Empresas de California: de 2 a 50 empleados Aetna Life Insurance Company Fecha de vigencia del plan: 04/01/2012

Transcripción

1 CARACTERÍSTICAS DEL PLAN Red No aplica. Selección de médico de cuidado primario No aplica. Deducible (por año calendario) $500 individual (máximo de 2 miembros) A menos que se indique de otra manera, el deducible debe completarse antes de que los beneficios sean pagaderos. El costo compartido del miembro para ciertos servicios, incluido el costo compartido por medicamentos con receta, como se indica en el plan, se excluye de los cargos para completar el deducible. Una vez que 2 miembros individuales de una familia hayan completado sus montos deducibles separadamente, se considerará que todos los miembros de la familia han completado sus deducibles para lo que reste del año calendario. Coseguro del miembro (se aplica a todos los gastos, a menos que se especifique de otra manera) Coseguro máximo (por año calendario, excluye el deducible) 20 % $3,500 individual (máximo de 2 miembros) Ciertos elementos del costo compartido del miembro pueden no ser aplicables para el coseguro máximo. Los montos que exceden el permitido, los copagos, el equipo médico duradero (DME), las multas por omisión de precertificación, la infertilidad, los trastornos mentales distintos de enfermedad mental grave (SMI) y de trastorno emocional grave (SED), los medicamentos con receta (incluidos los autoinyectables) y el abuso de sustancias no aplican para el coseguro máximo y deben seguirse pagando después de alcanzar el máximo. Una vez que 2 miembros individuales de una familia hayan completado sus coseguros máximos separadamente, se considerará que todos los miembros de la familia han completado sus coseguros máximos para lo que reste del año calendario. Máximo de por vida Sin límite Requerimientos de certificación Debe obtenerse certificación para ciertos tipos de atención no preferida con el fin de evitar una reducción en los beneficios pagados por dicha atención. Se requiere certificación para admisiones en hospitales, admisiones en centros de tratamiento, admisiones en centros de convalecencia, atención médica domiciliaria y atención en centro para enfermos terminales. Los beneficios se reducirán en $400 por incidente si no se obtiene la certificación. Requerimiento de remisión No aplica. ATENCIÓN MÉDICA Visitas al consultorio de no especialista Incluye los servicios de un internista, médico general, médico de familia o pediatra para atención de rutina, así como para el diagnóstico y tratamiento de una enfermedad o lesión, y cirugía en el consultorio. Visitas al consultorio de especialista Visitas por Internet - Médicos de cuidado primario y especialistas Clínicas sin cita previa Visitas al obstetra por maternidad Cirugía (en consultorio) Pruebas de alergia (practicadas por un médico) Inyecciones para alergias (no aplicadas por un médico) Página 1

2 ATENCIÓN PREVENTIVA Exámenes físicos de rutina a adultos y vacunas Limitado a 1 examen cada 12 meses para miembros de 18 años de edad y mayores Exámenes a niños sanos y vacunas Se proporciona cobertura para 9 exámenes desde el nacimiento hasta los 3 años de edad; 1 examen cada 12 meses desde los 3 hasta los 17 años de edad. Exámenes ginecológicos de rutina Incluye citología de PAP, examen de VPH y los costos de laboratorio asociados. Se aplica un límite de frecuencias. Mamografías de rutina Para mujeres con cobertura, de 40 años de edad y mayores. Se aplica un límite de frecuencias. Examen de tacto rectal de rutina/prueba de antígeno específico prostático Para varones con cobertura, de 40 años de edad y mayores. Se aplica un límite de frecuencias. Examen de cáncer colorrectal Sigmoidoscopía y enema de bario de doble contraste: 1 cada 5 años para todos los miembros de 50 años de edad y mayores Colonoscopía preventiva: 1 cada 10 años para todos los miembros de 50 años de edad y mayores Examen de sangre oculta en materia fecal: 1 por año para todos los miembros de 50 años de edad y mayores Colonoscopía (no preventiva) Exámenes rutinarios de ojos y de audición Cubierto solo como parte de un examen físico de rutina PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO Radiografías y servicios de laboratorio ambulatorios de diagnóstico (excepto para servicios de imágenes complejas) Servicios ambulatorios de imágenes complejas Incluidas, entre otras, escanografías MRI, MRA, PET y CT. Se requiere precertificación. ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA Proveedor de atención urgente (la disponibilidad de beneficios puede variar según la ubicación) Uso no urgente de un proveedor de atención urgente Consultar el beneficio de cirugía ambulatoria. Pagado como parte de un examen físico de rutina Página 2

