Preguntas 1. El nombre correcto de la crisis hiperglucemica deberia ser:

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Emilio Álvarez Toro
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1 Preguntas 1. El nombre correcto de la crisis hiperglucemica deberia ser: A. Coma hiperglucemico hiperosmolar B. Estado hiperglucémico hiperosmolar no cetósico C. Estado hiperglucémico hiperosmolar D. Cualquiera de las anteriores.

2 Preguntas 2. Cuál es la principal causa desencadenante del EHH? A. Falta de aplicación de insulina y/o toma de hipoglucemiantes B. Infecciones C. Administración de glucocorticoides D. Enfermedades metabólicas.

3 Preguntas 3. El EHH se presenta únicamente en pacientes diabéticos tipo 2? A. Verdadero B. Falso.

4 Estado hipeglúcemico hiperosmolar Dimas Felipe Herrera Rendón Médico Internista Endocrinólogo Miembro de número de ACE Pontificia Universidad Javeriana 2016

Epidemiología Primera descripción en 1957. Incidencia: < 1 caso 1000 personas año < 1% de todas las hospitalizaciones relacionadas con diabetes.

5 Epidemiología Primera descripción en Incidencia: < 1 caso 1000 personas año < 1% de todas las hospitalizaciones relacionadas con diabetes. Mortalidad entre 5-16% (10 veces más alta que para CAD) Más frecuente en DM tipo 2. 1/3 de casos asociado a cetoacidosis diabética. Mayor predominancia en adultos mayores y levemente mujeres. Manifestación inicial de diabetes: 7-17% DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009 Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) NATURE REVIEWS ENDOCRINOLOGY Published online 19 Feb 2016 Emerg Med Clin N Am 23 (2005) Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) Emerg Med Clin N Am 32 (2014)

6 Factores desencadenantes 30-60% de las causas desencadenantes. The Journal of Emergency Medicine, Vol. 45, No. 5, pp , 2013 Hyperosmolar Hyperglycemic State. Emerg med clin n am 23 (2005)

7 Fisiopatología Cetoacidosis Diabética Hiperglucemia Acidosis Cetonemia Cetonuria Estado Hiperosmolar Hiperglucémico Hiperglucemia Deshidratación Hiperosmolaridad Alt. sensorio The Journal of Emergency Medicine, Vol. 45, No. 5, pp , 2013 Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013)

8 Deficiencia relativa de insulina Aumento de hormonas Contrareguladoras. Aumento de proteólisis Disminución de Síntesis proteíca Ausencia o mínima cetogénesis Resistencia periférica insulina Gluconeogénesis Aumento de Glicogenólisis Hiperosmolaridad Hiperglucemia Glucosuria ( diuresis osmótica) Deshidratación Alteración hidroelectrolítica

9 Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) Manifestaciones clínicas:

10 Manifestaciones Clínicas Alteración del estado de conciencia: Somnolencia Irritabilidad Letargia 15% convulsiones < 20% coma. Emerg Med Clin N Am 23 (2005) Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) Emerg Med Clin N Am 32 (2014) Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006)

11 Alteraciones bioquímicas Laboratorio Estado Hiperosmolar Hiperglucémico Déficit de agua ( ml/kg) ( L) Sodio ( meq/kg) 5-13 ( ) Potasio ( meq/kg) 5-15 ( ) Cloro ( meq/kg) 3-7 ( ) Fosforo ( meq/kg) 1-2 ( ) Magnesio ( meq/kg) 1-2 ( ) Calcio ( meq/kg) 2 (140) Creatinina ( mg/dl) > 1.3 Nitrogeno Ureico ( mg/dl) > 60 Leucocitos Leucocitosis ( hasta ) Amilasa, LDH, transaminasas Elevadas. Emerg Med Clin N Am 23 (2005)

