Requisitos de la terapia escalonada Fecha de vigencia: 11/01/2014

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María Cristina Navarrete Ortiz
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2 AGENTES ANTIINFLAMATORIOS - GI ASACOL HD DIPENTUM RECLAMACIÓN ANTERIOR DE BALSALAZIDE O APRISO EN LOS ÚLTIMOS 120 DÍAS.

3 AGENTES ANTIDIABÉTICOS - INSULINAS LEVEMIR LEVEMIR FLEXPEN RECLAMACIÓN ANTERIOR DE INSULINA GLARGINE (LANTUS O LANTUS SOLOSTAR) EN LOS ÚLTIMOS 120 DÍAS.

4 AGENTES ANTIDIABÉTICOS - OTROS INVOKAMET INVOKANA RECLAMACIÓN ANTERIOR DE METFORMIN, METFORMIN DE LIBERACIÓN PROLONGADA, UNA SULFONYLUREA, UNA COMBINACIÓN DE SULFONYLUREA Y METFORMIN, PIOGLITAZONE O UNA COMBINACIÓN DE PIOGLITAZONE Y METFORMIN EN LOS ÚLTIMOS 120 DÍAS.

SULFONYLUREA, UNA COMBINACIÓN DE SULFONYLUREA Y METFORMIN,

5 AGENTES ANTIPSICÓTICOS FANAPT FAZACLO INVEGA LATUDA SAPHRIS VERSACLOZ RECLAMACIÓN ANTERIOR DE VERSIONES DE LA LISTA DE MEDICAMENTOS DE ANTIPSICÓTICOS TALES COMO RISPERIDONE, TABLETA; RISPERIDONE, TABLETA DESINTEGRABLE; CLOZAPINE, TABLETA; OLANZAPINE, TABLETA; OLANZAPINE, TABLETA ORAL DESINTEGRABLE; QUETIAPINE FUMARATE DE LIBERACIÓN INMEDIATA; O ZIPRASIDONE Y ABILIFY EN LOS ÚLTIMOS 365 DÍAS.

RISPERIDONE, TABLETA DESINTEGRABLE; CLOZAPINE, TABLETA; OLANZAPINE, TABLETA; OLANZAPINE, TABLETA

6 AGENTES ANTIULCEROSOS DEXILANT RECLAMACIÓN ANTERIOR DE OMEPRAZOLE, PANTOPRAZOLE, O LANSOPRAZOLE GENÉRICOS CON LEYENDA FEDERAL EN LOS ÚLTIMOS 120 DÍAS.

7 ARIPIPRAZOLE ABILIFY ABILIFY DISCMELT RECLAMACIÓN ANTERIOR DE VERSIONES DE LA LISTA DE MEDICAMENTOS DE ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS TALES COMO RISPERIDONE, TABLETA; RISPERIDONE, TABLETA DESINTEGRABLE; CLOZAPINE, TABLETA; OLANZAPINE, TABLETA; OLANZAPINE, TABLETA ORAL DESINTEGRABLE; QUETIAPINE FUMARATE DE LIBERACIÓN INMEDIATA O ZIPRASIDONE, O UN SSRI O SNRI COMO CITALOPRAM, FLUOXETINE, PAROXETINE, SERTRALINE, O VENLAFAXINE EN LOS ÚLTIMOS 120 DÍAS.

TABLETA; OLANZAPINE, TABLETA; OLANZAPINE, TABLETA ORAL DESINTEGRABLE; QUETIAPINE FUMARATE DE LIBERACIÓN

8 PARTE ADMINISTRATIVA B VERSUS D CYCLOPHOSPHAMIDE METHOTREXATE TREXALL A FIN DE COLABORAR CON LA DETERMINACIÓN DEL PAGO DE LA PARTE B VS. D, UNA RECLAMACIÓN ANTERIOR DE UN MEDICAMENTO PARA LA ARTRITIS REUMATOIDE EN LOS ÚLTIMOS 120 DÍAS CALIFICARÁ PARA EL PAGO DE LA PARTE D. PARA TODAS LAS DEMÁS INDICACIONES SE REALIZARÁ UNA DETERMINACIÓN DEL PAGO DE LA PARTE B VS. D MEDIANTE EL PROCEDIMIENTO DE EXCEPCIÓN DE LA LISTA DE MEDICAMENTOS ANTES DE APROBAR EL MEDICAMENTO.

