Enfoque del Nódulo Tiroideo. Felipe Fierro Maya. MD, MSc

Transcripción

1 Enfoque del Nódulo Tiroideo Felipe Fierro Maya. MD, MSc

2 Agenda Epidemiología Factores de riesgo/ indicadores de sospecha Indicaciones de ultrasonografía y de Aspirado con Aguja Fina (ACAF) Clasificación Bethesda en citología de nódulos tiroideos y conducta

3 Epidemiología Nódulos tiroideos hasta en el 50% de sujetos estudiados con ultrasonografía. Cáncer de tiroides en 2-8 % de todos los nódulos Mayor probabilidad de malignidad en niños y jóvenes (25%), en personas con antecedente de radioterapia en cuello (15 veces) y en personas con historia familiar de cáncer tiroideo (3 o más miembros). Nódulos tiroideos palpables (clínicamente relevantes) en 7-10% adultos. sólo el1.6% de niños tienen nódulos (con ecografía) La mayoría de los nódulos son benignos La incidencia de cáncer de tiroides es de 14 casos/ adultos y 0.4-0,7 en menores Baja mortalidad (<2% a 5 años) Los menores de 20 años tienen mayor probabilidad de supervivencia en incluso con enfermedad metastásica

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5 Indicadores de sospecha de carcinoma de tiroides Alta sospecha de malignidad Nódulos de crecimiento rápido, duros o firmes, adheridos a tejidos adyacentes Cambios en la voz (Parálisis de cuerda vocal) / síntomas obstructivos Adenopatía regional asociado a masa tiroidea Nódulo tiroideo en niños Sospecha moderada Historia de radiación terapéutica en cuello en la infancia Edad menor de 20 o mayor de 60 años Nódulo palpable Bocio endémico Tiroiditis de Hashimoto (riesgo linfoma, cáncer tiroides) Historia personal o familiar (3 o más miembros) de cáncer de tiroides Guidelines for the management of thyroid Cancer, British Thyroid Association (2014)

6 Examen físico

7 Indicación de ultrasonografía de tiroides: Por hallazgos al examen físico Bocio multinodular Adenopatía de causa no clara Nódulo tiroideo palpable Indicaciones de ecografía aunque el examen físico sea normal Antecedente de radioterapia en cuello en la infancia Endocrine-Related Cancer (2014) 21,

8 Estratificación de los nódulos según ecografía J Am Coll Radiol 2017 Thyroid 2016, 26 (1): 1-133

9 Guías ATA 2015: Características ecográficas con mayor especificidad: Micro calcificaciones Nódulo más alto que ancho Bordes irregulares (micro lobulados) o infiltrativos Thyroid 2016, 26 (1): 1-133

10 Conducta según el resultado del Estudio Citológico (Clasificación Bethesda 2016) Insuficiente Categoría I Benigno Categoría II AUS/ FLUS Categoría III Sospechoso/ Neoplasia Folicular Categoría IV Sospechoso de malignidad Categoría V Carcinoma papilar Categoría VI Riesgo Malignidad: 2-4% Riesgo Malignidad: 1 3% Malignidad: 10 15% Malignidad: 20 30% Malignidad: 75% Malignidad: 99% Repetir Seguimiento en casos seleccionados Repetir o usar Test moleculares Hemi Tiroidectomía o test moleculares Tiroidectomía o test moleculares Tiroidectomía AUS: Atipias de significado indeterminado. Atención especial cuando se menciona Atipias nucleares FLUS: Lesión folicular de significado indeterminado 2017, Acta Cytologica, DOI: /

11 Citología (n HO/ n HNO) Hospital Oncológico Hospital No oncológico Benigno Maligno Benigno Maligno Bethesda III (7/39) 86% 14% 87% 13% Bethesda IV (16/17) 44% 56% 76% 23% Bethesda V (39/34) 3% 97% 18% 82% Sanabria A, Romero A, et al J Cytol 2015;32:12-6.

12 Perfiles moleculares en ACAF de nódulos tiroideos Evalúa mutaciones BRAF y RAS y translocaciones en RET/PTC y PAX8/PPAR, entre otras Pruebas diseñadas para evitar cirugías innecesarias en nódulos con citología Bethesda III y IV (V) VPN del 95% VPN disminuye 85-90% cuando hay alta prevalencia de cáncer Menor rendimiento en FLUS de células oncocíticas NO realizarlos en: Nódulos que no reúnen criterios de ACAF Nódulos con citología Bethesda II ni VI Cuando haya alta probabilidad/prevalencia de cáncer THYROID, 2015; 25 (7):

13 Conducta sugerida según resultado de test moleculares Citología de ACAF Resultado de GEC (Afirma ) Riesgo de Malignidad (Estimado ) Recomendación III (Atipias/Lesión Folicular de significado indeterminado) IV (Sospecha /Neoplasia Folicular) Sospechoso 38% Lobectomía Benigno 5% Vigilancia Sospechoso 38% Lobectomía Benigno 6% Vigilancia V (Sospechoso de malignidad) Sospechoso 76% Tiroidectomía Benigno 15% Lobectomía GEC, Clasificador por Expresión génica THYROID, 2015; 25 (7):

14 Total nódulos 1567 Crecimiento en 174 (11%) Estables 1188 (76%) Reducción 205 (13%) JAMA. 2015;313(9):

15 Endocrine October ; 54(1):

16 Sobrediagnóstico de cáncer de tiroides? J Natl Cancer Inst 2010;102:

17 Puntos clave: Elevada detección de nódulos tiroideos en la población cuando se usa ultrasonografía. Aplique criterios para solicitarla La mayoría de ellos son benignos pero se debe estar alerta a los criterios de alto riesgo: Niños Crecimiento rápido Síntomas compresivos/ parálisis de cuerda vocal Adenomegalia sospechosa asociada La ultrasonografía tiene alto valor predictivo negativo: Realizar ACAF solamente en aquellos nódulos de sospecha intermedia o alta sospecha Los nódulos ecográfica o citológicamente benignos no requieren seguimiento rutinario con ecografía. El monitoreo clínico es suficiente

18 GRACIAS POR SU ATENCIÓN Contacto: