UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA

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1 UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA FACULTAD DE ESTOMATOLOGIA Roberto Beltrán PLANEAMIENTO PROTÉTICO PARA COLOCACIÓN DE IMPLANTES INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA JOSÉ FERNANDO SILVA-ESTEVES GARCÍA DRA. MARISOL CASTILLA CAMACHO Lima Perú 2010

2 JURADO EXAMINADOR PRESIDENTA: Dra. Ivonne Hidalgo López SECRETARIO: Dr. Martín Quintana del Solar ASESORA: Dra. Marisol Castilla Camacho FECHA DE SUSTENTACIÓN: 26 de marzo de 2010 CALIFICATIVO: APROBADO

3 A mi madre, por su esfuerzo, continuo apoyo, consejos y aliento para afrontar situaciones a lo largo de mi vida.

4 AGRADECIMIENTO A la Dra. Marisol Castilla, por su orientación en el desarrollo del presente trabajo. A los docentes, más que docentes, amigos por sus consejos brindados a lo largo de mi carrera.

5 RESUMEN El planeamiento protético para la colocación de implantes es un paso fundamental y de gran importancia para toda rehabilitación implantológica de un paciente. Cada paciente es diferente por lo que no existe un protocolo definido para el tratamiento con implantes, ya sea en el número a ser instalados, como en la posición o en la reconstrucción final del caso, por lo que cada caso nuevo implica un reto para su ejecución por parte del profesional. Esto conlleva desde el momento de la selección del paciente adecuado, los distintos tratados a seguir como es el examen médico, el examen intraoral y extraoral, el apoyo de imágenes para un diagnostico y una planificación adecuada, modelos de estudio, etc. Cada tratado va de la mano con su antecesor, ayudando, poco a poco, a obtener un diagnóstico exacto del paciente; como también evidenciar el pronóstico y visualizar el resultado final del tratamiento, tratando de cumplir y superar las demandas de cada paciente que se presente a la consulta. Palabras clave: oseointegración, hidroxiapatita, ATM, biomecánica.

6 LISTA DE ABREVIATURAS 1. ATM: articulación temporomandibular 2. mm: milímetros 3. C: grados centígrados

7 INDICE DE FIGURAS Figura Pg. 4. Sistema de implantes Branemark 4 5. Componentes del implante Branemark 4 6. Sistemas de implantes 5 7. Componentes de un implante 7 8. Implante metálico rosqueado 8 9. Representación gráfica de los 3 tipos de implantes oseointegrados Reconstrucción oblicua de la mandíbula Reconstrucción 3D frontal de la mandíbula Modelos de estudio montados en articulador Encerado de diagnóstico Guía obtenida a partir de impresión de silicona pesada Realización de perforación en la guía para posición ideal Fase quirúrgica orientada por la guía quirúrgica Implantes instalados Marcadores metálicos en placa plástica Imagen de los marcadores metálicos presentes en la radiografía Guías auxiliares de Palacci 25

8 21. Medición del espacio para el implante Situación de alto riesgo con poco margen de error Espacios protésicos mayores deberán recibir implantes mayores Dependiendo del espacio se podrá elegir un implante Ejemplo de medidas del espacio mínimo para 2 implantes Espacios de mm resueltos con implantes convencionales Espacios protésicos mayores Espacios protésicos mayores a 21 mm Incisivos inferiores presentan un diámetro cervical pequeño Incisivos superiores Espacio protésico posterior menor a 20 mm Espacios protésicos mayores a 28 mm y alta demanda estética Espacios protésicos menores a 28 mm solucionados con 3 implantes Espacios protésicos menores a 20 mm donde solo caben 2 implantes Espacios protésicos de 30 mm Zona posterior con ausencia de 5 piezas Zona posterior con ausencia de 5 piezas y poca altura ósea Ferulización diente/implante Comparación entre superficie masticatoria y la de anclaje Cresta ósea periimplantaria 50

9 41. Relación entre longitud de la corona y la del implante Configuración tripoidal Paciente de 50 años, planeamiento para instalación Implantes en configuración tripoidal Localización precisa de implantes y transferentes Presentación de caso con protocolo Branemark 53

10 INDICE DE CONTENIDOS I INTRODUCCIÓN 1 II MARCO TEÓRICO 3 II.1 IMPLANTES DENTALES 3 II.1.1 Antecedentes históricos 3 II.1.2 Concepto 4 II.1.3 Tipos de implantes 5 II.1.4 Componentes de un implante 7 II.1.5 Implantes en la actualidad 8 II.1.6 Tipos de tratamiento de superficie 10 II.1.7 Claves para el éxito en implantología 11 II.2 PLANEAMIENTO PROTÉTICO PARA COLOCACIÓN DE IMPLANTES 13 II.2.1 Indicaciones 13 II.2.2 Selección del paciente 14 II Evaluación médica 14 II.2.3 Examen clínico 16 II Examen extraoral 16 II Examen intraoral 16 II.2.4 Examen radiográfico 17 II Periapicales 17

11 II Panorámica 17 II Radiografía oclusal 18 II Radiografía lateral 18 II Tomografía convencional 18 II Tomografía computarizada 18 II.2.5 Modelos de estudio 20 II Encerado de diagnóstico 21 II.2.6 Guía quirúrgica 21 II.2.7 Guía radiográfica 24 II.2.8 Guías auxiliares para la instalación de implantes 25 II.2.8 Posición ideal de implantes 26 II.2.9 Número de implantes 27 II.2.10 Desdentados Parciales 28 II Ausencia de una pieza dentaria 28 II Anterior 28 II Posterior 30 II Ausencia de dos piezas dentarias 31 II Ausencia de tres piezas dentarias 33 II Ausencia de cuatro piezas dentarias 35 II Ausencia de cinco o seis piezas dentarias. 36 II.2.11 Desdentados Totales 37

12 II Protocolo Branemark 37 II Prótesis implanto asistida 37 II Reabsorción de los huesos maxilares 37 II Sobredentaduras 38 II.2.12 Esquema y superficies oclusales 39 II.2.13 Pilares Protésicos 40 II.2.14.Tipos de carga 44 II Carga inmediata 44 II Carga tardía 44 II.2.15 Consideraciones oclusales 44 II.2.16 Biomecánica 46 II Acción de fuerzas en implantes aislados 48 II Acción de fuerzas en dos implantes dispuestos en línea recta 48 II Inserción de implantes en posición tripoidal 48 II.2.17 Presentación de caso Protocolo Branemark 53 III. CONCLUSIONES 65 IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 67

13 I. INTRODUCCIÓN Reemplazar los dientes ausentes con la ayuda de implantes no es un concepto nuevo, la idea fue descrita de manera anecdótica a lo largo de la historia. El hueso, el marfil, los metales no preciosos y otros tipos de materiales fueron empleados para el reemplazo de los dientes. Los procesos empíricos y aislados fueron apareciendo a partir del siglo XX. Numerosos tipos de implantes endoóseos y subperiosticos fueron propuestos. Dentro de los endoóseos se presentaron los implantes espiralados, los implantes en láminas, raíces artificiales. Todos estos procedimientos jamás obtuvieron la aprobación unánime de los profesionales de la salid ni de los pacientes. La mayor parte de los implantes presentaron infecciones recurrentes. Los implantes dentales son una base artificial que reemplaza la raíz del diente natural, constituyen una opción más dentro de la prótesis fija, que ofrece como ventajas conservar la salud de los tejidos vecinos, evitar la preparación de dientes naturales contiguos, ofrece funcionabilidad, durabilidad, y estética al paciente. Todo planeamiento protético es de suma importancia, porque es la base antes de ejecutar intervención alguna. Entre los errores más frecuentes, tenemos desde la selección inadecuada del paciente, hasta el mal manejo de materiales durante el procedimiento que podrían condicionar el fracaso del tratamiento. La implantología oral exige, por parte del odontólogo, conocimientos biológicos, biomecánicos y quirúrgicos consolidados. Por lo tanto el resultado de los tratamientos con implantes depende, fundamentalmente, de los conocimientos y de la experiencia del odontólogo y de la correcta elección del paciente.

14 El propósito de este trabajo es inculcar en el clínico general la importancia de un adecuado planeamiento protético, ya que se encuentra demostrado que dicha etapa es crítica en el desarrollo a futuro de la rehabilitación hecha con implantes

15 II. MARCO TEÓRICO II.1 IMPLANTES DENTALES II.1.1 ANTECEDENTES HISTÓRICOS Los hallazgos realizados durante las excavaciones históricas en Europa y América Central demuestran que la humanidad ya se ocupaba, desde tiempos antiguos, de reemplazar dientes desaparecidos con dientes humanos o de animales, husos o trozos de marfil o nácar tallados. La finalidad de estas piezas sustitutivas de los dientes era compensación estética de la pérdida dental, ya que su función masticatoria era nula. (1) Ya para el siglo XVIII se utilizaba el trasplante dental, consistía en extraer una pieza dentaria a un sujeto joven y colocarlo en otro individuo. En dicha época este procedimiento se estableció como una moda en los círculos sociales más elevados en Francia y Gran Bretaña. Sin embargo, como producto de los elevados fracasos y la evidencia de lo peligroso de dicho procedimiento, en lo que a infecciones y transmisiones de enfermedades respecta, suscitaron críticas y por consiguiente el abandono de la práctica. (1) En el siglo XIX algunos autores habían propuesto la implantación de material como oro, porcelana, marfil, en forma de raíces dentales dentro de alveolos creados artificialmente. (1) Entre los años 60s y 70s el profesor Brânemark en Suecia, concebía un implante en titanio, en forma de tornillo, que luego llamaría fixture (Fig. 1). Este implante se mostró capaz de mantener una relación estrecha con el hueso, relación que el autor denomino osteointegración (Fig. 2). (1)

16 Fig. 1. Sistema de implantes Branemark, de 7-20mm (Tomado de Spiekermann, H.C. Atlas de Implantología: Masson S.A. 1995) 1 II.1.2 CONCEPTO: Según Spiekermann(1995), los implantes dentales son dispositivos destinados a crear ya sea en el maxilar o en la mandíbula, soportes estables, resistentes, eficaces, no iatrogénicos, durables, sobre los cuales se adapta una prótesis con el fin de devolverle al paciente parcial o completamente desdentado, una función adecuada, un confort y una estética compatible con su función social. El implante dental es un elemento artificial puesto quirúrgicamente en lugar de un diente ausente con el objetivo de servir como pilar de una prótesis o como una pieza dentaria unitaria. (1) Fig. 2. Componentes del implante Branemark (de abajo a arriba): Implante, pilar prolongador, tornillo del pilar prolongador, cilindro de oro, tornillo de oro. (Tomado de Spiekermann, H.C. Atlas de Implantología: Masson S.A. 1995) 1 II.1.3 TIPOS DE IMPLANTES:

17 Hoy en día tenemos 4 tipos de implantes definidos (Fig. 3): Los implantes endoóseos. Los implantes yuxtaóseos o sub periostios. Los implantes transóseos. Los implantes endodónticos. (1) Implantes endoóseos Actualmente son los más utilizados, han sido propuestos diferentes sistemas en el proceso de su desarrollo. Su aspecto varía según las marcas. Se presentan normalmente con la forma de tornillo, cilindros o láminas. (1) Implantes Yuxtaóseos o subperiostios Fueron introducidos en los años 40. Son elementos metálicos introducidos bajo la mucosa y reposan contactando los maxilares o la mandíbula, estos son confeccionados en el laboratorio de prótesis a partir de modelos del maxilar, en su mayoría son hecho con aleaciones de cromo cobalto molibdeno, algunas veces recubiertos de carbono o de cerámica. (1) Fig. 3. Sistema de implantes (Tomado de Spiekermann, H.C. Atlas de Implantología: Masson S.A. 1995) 1 Implantes Transóseos

18 Están constituidos por una placa fija sobre la sínfisis mandibular y de dos a cuatro pilares que atraviesan toda la espesura de la mandíbula y de la mucosa oral. El procedimiento se asevero eficaz a largo término. Sin embargo, hay que notar que solo un numero restringido de pacientes experimento esta técnica. Además, el abordaje quirúrgico es extra bucal y la intervención se efectuaba bajo anestesia general. Se reporto un caso de infección con fístula. Estos implantes, son empleados en cirugía maxilofacial pero son muy poco indicados en implantología oral. (1) Implantes endodónticos Los implantes endodónticos representan una categoría particular de implantes. No son destinados a reemplazar un diente ausente pero si para ayudar a un diente a tener más soporte periodontal. Estos permiten aumentar la relación raíz/corona dándole mayor estabilidad al diente. Estos son utilizados también en casos de fracturas radiculares. Son fabricados en titanio, en una aleación cromo-cobalto-molibdeno (Vitallium) o en cerámica. (1)

19 II.1.4 COMPONENTES DE UN IMPLANTE Fig. 4. A. Componentes de un implante, de arriba abajo: tornillo de oro, anillo de oro, perno o muñón, implante. (Tomado de Bernardes dons Neves, J. Implantodontia Oral: Otimização da Estética uma abordagem dos tecidos mole e duro: Medlee; 2001)2 Fig. 4. B. Componentes de un implante instalados. (Tomado de Bernardes dons Neves, J. Implantodontia Oral: Otimização da Estética uma abordagem dos tecidos mole e duro: Medlee; 2001)2

20 II.1.5 IMPLANTES EN LA ACTUALIDAD El proceso biológico de la oseointegración o aposición de matriz ósea calcificada sobre la superficie de un material sintético (Fig. 5), implantado mediante técnicas específicas de cirugía, constituye uno de los descubrimientos más importantes de la odontología clínica del siglo XX. Aunque existan todavía temas incomprendidos, en lo que se refiere principalmente a la bioquímica de la formación ósea, respuesta celular y mecanismos reguladores de neoformación-reabsorción ósea, los resultados de investigaciones de laboratorio y estudios longitudinales en seres humanos recomiendan la posibilidad de su utilización clínica. (3,4) Fig. 5. Implante metálico rosqueado Recubierto por hidroxiapatita (Tomado de Cicero DinatoJ, Daubt Polido W. Implantes Oseointegrados: Artes Médicas; 2003) 5 Investigaciones de laboratorio con cultivo de células in vitro en superficies metálicas y cerámicas, indican resultados significativamente positivos en adhesividad celular y respuesta de depósito de matriz orgánica por las células de fenotipo osteobástico (proteína colágena calcificable, tipo I y II), lo que proporcionó significativas diferencias porcentuales en contacto hueso-implante entre superficies texturizadas y superficies lisas. (5,6) Didácticamente podemos clasificar las superficies de los implantes oseointegrados en tres grupos de acuerdo con sus características topográficas, resultantes de la utilización o no

21 de procesos específicos de texturización (Fig. 6). Los procesos de texturización de superficies metálicas que más se aplican actualmente en metalurgia se dividen en electroquímicos, químicos y mecánicos, los dos últimos con una utilización mayor en implantología. (5) II Superficie Lisa Son aquellos implantes oseointegrados que reciben solamente el corte de la pieza metálica durante el proceso de fabricación, macroscópicamente se asemeja al de una pieza pulida. (3,5) Se comprobó que, a causa de los microsurcos superficiales de patrón regular resultantes de este proceso de corte de la pieza metálica, los implantes no muestran una característica de lisura superficial. (7) Estos surcos superficiales tienen extrema importancia en los fenómenos celulares de adhesividad y producción de matriz proteica del proceso de oseointegración. A pesar de la comprobación en microscopia electrónica, el término superficie lisa continua internacionalmente aceptada en la literatura como el más usual para describir tales superficies. (5) II Superficies rugosas y porosas texturización de superficie El término texturización para este tema se refiere a cualquier tratamiento realizado con la intención de modificar la estructura superficial de un implante procedente del corte de un bloque metálico. (8) Los procesos de texturización de superficie de implantes oseointegrados pueden clasificarse en dos grandes grupos: procesos de adición y de substracción superficial. (5) Los procesos de texturización superficial por adición a la superficie de los implantes metálicos que más se utilizan actualmente pueden generar dos tipos distintos de superficies: rugosas o porosas. La diferencia entre ambas se refiere al material, sea con tratamiento por chorro o sinterizado en la superficie del implante, dependiendo del proceso utilizado. En general, una superficie porosa se obtiene mediante la manipulación de partículas de óxidos de tamaños mayores (44 a 150 mm) y con formatos específicos (esferas) que generan un recubrimiento con mayor espesor (hasta 3000 mm). (5) Las

22 superficies rugosas se confeccionan con un promedio de espesor de 10 a 40 mm para el titanio y de 50 a 70 mm para la hidroxiapatita. (8) II.1.6 TIPOS DE TRATAMIENTO DE SUPERFICIE Como se mencionó en el enunciado anterior, existen dos procesos de tratamiento de superficie en la actualidad, proceso de adición y de substracción superficial. El proceso de texturización superficial por adición más comúnmente utilizado por los fabricantes de implantes dentales es el de spray de plasma, realizado con partículas de titanio o de hidroxiapatita. En este proceso se usa básicamente un dispositivo de aceleración de partículas acoplado a una fuente especial de calor. Partículas minúsculas de polvo del material elegido se expelen a velocidad ultrasónica y pasan a través de una fuente de calor generada por la ionización de gases por medio de una corriente eléctrica. Se calientan a altas temperaturas, de hasta C de acuerdo a la técnica adoptada, durante nano segundos. (5,8,9) Después de adquirir velocidad, las partículas intensamente calentadas chocan contra la superficie del implante y se solidifican instantáneamente, provocando su deformación definitiva y la consiguiente incorporación a la superficie. Los implantes que utilizan esta técnica tienen generalmente una capa superficial texturizada de 50 a 150 mm de espesor, con una rugosidad promedio de 1.82 mm para los recubrimientos con titanio y de 1.59 a 2.94 mm para los recubrimientos con hidroxiapatita. (7) En el caso de la técnica de spray de plasma de titanio, esta nueva capa metálica se oxida inmediatamente después de la incorporación, mediante chorro, de titanio sobre la superficie del implante, obteniéndose las mismas características de los óxidos superficiales de los implantes sin texturización de superficie. (5,8,10) En la texturización superficial por substracción, es posible obtener sólo un tipo de superficie rugosa. Existen diversas técnicas aplicadas exclusivas por los fabricantes de sistemas de implantes. Entre las que más se aplican: el chorro de partículas, el ataque ácido y más reciente el corte del metal con láser. (5,8,10)

23 Fig. 6. Representación gráfica de los tres tipos de superficies de implantes oseointegrados (Tomado de Cicero DinatoJ, Daubt Polido W. Implantes Oseointegrados: Artes Médicas; 2003) 5 II.1.6 CLAVES PARA EL ÉXITO EN IMPLANTOLOGÍA 1. Minimizar el riesgo de infección o Preparación prudente y desinfección de la cara del paciente o Técnicas de estériles en la sala de cirugía o Instrumental siempre esterilizado o Tratamiento antibiótico (2) 2. Minimizar la injuria tisular o Técnica quirúrgica atraumática o Brocas nuevas o Control de la velocidad de rotación o Adecuada irrigación (2)

24 3. Evitar la contaminación de la superficie del implante o Evitar la contaminación de los materiales de titanio con otros metales o Usar instrumentos de titanio para manipular los implantes o Mantener las técnicas estériles o No tocar los implantes con guantes, pinzas o cualquier otro material que no sea de titanio. (2)

25 II.2 PLANEAMIENTO PROTÉTICO PARA LA COLOCACIÓN DE IMPLANTES Los objetivos primordiales de la odontología es restituir función, estética, fonética, confort y sobretodo salud bucal en un paciente. Por ende, en la odontología tradicional, cuan mas desdentado sea un paciente más difícil será alcanzar, plenamente, dichos objetivos. La implantología propiciada a partir de la técnica de osteointegración, pudo combatir dicho problema. Los avances científicos y tecnológicos en esa área conducen a resultados cada vez más satisfactorios, tanto para el profesional como para el paciente edéntulo. La necesidad de un tratamiento odontológico asociado a implantes ha ido en aumento debido a varios factores, entre los cuales podemos citar tres: 1. Aumento en la calidad de vida y de expectativa de la población 2. Pérdida dental asociada a la edad, sea por caries o por enfermedad periodontal 3. Consecuencias del Edentulismo (reabsorción ósea) Por tanto la presencia de elementos dentales es de vital importancia tanto para el desenvolvimiento del paciente como para el estímulo óseo. También los tercios faciales sufren consecuencias perjudiciales por la pérdida dental, como apariencia prognática, disminución del ángulo labial, adelgazamiento de labios, profundización del surco nasolabial, entre otras. (2) II.2.1 INDICACIONES Ausencia unitaria de un diente Ausencia parcial de un diente Ausencia total de dientes Pacientes con deficiente control de la musculatura oral Falsa expectativa por parte del paciente hacia la prótesis total (1,2,11)

26 II.2.2 SELECCIÓN DEL PACIENTE Para llevar a cabo algún con implantes, debemos estar seguros si estos tendrán un buen pronóstico. Para ello debemos seleccionar el paciente adecuado, muchos serán los candidatos a recibir el tratamiento, pero no todos reúnen las condiciones adecuadas para un satisfactorio tratamiento. II Evaluación médica El profesional debe ser consciente si el paciente presenta alguna enfermedad que perjudicara la evolución del tratamiento. De ser así deberá ser derivado al especialista conveniente para una evaluación más exhaustiva. Diabetes, osteoporosis y varias dolencias cardiacas significan preocupación para el profesional ha realizar el tratamiento con implantes. El riesgo quirúrgico, relacionado a factores endógenos, puede ser minimizado a través de una correcta anamnesis, aplicación de un cuestionario para evaluación del estado de salud del paciente, evaluación médica pertinente y solicitando exámenes auxiliares. (1,11,13) Entre las enfermedades que podrían complicar un tratamiento a base de implantes tenemos: Enfermedades cardiovasculares Todo paciente con alguna enfermedad cardiovascular debe ser evaluado por el médico previo a la cirugía, ya que pueden sufrir de alguna descompensación (1,2, 12, 14) durante la intervención. Disturbios endocrinológicos

27 Los pacientes diabéticos presentan un alto riesgo de complicaciones durante todo el procedimiento. Entre las más frecuentes tenemos problemas con la cicatrización y problemas de infecciones. (2,11,12) Insuficiencia renal crónica Los pacientes con insuficiencia renal crónica presentan alta prevalencia de dolencias clínicas coexistentes, tales como hipertensión, anemia y anormalidades electrolíticas y metabólicas. Estos pacientes presentan, también, problemas de (2, 12, 14) cicatrización en heridas quirúrgicas. Disturbios respiratorios Pacientes asmáticos, ya que son propensos a desencadenar ataques en situaciones con alto rango de stress. (2) Enfermedades sistémicas El tratamiento no es indicado en pacientes con enfermedades sistémicas como cáncer y SIDA, debido a la deficiencia de los mecanismos inmunológicos de (2,11, 14) defensa los riesgos de infecciones aumentan. Problemas neurológicos Los pacientes con problemas neurológicos deber ser evaluados exhaustivamente previo al tratamiento, debido a que el stress quirúrgico puede desencadenar trastornos que el paciente conlleva. (2) Enfermedades sanguíneas Todo paciente que presente trastornos en la coagulación es un riesgo para el procedimiento quirúrgico, se deberá pedir exámenes de laboratorio antes de (2, 11, 14) realizar proceder con el tratamiento. Osteoporosis

28 Estudios demuestran que la osteoporosis puede afectar la consolidación del tejido (2, 11, 15) óseo alrededor de los implantes, especialmente en el hueso esponjoso. Cabe mencionar que también pacientes fumadores, adictos al alcohol y drogas no son buenos candidatos para el procedimiento debido a los trastornos inmunológicos, que estos (2, 11, 14) hábitos, acarrean. II.2.3 EXAMEN CLÍNICO Para que sea más eficiente y exhaustivo, el examen clínico consta de dos partes, examen intraoral y examen extraoral. II Examen extraoral Debemos observar a través de la palpación e inspección visual: La simetría facial Dimensión vertical oclusal Línea de la sonrisa Palpación de los músculos masticatorios y ganglios linfáticos Movimientos mandibulares ATM (2,5) II Examen intraoral Caries dental Patrón de desgaste oclusal Prótesis o restauraciones Dolencias pulpares

29 Movilidad dental Dientes fracturados Hábitos oclusales Distancia intermaxilar Posición y alineamiento dental (2,5) II.2.4 EXAMEN RADIOGRÁFICO El objetivo del examen radiográfico es el de proveer de imágenes de diagnóstico confiables sobre la zona que será tratada como también de las demás zonas circundantes. Los exámenes radiográficos son exámenes complementarios importantes para la evaluación de cantidad y calidad de tejido óseo, evidenciar alguna patología, presencia de raíces residuales, remanentes dentarios, etc. garantizando así un buen pronóstico. (5) Los tipos de radiografías más utilizados en implantología son: radiografías periapicales, radiografía panorámica, tomografías convencionales y tomografías computarizadas. (2) II Periapicales Las radiografías periapicales son las más utilizadas en odontología, principalmente por su bajo costo y simplicidad en equipos necesarios para su ejecución. Son las que presentan mayor nitidez de detalle y una pequeña distorsión del tamaño real. Son las primeras en ser ejecutadas junto con la radiografía panorámica. (2,5,14) II Panorámica La radiografía panorámica nos muestra una visión generalizada de los dientes, maxilares y regiones adyacentes, como fosas nasales, senos maxilares, cavidades articulares, etc. Como muestra una imagen detallada tanto horizontal como vertical, nos permite observar la disposición de los implantes antes de ser insertados (2,5,14) II Radiografía Oclusal

30 La radiografía oclusal posee indicaciones bastante limitadas en implantología. Debido a la superposición de las estructuras, esta técnica tiene la capacidad de demostrar solamente el mayor espesor óseo existente de la mandíbula, fallando en la visualización de los diferentes espesores e inclinaciones a lo largo del proceso alveolar. Una de las indicaciones de la radiografía oclusal es la evaluación de la distancia horizontal entre el reborde anterior del foramen mentoniano y los caninos o premolares inferiores, cuando hay necesidad de colocar un implante en esta región, aprovechando la altura ósea hasta la base de la mandíbula. (2,5,14) II Radiografía Lateral La radiografía lateral permite una evaluación de los espesores óseos en las regiones anteriores de la maxila y de la mandíbula, siendo utilizada para la evaluación preoperatoria de los implantes en estas áreas. Sin embargo, no tiene la capacidad de demostrar pequeñas variaciones en los espesores óseos. La visualización de la relación maxilo-mandíbular es una de las grandes indicaciones de esta técnica y, siempre que sea posible, tal incidencia debe realizarse en el caso de pacientes edéntulos, con las prótesis en posición para una correcta visualización. (2,5,14) II Tomografía convencional Es un examen ligeramente más barato que la tomografía computarizada y con menor exposición a los rayos X (Fig. 7). En general se indica en áreas edéntulas localizadas como es el caso de los elementos unitarios, o en pequeñas áreas parcialmente edéntulas. Los cortes tomográficos pueden estar asociados a la guía radiográfica como, por ejemplo, los tubos metálicos que servirán también de guías quirúrgicas. (2,5,14) II Tomografía computarizada El posicionamiento correcto de los implantes requiere un conocimiento detallado de la zona a trabajar, densidad de tejido óseo, calidad, extensión, distancias, etc. (Fig. 8) Este es un examen más completo y detallado que proporcionara imágenes fidedignas de la anatomía de la zona edéntula a ser intervenida. (2,5,14)

31 Fig. 7: Reconstrucción oblicua de la mandíbula mostrando el trayecto del canal dentario inferior (I), cámara pulpar (CP) y canal radicular (CR) de las piezas 43 y 42. (Tomado de Bernardes dons Neves, J. Implantodontia Oral: Otimização da Estética uma abordagem dos tecidos mole e duro: Medlee; 2001)2

32 Fig. 8. A: Reconstucción 3D frontal de una mandíbula, mostrando los orificos mentonianos de ambos lados. Fig. 8. B: Reconstrucción 3D Lateral misma mandíbula. (Tomado de Bernardes dons Neves, J. Implantodontia Oral: Otimização da Estética uma abordagem dos tecidos mole e duro: Medlee; 2001)2 II.2.5 MODELOS DE ESTUDIO El modelo de estudio es importante en la implantología, pues a través de él, el profesional podrá evaluar la condición ósea, dentaria y oclusal del paciente (Fig. 9). Con los modelos de estudio en manos, el profesional podrá evaluar las condiciones de los dientes remanentes: número, distribución en el arco, forma de los dientes, señales de desgaste, etc. Así mismo podrá tener una imagen de en donde colocar los implantes y cuál será el resultado final.(1,2,5,12,13) Fig. 9: Modelos de estudio montados en articulador semiajustable. (Tomado de Matos, D. Manual de Prótesis sobre Implantes: Artes Médicas; 2007)16 II Encerado de diagnóstico

33 El encerado de diagnóstico se podrá realizar de dos formas: encerado progresivo capa por capa o encerado con dientes de stock. (1,2,5,12,13) Es muy importante evaluar la oclusión del paciente antes de colocar los implantes (Fig. 10). Una transferencia con arco facial, junto con los registros oclusales excéntricos y céntricos, ayuda a montar los modelos en un articulador semi-ajustable. (1,2,5,12,13) Fig. 10: Encerado de Diagnóstico, después de haber evaluado el espacio disponible. (Tomado de Matos, D. Manual de Prótesis sobre Implantes: Artes Médicas; 2007) 16 II.2.6 GUÍA QUIRÚRGICA La guía quirúrgica (Fig. 11) es de gran ayuda para el posicionamiento de los implantes durante su inserción. Ella ofrece una correcta posición y angulación de los implantes, facilitando los procedimientos protésicos y permitiendo una mayor axialidad en las fuerzas aplicadas a los cilindros, con excelentes resultados para el paciente. (2,5,12,13) La guía es particularmente indicada en situaciones donde, debido a exigencias protésicas, existen pocas alternativas para la localización del implante y cuando el examen radiográfico indica que no existe una topografía ósea adecuada en la región o sitio ideal. (2,5)

34 Según Cowan, la necesidad de una serie de cuidados que deber ser tomados en el planeamiento, visualizando los mejores sitios y angulaciones para los implantes. Según él las indicaciones para la guía quirúrgica son: En casos difíciles de arcos complejos con múltiples cilindros En pacientes parcialmente desdentados, donde el alineamiento es difícil En casos de extremidades distales, donde comprometa estructuras anatómicas (seno maxilar, nervio dentario inferior, etc.) de gran importancia Como ayuda en el diagnóstico para guía radiográfica La guía debe ser transparente (Fig. 12), aséptica y poder ser confeccionada en acrílico auto o termocurado. Deberá ser obtenida a través del encerado de diagnóstico, previo montaje en un articulador semi-ajustable, así se obtendrá una estabilidad en boca durante la fase quirúrgica. La altura deberá ser suficiente para recibir, apoyar y orientar en contraángulo (Fig ) (2,5,12,13) Fig. 11: Guía obtenida a partir de la impresión de silicona pesada sobre el encerado y dientes adyacentes. (Tomado de Matos, D. Manual de Prótesis sobre Implantes: Artes Médicas; 2007) 16

