Actividad acreditada con 9,8 créditos (número de expediente ) 10 Osteoporosis

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1 Actividad acreditada con 9,8 créditos (número de expediente ) 10 Osteoporosis

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3 10 Osteoporosis Coordinador del curso: Autor: D. Alfonso Perote Alejandre Director de Proyectos del Instituto Tomás Pascual Sanz. Dra. Cristina Carbonell Abella Médico de Atención Primaria. Centro de Salud Vía Roma. Barcelona. Actividad acreditada con 9,8 créditos (número de expediente )

4 Fundación Tomás Pascual y Pilar Gómez-Cuétara INSTITUTO TOMÁS PASCUAL SANZ Dirección postal y correspondencia: Paseo de la Castellana, 178, 3. o derecha. Madrid Domicilio fiscal: c/ Orense, 70. Madrid Tel.: Fax: webmasterinstituto@institutotomaspascual.es Coordinación editorial: Alberto Alcocer, 13, 1.º D Madrid Tel.: Fax: imc@imc-sa.es Ni el propietario del copyright, ni el coordinador editorial, ni los patrocinadores, ni las entidades que avalan esta obra, pueden ser considerados legalmente responsables de la aparición de información inexacta, errónea o difamatoria, siendo los autores los responsables de la misma. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin permiso escrito del titular del copyright y de los autores. ISBN:

5 CAPÍTULO 10 Osteoporosis Dra. Cristina Carbonell Abella Médico de Atención Primaria. Centro de Salud Vía Roma. Barcelona. Introducción 5 Definición 5 Epidemiología 6 Fisiopatología 6 Identificación de los pacientes con riesgo de osteoporosis 7 Diagnóstico 12 Prevención 15 Tratamiento 16 A quién tratar? 25 Bibliografía 26

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7 Introducción La osteoporosis es un proceso crónico y prevalente que constituye un problema de salud pública, con importante repercusión médica, por la morbi-mortalidad que conlleva, y socioeconómica, por los gastos directos e indirectos que genera. Cabe esperar que con los cambios demográficos que estamos viviendo y el envejecimiento poblacional, si no se interviene ahora en la práctica clínica, el número de pacientes que sufrirán al menos una fractura irá aumentando en un futuro próximo. Este es un proceso silente, a menudo no hay signos ni síntomas previos que nos alerten de su presencia hasta que acontece la fractura. Son estas fracturas las que dan relevancia clínica a la enfermedad: más de la mitad de las mujeres y un tercio de los varones experimentarán fracturas osteoporóticas a lo largo de su vida. Dejada a su libre evolución, sigue un curso crónico y progresivo, donde la aparición de fracturas incrementa notablemente el riesgo de nuevas fracturas en otras localizaciones, con el deterioro consecuente en la calidad de vida de los pacientes. Pero tenemos una oportunidad para modificar este curso de la enfermedad, mediante medidas de prevención que eviten la pérdida de masa ósea y reduzcan el riesgo de fracturas, y mediante el tratamiento de los pacientes con osteoporosis con este mismo fin. Cuando una patología alcanza la magnitud de la osteoporosis es imprescindible la implicación de todos los profesionales de la salud para su abordaje. La mayoría de los pacientes con osteoporosis deberían poder ser atendidos en Atención Primaria. Para ello, los médicos deben dotarse de conocimientos, habilidades y herramientas diagnósticas que permitan el correcto manejo de estos pacientes. Habrá determinadas circunstancias que aconsejarán la derivación del paciente al nivel especializado. Definición En 1993, la Conferencia de Desarrollo y Consenso en Osteoporosis la definió como una enfermedad sistémica esquelética, caracterizada por una baja masa ósea (MO) y un deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, que produce un aumento de la fragilidad ósea y, como consecuencia, un incremento del riesgo de fracturas (1). Un año más tarde, en 1994, la Organización Mundial de la Salud (OMS) decidió establecer una definición operativa de osteoporosis con finalidades epidemiológicas basada en la medición de la densidad mineral ósea (DMO) (2). Si tenemos en cuenta que la MO en la población sigue una distribución normal, los valores de DMO se expresan en forma de valores absolutos (g/cm 2 ) y en desviaciones estándar (DE) en relación a una población de referencia (escalas T y Z). La escala T representa el número de DE que un valor de la MO está por debajo o por encima del valor medio de la población joven, mientras que la escala Z se refiere a individuos de la misma edad. Cada disminución de 1 DE en la DMO en cuello femoral duplica el riesgo de fractura. Así, se definió: Normal: el valor de contenido mineral óseo (CMO) o densidad mineral ósea (DMO) del paciente es superior a 1 desviación estándar (DE) respecto al valor de referencia del adulto sano. Osteopenia: el valor de CMO o DMO del paciente está comprendido entre 1 DE y 2,5 DE por debajo de la media de referencia del adulto joven del mismo sexo. Osteoporosis: el valor de CMO o DMO del paciente se sitúa por debajo de 2,5 DE respecto a la media de referencia del adulto joven del mismo sexo. Implica un elevado riesgo de fractura.