3 Sala de emergencias Copago exonerado si hay admisión. El copago se aplica a los gastos en centros solamente. Atención que no es de emergencia en sala de emergencias Ambulancia ATENCIÓN EN HOSPITAL Cobertura de internación Incluye maternidad (prenatal, parto y posparto) y trasplantes. Cirugía ambulatoria Realizada en un departamento hospitalario para atención ambulatoria Cirugía ambulatoria Realizada en un centro quirúrgico independiente Servicios ambulatorios en hospital distintos de cirugía Incluye, entre otros, terapia física, terapia del habla, terapia ocupacional, manipulación de columna vertebral, diálisis, radioterapia. SERVICIOS DE SALUD MENTAL Enfermedad mental grave o trastornos emocionales graves de niños - Con internación Enfermedad mental grave o trastornos emocionales graves de niños - Ambulatorio Trastornos mentales distintos de enfermedad mental grave o trastornos emocionales graves de niños - Con internación Trastornos mentales distintos de enfermedad mental grave o trastornos emocionales graves de niños - Ambulatorio Copago de $250 más Copago de $250 más 30 % después del deducible Copago de $250 más SERVICIOS POR ABUSO DE DROGAS O ALCOHOL Desintoxicación con internación Copago de $250 más Limitado a 3 días por admisión, 2 admisiones por año calendario Desintoxicación ambulatoria Rehabilitación - Con internación y ambulatoria OTROS SERVICIOS Y DETALLES DEL PLAN Centro de enfermería especializada Limitado a 60 días por miembro por año calendario Página 3

4 Atención médica domiciliaria Limitado a 90 visitas por miembro por año calendario. Una visita equivale a un período de 4 horas o menos. Terapia de infusión Suministrada en el domicilio o en el consultorio médico Terapia de infusión 30 % después del deducible Suministrada en un departamento hospitalario para atención ambulatoria o en un centro independiente Atención en centro para enfermos terminales - Con internación Atención en centro para enfermos terminales - Ambulatorio Servicio privado de enfermería - Ambulatorio Rehabilitación ambulatoria a corto plazo Incluye terapia física, ocupacional y de quiropráctico (si se suministra en el departamento hospitalario para atención ambulatoria, pagado con el beneficio de atención ambulatoria en hospital). Limitado a 24 visitas por miembro por año calendario Terapia ambulatoria del habla (si se suministra en el departamento hospitalario para atención ambulatoria, pagado con el beneficio de atención ambulatoria en hospital). Limitado a 20 visitas por miembro por año calendario Equipo médico duradero Beneficio máximo de $2,000 por miembro por año calendario. El límite no se aplica a dispositivos protésicos ni a ortótica. Suministros para diabéticos que no se consiguen en farmacias Medicamentos y dispositivos contraceptivos que no se consiguen en farmacias Incluye cobertura de visitas para contracepción. PLANIFICACIÓN FAMILIAR Tratamiento de infertilidad Cobertura solo para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad subyacente Esterilización voluntaria Incluye ligadura de trompas y vasectomía. 50 % después del deducible El costo compartido del miembro se basa en el tipo de servicio efectuado y el lugar donde se presta. El costo compartido del miembro se basa en el tipo de servicio efectuado y el lugar donde se presta. Página 4