35 Fig. 12: Realización de las perforaciones en la guía para la posición ideal. (Tomado de Matos, D. Manual de Prótesis sobre Implantes: Artes Médicas; 2007) 16 Fig. 13: Fase quirúrgica orientada por la guía quirúrgica. (Tomado de Matos, D. Manual de Prótesis sobre Implantes: Artes Médicas; 2007) 16 Fig. 14: Implantes instalados. (Tomado de Matos, D. Manual de Prótesis sobre Implantes: Artes Médicas; 2007) 16

36 II.2.7 GUÍA RADIOGRÁFICA El examen radiográfico panorámico es esencial para el planeamiento de los implantes, pues, además de mostrar evidencias de raíces retenidas u otras patologías, mostrará potencial altura de los maxilares. Un tipo de examen más preciso con relación al análisis de dimensión de estructuras es la tomografía computarizada. Esta permite la obtención de una seria de imágenes y las que nos interesan están en los cortes axiales donde se determina la altura y el espesor de los maxilares. (16) Para evaluar la posición ideal de los futuros implantes es necesario algún tipo de marcador para identificar la disponibilidad ósea en el lugar exacto planeado. Se puede confeccionar una guía radiográfica únicamente para esta función o usando la propia guía quirúrgica modificándola (Fig. 15). Como en los marcadores, en general, son usados artefactos metálicos o gutapercha. Debido a la interferencia en las tomografías computarizadas y mayor practicidad, la gutapercha es el material elegido (Fig.16). (16) Fig. 15. Marcadores metálicos en placa plástica (Guía quirúrgica) (Tomado de Matos, D. Manual de Prótesis sobre Implantes: Artes Médicas; 2007) 16 Fig. 16. Imagen de los marcadores metálicos presentes en la radiografía panorámica en la futura posición de los implantes (Tomado de Matos, D. Manual de Prótesis sobre Implantes: Artes Médicas; 2007) 16

37 II.2.8 GUÍAS AUXILIARES PARA INSTALACIÓN DE IMPLANTES Varios componentes sirven como guía para la inserción de un implante, estas están disponibles en tres tipos: sonda milimetrada, banderillas y bandera larga, con un diámetro de 2 a 3 mm (Fig. 17). (2,17) La sonda milimetrada permite una imagen final de la restauración protésica. Esta es insertada después de una perforación de 2 a 3 mm proporcionando una idea precisa de la posición y angulación del implante a ser insertado, así como también la posición y angulación de la prótesis sobre implantes. (2,17) Las banderas sirven como guías quirúrgicas para la instalación del implante con una distancia mínima de 7 mm entre un implante y otro. Las banderas más cortas son utilizadas como guía para un espacio mínimo entre dos implantes, en cuanto a las banderas más largas son utilizadas para inserción de dos implantes, soportando una tercera unidad de prótesis parcial fija como un póntico. (2,17) Una óptima angulación y posicionamiento son claves en el éxito de la implantología. Las posiciones de los implantes influyen en la estética, la biomecánica, la fonética y deben facilitar la higiene de las prótesis. (2,17) Fig. 17: Guías auxiliares de Palacci. De izquierda a derecha: sonda milimetrada, banderilla y bandera larga. (Tomado de Bernardes dons Neves, J. Implantodontia Oral: Otimização da Estética uma abordagem dos tecidos mole e duro: Medlee; 2001) 2

38 II.2.8 POSICIÓN DEL IMPLANTE Las necesidades de una inserción precisa del implante varía de acuerdo con cada caso. Por ejemplo, en mandíbulas, la necesidad de precisión es apenas en dirección vestíbulolingual. (5) La precisión crece en pacientes parcialmente edéntulos de acuerdo con el tratamiento y con la posición de los dientes vecinos y antagonistas. La posición ideal es más cautelosa, cuando se trata de reposicionar un diente unitario, principalmente en la maxila, donde una mala posición puede desorganizar todo el resultado del tratamiento planeado. (1,3,5) En el comienzo de la aplicación de los implantes la selección de su posición era hecha bajo consideraciones puramente quirúrgicas, eligiéndose las áreas con mayor cantidad de hueso. Eso dificultaba mucho la fase protésica y culminaba con unos resultados insatisfactorios desde el punto de vista estético y funcional. (1,3,5) Con relación a la posición vertical de los implantes se precede según recomendaciones del fabricante. En general se sigue la orientación de posicionar la cabeza del implante 2 a 4 mm apicalmente a la línea de la encía marginal, para obtener un buen perfil de emergencia de las futuras coronas protésicas. (1,3,5) En cuanto a la posición en el plano horizontal, la determinación es dada por la guía quirúrgica. No obstante debemos recordar que la distancia mínima entre múltiples implantes debe ser de aproximadamente 3 mm a 7 mm entre el centro de los implantes de diámetro o plataforma normal y estrecha, y de 8 mm a 9 mm para implantes de mayor diámetro. En el caso de los implantes unitarios, la distancia mínima entre la porción cervical de las coronas de los dientes adyacentes al espacio protésico deberá ser de 7 mm, así como la distancia entre las raíces y entre los ápices de los dientes. esto se debe al hecho de que el implante convencional tiene 3,75 mm de diámetro en la porción de la rosca y de 4,1 mm de diámetro en la cabeza, justo debajo del hexágono externo que representa su parte más ancha. Sabiendo que necesitamos, por lo menos, 1,5 mm de espesor de la cresta ósea entre el implante y el diente, tendremos para un implante unitario las siguientes distancias mínimas:

39 1,5 mm de lado mesial 1,5 mm de lado distal 4,1 mm correspondiente a la cabeza del implante (1,3,5) Sumando estos valores tendremos una distancia mínima de aproximadamente 7 mm para un implante unitario puesto entre dos dientes. Incluso el implante de plataforma estrecha presenta 3,25 mm en el diámetro de la rosca y 3,5 mm en la porción de la cabeza, lo que significa una ganancia de 0,5 mm con relación al diámetro convencional que puede ayudar en los casos de espacios limitados. (1,3,5) Son frecuentes los casos en los que se consigue un espacio suficiente para la corona clínica entre dos dientes a través de la Ortodoncia, pero el mismo espacio no existe entre las raíces, dificultando el tratamiento con implantes. Estos hechos pueden evitarse discutiendo previamente con el ortodoncista si es posible hacer movimiento de cuerpo con los dientes en cuestión. Tales recomendaciones tienen como objetivo mantener entre el diente y el implante, o entre el implante y el implante una cresta ósea de espesor mínima (1,5 mm) que no sufra reabsorción, manteniendo una estructura ósea estable alrededor de los implantes en función, con forma de arcos cóncavos definidos y las papilas correspondientes. (1,3,5) II.2.9 NÚMERO DE IMPLANTES Con excepción del desdentado total, no hay una regla definida y comprobada respecto a la indicación de número de implantes que deben ser usados para un determinado número de dientes. Existen algunas variables que influyen en cualquier planeamiento con implantes, y que deben ser consideradas en los casos de desdentados parciales y desdentados totales: Largo y diámetro de los implantes utilizados Disposición de los implantes utilizados Tamaño del espacio protésico Densidad del hueso receptor

40 Localización de la prótesis Brazo de palanca Potencia muscular Tipo de antagonista Parafunción (5) Todos estos factores tienen que ser evaluados en cada caso, y el profesional necesita tener buen sentido para hacer un planeamiento cuidadoso y decidir cuántos serán los implantes y en qué posición deberán estar. (5) II.2.10 DESDENTADOS PARCIALES De modo general se puede decir que en la mandíbula es posible utilizar un implante para cada 2 dientes ausentes, o, 2 implantes por cada 3 dientes ausentes. Ya en el arco superior, por ser de menor densidad, es más seguro acercar esta relación a 1:1, o sea, un implante por diente ausente. Esta es solamente una conducta genérica, debiendo cada caso clínico ser analizado de forma particular. (2,5) II Ausencia de una pieza dentaria II Sector anterior Los incisivos laterales y centrales inferiores tienen, frecuentemente, un diámetro pequeño en su porción cervical (Fig. 18). En estos casos es necesaria una cuidadosa medición del espacio para verificar si existe un mínimo de 7mm. A veces es posible poner un implante en espacios protésicos con 6 mm de ancho, pero en esta situación no hay margen de error para la fase quirúrgica, y es alta la posibilidad de daño al periodonto adyacente (Fig. 19). (2,5)

41 Fig. 18. El espacio para el implante debe ser medido en la altura de la corona clínica y entre las raíces (en la radiografía) (Tomado de Cicero DinatoJ, Daubt Polido W. Implantes Oseointegrados: Artes Médicas; 2003) 5 Fig. 19. Situación de alto riesgo con poco margen de error. (Tomado de Cicero DinatoJ, Daubt Polido W. Implantes Oseointegrados: Artes Médicas; 2003) 5

42 II Sector posterior: En el sector posterior, a pesar de faltar solamente un diente, el espacio protésico podrá ser muy grande para un solo implante. Por ejemplo, en la ausencia de un molar cuyo espacio protésico tenga 12 mm de largo, es más indicado utilizar un implante de diámetro ancho (Fig. 20), o 2 implantes de diámetro normal, dispuestos en los ángulos mesiolingual y distovestibular, o mesiovestibular y distolingual, nunca alineados en el centro. (2,5) Fig. 20. Espacios protésicos mayores, deberán recibir implantes de diámetros mayores (Tomado de Cicero DinatoJ, Daubt Polido W. Implantes Oseointegrados: Artes Médicas; 2003) 5 II Ausencia de dos piezas dentarias

43 Para 2 piezas dentarias ausentes lo ideal son 2 implantes, siempre y cuando el espacio protésico tenga de 14 a 17 mm. Cuando este espacio tiene de 18 a 20 mm se recomienda colocar 2 implantes de diámetro ancho. En casos de espacios mayores, de 21mm a más, se recomienda el uso de 3 implantes de diámetro normal (Fig ). (2,5) Fig. 21. Dependiendo del espacio protésico se podrá elegir un implante de mayor diámetro (Tomado de Cicero DinatoJ, Daubt Polido W. Implantes Oseointegrados: Artes Médicas; 2003) 5 Fig. 22. Ejemplo de las medidas del espacio protésico mínimo para colocar 2 implantes de menor diámetro (Tomado de Cicero DinatoJ, Daubt Polido W. Implantes Oseointegrados: Artes Médicas; 2003) 5

44 Fig. 23. Espacios protésicos entre 14-17mm pueden ser resueltos con implantes te diámetro convencionales (Tomado de Cicero DinatoJ, Daubt Polido W. Implantes Oseointegrados: Artes Médicas; 2003) 5 Fig. 24. Espacios protésicos mayores debrán recibir implantes de mayor diámetro (Tomado de Cicero DinatoJ, Daubt Polido W. Implantes Oseointegrados: Artes Médicas; 2003) 5

45 Fig. 25. Espacios protésicos mayores de 21mm deberán recibir 3 implantes (Tomado de Cicero DinatoJ, Daubt Polido W. Implantes Oseointegrados: Artes Médicas; 2003) 5 II Ausencia de tres piezas dentarias Para 3 elementos ausentes se pueden utilizar 2 implantes, cuando el espacio protésico sea igual o menor a 20 mm. Si fuera mayor se recomienda el uso de 3 implantes. Se deben observar las variables largo y calidad del hueso receptor. Las técnicas de injertos óseos pueden crear condiciones ideales para la resolución con implantes. Por lo tanto, en la insuficiencia de espesor y/o altura, el caso podrá ser previamente tratado para obtenerse las condiciones ideales para la colocación de los implantes (Fig ). (2,5)

46 Fig. 26. Los incisivos inferiores presentan un diámetro cervical pequeño, por lo que se utilizarán 2 implantes. (Tomado de Cicero DinatoJ, Daubt Polido W. Implantes Oseointegrados: Artes Médicas; 2003) 5 Fig. 27. Los incisivos superiores presentan un diámetro cervical mayor, en espacios protésicos mayores a 21mm podemos utilizar 3 implantes. (Tomado de Cicero DinatoJ, Daubt Polido W. Implantes Oseointegrados: Artes Médicas; 2003) 5 Fig. 28. En espacios protésicos menores a 20mm incluso en área posterior sólo se podrá utilizar 2 implantes. (Tomado de Cicero DinatoJ, Daubt Polido W. Implantes Oseointegrados: Artes Médicas; 2003) 5