12 Criterios diagnósticos: Parámetros Rango normal Estado hiperosmolar hiperglucémico Glucemia plasmatica, mg/dl > 600 ph arterial >7.30 Bicarbonato serico, meq/l >15 Osmolaridad efectiva, mmol/kg >320 Anión gap mmol/l <10 Variable Cetonemia Negativa Negativa o baja Cetonuria Negativa Negativa o trazas FORMULAS: Déficit de agua: (0.6) x (peso Kg) x (1 [sodio corregido/140] Sodio sérico corregido: Na serico (meq/l) + (1.6mEq/L por cada 100 mg/dl de glucosa >100 mg/dl Anión Gap: (sodio serico) (Cloro + HCO3) DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009 Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) NATURE REVIEWS ENDOCRINOLOGY Published online 19 Feb 2016 Emerg Med Clin N Am 23 (2005) Emerg Med Clin N Am 32 (2014)

13 Tratamiento

14 Liquidos endovenosos Administrar 15-20cc/Kg/h ó 1000 a 1500cc/h con SSN 0.9% durante 1-2h Glucemia plasmática 300 mg/dl Evaluar estado de hidratación Evaluar sodio sérico corregido Normal ó Alto cc/h SSN 0.45% estado de hidratación Bajo cc/h SSN 0.9% estado de hidratación Cambiar DAD 5% en SSN 0.45% cc/h hasta resolución de hiperosmolaridad DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009 NATURE REVIEWS ENDOCRINOLOGY Published online 19 Feb 2016

15 Insulina Via IV Via Sc Bolo 0.1 u/kg Infusión 0.14 u/kg Bolo 0.2 u/kg Infusion 0.1 u/kg/h Infusion 0.2 u/kg cada 2 h. Glucometrias cada 1-2 horas Glucemia: mg/dl: Infusión insulina: 0.05 u/kg/h Resolución de hiperosmolaridad Mejoría estado de conciencia Inicio de insulina Sc cuando este alerta y tolere VO DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009 NATURE REVIEWS ENDOCRINOLOGY Published online 19 Feb 2016

16 Potasio Si K < 3.3 mmol/l: Si K > 5 mmol/l: Si K < 5 mmol/l: Suspender infusion insulina Administrar meq/h hasta K >3.3 mmol/l No administrar K K serico cada 2 h Administrar meq/l Mantener K entre 4-5 mmol/l DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009 NATURE REVIEWS ENDOCRINOLOGY Published online 19 Feb 2016

LEV Insulina Potasio Administrar 500-1000 cc SSN 0.9% durante 1-2h Evaluar sodio serico corregido Via IV Bolo 0.1 u/kg Via Sc Bolo 0.2 u/kg Si K < 3.

17 LEV Insulina Potasio Administrar cc SSN 0.9% durante 1-2h Evaluar sodio serico corregido Via IV Bolo 0.1 u/kg Via Sc Bolo 0.2 u/kg Si K < 3.3 mmol/l: Suspender infusion insulina Administrar meq/h hasta K >3.3 mol/l Alto Bajo Infusion 0.1 u/kg/h Infusion 0.2 u/kg cada 2 h. Si K > 5 mmol/l: No administrar K K serico cada 2 h cc SSN 0.45% estado de hidratación cc SSN 0.9% estado de hidratación Glucemia plasmática 250 mg/dl Glucometrias cada 1-2 horas Glucemia: 250 mg/dl: Infusion insulina: 0.05 u/kg/h Resolucion de hiperosmolaridad y mejoria estado de conciencia Si K < 5 mmol/l: Administrar meq/l Mantener K entre 4-5 mmol/l Cambiar DAD 5% en SSN 0.45% hasta resolución de hiperosmolaridad Inicio de insulina Sc cuando este alerta y tolere VO

18 Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) NATURE REVIEWS ENDOCRINOLOGY Published online 19 Feb 2016 Resolución del estado hiperosmolar hiperglucémico Osmolaridad serica efectiva: < 310 mmol/kg Glucemia plasmatica: < 250 mg/dl Estado de conciencia: alerta. Egreso: DM previa: reanudar igual esquema basal bolo. DM de novo: inicio de insulinoterapia dosis de u/kg/dia.

19 Gracias

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