D, UNA RECLAMACIÓN ANTERIOR DE UN MEDICAMENTO PARA LA ARTRITIS REUMATOIDE EN LOS ÚLTIMOS 120 DÍAS CALIFICARÁ PARA EL

9 BUDESONIDE - UCERIS UCERIS RECLAMACIÓN ANTERIOR DE BALSALAZIDE EN LOS ÚLTIMOS 120 DÍAS.

10 BUDESONIDE-FORMOTEROL FUMARATE SYMBICORT RECLAMACIÓN ANTERIOR DE ADVAIR O DULERA EN LOS ÚLTIMOS 120 DÍAS.

11 GAPABENTIN SR GRALISE RECLAMACIÓN ANTERIOR DE GABAPENTIN DE LIBERACIÓN INMEDIATA EN LOS ÚLTIMOS 120 DÍAS.

12 ANÁLOGOS GLP-1 BYDUREON BYETTA TANZEUM RECLAMACIÓN ANTERIOR DE METFORMIN, METFORMIN DE LIBERACIÓN PROLONGADA, UNA SULFONYLUREA, (POR EJEMPLO, GLYBURIDE, GLIPIZIDE), UNA COMBINACIÓN DE SULFONYLUREA Y METFORMIN, UNA TIAZOLIDINEDIONA (POR EJEMPLO, PIOGLITAZONE, ROSIGLITAZONE), O UNA COMBINACIÓN DE THIAZOLIDINEDIONE Y METFORMIN EN LOS ÚLTIMOS 120 DÍAS.

COMBINACIÓN DE SULFONYLUREA Y METFORMIN, UNA TIAZOLIDINEDIONA (POR EJEMPLO,

13 AGENTES HIPERURICÉMICOS ULORIC RECLAMACIÓN ANTERIOR DE ALLOPURINOL O COLCHICINE EN LOS ÚLTIMOS 120 DÍAS

14 KETOLIDES KETEK RECLAMACIÓN ANTERIOR DE UN MACRÓLIDO EN LOS ÚLTIMOS 120 DÍAS.

15 AGENTES DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE AVONEX PAQUETE DE ADMINISTRACIÓN AVONEX BETASERON EXTAVIA RECLAMACIÓN ANTERIOR DE REBIF (INTERFERON BETA-1A) O COPAXONE (GLATIRAMIR ACETATE) EN LOS ÚLTIMOS 120 DÍAS.

16 NSAIDS, TIPO DE INHIBIDOR DE LA CICLOOXIGENASA CELEBREX RECLAMACIÓN ANTERIOR DE UN (1) AGENTE ANTIINFLAMATORIO NO ESTEROIDE EN LOS ÚLTIMOS 120 DÍAS.

17 ANTIHISTAMÍNICOS OFTÁLMICOS BEPREVE PATADAY PATANOL RECLAMACIÓN ANTERIOR DE LORATADINE, MEDICAMENTO DE VENTA LIBRE, LORATADINE D, CETIRIZINE, CETIRIZINE D, O GOTAS OFTÁLMICAS GENÉRICAS DE KETOTIFEN (ALAWAY) O GOTAS OFTÁLMICAS DE LEVOCETIRIZINE O CROMOLYN SODIUM EN LOS ÚLTIMOS 120 DÍAS.

CETIRIZINE, CETIRIZINE D, O GOTAS OFTÁLMICAS GENÉRICAS DE KETOTIFEN

18 QUETIAPINE FUMARATE DE LIBERACIÓN PROLONGADA SEROQUEL XR RECLAMACIÓN ANTERIOR DE VERSIONES DE LA LISTA DE MEDICAMENTOS DE ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS TALES COMO RISPERIDONE, TABLETA; RISPERIDONE, TABLETA DESINTEGRABLE; CLOZAPINE, TABLETA; OLANZAPINE, TABLETA; OLANZAPINE, TABLETA ORAL DESINTEGRABLE; QUETIAPINE FUMARATE DE LIBERACIÓN INMEDIATA O ZIPRASIDONE, O UN SSRI O SNRI TALES COMO CITALOPRAM, FLUOXETINE, PAROXETINE, SERTRALINE, O VENLAFAXINE, Y ABILIFY EN LOS ÚLTIMOS 365 DÍAS.

OLANZAPINE, TABLETA; OLANZAPINE, TABLETA ORAL DESINTEGRABLE; QUETIAPINE FUMARATE DE LIBERACIÓN INMEDIATA O ZIPRASIDONE,

19 RIFAXIMIN XIFAXAN RECLAMACIÓN ANTERIOR DE LACTULOSE EN LOS ÚLTIMOS 120 DÍAS.

20 ROTIGOTINE NEUPRO RECLAMACIÓN ANTERIOR DE PRAMIPEXOLE DE LIBERACIÓN INMEDIATA O ROPINIROLE DE LIBERACIÓN INMEDIATA EN LOS ÚLTIMOS 120 DÍAS.

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Si el paciente ha tratado un medicamento del Paso 1, entonces se podrá brindar autorización para un medicamento del Paso 2.

Si el paciente ha tratado un medicamento del Paso 1, entonces se podrá brindar autorización para un medicamento del Paso 2. TABLA DE CONTENIDO ABILIFY... 2 ALDOSTERONE ANTAGONISTS... 3 ATYPICAL ANTIPSYCHOTICS... 4 BISPHOSPHONATES... 5 CALCINEURIN INHIBITORS... 6 CELEBREX... 7 H1 BLOCKING AGENTS, NON-SEDATING... 8 INCRETIN MIMETICS...