I. Principado de Asturias

Transcripción

1 núm. 63 de 17-iii /8 I. Principado de Asturias Ot r a s Disposiciones Consejería de Bienestar Social y Vivienda Resolución de 25 de enero de 2010, de la Consejería de Bienestar Social y Vivienda, por la que se aprueba el modelo de solicitud para el reconocimiento de la situación de dependencia y el modelo de solicitud de revisión de la situación de dependencia y de las prestaciones del sistema. La aprobación de la Resolución de 14 de diciembre de 2009, de la Consejería de Bienestar Social y Vivienda, por la que se regula la determinación de la capacidad económica de las personas que tengan reconocida la situación de dependencia, las prestaciones económicas y la participación en el coste del Servicio de Ayuda a Domicilio del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia (SAAD) en el Principado de Asturias, supone una modificación sustancial en la aplicación del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia en el Principado de Asturias, lo que, unido a la necesidad de procurar una mayor calidad en el Sistema, precisa de la revisión de varios aspectos procedimentales, entre los cuales se encuentra el modelo normalizado de solicitud para el reconocimiento de la situación de dependencia, aprobado mediante Resolución de 9 de julio de 2007, de la Consejería de Vivienda y Bienestar Social. Por otra parte, una vez consolidada la aplicación del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia, se hace asimismo necesaria la aprobación de un modelo normalizado de solicitud de revisión, tanto del grado y nivel de dependencia como del correspondiente Programa Individualizado de Atención, con el que dar cumplimiento a lo dispuesto en el propio Decreto 68/2007, de 14 de junio, por el que se regula el procedimiento para el reconocimiento de la situación de dependencia y del derecho a las prestaciones del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia. Por todo lo anterior, y en virtud de las competencias que me confieren los artículos 38.i) de la Ley del Principado de Asturias 6/1984, de 5 de julio, del Presidente y del Consejo de Gobierno, y el Decreto 124/2008, de 27 de noviembre, de estructura Orgánica Básica de la Consejería de Bienestar Social y Vivienda, RESUELVO Primero. Aprobar el modelo de solicitud para el reconocimiento de la situación de la dependencia que figura como anexo I. Segundo. Aprobar el modelo de solicitud de revisión de la situación de dependencia y del derecho a las prestaciones del Sistema que figura como anexo II. Tercero. Derogar las siguientes resoluciones dictadas en desarrollo del procedimiento de reconocimiento de la situación de dependencia: Resolución de 9 de julio de 2007, de la Consejería de Vivienda y Bienestar Social, por la que se aprueba el modelo de solicitud para el reconocimiento de la situación de dependencia, la Resolución de 8 de agosto de 2007, de la Consejería de Vivienda y Bienestar Social, por la que se aprueban el modelo normalizado del dictamenpropuesta sobre el grado y nivel de dependencia de la persona valorada con arreglo a lo previsto en la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia, y el modelo normalizado de la correspondiente resolución, y la Resolución de 26 de septiembre de 2007, de la Consejería de Bienestar Social, por la que se dictan instrucciones para el diseño, elaboración y aprobación del Programa Individualizado de Atención a que se refiere la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia. Cuarto. Ordenar la publicación de la presente Resolución en el Boletín Oficial del Principado de Asturias. Oviedo, a 25 de enero de La Consejera de Bienestar Social y Vivienda, Noemí Martín Álvarez