8 10 Osteoporosis 6 Osteoporosis severa o establecida: cuando, junto a una DMO de osteoporosis, el paciente padece fractura ósea por fragilidad. Epidemiología La osteoporosis afecta a una de cada cuatro mujeres y a uno de cada ocho varones a partir de los 50 años. La incidencia aumenta de forma significativa en las mujeres después de la menopausia. En España, según datos de Díaz (3), la prevalencia de osteoporosis densitométrica en mujeres aumenta progresivamente con la edad: a nivel lumbar, desde un 4,3% para el grupo de edad de años, hasta un 40% para las mayores de 70 años. A nivel femoral, halla un 5,7% en la década de los 60 y hasta un 24,2% en mayores de 70 años. Las fracturas por fragilidad son el signo característico de la osteoporosis, y aunque pueden afectar a cualquier hueso, son especialmente frecuentes en columna, cadera y antebrazo distal. El riesgo de sufrir cualquier fractura en una mujer de raza caucásica es del 40%, lo cual es equivalente al riesgo de cáncer de mama, ovario y endometrio asociados. El riesgo de fractura se incrementa de 1,5 a 3 veces por cada DE en la densitometría. La prevalencia de fracturas vertebrales en nuestro país (4) en menores de 65 años es del 12,1% en mujeres y del 19,7% en varones. En mayores de 65 años, 41,5 y 25%, respectivamente. La prevalencia de fractura de cadera en mayores de 50 años es de 1,3-1,9 casos/1.000 habitantes y año (5, 6). La mortalidad aguda es del 6,8% y en el primer año de hasta el 30%. La fractura osteoporótica tiene una importante repercusión no solamente médica sino también social y económica. En España se ha calculado que, tras una fractura de cadera, solo el 20% de los supervivientes serán independientes, el 29% precisará ayuda domiciliaria y el 51% dependerá de un centro de crónicos. Fisiopatología El hueso es un tejido conectivo formado por una matriz extracelular mineralizada y células especializadas, los osteoblastos, los osteoclastos y los osteocitos. Es un tejido vivo con notable actividad, en constante proceso de remodelado. El principal componente orgánico de la matriz es el colágeno tipo I, que le confiere propiedades de elasticidad al hueso y el resto proteínas no estructurales. El componente inorgánico lo constituyen los cristales de hidroxiapatita, que le confieren dureza y resistencia. De esta forma consigue el hueso desarrollar sus funciones mecánicas, de soporte del organismo, a la vez que permite el desplazamiento del cuerpo. También tiene una importante función metabólica en la regulación y homeostasis del calcio plasmático y de otros elementos inorgánicos. La integridad del esqueleto adulto se mantiene mediante este proceso de remodelado, durante el cual el hueso viejo es eliminado por los osteoclastos y posteriormente sustituido por hueso nuevo formado por los osteoblastos. Esto sucede en las unidades de remodelado óseo. En condiciones normales, las cantidades resorbidas y formadas son similares. El recambio óseo está determinado por el número de unidades de remodelado presentes en la superficie ósea en un determinado momento, mientras que el equilibrio del remodelado depende de las cantidades de hueso resorbidas y formadas en cada unidad remodeladora. La regulación del remodelado es compleja, implica a fuerzas mecánicas, inducidas por la actividad física, hormonas sistémicas calciotrópicas (parathormona PTH, tiroxina, esteroides gonadales) y factores locales (interleukina 1 y 6). Durante la menopausia se produce un aumento del recambio óseo y un descenso de la formación ósea dentro de las unidades de remodelado individuales, lo que provoca una rápida pérdida ósea.

9 7 La MO en cualquier edad es el resultado de dos variables: la cantidad de hueso acumulado durante el crecimiento (pico de masa ósea) y la consecuente proporción de hueso perdido. En el ser humano, la densidad ósea aumenta durante el periodo de crecimiento y continúa su incremento incluso después de que el crecimiento en altura se detenga, alcanzando el máximo a la edad de años para el hueso trabecular y a la edad de años para los huesos de composición cortical. Se calcula un 90% de acumulación de la masa ósea hasta los 20 años y un 10% adicional entre los 20 y 35. A partir de los 35 años, se inicia una pérdida lenta y progresiva, ligada al envejecimiento, que en la mujer se acelera de forma importante tras la menopausia. A lo largo de su vida la mujer pierde alrededor del 50% del hueso trabecular y un 35% del cortical, mientras que en el varón las pérdidas son un tercio de las descritas. Identificación de los pacientes con riesgo de osteoporosis La osteoporosis es prevalente, pero al ser asintomática, a menudo no se diagnostica hasta que acontece una fractura clínica. Cada día, un médico de AP puede ver en su consulta de dos a tres pacientes con osteoporosis. Resulta muy útil conocer cuáles son los factores de riesgo (FR) asociados a este trastorno. Por un lado, nos van a permitir identificar pacientes con elevado riesgo de fractura, y a la vez, instaurar medidas preventivas para evitar su aparición. Durante muchos años, la investigación de la osteoporosis ha estado centrada en la DMO, sin embargo, en los últimos años hay un creciente interés por los FR. Si bien la DMO constituye el FR independiente medible con mayor poder predictivo de fractura, en la evaluación del riesgo de fractura deben considerarse otros. Un abordaje global de los principales FR de osteoporosis y de fractura permite una mejor aproximación al riesgo absoluto, no obviando que la fractura es multifactorial (figura 1). Figura 1. Factores de riesgo de osteoporosis/fractura osteoporótica. Diversos estudios epidemiológicos a gran escala han permitido identificar cuáles son los principales FR relacionados con la osteoporosis y la fractura. Se han elaborado largas listas, pero es obligada su clasificación en distintos grupos para sistematizar su investigación en la consulta diaria (8-12). La importancia relativa de cada factor de riesgo va a ser distinta en las diferentes etapas de la vida, y también según la localización de la fractura que analicemos. Por ejemplo, para el riesgo de fractura

10 10 Osteoporosis 8 de cadera en una mujer anciana, tienen gran relevancia los FR relacionados con las caídas, mientras que para la fractura vertebral, en mujeres más jóvenes, resultará más importante la resistencia ósea disminuida (una baja masa ósea) (tabla 1). Tabla 1. Factores de riesgo de fractura de cadera. Edad Factores esqueléticos Otros factores Factores relacionados con las caídas Masa ósea. Edad. Función neuromuscular. Geometría ósea. Factores genéticos. Deterioro cognitivo. Microarquitectura. Fractura previa. Agudeza visual. Estructura mineral. Antecedente familiar de fractura. Polimedicación. Remodelado óseo. Peso y cambios en el peso. Comorbilidad. Talla. Salud percibida. Alteración del equilibrio. Mecanismo de caída (dirección y fuerza del impacto). Movilidad. Adaptada de Osteoporos Int Factores de riesgo predictores de baja masa ósea No modificables La edad: es uno de los principales FR. La masa ósea aumenta durante las tres primeras décadas de la vida, alcanzando el denominado pico de masa ósea. Va a ser este el principal determinante de la DMO a lo largo de la vida. En la edad adulta se inicia la pérdida progresiva de masa ósea. En las mujeres se verá aumentada en la primera década tras la menopausia y posteriormente continuará, consecuencia de la edad, pero a un ritmo muy inferior. En los distintos estudios epidemiológicos se ha constatado que la prevalencia de osteoporosis aumenta con la edad. Por cada década el riesgo de fractura aumenta entre 1,4 y 1,8 veces. El sexo: las mujeres presentan mayor riesgo de osteoporosis. Los huesos son de menor tamaño y el pico de masa ósea es inferior al alcanzado por los varones. Además, las mujeres tienen una mayor tasa de pérdida, aumentada en la posmenopausia reciente, y tienen una mayor expectativa de vida. La raza: las mujeres de raza blanca tienen 2,5 veces mayor riesgo de presentar osteoporosis que las de raza negra. Estas tienen una mayor DMO a todas las edades, debido a un mayor pico de masa ósea y una menor tasa de pérdida. Genética. Historia familiar de osteoporosis: el pico de masa ósea viene determinado en un 70-80% genéticamente, el resto está modulado por factores hormonales y ambientales o de estilo de vida. Aquellos hombres y mujeres con historia familiar de osteoporosis presentan una DMO menor que la población de las mismas características sin el antecedente familiar. Factores modificables El peso: el bajo peso, más concretamente un índice de masa corporal (IMC) inferior a 19 o la pérdida de peso respecto al adulto joven, es indicativo de BMO (13, 14).

