 25% respecto al valor control. Asimismo, conociendo los parámetros de estimulación y fases del bloqueo; se ha visto que la monitorización del comienzo de acción de los relajantes musculares es un tema controvertido, ya que en muchas ocasiones se argumenta que a pesar de que la respuesta esta abolida en músculos periféricos, los pacientes presentan tos o movimientos de las cuerdas vocales en el momento de la intubación; y al contrario, en otras ocasiones, siendo las condiciones de intubación excelentes, las respuestas obtenidas en músculos periféricos son de gran intensidad. Las causas de esto son variadas y una de ellas sería que los músculos poseen diferencias en cuanto a sensibilidad a los bloqueantes neuromusculares, y todo va depender de la dosis utilizada. La recuperación espontánea de la transmisión de la unión neuromuscular ocurre cuando los relajantes musculares abandonan la unión neuromuscular por

28 redistribución, metabolismo o difusión, esta recuperación se facilita por la administración de los agentes anticolinesterásicos, esto se conoce como reversión farmacológica. (Paladino, M, 2006) Es de destacar, que el empleo de fármacos para revertir el bloqueo neuromuscular, no siempre es necesario debido a que se dispone de métodos confiables de monitorización neuromuscular y su uso en asociación con la observación clínica y la determinación de parámetros respiratorios. (Paladino, M, 2006). Con lo anteriormente descrito, el anestesiólogo tiene la responsabilidad de un tratamiento adecuado de la vía aérea, y para que sea eficaz su realización debe conocer la anatomía de la vía aérea superior, las distintas técnicas, dispositivos y fármacos que para tal fin son precisos y finalmente del grado de formación que haya sido recibido por parte del médico. Ahora bien, conociendo las dosis empleadas de bromuro de rocuronio, tanto en adultos como en niños, surgió la iniciativa de realizar el presente estudio, para de esta forma determinar si con una dosis mínima de este fármaco sea lo suficientemente efectiva para realizar la intubación orotraqueal, a través de la escala empleada para la misma y con monitorización del bloqueo neuromuscular. Bases Legales Tomando en consideración los derechos legales contemplados en el código de deontología médica, se plantea el diseño de esta investigación, dicho código señala en su artículo 191 que la investigación clínica debe inspirarse en los más elevados principios éticos, es permisible cuando es realizada y supervisada por personas científicamente calificadas y sólo puede efectuarse cuando la importancia del objetivo guarda proporción con los riesgos a los cuales sea expuesta la persona. De forma similar, con los aportes realizados a la práctica médica se dará cumplimiento a los artículos 83 y 84 de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela en los que se destaca Todas las personas tienen derecho a la protección de la salud, así como el deber de participar activamente en su promoción y defensa El sistema público nacional de salud

29 dará prioridad a la promoción de salud y a la prevención de enfermedades, garantizando tratamiento oportuno y rehabilitación de calidad Asimismo lo plantea la Ley Orgánica de Protección al Niño y Adolescente en su Art. 42 donde destaca los padres están obligados a cumplir las instrucciones y controles médicos que se prescriban con el fin de velar por la salud de los niños y adolescentes ; y lo más importante es el hecho de que los niños serán sometidos a una intervención quirúrgica donde se administrará un fármaco determinado, por lo que los padres deben conocer lo que se le realizará al niño. Sistema de Hipótesis. Hipótesis de investigación: La dosis de bromuro de rocuronio 0,3 mg/kg es la dosis mínima, lo suficientemente efectiva para intubación orotraqueal en niños escolares sometidos a intervenciones electiva. Hipótesis alternativa: No existen diferencias con el uso de la dosis 0,3 mg/kg, 0,45 mg/kg y 0,6 mg/kg, de bromuro de rocuronio para la intubación orotraqueal en niños escolares sometidos a intervenciones de electiva. Hipótesis nula: Existen diferencias con el uso de las dosis 0,3 mg/kg, 0,45 mg/kg y 0,6 mg/kg de bromuro de rocuronio para lograr una intubación orotraqueal bajo excelentes condiciones.

30 Operacionalización de las variables Variables Definición Dimensiones Indicadores Condiciones ideales para Estado óptimo en el que se logra la 1. Cuerdas vocales intubación intubación 2. Tos orotraqueal orotraqueal por 3. Laringoscopia laringoscopia directa. 1. Moviéndose Cerrándose Cerradas 2. No respuesta Algunos Movimientos Abundantes Severos 3. Fácil Regular Difícil Importante Tiempo de Período en el que Tiempo en segundos Corto: 45 seg latencia del se logra la Intermedio: 60 Bromuro de relajación seg rocuronio muscular Prolongado: 90 adecuada para la seg intubación

31 CAPITULO III MARCO METODOLÓGICO Tipo de Investigación Estudio experimental, tipo ensayo clínico, controlado, simple ciego. Un estudio experimental es aquel donde se manipulan intencionalmente una o más variables independientes, para analizar las consecuencias que la manipulación tiene sobre una o más variables dependientes dentro de una situación de control para el investigador. (Hernández, 2003). Los estudios simple ciego son aquellos donde solo el paciente desconoce a que grupo de investigación pertenece. (Dawson, 2001). Población y muestra La población del presente estudio estuvo constituida por pacientes pediátricos en edad escolar, estado físico, ASA I o ASA II, (Anexo D) que fueron solicitados para intervenciones quirúrgicas electivas en las que se requería anestesia general, en el Hospital pediátrico Agustín Zubillaga de Barquisimeto, en el período comprendido entre julio y octubre 2008; es preciso destacar que de acuerdo a la información recabada para el año 2006, se realizaron 3846 cirugías electivas en pacientes pediátricos; en este año en un mes se realizan aproximadamente 228 intervenciones en niños escolares, y, para el año 2007 desde el mes de enero a diciembre se realizaron 2531 cirugías, sin embargo no se especificaron en los datos, el número de escolares atendidos; las especialidades más frecuentes fueron traumatología, cirugía plástica, y otorrinolaringología. La muestra fue de tipo no probabilística intencional, y se dividió en tres grupos de 15 niños escolares cada uno, los cuales se asignaron aleatoriamente a cada grupo, y se les administró 3 dosis distintas y la selección de cada grupo se realizó por el método criterios de inclusión: aleatorio simple.