2 núm. 63 de 17-iii /8 Anexo I I. SOLICITANTE: solicitud de reconocimiento de la situación de la dependencia y del derecho a las prestaciones del sistema Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de promoción de la autonomía personal y atención a las personas en situación de dependencia (B.O.E nº 299, de 15 de diciembre de 2006) (Antes de cumplimentar la solicitud lea atentamente las instrucciones consignadas al dorso) 1. Datos personales PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE: IDENTIFICACION DNI/NIF N.I.E Pasaporte/Otro FECHA DE NACIMIENTO SEXO NACIONALIDAD ESTADO CIVIL Dia Mes Año Hombre Mujer DOMICILIO (Calle/Plaza) Nº Escalera Piso Puerta CÓDICO POSTAL LOCALIDAD PROVINCIA COMUNIDAD AUTÓNOMA TELÉFONO FIJO TELÉFONO MÓVIL CORREO-E TIENE SEGURIDAD SOCIAL? Nª AFILIACIÓN SEGURIDAD SOCIAL SI No Titular Beneficiario 2. Datos sobre la situación de dependencia 2.1 Ha solicitado anteriormente el reconocimiento de la situación de dependencia? Si No Si la respuesta ha sido afirmativa indique la localidad en que lo solicitó.. y año. 2.2 Tiene reconocida la necesidad de asistencia de tercera persona para los actos esenciales de la vida? Si No Si la respuesta ha sido afirmativa indique la localidad donde se efectuó.. y año. 2.3 Tiene reconocida una incapacidad en grado de gran invalidez? Si No Si la respuesta ha sido afirmativa indique la localidad donde se efectuó.. y año. 3. Datos de residencia 3.1 Es usted emigrante español/a retornado/a? Si No Si la respuesta ha sido afirmativa indique fecha de retorno definitivo: día. mes.. año Percibe una pensión, subsidio o prestación económica por parte de otro Estado? Si No Si la respuesta es afirmativa indique: - Denominación de la prestación económica, subsidio, ayuda, pensión:.. - Estado concedente:. - Cuantía mensual:. 3.3 Ha residido legalmente en España durante cinco años? Si No De estos cinco años han sido dos inmediatamente anteriores a la fecha de esta solicitud? Si No Si la respuesta es afirmativa indique: Períodos Localidad Provincia/Comunidad II DATOS DE CONVIVENCIA 1. Reside usted actualmente en su vivienda habitual? Si No 2. Indique los datos de las personas que residan con usted en el domicilio: NOMBRE APELLIDO: DNI FECHA NACIMIENTO RELACION CON EL SOLICITANTE (En el caso de que alguna de ellas dependa económicamente de usted, por carecer de ingresos propios, marque con una cruz en el casillero de la derecha) 3. Alguna de las personas indicadas anteriormente tiene reconocido grado de discapacidad? En caso afirmativo, indique su nombre y apellidos a continuación: DEPENDENCIA ECONÓMICA Si No Si No Si No

3 núm. 63 de 17-iii /8 III CAPACIDAD ECONÓMICA 1. Datos sobre renta y patrimonio 1. Tiene ingresos o rentas propias? Si No 2. Es titular de bienes y derechos de contenido económico, como, por ejemplo, la vivienda habitual? Si No Si la respuesta es afirmativa indique: BIENES Y DERECHOS DE SU PROPIEDAD Concepto Valor Deudas y Obligaciones 2. Datos sobre prestaciones públicas 1. A qué régimen de protección social pertenece? INSS ISFAS MUFACE MUGEJU OTROS 2. Indicar, en su caso, si percibe alguna de las siguientes prestaciones públicas: - Complemento de gran invalidez: Si No Cuantía mensual. - Complemento de asignación económica por hijo a cargo mayor de 18 años con grado de minusvalía igual o superior al 75%: Si No Cuantía mensual. - Complemento de necesidad de tercera persona de la pensión de invalidez no contributiva: Si No Cuantía mensual. - Subsidio de tercera persona de la LISMI: Si No Cuantía mensual. IV. OTROS DATOS: 1 Está siendo atendido en su domicilio por una empresa o entidad privada? Si No Si la respuesta ha sido afirmativa señale los servicios que actualmente se le prestan en su domicilio, así como la empresa o entidad prestataria: Teleasistencia. Ayuda a Domicilio.. 2. Está siendo atendido en su domicilio por algún familiar o persona de su entorno? Si No Si la respuesta es afirmativa indique los siguientes datos: DATOS PERSONALES DEL CUIDADOR NO PROFESIONAL NOMBRE Y APELLIDOS DNI/NIE NACIONALIDAD Relación (indique parentesco o relación) DOMICILIO LOCALIDAD Nº Bloque Escalera Piso Puerta Código Postal PROVINCIA/COMUNIDAD Desde qué fecha reside en esta localidad? (indique la fecha) 3 Se encuentra usted atendido en un Centro de Día o Centro de Noche? Si No Si la respuesta ha sido afirmativa señale indique los siguientes datos: Denominación del Centro:. Nombre del organismo o entidad: Dirección del Centro... Localidad 4. Se encuentra usted atendido en un Centro Residencial? Si No Temporal Permanente Denominación del Centro:. Nombre del organismo o entidad: Dirección del Centro... Localidad. 4. Tiene usted contratado un servicio de asistencia personal? Si No (A CUMPLIMENTAR POR EL CENTRO DE SERVICIO SOCIALES MUNICIPAL) Existe información previa en el Centro de Servicios Sociales municipal relativa a la persona solicitante en materia de servicios u otros apoyos, así como informe social de interés para este expediente? Si No 1. Servicio de Ayuda a Domicilio Si No (En caso afirmativo, indicar intensidad hora/mes..) 2. Teleasistencia Si No 3. Otros Si No (Especificar, en su caso: Informe social Si No En su caso, breve resumen:

4 núm. 63 de 17-iii /8 V DATOS DEL REPRESENTANTE : LEGAL / VOLUNTARIO PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE IDENTIFICACIÓN DNI/NIF NIE Pasaporte/Otro CIF Nº DOMICILIO (Calle/Plaza) Nº Bloque Escalera Piso Puerta Código Postal LOCALIDAD PROVINCIA COMUNIDAD AUTÓNOMA TELÉFONO RELACIÓN CON EL INTERESADO VI DECLARACIÓN RESPONSABLE Y AUTORIZACIÓN PARA CONSULTAS A FICHEROS PÚBLICOS 1. DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD: Que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud. Que quedo enterado/a de la obligación de comunicar al Principado de Asturias cualquier variación que pudiera producirse en lo sucesivo. 2. AUTORIZACIÓN PARA CONSULTAS A FICHEROS PÚBLICOS: La persona solicitante y las siguientes personas que figuran como convivientes con mayoría de edad en la presente declaración, autorizan a la Administración del Principado de Asturias a que se realicen las verificaciones y las consultas a ficheros públicos necesarias para acreditar los datos declarados con los que obren en poder de las distintas Administraciones Públicas competentes, la concurrencia de los requisitos exigidos, así como para la determinación de la capacidad económica, a los efectos del artículo 15 del Decreto 68/2007, de 14 de junio. NOMBRE APELLIDOS FIRMA En, a de..de 20. Fdo.:.. PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL: Le informamos que los datos personales contenidos en esta solicitud se integrarán en los ficheros automatizados que sobre el Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia están constituidos en este organismo, sin que puedan ser utilizados para finalidades distintas o ajenas al Sistema; todo ello de conformidad con los principios de protección de datos de carácter personal establecidos en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal. La falsedad de los datos proporcionados, así como la obtención o disfrute fraudulento de prestaciones pueden ser constitutivo de sanción. (Título III de la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de promoción de la Autonomía personal y Atención a las personas en situación de dependencia).

5 núm. 63 de 17-iii /8 INSTRUCCIONES PARA SU CUMPLIMENTACION ANTES DE ESCRIBIR, LEA DETENIDAMENTE LOS APARTADOS DE LA SOLICITUD. ESCRIBA CON CLARIDAD Y EN LETRAS MAYÚSCULAS. PRESENTE CON LA SOLICITUD TODOS LOS DOCUMENTOS NECESARIOS, CON ELLO EVITARÁ RETRASOS INNECESARIOS. I. SOLICITANTE 1. Datos personales En este apartado se consignarán todos los datos personales del posible beneficiario. Si usted ostenta doble nacionalidad, indique los dos en el apartado correspondiente. 2. Datos de residencia Relacione los períodos y lugares de residencia en territorio nacional, consignando el mes y año de inicio y el mes y año de finalización de residencia en cada localidad. Si el solicitante es menor de cinco años los datos de residencia se referirán a los cumplidos por aquella persona que ejerza la guarda y custodia del menor. II. III. REPRESENTACIÓN LEGAL/VOLUNTARIA Este apartado únicamente se cumplimentará cuando la solicitud se firme por persona distinta al solicitante y que ostente la condición de representante legal, o bien, cuando en virtud de mandato, se le haya designado como representante voluntario. DECLARACIÓN RESPONSABLE Y AUTORIZACIÓN PARA CONSULTAS A FICHEROS PÚBLICOS: Todas las personas con capacidad de obrar que residan en el domicilio de la persona solicitante deberán prestar su autorización para que la Administración del Principado de Asturias realice las verificaciones y las consultas a ficheros públicos necesarias para acreditar los datos declarados con los que obren en poder de las distintas Administraciones Públicas competentes, la concurrencia de los requisitos exigidos, así como para la determinación de la capacidad económica, a los efectos del artículo 15 del Decreto 68/2007, de 14 de junio. DOCUMENTACIÓN A APORTAR JUNTO A ESTA SOLICITUD Informe de salud, que le será facilitado en su Centro de Salud. Fotocopia compulsada del DNI/NIE/Pasaporte del solicitante. Certificación de empadronamiento, a solicitar en el Ayuntamiento. En los casos en que el solicitante actúe a través de representante legal, deberá aportarse además la siguiente documentación: Acreditación de la representación legal. Fotocopia compulsada del DNI/NIE/Pasaporte del representante legal. En los casos en que el solicitante actúe a través de representante voluntario, deberá aportar además la siguiente documentación: Autorización para representación voluntaria. Fotocopia compulsada del DNI/NIE/Pasaporte del representante voluntario.

6 núm. 63 de 17-iii /8 Anexo II solicitud de revisión del reconocimiento de la situación de la dependencia y del derecho a las prestaciones del sistema Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de promoción de la autonomía personal y atención a las personas en situación de dependencia (B.O.E nº 299, de 15 de diciembre de 2006) (Antes de cumplimentar la solicitud lea atentamente las instrucciones consignadas al dorso) 1. Datos personales I. SOLICITANTE: PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE: IDENTIFICACION DNI/NIF N.I.E Pasaporte/Otro FECHA DE NACIMIENTO SEXO NACIONALIDAD ESTADO CIVIL Dia Mes Año Hombre Mujer DOMICILIO (Calle/Plaza) Nº Escalera Piso Puerta CÓDICO POSTAL LOCALIDAD PROVINCIA COMUNIDAD AUTÓNOMA TELÉFONO FIJO TELÉFONO MÓVIL CORREO-E II DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL /VOLUNTARIO PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE IDENTIFICACIÓN DNI/NIF NIE Pasaporte/Otro CIF Nº DOMICILIO (Calle/Plaza) Nº Bloque Escalera Piso Puerta Código Postal LOCALIDAD PROVINCIA COMUNIDAD AUTÓNOMA TELÉFONO RELACIÓN CON EL INTERESADO 2. Datos de la dependencia FECHA DE LA RESOLUCIÓN DE RECONOCIMIENTO DE LA SITUACIÓN DE DEPENDENCIA Día Mes Año GRADO Y NIVEL DE DEPENDENCIA RECONOCIDOS Grado Nivel 3. Objeto de la revisión (marque con una X la casilla correspondiente) REVISIÓN DEL GRADO Y NIVEL REVISIÓN DEL PROGRAMA INDIVIDUAL DE ATENCIÓN (PÍA) En este caso, indicar la fecha de Resolución de aprobación del Programa Individual de Atención (PÍA): Día Mes Año.

7 núm. 63 de 17-iii /8 MOTIVO DE LA REVISIÓN DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD: - Que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud. - Que quedo enterado/a de la obligación de comunicar al Principado de Asturias cualquier variación que pudiera producirse en lo sucesivo. Autorizo a la Administración del Principado de Asturias a que se realicen las verificaciones y las consultas a ficheros públicos necesarias para acreditar los datos declarados con los que obren en poder de las distintas Administraciones Públicas competentes, la concurrencia de los requisitos exigidos, así como para la determinación de la capacidad económica, a los efectos del artículo 15 del Decreto 68/2007, de 14 de junio. En, a de..de 200. Fdo.:.. PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL: Le informamos que los datos personales contenidos en esta solicitud se integrarán en los ficheros automatizados que sobre el Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia están constituidos en este organismo, sin que puedan ser utilizados para finalidades distintas o ajenas al Sistema; todo ello de conformidad con los principios de protección de datos de carácter personal establecidos en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal. La falsedad de los datos proporcionados, así como la obtención o disfrute fraudulento de prestaciones pueden ser constitutivo de sanción. (Título III de la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de promoción de la Autonomía personal y Atención a las personas en situación de dependencia).

8 núm. 63 de 17-iii /8 INSTRUCCIONES PARA SU CUMPLIMENTACION ANTES DE ESCRIBIR, LEA DETENIDAMENTE LOS APARTADOS DE LA SOLICITUD. ESCRIBA CON CLARIDAD Y EN LETRAS MAYÚSCULAS. PRESENTE CON LA SOLICITUD TODOS LOS DOCUMENTOS NECESARIOS, CON ELLO EVITARÁ RETRASOS INNECESARIOS. 1. Datos personales El apartado de REPRESENTANTE LEGAL/VOLUNTARIO únicamente se cumplimentará cuando la solicitud se firme por persona distinta al solicitante y que ostente la condición de representante legal. En aquellos supuestos en que haya habido un cambio de representante, se deberá aportar la acreditación de tal condición. 2. Datos sobre la situación de dependencia Deberá indicarse claramente el Grado y Nivel de dependencia reconocidos, así como la fecha del Resolución correspondiente. 3. Objeto de la revisión: Se deberá marcar con una X la casilla que corresponda, según se solicite la revisión del Grado y Nivel de dependencia reconocidos, o el Programa Individual de Atención (PÍA). En este último supuesto, se indicará la fecha de la Resolución por la que se aprobó el PIA. Asimismo, en ambos casos, deberá indicarse el motivo de la solicitud de revisión. DOCUMENTACIÓN A APORTAR JUNTO A ESTA SOLICITUD - En los casos en que el solicitante actúe a través de un nuevo representante legal/voluntario, deberá aportarse además la siguiente documentación: Acreditación de la representación legal mediante fotocopia compulsada de la resolución judicial de incapacitación o cualquier otra documentación acreditativa de dicha condición, o en su caso, autorización de representación voluntaria conforme al modelo establecido. Fotocopia compulsada del DNI/NIE/Pasaporte del representante. - En los casos en que se solicite la revisión del Grado y Nivel de dependencia, deberá aportarse: Informe médico que acredite un empeoramiento en el estado de salud de la persona dependiente.