11 9 Tabaquismo: los pacientes fumadores tienen una menor DMO. Este efecto es dosis-dependiente, pero es reversible. El tabaco ejerce un efecto directo sobre el hueso y también influye sobre los niveles hormonales que modulan el remodelado. El hipogonadismo: es un factor de riesgo importante de osteoporosis en los dos sexos. Las situaciones de déficit estrogénico se asocian a mayor tasa de pérdida de masa ósea. Esto acontece en la menopausia precoz, menopausia quirúrgica o periodos de amenorrea prolongados antes de la menopausia, ya sean de causa primaria o secundaria a procesos como la anorexia nerviosa, hiperprolactinoma, amenorrea inducida por el ejercicio físico, enfermedades crónicas, etc. En el varón, el hipogonadismo también puede ser por diversas causas: síndromes genéticos, como el síndrome de Klinefelter, la alteración del eje hipotálamo-hipofisario-gonadal, la hiperprolactinemia, o la castración quirúrgica o farmacológica en el tratamiento del cáncer de próstata. Alimentación-dieta: la dieta debe ser equilibrada, con aporte suficiente de todos los nutrientes, sin exceso de proteínas animales y correctas en calcio y vitaminas D y K. El calcio es fundamental para el correcto desarrollo y mantenimiento del esqueleto. Los pacientes con trastornos alimentarios, tanto anorexia nerviosa como bulimia, tienen mayor riesgo de fractura (de 2 a 3 veces) que los que no lo padecen. Ejercicio físico: existe una relación directa y positiva entre la práctica de ejercicio físico habitual, tanto en el momento presente como en la pasada infancia-juventud, con la DMO. Resultados recientes confirman que la práctica de ejercicio físico habitual y programas de entrenamiento en gente mayor enlentecen la pérdida de masa ósea, y así la preservan. Además, la buena forma física permite una mejor agilidad y mayor reacción de respuesta ante imprevistos (caída). Enfermedades y fármacos osteopenizantes: determinadas condiciones patológicas y consumo de fármacos se asocian a pérdida de masa ósea. Los principales vienen reflejados en la tabla 2. Tabla 2. Causas de osteoporosis secundaria. Enfermedades endocrinas: Hipertiroidismo. Diabetes mellitus. Hipercortisolismo. Hipogonadismo. Hiperprolactinemia. Enfermedades digestivas: malabsorción, enfermedad de Crohn, gastritis y otras. Enfermedades hepáticas: insuficiencia hepática, cirrosis biliar primaria (CBP). Trasplantes. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Enfermedades reumáticas: Artritis reumatoide. Lupus eritematoso sistémico. Polimialgia reumática. Espondiloartropatías.

12 10 Osteoporosis 10 Tabla 2. Causas de osteoporosis secundaria (continuación). Fármacos: glucocorticoides, anticonvulsivantes, citotóxicos, heparina, agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GNRH), inhibidores de la aromatasa. Tóxicos: Alcohol. Tabaco. Neoplasias: mieloma múltiple, metástasis, mastocitosis. Otras: inmovilización prolongada, malnutrición, sarcoidosis y hemoglobinopatías. Factores de riesgo predictores de fractura Numerosos estudios pretenden identificar cuáles son los principales factores de riesgo de fractura. Incorporar la valoración de los factores de riesgo clínicos a la medición de la masa ósea en los modelos de predicción de riesgo de fracturas osteoporóticas ha sido un importante avance que nos ha de permitir detectar personas con elevado riesgo de padecer una fractura, en los cuales la intervención puede ser decisiva. También permite desarrollar estrategias poblacionales de prevención de fracturas, que disminuyan su incidencia en el futuro. Podemos considerar tres grupos de FR: 1. Factores esqueléticos relacionados con una resistencia ósea disminuida y otras características físicas. 2. Factores relacionados con el traumatismo o caída. 3. Otros factores de riesgo independientes de los anteriores cuya participación en la aparición de la fractura es compleja. Los factores de riesgo no deben considerarse independientes unos de otros sino más bien aditivos, y tener presentes el contexto de edad y sexo del paciente. Por ejemplo, para una misma densidad mineral ósea, no tienen el mismo riesgo de fractura una mujer de 55 años que una de más de 75 años. Factores esqueléticos Los estudios prospectivos han demostrado que la densidad mineral ósea es el principal determinante del riesgo de fractura (15), pero también hay que tener presente que a raíz de las actuaciones farmacológicas se ha observado que modestos incrementos de la densidad mineral ósea consiguen reducciones superiores del riesgo de fractura. Es decir, existen otros factores esqueléticos que no son la masa ósea y que juegan un papel no despreciable en la producción de la fractura osteoporótica. Por cada descenso de 1 desviación estándar de la DMO, por debajo de la media del adulto joven, el riesgo de fractura se duplica. Este riesgo siempre debe evaluarse en el contexto de la edad del paciente que valoramos. El riesgo a 10 años puede ser pequeño, aun con DMO bajas, en personas jóvenes y considerable en mujeres de 65 o más años. Además de la DMO, otros factores esqueléticos influyen en el riesgo de fractura, como son la geometría ósea, la microarquitectura, la estructura mineral y el grado de remodelado óseo (16). Factores relacionados con las caídas En la patogénesis de la fractura de cadera y otras fracturas periféricas debemos resaltar el papel de la caída y de la intensidad del impacto sobre un hueso con resistencia comprometida. La mayoría de las fracturas osteoporóticas

