REVISIÓN DE TARIFAS DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO CONTRA EL CÁNCER

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1 CARTA CIRCULAR 27 de julio de 2015 A TODAS LAS FARMACIAS ESPECIALIZADAS PARTICIPANTES DEL PLAN DE SALUD DE GOBIERNO EN LAS REGIONES METRO NORTE Y OESTE REVISIÓN DE TARIFAS DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO CONTRA EL CÁNCER Revisamos los códigos y tarifas de medicamentos quimioterapéuticos y relacionados para las según establecido en el contrato\acuerdo con Triple-S Salud. Le incluimos la lista de medicamentos con tarifas y códigos actualizados, que serán efectivos al 1º de julio de La tabla adjunta contiene códigos con cambios en algunas de las tarifas. Estos medicamentos deben ser facturados incluyendo el código en el espacio provisto por el formulario CMS 1500 para este propósito. Se reconocerá para pago aquellos medicamentos, que por política clínica o de pago, Triples-S Salud se reconozcan a la especialidad del proveedor. Estas tarifas aplican solo a los medicamentos cubiertos bajo el beneficio médico para la condición de cáncer (no bajo el beneficio de Farmacia) Esta carta aplica a: Beneficiarios del Plan de Salud de Gobierno de Puerto Rico () Esta comunicación sustituye la carta circular #M del 27 de mayo de Si necesita información adicional, comuníquese con nuestro Departamento de Gerencia de Servicio al ó al (libre de cargos para llamadas de larga distancia). A continuación las tarifas de medicamentos para el 1º de julio de 2015.

2 J0640 J0641 Leucovorin Calcium Levoleucovorin Vial 50 MG Unidad Leucovorin $ 6.36 No 0.5 MG Fusilev $ 2.32 No J3489 Zoledronic acid 1 MG Zometa $ Si J9000 Doxorubicin hcl 10 MG Adriamycin $ No J9015 Aldesleukin 1 EA Proleukin $ 1, No J9017 J9020 Arsenic trioxide Asparaginase 1 MG Trisenox $ No UNITS Elspar $ No J9025 Azacitidine 1 MG Vidaza $ 6.15 No J9027 Clofarabine 1 MG Clolar $ No J9033 J9035 J9040 Bendamustine Bevacizumab Bleomycin sulfate 1 MG Treanda $ No 10 MG Avastin $ Si 15 UNITS Blenoxane $ No J9041 Bortezomib 0.1 MG Velcade $ No J9042 Brentuximab vedotin inj 1 MG Adcetris $ No J9043 Cabazitaxel 1 MG Jevtana $ Si J9045 Carboplatin 50 MG Paraplatin $ 8.58 No Triples-S Salud...

3 J9047 J9050 J9055 J9060 Carfilzomib Carmustine Cetuximab Cisplatin Unidad 1 MG Kyprolis $ No 100 MG BICNU $ 1, No 10 MG Erbitux $ Si 10 MG Platinol Aq $ 3.06 Si J9065 Cladribine Inj 1 MG Leustatin $ No J9070 J9100 J9120 J9130 J9150 J9171 J9178 J9179 J9181 J9185 J9190 Cyclophosphamide Cytarabine Dactinomycin Dacarbazine Daunorubicin Docetaxel Epirubicin hcl Eribulin mesylate Etoposide Fludarabine Fluorouracil 100 MG Cytoxan $ No 100 MG Cytosar $ 2.47 No 0.5 MG Cosmegen $ No 100 MG DTIC-Dome $ 7.34 No 10 MG Cerubidine $ No 1 MG Taxotere $ No 2 MG Ellence $ 2.84 Si 0.1 MG Halaven $ No 10 MG Toposar $ 1.92 No 50 MG Fludara $ No 500 MG Adrucil $ 4.00 No Triples-S Salud...

