Soporte vasopresor: un vistazo general para el alcance de todos. Brian J. Gómez Martínez. Medico internista. Universidad Nacional de Colombia.

Transcripción

1 Soporte vasopresor: un vistazo general para el alcance de todos. Brian J. Gómez Martínez. Medico internista. Universidad Nacional de Colombia.

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5 DACTAAAAR EL PACIENTE SE CHOQUIÓ!!! Y NO SERÁ MEJOR.???!!! QUÉ HACEMOS DACTAAAAARRR???!!! QUE LE MONTO???!!! A CUANTO???!!!

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8 Importancia del tema.

9 Importancia del tema.

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11 Receptores adrenérgicos. Tipo Localización Acción Fármaco α1 α2 Vascular, vejiga, hígado, ojo, intestino. Terminaciones nerviosas. Vasoconstricción, contracción, hiperglicemia, midriasis. Disminuye liberación de adrenalina. β1 Corazón, riñón. Inotropía, cronotropía, aumento renina. β2 Bronquios, útero, hígado. Broncodilatación, tocolisis, hiperglicemia. β3 Tejido adiposo. Lipólisis. V1 Vascular, riñón, vejiga, plaquetas. Vasoconstricción, agregación. Noradrenalina, adrenalina, etilefrina, fenilefrina, nafazolina Clonidina, alfametildopa, dexmedetomidina Dobutamina, noradrenalina, adrenalina Salbutmol, terbutalina, orciprenalina, ritodrina Vasopresina

12 Choque. Frecuencia. Inotropía. Volumen. Tono vascular.

13 Efecto vascular sistémico Medicamentos vasoactivos. (+) (N) Norepinefrina Epinefrina Dopamina Fenilefrina Vasopresina (+) Dobutamina Milrinone Nitroglicerina Nitroprusiato Nesiritide (-) Efecto Inotrópico Jentzer JC, Coons JC. J Cardiovasc Pharmacol. 2015;20:

14 Medicamentos vasoactivos. Medicamento β1 α1 β2 Dopamina 0 a 3+ 0 a 3+ 0 a 2+ Dobutamina Epinefrina a 4+ + a 3+ Milrinone Norepinefrina Fenilefrina Vasopresina Jentzer JC, Coons JC. J Cardiovasc Pharmacol. 2015;20: Kanter J, DeBlieux P.. Emerg Med Clin North Am. 2014;32:

15 Agentes inoconstrictores Noradrenalina. Adrenalina. Dopamina. Mejoran inotropía Buenos vasoconstrictor es Jentzer JC, Coons JC. J Cardiovasc Pharmacol. 2015;20: Overgaard CB, Dz V. Circulation. 2008;1:

16 Norepinefrina. Mayor neurotransmisor endógeno. Vasopresor > inotrópico/ cronotrópico. Incrementa PAS, PAD, PP, flujo coronario. Vasoactivo de elección en choque con hipotensión. No existen dosis tope definidas. Allen JM. J Infus Nurs. 2014;37:82 6. Kanter J, DeBlieux P.. Emerg Med Clin North Am. 2014;32:

17 Norepinefrina. Características Latencia: Duración: Efectos adversos: Metabolismo: Aclaramiento: Dosis: 1-2 min. 1-2 min. Arritmias, necrosis periférica. MAO y COMT. Renal (3) μg/kg/min. Allen JM. J Infus Nurs. 2014;37:82 6. Kanter J, DeBlieux P. Emerg Med Clin North Am. 2014;32:

18 Dopamina. Precursor de catecolaminas. Cronotrópismo. Dependiente de dosis?. Efecto dopa: vasodilatación esplácnica, aumento de flujo renal. Efecto β: cronotrópico inotrópico. Efecto α: vasopresor. Jentzer JC, Coons JC. J Cardiovasc Pharmacol. 2015;20: Overgaard CB, Dz V. Circulation. 2008;1:

19 Dopamina. Características Latencia: Duración: Efectos adversos: Metabolismo: Aclaramiento: Dosis: 5 min. 10 min. Mayor incidencia de arritmias. MAO y COMT. Renal μg/kg/min dopa μg/kg/min β μg/kg/min α. Jentzer JC, Coons JC. J Cardiovasc Pharmacol. 2015;20:

20 Epinefrina. Agonista α, β1 y β2. Efecto potente con aumento de gasto cardiaco y frecuencia marcados. Potente vasoconstrictor + inotrópico. Efecto sobre vasculatura venosa y arterial pulmonar. Eleva PAM aún en choque refractario. Efecto metabólicos la relegan a segunda línea. No hay dosis máxima en choque refractario. Jentzer JC, Coons JC. J Cardiovasc Pharmacol. 2015;20: Kanter J, DeBlieux P.. Emerg Med Clin North Am. 2014;32:

21 Epinefrina. Características Latencia: Duración: Efectos adversos: Metabolismo: Dosis: Inmediata. Mayor a 1 hora. Hipoperfusión esplácnica, aumento de consumo de oxígeno, hiperlactatemia, toxicidad cardiaca a dosis altas o prolongadas. MAO y COMT a 0.5 μg/kg/min. Jentzer JC, Coons JC. J Cardiovasc Pharmacol. 2015;20(3):

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23 Noradrenalina Vs dopamina. Noradrenalina tiene menos mortalidad que dopamina NNT 9. Otros estudios no han encontrado diferencia. Continua siendo controversial.