5 P (excluye a FARMACIA - BENEFICIOS POR FARMACIAS PARTICIPANTES MEDICAMENTOS CON RECETA Deducible por año calendario para $150 por miembro medicamentos con receta (se debe alcanzar antes de que se paguen beneficios por cualquier medicamento con receta). Se aplica solo a medicamentos de marca, estén o no estén en el formulario. Al por menor Copago de $10 para medicamentos genéricos, Hasta 30 días de suministro copago de $25 para medicamentos de formulario de marca y copago de $50 para medicamentos de marca fuera del formulario Orden por correo 31 a 90 días de suministro Inyectables autoadministrados/aetna SM Specialty CareRxP insulina) No se acumula para el coseguro máximo. Copago de $20 para medicamentos genéricos, copago de $50 para medicamentos de formulario de marca y copago de $100 para medicamentos de marca fuera del formulario 30 % hasta $250 por receta para medicamentos de formulario y fuera del formulario Aetna Specialty CareRx: La primera receta para un medicamento autoinyectable debe abastecerse en una farmacia al por menor participante o mediante Aetna Specialty PharmacyP P. Posteriormente, las recetas deben abastecerse a través de Aetna Specialty Pharmacy.P Genérico obligatorio haciendo caso omiso de la leyenda entregar tal como se prescribe (MG w/daw Override): El miembro paga solo el copago aplicable si el médico requiere un medicamento de marca. Si el miembro solicita un medicamento de marca cuando existe un equivalente genérico, el miembro paga el copago aplicable más la diferencia entre el precio del genérico y el del producto de marca. El plan incluye medicamentos y dispositivos contraceptivos, y suministros para diabéticos que se consiguen en farmacias. Medicamentos por estilo de vida y para aumentar el rendimiento, limitado a 4 píldoras al mes. Se incluyen precertificación y una transición de atención (TOC) de 90 días para precertificación. * Los pagos por atención se determinan sobre la base del menor de los siguientes: el cargo aplicado habitualmente por el proveedor al brindarla; o el cargo que Aetna determine como apropiado, basándose en factores tales como el costo de brindar el mismo servicio o suministro, u otro similar, y la forma en que se aplicaron los cargos para dicho servicio o suministro. A estos cargos se hace referencia en los documentos de su plan como cargos razonables o reconocidos. Lo que no está cubierto Este plan no cubre todos los gastos del cuidado de su salud e incluye exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar los documentos de sus planes para determinar cuáles servicios de salud están cubiertos y en qué medida. La siguiente es una lista parcial de servicios y suministros que, en general, no están cubiertos. Sin embargo, los documentos de su plan pueden contener excepciones a esta lista basadas en mandatos estatales o en el diseño del plan adquirido. Todos los servicios médicos u hospitalarios que no estén cubiertos específicamente en los documentos del plan, o que han sido limitados o excluidos de este Gastos relacionados con cualquier tipo de cirugía ocular cuyo propósito principal sea la corrección de un defecto de refracción Cirugía cosmética, incluida la reducción del seno Cuidado de custodia Atención dental y radiografías dentales Extracción de ovocitos a donante Página 5

6 Procedimientos experimentales y en investigación Audífonos Vacunas para viajes o empleos Servicios para la infertilidad, entre los que se incluyen la inseminación artificial y tecnologías reproductivas de avanzada, tales como IVF, ZIFT, GIFT, ICSI y otros servicios relacionados, a menos que figuren específicamente como cubiertos en los documentos de su plan Servicios o suministros médicamente innecesarios Ortótica, con excepción de lo especificado en el plan Medicamentos y suministros de venta libre Reversión de esterilización Servicios para el tratamiento de disfunción o insuficiencias sexuales, incluidos suministros, terapia, consejería y medicamentos con receta Servicio especial de enfermería Tratamiento de los servicios para la obesidad, las dietas o el control de peso, o relacionados con estos Provisión de la exclusión de enfermedades preexistentes Este plan impone una exclusión de enfermedades preexistentes, que puede ser exonerada en algunas circunstancias (es decir, cobertura comprobable) y puede no aplicarse a su caso. Una exclusión de enfermedades preexistentes significa que si usted tiene una enfermedad antes de su ingreso en este plan, es posible que deba esperar cierto período antes de que el plan le proporcione cobertura para esa enfermedad. Esta exclusión se aplica solo a enfermedades para las cuales se indicó o se recibió asesoramiento, diagnóstico o tratamiento médico, o por las cuales la persona tomó medicamentos recetados dentro de los 6 meses anteriores. Generalmente, este período finaliza el día anterior a que su cobertura entre en vigencia. Sin embargo, si usted tuvo un período de espera para la cobertura, los 6 meses finalizan el día anterior a que comience el período de espera. El período de exclusión, si se aplica, puede durar hasta 6 meses a partir de su primer día de cobertura o, si tuvo un período de espera, a partir del primer día de su período de espera. Si usted tenía menos de 6 meses de cobertura comprobable de grupo o 3 meses de cobertura comprobable individual (incluidos Medicare, Medicaid y Medi-Cal) inmediatamente antes de su fecha de inscripción, el período de exclusión de enfermedades preexistentes de su plan se reducirá por la cantidad (es decir, el número de días) de esa cobertura previa. Si usted no tenía cobertura comprobable anterior dentro de los 6 meses para cobertura de grupo o 3 meses para cobertura individual previos a su fecha de inscripción (ya sea porque no tenía cobertura anterior o porque hubo un lapso mayor de 6 meses para cobertura de grupo o 3 meses para cobertura individual desde la fecha de finalización de su cobertura anterior hasta su fecha de inscripción), aplicaremos la exclusión de enfermedades preexistentes de su plan. A fin de reducir o posiblemente eliminar su período de exclusión sobre la base de su cobertura comprobable, debe proporcionarnos una copia de cualquier certificado de cobertura comprobable que usted tenga. Por favor, comuníquese con su representante de Servicio a Miembros de Aetna al para planes MC si necesita ayuda para obtener un certificado de cobertura comprobable de su compañía de seguros anterior o si tiene dudas acerca de la información suministrada anteriormente. La exclusión de enfermedades preexistentes no se aplica a embarazo ni al hijo menor de 19 años. Nota: Para las personas inscritas fuera de plazo, la cobertura se demorará hasta el siguiente período de inscripción abierta del plan; la exclusión de enfermedades preexistentes se aplicará a partir de la fecha de vigencia de la cobertura de la persona. Página 6

7 Este material tiene solamente propósitos informativos y no constituye una oferta de cobertura ni consejería médica. Este contiene solo una descripción parcial y general de beneficios de planes o programas, y no constituye un contrato. Aetna no proporciona servicios de salud y, consecuentemente, no puede garantizar ningún resultado ni prever ninguna consecuencia. Consulte los documentos del plan (por ejemplo, certificado de seguro de grupo o póliza de grupo) para determinar las estipulaciones contractuales que rigen, entre las que se encuentran las exclusiones, las limitaciones y los procedimientos relacionados con el plan. Con excepción de Aetna Rx Home Delivery, todos los prestadores y proveedores preferidos son contratistas independientes de práctica privada y no son empleados ni agentes de Aetna ni de sus afiliadas. Aetna Rx Home Delivery, LLC, es una subsidiaria de Aetna Inc. No se puede garantizar la disponibilidad de algún proveedor en particular, y la composición de la red de proveedores está sujeta a cambio sin previo aviso. Ciertos servicios requieren precertificación o aprobación previa de la cobertura. La omisión de la precertificación de estos servicios puede ocasionar una reducción sustancial de los beneficios o la negación de la cobertura. Entre algunos de los beneficios que requieren precertificación pueden estar incluidos, entre otros, la hospitalización, la internación por salud mental, la enfermería especializada durante la internación, la cirugía ambulatoria y los servicios por abuso de sustancias (desintoxicación, rehabilitación ambulatoria y con internación). Cuando el proveedor preferido del miembro está coordinando la atención, el proveedor preferido obtendrá la precertificación. Los requerimientos para la precertificación pueden variar. Si su plan cubre medicamentos con receta en casos ambulatorios, puede incluir un formulario de medicamentos (listado de medicamentos preferidos). Un formulario es un listado de medicamentos con receta generalmente cubiertos con su plan de beneficios de medicamentos con receta en forma preferencial, sujeto a las limitaciones y condiciones aplicables. Su beneficio de farmacia generalmente no se limita a los medicamentos enumerados en el formulario. Los medicamentos enumerados en el formulario están sujetos a cambios, de acuerdo con las leyes estatales aplicables. Si desea información sobre el proceso de revisión y selección de medicamentos para el formulario, información referida al formulario y a otros programas de farmacias, por ejemplo precertificación y terapia escalonada, por favor consulte el sitio de Aetna en Internet, Aetna.com, o la guía de medicamentos de formulario de Aetna. Aetna recibe descuentos de los fabricantes de medicamentos que se pueden tener en cuenta para determinar el listado de medicamentos preferidos de Aetna. Los descuentos no reducen el monto que un miembro paga a la farmacia por las recetas cubiertas. Además, si su plan de medicamentos utiliza copagos o coseguros calculados sobre un porcentaje o deducible, es posible que el uso de medicamentos dentro del formulario no necesariamente dé como resultado un costo menor para el miembro. Si los miembros tienen preguntas sobre medicamentos específicos, deben consultar con sus médicos tratantes. Consulte los documentos de su plan o comuníquese con Servicio a Miembros para solicitar información referida a las condiciones y limitaciones de su cobertura. Aetna Rx Home DeliveryP Pse refiere a Aetna Rx Home Delivery, LLC, subsidiaria de Aetna Inc., un proveedor de farmacia con licencia que despacha órdenes de farmacia por correo. Los cargos negociados por Aetna con Aetna Rx Home Delivery pueden ser más altos que los costos de comprar medicamentos y proporcionar el servicio de órdenes de farmacia por correo de Aetna Rx Home Delivery. Aunque creemos que esta información es correcta en la fecha de publicación, está sujeta a cambios. En casos de emergencia, llame al 911 o a su línea directa local para emergencias, o diríjase directamente a un centro de atención de emergencia. Los planes son ofrecidos por Aetna Life Insurance Company. Si desea obtener más información sobre los planes de Aetna, consulte en a Página 7