4 J9201 J9202 J9206 J9207 J9208 Gemcitabine hcl Goserelin acetate implant Irinotecan Ixabepilone Ifosfamide Unidad 200 MG Gemzar $ No 3.6 MG Zoladex $ No 20 MG Camptosar $ No 1 MG Ixempra $ No 1 GM Ifex $ No J9209 Mesna 200 MG Mesnex $ 5.62 No J9211 J9214 J9228 J9230 J9260 J9262 Idarubicin Interferon alfa-2b Ipilimumab Mechlorethamide Methotrexate Omacetaxine mepesuccinate Inj 5 MG Idamycin $ No 1 MIL UNITS Intron A $ Si 1 MG Yervoy $ No 10 MG Mustargen $ No 50 MG Methotrexate $ 2.89 No 0.01 MG Synribo $ 2.52 No J9263 Oxaliplatin 0.5 MG Eloxatin $ Si J9264 J9266 Paclitaxel protein bound Pegaspargase 1 MG Abraxane $ No 1 EA Oncaspar $ 6, No Triples-S Salud...

5 J9267 J9268 J9280 Paclitaxel Pentostatin Mitomycin Unidad 1MG Taxol $ 0.62 No 10 MG Nipent $ 1, No 5 MG Mutamycin $ No J9293 Mitoxantrone 5 MG Novantrone $ No J9303 J9305 J9306 J9310 J9320 J9328 J9330 J9351 J9354 J9355 J9360 Panitumumab Pemetrexed Pertuzumab Rituximab Streptozocin Temozolomide Temsirolimus Topotecan Ado-trastuzumab Emt Trastuzumab Vinblastine sulfate 10 MG Vectibix $ No 10 MG Alimta $ No 1 MG Perjeta $ No 100 MG Rituxan $ Si 1 GM Zanosar $ No 1 MG Temodar $ 6.18 No 1 MG Torisel $ No 0.1 MG Hycamtin $ 6.77 No 1 MG Kadcyla $ No 10 MG Herceptin $ Si 1 MG Vinblastine Sulfate $ 3.50 No Triples-S Salud...

6 J9370 J9390 J9395 J9400 Q2050 Vincristine Vinorelbine Fulvestrant Ziv-aflibercept Doxorubicin Unidad 1 MG Oncovin $ 9.32 No 10 MG Navelbine $ No 25 MG Faslodex $ No 1 MG Zaltrap $ No 10 MG Doxil $ No J0207 Amifostine 500 MG Ethyol $ No J0894 J0897 J1190 J1260 J1446 J1453 J1556 J1561 Decitabine Denosumab Dexrazoxane Dolasetron mesylate Tbo-filgrastim Fosaprepitant Imm Glob Bivigam Gamunex- C/Gammaked 1 MG Dacogen $ Si 1 MG Xgeva $ Si 250 MG Zinecard $ No 10 MG Anzemet $ 5.60 No 5 MCG Granix $ 4.18 Si 1 MG Emend IV $ 1.81 Si 500 MG Bivigam $ Si 500 MG Gamunex $ Si Triples-S Salud...

7 J1566 Immune globulin, powder Unidad 500 MG Carimune $ Si J1568 Octagam 500 MG Octagam $ Si J1569 J1572 J1626 J2353 J2355 J2405 J2430 J2820 J3315 Q0162 Gammagard liquid Flebogamma Granisetron Octreotide, depot Oprelvekin Ondansetron Pamidronate disodium Sargramostin Triptorelin pamoate Ondansetron hcl oral 500 MG Gammagard liquid $ Si 500 MG Flebogamma $ Si 100 MCG Kytril I.V. $ 3.12 No 1 MG Sandostatin $ Si 5 MG Neumega $ No 1 MG Zofran I.V. $ 0.60 No 30 MG Aredia $ No 50 MCG Leukine $ Si 3.75 MG Trelstar $ Si 1 MG Zofran PO $ 0.11 No Q0166 Granisetron oral tab 1 MG Kytril PO $ Si S0080 Pentamidine iseth, 300 MG Pentam $ No Nota: Los medicamentos señalados en Bold reflejan un cambio en su tarifa para este trimestre, efectivo el 1º de julio de Los códigos J0881, J0885, J1442, J2505 y J9217 fueron removidos de esta carta circular ya que solo pueden ser facturados a través de la cubierta de farmacia según indicado en las cartas normativas y Triples-S Salud...