24 Vasoconstrictores Limitada capacidad para elevar PAM. Incrementan RVS. Disminución simpática por reflejo. Segunda línea en choque. Fenilefrina Vasopresina Hipotensión inducida por sildenafil + nitratos, hipotensión vagal, estenosis aórtica. Jentzer JC, Coons JC. J Cardiovasc Pharmacol. 2015;20: Overgaard CB, Dz V. Circulation. 2008;1:

25 Fenilefrina. Potente agonista α sin efecto β. No efecto sobre frecuencia cardiaca. Permite uso en bolos dado vida media relativamente larga. Útil para uso en dosis bajas por vía periférica. Útil en hipotensión inducida por sildenafil + nitratos, hipotensión vagal, estenosis aórtica. Jentzer JC, Coons JC. J Cardiovasc Pharmacol. 2015;20: Cooper BE, Alexander E. AACN Adv Crit Care. 2008;19:5 13.

26 Características Fenilefrina. Latencia: Duración: Efectos adversos: Metabolismo: inmediata minutos. Hipoperfusión esplácnica, vasoconstricción periférica extensa, bradicardia refleja. Intestinal y hepático. Dosis: Bolo: 0.1 a 0.5 mg IV cada 10 a 15 min. Infusión: 0.4 a 9.1 μg/kg/min.

27 Vasopresina. Endógena producida en hipófisis anterior y almacenada en posterior. Liberada en hipotensión o hiperosmolaridad. V1a: vasoconstricción. V2: túbulos colectores. V1b (V3): aumento de secreción de ACTH. Depleción en choque refractario. Vasodilatación pulmonar y coronaria. Jentzer JC, Coons JC. J Cardiovasc Pharmacol. 2015;20: Overgaard CB, Dz V. Circulation. 2008;1:

28 Vasopresina. Características Latencia: Duración: Efectos adversos: Metabolismo: Dosis: inmediata minutos. Hipoperfusión esplácnica, arritmias. Renal y hepática UI/min. Cooper BE, Alexander E. AACN Adv Crit Care. 2008;19:5 13. Overgaard CB, Dz V. Circulation. 2008;1:

29 Titulación vasopresores. Vasopresor Dosis Titulación Norepinefrina μg/kg/min 2-5 μg/min cada 3-5 min. Epinefrina μg/Kg/min μg/min cada 3-5 min. Vasopresina U/min 0.04 U/min (fija) 0.01 U/min cada min. Dopamina μg/kg/min 2-5 μg/min cada 5-10 min. Fenilefrina μg/min μg/min cada 10 min. Arellano DL. Crit care nurse Clin. 2014;14:1 13.

30 Titulación vasopresores. Mantener estabilidad y volumen vascular. Definir prioridad de vasopresor y metas. Ajustar alarmas de PAM y FC. Iniciar destete de vasopresor (PK). Monitoria macro y microhemodinámica. Descontinuar vasopresores. Arellano DL. Crit care nurse Clin. 2014;14:1 13.

31 Titulación vasopresores.

32 Choque refractario. Hipotensión a pesar de 1 o mas vasopresores a dosis altas: Noradrenalina > 0,3 mcg/kg/min. 6-7% de los choques son refractarios. Mortalidad 83-94%. Pobre respuesta a catecolaminas (desensibilización de receptor, acidemia, hipocalcemia, deficiencia de vasopresina y corticoides). Jentzer JC, Coons JC. J Cardiovasc Pharmacol. 2015;20: Hébert PC, Cooper DJ. N Engl J Med. 2008;358:

33 Choque refractario. Agregar adrenalina. Podría ser de elección cuando hay GC o FC inadecuada. Agregar vasopresina. FC alta, RVS baja, buen GC (choque caliente). VASST: Choque refractario no beneficio en mortalidad. No olvidar esteroide. Jentzer JC, Coons JC. J Cardiovasc Pharmacol. 2015;20: Hébert PC, Cooper DJ. N Engl J Med. 2008;358:

34 Recomendaciones consensos. Norepinefrina preferida en choque en general (séptico y cardiogénico). Dobutamina primer inotrópico en sepsis y cardiogénico. Epinefrina primer vasopresor en choque anafiláctico. Vasopresina podría ser elección en choque hipovolémico ( no de rutina!). Møller MH, Claudius C. acta Anaesthesiol Scand. 2016;60: Djogovic D, Macdonald S. Can J Emerg Med. 2017;17:1 16.

35 Recomendaciones consensos. Vasopresina como elección en choque séptico refractafrio. Se puede iniciar vasopresor por vias periféricas por tiempos cortos. Infusiones prolongadas se deben preferir los accesos centrales. Administración via intraósea es posible en adultos. Møller MH, Claudius C. acta Anaesthesiol Scand. 2016;60: Djogovic D, Macdonald S. Can J Emerg Med. 2017;17:1 16.

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37 Cuidado intensivo no es un lugar, es una actitud Gracias!