DEFINICIONES PARA MIEMBROS DE AHCCCS Conforme a 42 CFR Page 1 of 5

Transcripción

1 1. Apelación: Solicitar la revisión de una decisión que deniega o limita un servicio. 2. Copago: Dinero que debe pagar un miembro por un servicio de salud cubierto (una vez se haya proporcionado el servicio). 3. Equipo médico duradero: Equipo y suministros solicitados por un proveedor de atención médica por motivos médicos y para un uso repetido. 4. Cuadro médico de emergencia: Enfermedad, lesión, síntoma o condición (incluidos los dolores graves) que razonablemente puedan hacer pensar que la falta de atención médica inmediata pudiera: Poner en peligro la salud de esa persona Poner en peligro al bebé de una mujer embarazada Causar daños graves en las funciones corporales Causar daños graves en cualquier órgano o parte del cuerpo 5. Transporte médico de emergencia: Ver SERVICIOS DE AMBULANCIA DE EMERGENCIA Servicios de ambulancia de emergencia: Transporte en ambulancia en casos de cuadros médicos de emergencia. 6. Atención en sala de emergencias: Atención médica recibida en una sala de emergencias. 7. Servicios de emergencia: Servicios para tratar un cuadro médico de emergencia. Page 1 of 5

2 8. Servicios excluidos: Ver EXCLUIDOS Excluidos: Servicios que no están cubiertos por AHCCCS. Por ejemplo, servicios que: Superan el límite Son experimentales No son médicamente necesarios 9. Queja: Reclamación presentada por un miembro ante su plan de salud. No incluye las reclamaciones ante la decisión del plan de salud de denegar o limitar una solicitud de servicios. 10. Servicios y dispositivos de habilitación: Ver HABILITACIÓN Habilitación: Servicios que ayudan a una persona a conservar y aprender las habilidades y el funcionamiento para la vida diaria. 11. Seguro de salud: Cobertura de los costos de los servicios de atención médica. 12. Atención médica a domicilio: Ver SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA A DOMICILIO Servicios de atención médica a domicilio: Cuidado de un enfermero, de un asistente para el cuidado en el hogar y servicios terapéuticos, así como suministros y equipos médicos, y dispositivos que recibe un miembro a domicilio por decisión de su médico. Ver más Servicios de hospicio: Servicios que se proporcionan para ofrecer comodidad y apoyo a los miembros que, según la valoración de su médico, se encuentran en las últimas etapas (seis meses o menos) de su vida. 14. Atención hospitalaria ambulatoria: Atención en un hospital que normalmente no requiere pasar la noche. 15. Hospitalización: Ser admitido en un hospital o ser ingresado en el mismo. Page 2 of 5

3 16. Médicamente necesario: Cualquier servicio proporcionado por un médico o practicante sanitario licenciado que ayude con un problema de salud, a frenar una enfermedad o discapacidad, o que prolongue la vida. 17. Red: Médicos, proveedores de atención médica, proveedores y hospitales contratados por un plan de salud para ofrecerle servicios de atención médica a sus miembros. 18. Proveedor no participante: Ver PROVEEDOR EXTERNO A LA RED Proveedor externo a la red: Proveedor de atención médica que tiene un acuerdo de servicio con AHCCCS, pero que no tiene un contrato con su plan de salud.. Es posible que deba hacerse cargo de los costos de atención médica de los proveedores externos a la red. 19. Proveedor participante: Ver PROVEEDOR INTERNO DE LA RED Proveedor interno de la red: Proveedor de atención médica que tiene un contrato con su plan de salud. 20. Servicios de atención médica: Servicios de atención médica proporcionados por un médico acreditado. 21. Plan: Ver PLAN DE SERVICIO Plan de servicio: Descripción escrita de los servicios de salud cubiertos y otras ayudas, que pueden incluir: Objetivos individuales Servicios de apoyo familiar Coordinación de cuidados Planes para ayudar a los miembros a mejorar su calidad de vida Page 3 of 5

4 22. Preautorización: Ver AUTORIZACIÓN PREVIA DEFINICIONES PARA MIEMBROS DE AHCCCS Autorización previa: Aprobación por parte del plan de salud que puede ser necesaria antes de obtener un servicio. Esto no representa una promesa de que el plan de salud vaya a cubrir los costos del servicio. 23. Prima: La cantidad mensual que paga un miembro por un seguro de salud. Un miembro puede tener otros costos de salud, incluido el deducible, los copagos y el coaseguro. 24. Cobertura de medicamentos con receta médica: Medicamentos y medicinas con receta médica que paga su plan de salud. 25. Medicamentos con receta médica: Medicamentos solicitados por un profesional de la salud y entregados por un farmacéutico. 26. Médico de atención primaria: Médico responsable de la gestión y el tratamiento de la salud de un miembro. 27. Médico de atención primaria (PCP): Médico responsable de la gestión de la salud de un miembro. Un PCP puede ser: Una persona licenciada como médico alopático u osteopático Un practicante definido como auxiliar médico licenciado Un enfermero practicante certificado 28. Proveedor médico: Persona o grupo que tiene un acuerdo con AHCCCS para brindar servicios a los miembros de AHCCCS. 29. Servicios y dispositivos de rehabilitación: Ver REHABILITACIÓN Rehabilitación: Servicios que ayudan a una persona a recuperar y conservar las habilidades y el funcionamiento para la vida diaria que se han perdido o visto mermadas. 30. Atención especializada de enfermería: Servicios de asistencia médica especializada proporcionados por enfermeros o terapeutas licenciados en el hogar o en un centro de enfermería. Ver más... Page 4 of 5

5 31. Especialista: Médico que practica un área específica de la medicina o que se centra en un grupo de pacientes. 32. Atención urgente: Atención médica de una enfermedad, lesión o condición lo suficientemente grave como para necesitar atención inmediata, pero no tan grave como para tener que acudir a una sala de emergencias. Page 5 of 5