32 Se excluyeron del presente estudio aquellos pacientes escolares con los siguientes criterios: Pacientes con patologías sistémicas graves asociadas. Pacientes con malformaciones congénitas. Pacientes sometidos a cirugías de urgencia. Pacientes con estomago lleno. Mallampati III o IV. Procedimiento: Se solicitó autorización para realizar el estudio al Departamento de cirugía pediátrica del Hospital Pediátrico Dr. Agustín Zubillaga, y al servicio de Anestesiología del Hospital Central Antonio María Pineda, también se le solicitó permiso a la coordinación de Post-grado del Decanato de Medicina de la UCLA, y a la comisión de ética del departamento. (Anexo E) Al ser solicitados los pacientes escolares del Hospital pediátrico para cirugías electivas, se seleccionaran aquellos que cumplían con los criterios de inclusión, y se le solicitó al representante, previa explicación del procedimiento, la autorización con el consentimiento informado de participación voluntaria. (Anexo F) Posteriormente se distribuyeron en tres grupos al azar: Grupo A: dosis de 0,3 mg/kg. Grupo B: dosis de 0,45 mg/kg. Grupo C: dosis de 0,6 mg/kg. Al ser llevados a pabellón: a) Previa cateterización de la vía periférica, con yelco número 22 o 24, se realizó: - monitorización de signos vitales: frecuencia cardiaca, tension arterial, y oximetro de pulso b) Se colocó mascarilla con oxígeno a 5 litros por minuto durante 3 minutos. c) Se realizó la inducción, con el hipnótico se utilizó el propofol a dosis de 2,5 mg/kg.

33 d) Se colocó el monitor de relajación muscular TOF watch a nivel del nervio ulnar. e) Posteriormente se colocó la dosis del bromuro de rocuronio, de acuerdo al grupo estudio. f) Se procedió a medir mediante cronómetro, el período de latencia, a través de un estímulo simple de 1 Hz, con una disminución de la contracción muscular de 25% del valor original, y es a este tiempo donde se procedió a intubar al escolar g) Se realizó el score de intubación endotraqueal según la tabla de Damual Metha modificada. h) Se llevaron los datos a una hoja control (Anexo F). Técnica e instrumento de recolección de datos. Con cada paciente se realizó el procedimiento descrito anteriormente, de acuerdo al grupo y la dosis a la cual le correspondió los datos obtenidos fueron llevado a una hoja control; en la cual se recogieron en una primera parte los datos del paciente, el número de historia, el género, la edad y el peso, y el grupo estudio al cual pertenece; posteriormente se describió el examen físico donde se evaluó la vía aérea, la boca y la apertura bucal, los dientes, si no presentan caries o están por caerse, la clasificación de Mallampati, la longitud del cuello; que sean predictores probables de intubación difícil, a su vez se realizó un examen físico general por órganos y sistemas, se clasificó de acuerdo al ASA en 1 o 2; posteriormente se registraron las drogas administradas y la dosis de acuerdo al peso, utilizadas en el acto quirúrgico; Asimismo, se determinó el tiempo de latencia del bromuro de rocuronio de acuerdo a la dosis, según la monitorización con el estímulo simple al 25%. Por último, se describieron las condiciones de intubación previa monitorización, en donde se especificó si las cuerdas vocales están abiertas, moviéndose, cerrándose o cerradas al momento de la intubación; en lo que respecta a la tos, la presencia o no de la misma; y al momento de realizar la laringoscopia el grado de dificultad que presentó. (Anexo G)

34 Técnica de procesamiento y Análisis de Datos: Con la finalidad de que las características básicas fueran equivalentes y, por ende, las diferencias entre los grupos obedecieran a las variables en estudio, una vez verificados los criterios de inclusión y tramitado el consentimiento del representante, los pacientes fueron distribuidos al azar entre los 3 grupos. A pesar de los criterios considerados, para asegurar la comparabilidad de los grupos, se contrastaron las diferencias que pudiesen existir con respecto a la edad, peso, Estado Físico (ASA), y sexo. En el caso de la edad y el peso se utilizó el análisis de Varianza de Una Vía (One-Way ANOVA) y en el caso del Estado Físico y el Sexo se utilizó la prueba Chi-cuadrado. Para contrastar el Tiempo de Latencia del Bromuro de Rocuronio, según la monitorización con el estímulo simple al 25%, se utilizó el análisis de Varianza de Una Vía (One-Way ANOVA). Cuando hubiera diferencia estadísticamente significativa se aplicaría el post test de Comparación Múltiple de Bonferroni determinar el origen de la diferencia encontrada. Se presentan los resultados descriptivos de cada variable que conforman el score de intubación orotraqueal, según la escala de Damual Mehta modificada, es decir, la forma en que se visualizan las cuerdas vocales, la presencia o no de tos, y laringoscopia, y se comparan a través de la prueba Chi Cuadrado (Anexo C). A continuación, habiéndose determinado las Condiciones de Intubación, se aplicó la prueba Chi Cuadrado para comparar los grupos. Se usaron los programas GraphPad Prism, versión 4.0 y Microsoft Excel 2003 para los cálculos. Se acepta significancia estadística ante valores de p < 0,01.