13 11 se desencadenan tras un traumatismo. Aproximadamente el 30% de las personas mayores de 65 años caen cada año, porcentaje que llega al 40% para los mayores de 80 años. Aproximadamente un 5% de las caídas van a ocasionar una fractura. Diversos estudios han analizado cuáles son los principales factores de riesgo de caídas en la población anciana. Podemos diferenciar algunos factores más prevalentes en la población no institucionalizada o institucionalizada. La suma de diferentes factores de riesgo aumenta la probabilidad de caída. Los ancianos institucionalizados presentan mayores tasas de fractura de cadera, con un riesgo relativo de 5,6 sobre los no institucionalizados. En la población institucionalizada, los factores asociados a mayor frecuencia de caídas son la dificultad en la movilidad, el deterioro cognitivo (estado mental), la hipotensión ortostática, la inestabilidad a la bipedestación y el antecedente de accidente cerebrovascular. En la población no institucionalizada se pueden diferenciar unos factores intrínsecos, relacionados con el paciente, y factores extrínsecos o del entorno, que van a favorecer las caídas. Entre los factores de riesgo relacionados con las caídas destacan: La función neuromuscular: los pacientes que no pueden levantarse de una silla cinco veces sin usar los brazos tienen mayor riesgo de fractura (riesgo relativo 1,7; IC 95% 1,1-2,7). El deterioro cognitivo: en un estudio caso-control, el deterioro mental aumentaba el riesgo de fractura en más de 3 veces. El consumo de determinados fármacos, como sedantes (benzodiazepinas) y anticonvulsivantes, también puede facilitar la propensión a caídas. El mecanismo de la caída: en la consecuencia del traumatismo influye la dirección del impacto (mayor riesgo de fractura de cadera si se cae de lado sobre la cadera) y la ausencia de respuestas protectoras a la caída, hecho relativamente frecuente con el envejecimiento. Otros factores de riesgo Antecedente de fractura previa La fractura por fragilidad a partir de los años constituye uno de los principales factores de riesgo para sufrir una nueva fractura. Supone una inusual susceptibilidad a una nueva fractura y predice de manera importante fracturas futuras. El incremento del riesgo oscila entre 1,5 y 9,5 veces, dependiendo de la edad del paciente, número de fracturas previas y localización de estas, y es independiente de la masa ósea. Este antecedente es una clara indicación para posterior evaluación y posible intervención terapéutica. Este factor de riesgo afecta a los dos sexos, aunque es más acentuado en varones. El riesgo permanece aumentado al menos durante los siguientes 5 años tras la fractura inicial. Las mejor estudiadas son las fracturas vertebrales (17-19), pero también son buenos predictores de fractura las de otras localizaciones, como cadera, radio distal y otras, con incrementos del riesgo de hasta 4 veces. La fractura de Colles también aumenta el riesgo de fractura vertebral y de cadera (20, 21). Antecedente de fractura en familiar de primer grado Las mujeres cuyas madres han sufrido una fractura de cadera, especialmente si es antes de los 80 años de edad, tienen como mínimo el doble de riesgo de sufrir una fractura de cadera en comparación con las mujeres que no

14 10 Osteoporosis 12 tienen este antecedente (22). Este incremento del riesgo es independientemente de la masa ósea, de la altura y del peso, y se ha relacionado con características especiales de la zona del fémur proximal que dependerían de la herencia, y quizás también de una propensión familiar a las caídas sobre la cadera. Hay que considerar todos los antecedentes familiares (en familiares de primer grado), no solo en mujeres sino también en hombres. Escalas de factores de riesgo en osteoporosis y fracturas osteoporóticas Desde hace varios años, se están investigando escalas de riesgo, instrumentos de evaluación de riesgo, que permitan seleccionar sobre la base de unos factores de riesgo clínicos (FR), fáciles de obtener en la consulta diaria, a los pacientes tributarios de una prueba diagnóstica, como es la medición de la masa ósea, para mejorar la eficiencia de la prueba. A la par se han elaborando escalas de riesgo de fractura. A diferencia de las anteriores, no pretenden ser herramienta de preselección para densitometría, sino para evaluar el riesgo de fractura, con o sin la concurrencia de la medición de la masa ósea. El objetivo de estas escalas no es diagnosticar osteoporosis, ni sustituir la densitometría ni el juicio clínico. Pretenden ser herramientas de preselección que permitan al clínico identificar mujeres asintomáticas con osteoporosis, antes de que presenten una fractura. Las mujeres que ya han padecido una fractura tienen un elevado riesgo de fractura recurrente y deben ser derivadas para densitometría, igual que aquellas mujeres con FR de osteoporosis secundaria, independientemente de estas escalas (tabla 3). Tabla 3. Escalas de FR de osteoporosis y fracturas. a) Escalas de riesgo de baja masa ósea (BMO): SCORE, ORAI, ABONE, SOFSURF, OST, OSTA, OSIRIS. En nuestro país: escala de Díez-Pérez y escala de Díaz Curiel. b) Escalas de riesgo de fractura: Índice de fractura, la Melton (MOF), la escala de Colon-Emeric FRAX, q-fracture, CAROC Hoy por hoy, el elevado número de mujeres con DMO normal en las categorías de alto riesgo limita el uso de estas herramientas como guía para el tratamiento sin confirmación diagnóstica con absorciometría radiológica de doble energía (DXA). Su aplicación práctica es la preselección de pacientes. Recientemente se ha publicado la escala FRAX bajo el auspicio de la OMS. Pretende ser una herramienta para identificar pacientes con riesgo de fractura a 10 años. Se basa en modelos individuales que combinan e integran factores de riesgo clínicos con el valor de la DMO en cuello femoral. Proporcionan la probabilidad de fractura de cadera y de otras fracturas osteoporóticas superiores a 10 años (23). Diagnóstico Clínica y diagnóstico La osteoporosis es una enfermedad asintomática, la única manifestación clínica que presenta es la fractura por fragilidad y suele acontecer en fases avanzadas. Las fracturas más características son las de muñeca, vértebra y fémur, pero cualquier fractura por fragilidad debe ser considerada. Se considera fractura por fragilidad aquella que ocurre tras caída desde la propia altura, excluyendo falanges de pies y manos y huesos de la cara.

15 13 Las fracturas de muñeca y cadera cursan con un cuadro de dolor agudo y requieren una actuación terapéutica temprana, ortopédica o quirúrgica. Por el contrario, más de 2 /3 de las fracturas vertebrales pasarán desapercibidas en el momento de producirse y serán descubiertas posteriormente en el estudio de una lumbalgia o como hallazgo radiológico casual. Actualmente no se recomiendan las estrategias de cribado poblacional para identificar a los pacientes con osteoporosis, sino que se preconiza la búsqueda oportunística. Se aconseja una estrategia de riesgo, es decir, considerar la intervención dirigida a los que tienen mayor riesgo. En la valoración del paciente con sospecha de osteoporosis hay que: a) Descartar procesos que puedan simular una osteoporosis (diagnóstico diferencial con osteomalacia, osteodistrofia renal, hiperparatiroidismo...). b) Excluir las osteoporosis secundarias a otras patologías. c) Identificar los posibles factores de riesgo. d) Evaluar la gravedad de la osteoporosis. Riesgo de fractura. 1. Cuantificación de la masa ósea (a menor masa ósea, mayor riesgo). 2. Identificar fracturas previas (la fractura vertebral duplica el riesgo de nuevas fracturas y la de Colles duplica el de cadera y triplica el vertebral). 3. Identificar otros factores de riesgo de fractura independientes de la masa ósea (geometría del cuello del fémur, fragilidad del anciano, inmovilización, polifarmacia, caídas). 4. Valoración de la tasa de pérdida de masa ósea. Todo ello se hará a través de la historia clínica, con anamnesis y exploración física, y la ayuda del laboratorio, radiología y otras pruebas para determinar la DMO. Historia clínica: se interrogará específicamente acerca de antecedentes familiares de fractura, hábitos higiénicoalimentarios y tóxicos, antecedentes personales, enfermedades concomitantes y tratamientos farmacológicos. Se practicará un examen físico con peso, talla, valorando específicamente la pérdida de altura y la presencia de cifosis u otra alteración de la estática de la columna vertebral, el tono y la fuerza muscular, y el equilibrio y la agudeza visual. La constatación de pérdida de altura de 6 cm en histórica o > 2 cm en reciente debe hacernos sospechar aplastamiento/fractura vertebral. Pruebas diagnósticas 1. Determinaciones hematológicas y bioquímicas: Suelen ser normales en la osteoporosis primaria, pero nos serán útiles para descartar las osteoporosis secundarias más frecuentes. En la analítica solicitaremos: hemograma completo, creatinina, glucemia, pruebas hepáticas, calcemia, fosforemia, fosfatasa alcalina específica, proteinograma y calciuria en orina. En pacientes mayores de 65 años, con sospecha de déficit de vitamina D por hábitos alimentarios y/o estilos de vida, se aconseja determinar la 25(OH) vitamina D. Otras determinaciones opcionales según sospecha serían: tirotropina (TSH), PTH, gonadotropinas y testosterona.

16 10 Osteoporosis Marcadores de recambio óseo: Los marcadores de remodelado son productos de degradación del colágeno y otros que pueden ser encontrados en suero u orina y reflejan la actividad metabólica del hueso. Proporcionan información sobre las tasas de resorción y formación ósea. Los más frecuentemente utilizados vienen reflejados en la tabla 4. Tabla 4. Marcadores de remodelado óseo. Marcadores de resorción Marcadores de formación Orina Hidroxiprolina en orina 24 horas. Desoxipiridinolina, piridinolina. N-telopéptidos (NTx). C-telopéptidos. Sangre Fosfatasa ácida tartrato resistente. Fosfatasa alcalina total Telopéptidos del colágeno I (crosslaps). Fosfatasa alcalina ósea. Osteocalcina. Propéptidos del colágeno I. Carboxiterminal y aminoterminal. En la posmenopausia se aprecian aumentos de los marcadores de resorción y formación al mismo tiempo, observándose cambios similares en las osteoporosis de recambio elevado, mientras que el tratamiento antirresortivo provoca un descenso en la producción de estos. Sin embargo, la sensibilidad y especificidad de estos marcadores no son lo suficientemente altas como para ser instrumentos diagnósticos útiles en la práctica clínica diaria para el paciente individual. Pueden resultar útiles para la monitorización de la respuesta terapéutica. 3. Radiología convencional: La radiología convencional no es útil pera el diagnóstico de osteoporosis. Los signos de apariencia de osteopenia radiológica son más evidentes donde predomina el hueso trabecular (esqueleto axial y extremo distal de huesos largos, como fémur y radio), más sensible a los cambios metabólicos que este experimenta. Estos son evidentes cuando se ha perdido más del 30% de la masa ósea. Junto a la tardanza en la aparición de estos signos y su inespecificidad, hemos de tener en cuenta que son de interpretación subjetiva y muy influidos por las características técnicas de la radiografía (voltaje, distancia foco-placa, características del haz ). Por lo tanto, la utilidad práctica de la radiología convencional es la identificación de fracturas vertebrales. Las fracturas vertebrales moderadas o severas son identificadas con relativa facilidad por la mayoría de los médicos, pero las fracturas leves pueden plantear grandes dudas. Se recomiendan métodos semicuantitativos que permitan la estandarización de la interpretación. El más utilizado es el de Genant y col., que define a las deformidades vertebrales según la reducción de alguna de las alturas vertebrales. Para valorar una deformidad vertebral como significativa, además de la reducción de la altura del cuerpo vertebral superior al 20%, también podemos utilizar la reducción de 4 mm en alguna de las tres alturas: anterior, media o posterior (Aa, Am, Ap). Distinguimos tres tipos de fracturas vertebrales: vértebras bicóncavas, aplastamiento en cuña y aplastamiento total del cuerpo vertebral o fractura por compresión. La reducción de entre el 20 y el 25% de alguno de los diámetros anterior, medio o posterior define un aplastamiento vertebral leve; de entre el 25 y el 40%, moderado, y superior al 40%, grave. La reducción porcentual de la

17 15 altura vertebral se obtiene de la comparación con la altura posterior en el caso de la fractura en cuña o bicóncava, o con la vértebra adyacente en el caso de aplastamiento vertebral. 4. Densitometría ósea: Aunque existen otras técnicas para medir la masa ósea, la DXA es la más ampliamente utilizada. Destaca su elevada reproductibilidad, baja dosis de irradiación y capacidad para medir la densidad mineral ósea. La precisión de las determinaciones disminuye en presencia de osteofitos, calcificaciones extraesqueléticas, escoliosis y deformidad vertebral. Cuándo debe solicitarse una densitometría? (24, 25): 1. En mujeres menopáusicas que tengan uno o más de los siguientes factores de riesgo: historia familiar de osteoporosis/fractura, menopausia precoz < 45 años, ooforectomía bilateral antes de la menopausia fisiológica, amenorrea prolongada > 1 año, IMC bajo (< 19 kg/m 2 ), fumadoras activas. 2. En mujeres con antecedente de fractura por fragilidad después de los 45 años, si hay duda diagnóstica. 3. Si existen patologías que afecten el metabolismo óseo o tratamientos osteopenizantes (ver tabla 2). 4. Ante la sospecha radiológica de osteoporosis y/o deformidad vertebral. 5. Para la monitorización de la masa ósea durante el tratamiento farmacológico de la osteoporosis. Debemos precisar que la densitometría ósea solo está justificada en aquellos pacientes en los que el resultado obtenido influirá en la decisión terapéutica. La capacidad de determinaciones seriadas para detectar cambios significativos en un paciente concreto dependerá de la precisión de la técnica de medida, de los efectos del tratamiento y de la tasa esperada de pérdida ósea en ausencia de tratamiento. Así, rara vez estará indicada la repetición de la prueba para vigilar el tratamiento a intervalos inferiores a 1 año, siendo recomendable realizarla a los 24 meses. No se recomiendan estrategias de cribado poblacional ni a determinados grupos de riesgo, sino la detección oportunista con aproximación según factores de riesgo. La densitometría debe valorarse en términos de predicción del riesgo de fractura. El asociar al valor de la DMO determinados factores de riesgo aumenta este poder predictor. La densitometría periférica: no puede utilizarse para el diagnóstico ni monitorización del paciente. Puede utilizarse en zonas alejadas, donde no es posible acceder a una DXA central, en la valoración global del riesgo de fractura del paciente. Prevención La prevención y las medidas generales no farmacológicas deben enmarcarse dentro de un planteamiento integral de tratamiento del paciente osteoporótico y como plan terapéutico coadyuvante. Prevención primaria: encaminada a prevenir la osteoporosis. Pretende disminuir la incidencia mediante medidas generales que aumenten la masa ósea, fomentando hábitos saludables de vida con una dieta adecuada, con ingesta de calcio suficiente, ejercicio físico y evitando el consumo de tabaco y alcohol. Este objetivo es de difícil cumplimiento, dada la dificultad que entraña cambiar estilos de vida en todas las edades y sobre todo en la infancia y adolescencia. Además debemos tener presente que en casi el 75% de los casos la osteoporosis vendrá condicionada por factores no modificables (genéticos, sexo, raza).

18 10 Osteoporosis 16 Prevención secundaria: pretende detener o enlentecer el curso natural de la enfermedad mediante actuaciones desarrolladas cuando los síntomas y signos aún no son aparentes. Es decir, detectar la enfermedad en una fase precoz para prescribir el tratamiento oportuno con el objeto de evitar fracturas y sus secuelas. Puede reducir la prevalencia. Prevención terciaria: son medidas dirigidas a enlentecer la progresión de la enfermedad cuando existe alto riesgo de fractura o esta ya se ha presentado. Incluye tratamiento farmacológico, prevención de caídas, eludir fracturas mediante el uso de protectores de cadera, tratamiento rehabilitador y ortopédico, que disminuya la incapacidad, evite la invalidez y mejore la calidad de vida del paciente. Las estrategias poblacionales aplicadas a la osteoporosis, en cualquiera de sus vertientes: educacional, diagnóstica o terapéutica, no son factibles en la actualidad. No son recomendables dada su escasa efectividad y elevado coste. Resulta mucho más rentable la búsqueda activa de casos, realizando iniciativas terapéuticas o diagnósticas a partir de los posibles factores de riesgo para osteoporosis. Tratamiento Hemos de diferenciar el del proceso agudo y el de fondo. Tratamiento de la fractura: para la fractura vertebral se aconsejarán analgésicos, reposo en cama (pocos días) y, si son necesarios, masajes, estimulación transcutánea o corsé ortopédico pocos días. En la fractura de cadera y de antebrazo se procederá al oportuno tratamiento quirúrgico u ortopédico conservador. Tratamiento de fondo: el objetivo del tratamiento va a ser la reducción del riesgo de fractura o, lo que sería ideal, evitar la primera fractura. Sabemos que el haber presentado una fractura por fragilidad es un potente predictor de fractura futura. Hay que considerar el carácter multifactorial de la fractura osteoporótica, en la que intervienen factores esqueléticos (el mejor documentado es la masa ósea baja) y extraesqueléticos (no directamente relacionados con la resistencia esquelética), fundamentalmente relacionados con el traumatismo o caída, determinantes en gran medida de las fracturas periféricas. Los fármacos antirresortivos, que son los que mayoritariamente se están utilizando en el momento actual, mejoran el componente de la fractura relacionado con la fragilidad esquelética, pero no actúan sobre el riesgo de caídas, fundamental a partir de determinada edad. Es importante seleccionar el tratamiento apropiado para cada paciente. Debemos procurar un tratamiento individualizado. Siempre que consideremos a un paciente candidato a tratamiento, este debe ser informado en términos de reducción de riesgo de fractura. Los fármacos utilizados en el tratamiento de la osteoporosis son los de la tabla 5. Tabla 5. Fármacos utilizados para el tratamiento de la osteoporosis. Antirresortivos Osteoformadores Fármacos de acción dual Bifosfonatos (ETD, ALN, RIS, IBN, ZOL). Teriparatida [PTH (1-34)]. Ranelato de estroncio. Denosumab. PTH (1-84). Raloxifeno, bazedoxifeno. Calcitonina. Calcio con o sin vitamina D. ETD: etidronato; ALN: alendronato; RIS: risedronato; IBN: ibandronato; ZOL: zoledronato.

19 17 Tratamiento no farmacológico 1. Recomendaciones dietéticas. 2. Evitar hábitos tóxicos. 3. Fomentar la actividad física. 4. Prevención de caídas. Recomendaciones dietéticas Se recomienda una dieta equilibrada con la adecuada proporción de los distintos nutrientes básicos, vitaminas y oligoelementos. Se aconseja que sea con la cantidad suficiente de proteínas, pobre en sodio, café. El calcio es un nutriente esencial para el crecimiento y desarrollo de un esqueleto sano, y el modo de aporte más adecuado es mediante la dieta. Conviene hacer una breve encuesta dietética. Se recomiendan 2-3 raciones de lácteos y de 3 a 5 de verduras por día para asegurar la ingesta suficiente de calcio con la dieta. En ancianos o institucionalizados se debe fomentar la ingesta de alimentos ricos en vitamina D (tabla 6). Tabla 6. Ingesta recomendada de calcio. Breve informe del Institute of Medicine, Calcio Vitamina D Requerimiento Ingesta Ingesta Requerimiento Ingesta Ingesta medio recomendada máxima medio recomendada máxima Etapas estimado (mg/día) recomendada estimado (UI/día) recomendada de la vida (mg/día) (mg/día) (UI/día) (UI/día) Lactantes de 0 a 6 meses * * ** ** Lactantes de 6 a 12 meses * * ** ** años años años años años años años (hombres) años (mujeres) > 70 años años, embarazo/lactancia años, embarazo/lactancia Evitar hábitos tóxicos El tabaquismo puede reducir la DMO por diferentes mecanismos. Diversos autores han encontrado mayores tasas de pérdida ósea, y mayor incidencia de fractura, tras la menopausia en mujeres fumadoras respecto a las

20 10 Osteoporosis 18 no fumadoras. El tabaco produce disminución de la absorción intestinal de calcio, incrementa el catabolismo de estrógenos y se asocia a una mayor ingesta de alcohol y menor actividad física. El abuso crónico y mantenido de alcohol se acompaña de una reducción de masa ósea y un aumento del índice de fractura; se cree que por efecto directo inhibitorio del alcohol sobre el osteoblasto. Ejercicio físico Diversos estudios han demostrado la eficacia de la actividad física sobre la densidad mineral ósea y la osteoporosis en general. Además es recomendable dado que alivia el dolor crónico, aumenta la movilidad y agilidad, aumenta la fortaleza y coordinación muscular y mejora la autoestima. No se conoce con exactitud qué ejercicios, ni la duración y periodicidad con que hay que aconsejarlos. Se recomiendan ejercicios que soporten peso, adecuados a la edad y características de cada paciente. En los más jóvenes pueden aconsejarse ejercicios grupales que resulten más atractivos, y en los mayores, fundamentalmente caminar y ejercicios aeróbicos o de resistencia. Prevención de caídas El riesgo de caída aumenta con la edad. Cada año un 35% de los ancianos mayores de 75 años cae, y de un 4 a un 6% de las caídas ocasionan fracturas. Entre los factores de riesgo de las caídas hemos de separar los intrínsecos, debidos a alteraciones patológicas e involutivas, y los ambientales o del entorno, fundamentalmente en el domicilio. Factores intrínsecos: Los más difíciles de prevenir son los derivados de estados de agitación y/o desorientación debidos a demencia o abuso de medicamentos o tóxicos. Debe procurarse corregir los defectos sensoriales (visuales y auditivos), alteraciones del equilibrio y alteraciones de la marcha por patología musculoesquelética o neurológica. Factores ambientales (seguridad en el hogar): Buena iluminación de la vivienda. Evitar suelos deslizantes, alfombras. En la cocina, objetos accesibles, evitar manchas de grasa en el suelo. Baño amplio, con barras de seguridad. Evitar exceso de mobiliario. Escaleras con buena iluminación y doble barandilla. Tratamiento farmacológico Se han estudiado distintos fármacos para la prevención de fracturas: bifosfonatos (ALN, RIS, IBN, ZOL), moduladores selectivos de los receptores estrogénicos SERM (raloxifeno, bazedoxifeno), denosumab, ranelato de estroncio y teriparatida [PTH (1-34) y PTH (1-84)] han demostrado eficacia en la reducción de fracturas vertebrales (26).

21 19 ALN, RIS, ZOL, denosumab y THS han demostrado también reducción del riesgo de fractura de cadera en población no institucionalizada, y calcio y vitamina D en población institucionalizada (ancianas en residencia). En subgrupo de pacientes con alto riesgo (y análisis post hoc) también ha mostrado eficacia el ranelato de estroncio (no en la población total de estudio). No hay estudios que comparen la eficacia de estos fármacos cara a cara (head to head). Así no podemos concluir que hay uno más eficaz que otro, y tampoco puede inferirse de metaanálisis. A continuación repasaremos las principales características de cada grupo terapéutico (tabla 7). Tabla 7. Fármacos: vía de administración y dosis. Fármaco Calcio (depende de la ingesta) Vitamina D Dosis mg/día mejor en dosis fraccionadas y con la ingesta UI vitamina D no activa. Bisfosfonatos: Etidronato 2 comprimidos/día (400 mg) durante 14 días cada 3 meses, en ayunas, con un vaso lleno de agua. Alendronato 10 mg/día o dosis semanal de 70 mg, en ayunas, con vaso de agua corriente y permanecer sin tumbarse ni comer durante al menos 30 minutos. Risedronato 5 mg/día o dosis semanal de 35 mg, mensual, en ayunas, con agua y permanecer erguido y sin comer 30 minutos. Ibandronato 150 mg/mes. Dosis mensual. En ayunas y permanecer erguido y sin comer 60 minutos. Ácido zoledrónico Perfusión por vía e.v. durante 15 (administración en unidades especializadas). Denosumab Raloxifeno/bazedoxifeno Ranelato de estroncio Teriparatida [PTH (1,34) PTH (1-84)] Calcitonina Inyección subcutánea cada 6 meses. No hay que ajustar dosis en insuficiencia renal. 60 mg/día a cualquier hora del día. 2 g/día en un sobre disuelto en agua 2 horas tras la ingesta (cena). 20 µg/día s.c. Durante meses. Inyección s.c. diaria. 200 UI intranasal diaria. Bifosfonatos Acción: los bifosfonatos (BF) son moléculas con una estructura química análoga al pirofosfato en los que se ha sustituido el oxígeno del grupo P-O-P por un átomo de carbono, de tal forma que el grupo resultante es P-C-P. Su efecto sobre el hueso se realiza por su acción inhibitoria en la resorción ósea, fundamentalmente sobre los osteoclastos. Cambios en las cadenas laterales condicionan diferencias en su potencia y capacidad de fijación al hueso. Administración: se administran habitualmente por vía oral (pueden administrarse por vía endovenosa). Deben tomarse con el estómago vacío (tras ayuno mínimo de 2 horas) y con agua corriente (no con leche, café ni zumos), ya que su absorción es pobre. Dosis: Etidronato: 400 mg/día durante 14 días de cada trimestre. En el periodo entre ciclos se administrará calcio si es necesario (27).