47 II Ausencia de cuatro piezas dentarias Podrá ser solucionada con 3 implantes si el espacio protésico es menor o igual a 28 mm. En un espacio mayor, se recomienda utilizar 3 implantes de diámetro ancho o 4 implantes de diámetro normal, dependiendo de la altura y del ancho del hueso disponible, y de la presencia o no de estructuras nobles (Fig ).(2,5) Fig. 29. Para espacios protésicos mayores a 28mm y alta demanda estética, pueden ser solucionados con 4 implantes, 2 de diámetro convencional para dientes de diámetro cervical mayor y 2 de menor diámetro para dientes de diámetro cervical menor. (Tomado de Cicero DinatoJ, Daubt Polido W. Implantes Oseointegrados: Artes Médicas; 2003)5 Fig. 30. En espacios protésicos menores a 28mm serán solucionados con 3 implantes. (Tomado de Cicero DinatoJ, Daubt Polido W. Implantes Oseointegrados: Artes Médicas; 2003)5 Fig. 31. En espacios protésicos menores a 20mm solo caben 2 implantes que se ubicarán en las extremidades del puente. (Tomado de Cicero DinatoJ, Daubt Polido W. Implantes Médicas;2003) Oseointegrados: 5 Artes

48 II Ausencia de cinco o seis piezas dentarias Si el espacio protésico tiene hasta 30 mm con ausencia de 4 incisivos y un canino, el caso podrá ser resuelto con 3 implantes de diámetro convencional. Si el espacio protésico tiene entre 30 y 35 mm se puede usar 4 implantes. En espacios mayores a 35 mm se puede utilizar implantes de mayor diámetro para los dientes mayores e implantes de diámetro convencional para los dientes menores. Esta orientación intenta buscar siempre el mayor soporte óseo posible, sin perjudicar la estética y la función (Fig ). (2,5) Fig. 32. En espacios protésicos de 30mm se usará 3 implantes de diámetro convencional. En espacios de 30 a 35mm, 4 implantes convencionales. En espacios mayores a 35mm se utilizarán 4 o 5 implantes de diámetro combinado. (Tomado de Cicero DinatoJ, Daubt Polido W. Implantes Oseointegrados. 2003:16) 5 Fig. 33. Generalmente en áreas posterosuperiores de debe intentar utilizar siempre la mayor longitud y diámetro posible. (Tomado de Cicero DinatoJ, Daubt Polido W. Implantes Oseointegrados: Artes Médicas; 2003) 5 Fig. 34. En casos de poca altura donde no es posible utilizar implantes de mayor diámetro, se podrá utilizar 1 implante por diente. (Tomado de Cicero DinatoJ, Daubt Polido W. Implantes Oseointegrados: Artes Médicas; 2003) 5

49 II.2.11 DESDENTADOS TOTALES II Protocolo Branemark El protocolo Branemark consiste en la rehabilitación inferior de pacientes desdentados totales de larga data, en los cuales, por no contar con una buena disponibilidad ósea en la zona posterior de la mandíbula, son instalados cuatro, cinco o seis implantes entre ambos agujeros mentonianos. (13) Los implantes son matenidos en reposo por un periodo de cuatro meses, los implantes eran ferulizados en forma rígida junto con piezas fundidas adheridas a pilares de implantes con tornillos de retención. (13) II Prótesis Implanto Asistida Se ha demostrado a través de estudios longitudinales, en el área del mentón y en la región anterior de premolares superiores, que de 4 a 6 implantes son suficientes para soportar una prótesis fija atornillada de molar a molar con 15 a 20 mm del área de póntico en extensión bilateral. (17,18) Tal situación se mantiene estable durante largos períodos sin perjuicio del soporte óseo. Además de esto, son varios los trabajos que demuestran aumento en la densidad del hueso que envuelve los implantes que soportan este tipo de planeamiento protético. (5) Para la zona posterior, al poner los implantes en estas posiciones la mecánica es completamente diferente, y no hay estudios longitudinales que puedan indicar si el comportamiento de los implantes en esta disposición sería a aquel estudiado en las prótesis tipo protocolo de Branemark. En estos casos es más adecuado segmentar la prótesis en 3 partes separadas, permitiendo la colocación de los segundos molares y dando libertad para la deflexión de la mandíbula en el movimiento de apertura. (5) II Reabsorción de los huesos maxilares Además de dificultar la colocación de implantes, la reabsorción del hueso alveolar provoca otra cuestión importante a tener en cuenta en el planeamiento de los implantes: influye en la relación del arco superior con el inferior, en la posición de las coronas

50 protéticas y en la dirección de las cargas masticatorias. La pérdida ósea a medida que avanza provoca un cambio significativo de tamaño del maxilar en relación con la mandíbula. O sea, hay una disminución del maxilar mientras ocurre aumento en la mandíbula. Tal condición provoca una relación entre el arco superior y el arco inferior semejante a aquella de la mordida cruzada posterior, que influye en la posición y consecuentemente en la biomecánica de los implantes. (5,13) II Sobredentaduras Existen situaciones en que el desdentado total presenta reborde óseo con altura y espesos adecuados para la colocación de implantes suficientes para soportar una prótesis fija; no obstante, sin condiciones de ofrecer soporte a los tejidos faciales. En estos casos, la prótesis fija tipo protocolo de primer molar a primer molar, aunque resuelva la parte funcional, es insatisfactoria estéticamente. En general los pacientes se quedan con aspecto envejecido, con los surcos nasolabial y geniano acentuados. La pérdida de tejidos duros y blandos se presentan con tal extensión que son necesarios no solamente dientes, sino también la reposición del reborde obtenido por la base de la dentadura convencional, lo que auxilia al devolver el contorno adecuado a los labios y al resto de la cara. En los mismos casos, la prótesis total resuelve bien la parte estética, pero sin un resultado funcional, pues no hay estabilidad debido a la falta de reborde. El problema puede ser solucionado con la colocación de algunos implantes y de un sistema de retención. Los sistemas más comunes son del tipo barra/clips, o attachment círculo, que van a dar estabilidad a la prótesis total, que caracteriza lo que se conoce como sobredentadura. (3,5,13) Es la indicación más común, pues la disminución gradual del reborde alveolar y del hueso basal complica mucho el resultado funcional de la dentadura. La colocación de 2 implantes en el mentón garantiza la retención y la estabilidad suficientes. Si se utiliza un sistema de retención barra/clip, los implantes deberán estar separados por una distancia de aproximadamente 20 mm y los clips apoyados sobre un segmento de la barra paralelo al eje de rotación de la prótesis. (3,5,13) II.2.12 ESQUEMA Y SUPERFICIES OCLUSALES