22 10 Osteoporosis 20 Alendronato: 10 mg/día o 70 mg en pauta semanal. Risedronato: 5 mg/día o 35 mg en pauta semanal, o mensual (2 días consecutivos). Ibandronato: 150 mg en dosis mensual. Efectos secundarios: afectan fundamentalmente al tracto gastrointestinal. Se han descrito lesiones esofágicas, incluyendo esofagitis, úlceras y erosiones. El efecto más grave del etidronato es que, administrado de modo continuo, inhibe la mineralización. Como complicaciones a medio-largo plazo se han descrito: la osteonecrosis de mandíbula asociada al tratamiento con BF. La mayoría de los casos han sido con BF endovenosos administrados a pacientes con neoplasias o mieloma múltiple. Los casos de pacientes con BF orales para el tratamiento de la osteoporosis son excepcionales (1: ). Sin embargo, es una precaución que hay que tener en cuenta. Extremar las medidas de vigilancia e higiene bucal. Eficacia: Alendronato: aprobado para la prevención y tratamiento de la OPPM (osteoporosis posmenopáusica). En estudios prospectivos ha demostrado ser efectivo en la prevención de la pérdida de MO, con aumentos del 5-10% en columna lumbar y cadera. Reduce la incidencia de fracturas vertebrales y no vertebrales, incluida la de cadera, entre un 40 y un 50% (28-31). El efecto en DMO se mantiene hasta al menos 2 años tras la interrupción del tratamiento. También ha demostrado ser efectivo en el tratamiento de la osteoporosis inducida por glucocorticoides (GC) y en varones. Se dispone de datos de seguridad hasta 10 años (32). Risedronato: aprobado para la prevención y tratamiento de la OPPM, osteoporosis del varón y osteoporosis inducida por GC. Previene la pérdida de MO y reduce la incidencia de fracturas vertebrales y no vertebrales, incluida la de cadera, entre un 30 y un 50% (33, 35). También reduce la incidencia de fracturas vertebrales en pacientes con osteoporosis por GC. Disponemos de datos de seguridad hasta 7 años. Ibandronato: aprobado para el tratamiento de la OPPM. Ha mostrado eficacia en la reducción de fracturas vertebrales en mujeres posmenopáusicas [62% en la pauta diaria y 50% en la pauta intermitente (12 dosis cada trimestre)] (36). El estudio de no inferioridad (MOBILE: Month Oral Ibandronate in Ladies) mostró que la dosis mensual (150 mg) no era inferior a la diaria (37). En subgrupo de alto riesgo (post hoc) parece demostrar reducción en fractura de cadera. Zoledronato: aprobado para el tratamiento de la OPPM. Se administra en perfusión endovenosa una vez al año. Reduce la incidencia de fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera (38). También ha demostrado que reduce la mortalidad (11%) (39) y la incidencia de nuevas fracturas clínicas tras una fractura de cadera (40). Moduladores selectivos de receptores estrogénicos (SERM) Acción: modulador selectivo de los receptores estrogénicos con acción agonista estrogénica sobre hueso y perfil lipídico y antagonista sobre útero y mama. Posee una acción antirresortiva por su efecto sobre los osteoclastos y factores locales.

23 21 Dosis: raloxifeno se administra a dosis de 60 mg/día por vía oral independientemente de las comidas (a cualquier hora del día) y bazedoxifeno a dosis de 20 mg/día. Contraindicaciones: antecedentes de tromboembolismo venoso, pacientes que estén o puedan estar embarazadas y en insuficiencia hepática o renal grave. Efectos secundarios: sofocaciones y calambres en extremidades inferiores en incidencia superior a placebo, y el efecto indeseable más importante es la trombosis venosa, con incidencia similar a la terapia hormonal sustitutiva (THS). Eficacia: aprobado para la prevención y tratamiento de la OPPM (osteoporosis posmenopáusica). En estudios prospectivos, raloxifeno ha demostrado ser efectivo en la prevención de la pérdida de MO, con aumentos del 2 al 2,5% en columna lumbar y cadera. Reduce la incidencia de fracturas vertebrales (clínicas y morfométricas) entre un 30 y un 50% (MORE a 3 años). No se observó una disminución significativa en el riesgo de fracturas no vertebrales. Además, el riesgo de fracturas vertebrales clínicas (dolorosas) disminuyó en un 68% (41, 42); disponemos de datos de seguridad hasta 8 años (43). La eficacia de bazedoxifeno se estableció en dos ensayos de fase 3, multicéntricos, doble ciego, aleatorizados, controlados con placebo y con principio activo: un ensayo de tratamiento de la osteoporosis durante 3 años y un ensayo de prevención de la osteoporosis durante 2 años (44). En el estudio de tratamiento de osteoporosis (45), con mujeres posmenopáusicas (edad media, 66 años; rango, 50 a 85 años), se observó una reducción significativa de la incidencia de nuevas fracturas vertebrales tras 36 meses de tratamiento con bazedoxifeno 20 mg y con raloxifeno 60 mg en comparación con el placebo. La reducción de la incidencia de fracturas vertebrales fue similar entre los grupos de tratamiento con bazedoxifeno y con raloxifeno. El efecto del tratamiento fue también similar en los sujetos con y sin fracturas vertebrales prevalentes. En la población total del estudio no hubo reducción en la incidencia de fracturas no vertebrales; sin embargo, en un análisis post hoc en pacientes de alto riesgo sí se obtuvo esta reducción. Efecto sobre el perfil lipídico: disminución significativa de los niveles de colesterol total (6%), LDLc (12%), apolipoproteína B, lipoproteína (a) (8%) y fibrinógeno (12-14%), disminución de depósito de colesterol en la pared aórtica, incremento en la producción de óxido nítrico endotelial y reducción de la oxidación de las LDLc. También se ha demostrado que raloxifeno y THS disminuirían de modo similar los niveles de homocisteína y no aumentarían los niveles de proteína C reactiva (PCR), considerada factor predictivo de riesgo cardiovascular. El estudio RUTH (Raloxifene Us in The Heart) evaluó los efectos preventivos de raloxifeno sobre eventos cardiovasculares. Los autores concluyen que no empeora el riesgo cardiovascular (infarto agudo de miocardio IAM, cardiopatía isquémica, muerte súbita), aunque encontraron un aumento en la incidencia de accidente cerebrovascular fatal. Los resultados de este estudio confirman el efecto protector de cáncer de mama y la reducción de fracturas (46). Raloxifeno disminuye la incidencia de todos los cánceres de mama en un 62% y la de cánceres invasivos en un 72% en comparación con placebo. Esta reducción se debió fundamentalmente a la disminución del 84% de los cánceres de mama invasivos con receptores estrogénicos positivos observada con raloxifeno (46). Por el contrario, no tuvo efecto sobre los cánceres de mama con receptores estrogénicos negativos. El estudio STAR (Study of Tamoxifen and Raloxifene) evaluó la capacidad de raloxifeno en la prevención de cáncer de mama comparado con tamoxifeno. La conclusión es que raloxifeno no es inferior a tamoxifeno en la reducción del riesgo de cáncer de mama y presenta menos efectos secundarios (47). No aumenta el riesgo de cáncer de endometrio.