BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA DICIEMBRE 2008/ Vol.20 /Nº 51

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1 BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA DICIEMBRE 2008/ Vol.20 /Nº 51 IMPACTO DE LA VACUNACIÓN CONTRA EL NEUMOCOCO EN LA ENFERMEDAD INVASIVA NEUMOCÓCICA EN FRANCIA, (III)* Discusión Las recomendaciones relativas a la vacunación con la VCN en 2003 incluyeron a una gran proporción de los niños menores de dos años mientras que otros países europeos las dirigieron sólo a niños de alto riesgo (4). Entre 2005 y 2006 la vacunación con la VCN se ha extendido a todos los niños menores de dos años en Francia, así como en otros países de Europa tales como Bélgica, Inglaterra, Alemania, Luxemburgo, Holanda y Noruega (15). Las recomendaciones y el hecho de que la vigilancia de las EIN en Francia permita el análisis de tendencias en la incidencia y la distribución de los serotipos proporciona una oportunidad para analizar el impacto de la introducción de la VCN en Francia. Es el segundo análisis de este tipo llevado a cabo en un país europeo a escala nacional después del estudio publicado en Noruega este año (16). Aunque la introducción de la VCN en Francia se asoció con una disminución del 71% en la incidencia de los casos de EIN causada por los serotipos incluidos en la vacuna de 2001/2002 a 2006 en niños menores de dos años, el descenso total de EIN en este grupo de edad fue sólo del 21% (IC 95% 10-31). El hecho de que la disminución se observara sólo en niños menores de dos años y sólo para los casos debidos a cepas vacunales indica claramente el papel de la vacuna en esta evolución. Impacto de la vacunación con VCN en la incidencia de EIN La disminución del 21% de los casos de enfermedad en niños franceses es menor que la reducción del 77% observada en niños menores de cinco años en las regiones de Estados Unidos estudiadas por el Active Bacterial Core Surveillance del Centro de Control y Prevención de Enfermedades en 2005 y la reducción del 52% observada en niños menores de dos años en Noruega entre 2004/2005 y 2007 (8, 16). Además, el beneficio indirecto en otros grupos de edad no se ha observado tanto en Francia. La cobertura limitada de vacunación, por debajo del 60% en 2006 podría explicar en parte este modesto impacto de la vacunación con VCN. Aunque la cobertura vacunal ha mejorado en los años recientes, continúa por debajo de la cobertura vacunal habitual en Francia (14). El aumento de la cobertura vacunal por VCN debería conducir a una mayor reducción de los casos de EIN causados por los serotipos vacunales en niños e indirectamente en adultos. La reducción global de EIN que encontramos en los niños pequeños está de acuerdo con los resultados publicados por una red de pediatras en Francia que indican un 28% de disminución en el número de meningitis neumocócica en niños de 2 a 24 meses entre 2001/2002 y 2005 (17). En otro estudio realizado en 18 hospitales en el norte de Francia se observó una reducción en la incidencia de meningitis neumocócica en niños menores de dos años entre 2002 y 2005 mucho mayor (82%) que la obtenida en nuestro estudio (18). Una elevada cobertura en el norte de Francia y el pequeño número de casos incluidos en este estudio retrospectivo (n<8 en 2005) son posibles explicaciones de estas diferencias. SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA/DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA. 253

2 Reemplazo de serotipos La reducción del 71% en la incidencia de EIN debida a las cepas vacunales se asoció con un aumento del 85% de los casos debidos a las cepas no vacunales en niños menores de dos años entre 2001/2002 y La magnitud de este reemplazó causó impacto en el efecto total de la vacunación con VCN: la incidencia de la EIN en los niños pequeños franceses disminuyo entre 2001/2002 y 2005 pero no disminuyó entre 2005 y 2006 a pesar del aumento del 20% en las ventas de la VCN. En el último periodo la disminución de casos debidos a las cepas vacunales se compensó con el incremento en la misma magnitud de los casos debidos a cepas no vacunales. El reemplazo de las cepas vacunales por cepas no vacunales ha sido observado también a menor escala en los niños americanos tras la introducción de la VCN. El incremento de los casos de EIN debido a serotipos no vacunales en niños menores de cinco años en Estados Unidos, observado en los datos del Active Bacterial Core surveillance entre 1998/1999 y 2005 fue sólo del 29% (89. El hecho de que el incremento sea mayor en Francia puede ser debido a la menor cobertura de los serotipos que se observan en los niños franceses por la VCN comparada con la de Estados Unidos. Antes de la introducción de la VCN, el 68% de los casos de EIN en niños menores de dos años estaban causados por serotipos vacunales en 2001/2002 en Francia, mientras que en Estados Unidos el porcentaje era del 83% en niños menores de cinco años en los años 1998/1999 (7). Entre las cepas no vacunales el 37% de las cepas en 2006 correspondieron. a dos únicos serotipos, 19A y 7F. En Estados Unidos el serotipo 19A predominante en los casos de EIN en los años siguientes a la introducción de la VCN y a él se debió el 40% de los casos en niños de menos de cinco años en 2005, según los resultados del Active Bacterial Core surveillance (8). No se ha observado disminución en los casos de EIN en niños mayores y adultos; por el contrario, hemos identificado un pequeño pero significativo incremento. Sin embargo, como esta tendencia ya ha sido observada desde 1998 a 2002 antes de la introducción de la VCN en Francia, la posible contribución de la vacunación a este aumento no puede ser valorada de forma concluyente (19). La evolución de la EIN en los niños en Francia se puede comparar con la situación observada en diferentes áreas de España después de la introducción de la VCN. Se llevaron a cabo cuatro estudios regionales con los siguientes resultados: ningún cambio en la incidencia de EIN en el área de Barcelona (o provincia?) entre 1999/2001 y 2002/2004 (20) una disminución en el País Vasco entre 2000/2001 y 2004/2005 (21) y en el País Vasco y Navarra entre 1998/2201 y 2003 (22) e incluso un aumento en l número de casos de EIN en Barcelona entre 1997/2001 y 2002/2006 (23). Las razones dadas por los investigadores para este impacto limitado de la VCN en la incidencia de la EIN se refieren a las condiciones de la introducción de la vacuna en España: la cobertura vacuna fue baja en España, donde la vacuna no estaba incluida en las prestaciones del sistema público, y la cobertura de serotipo de la VCN fue significativamente más baja que la cobertura de la VCN en Estados Unidos (43% en Navarra) (20, 22-24). Se encontró también en tres de estos estudios un incremento en la frecuencia de los casos de EIN debido a las cepas no vacunales después de la introducción de la VCN (20, 23, 24). Fortaleza y limitaciones del estudio Consideramos la estimación de la incidencia válida por la elevada y sostenida cobertura de la red Epibac combinada con las extrapolaciones hechas sobre una fuente fiable de información (la base de datos de la Estadística Nacional Anual de los Hospitales de Francia). Además monitorizamos regularmente la declaración de los casos por los laboratorios participantes a través de un análisis de captura recaptura de tres fuentes para asegurar la exhaustividad de las declaraciones. La tasa de infradeclaración fue estimada entre el 10 y el 20% en este análisis (25. 26). No pudimos excluir completamente un cambio en la tasa de casos de infección por neumococo declarados en el último año. Sin embargo, es improbable que los cambios significativos en la declaración de los casos de neumococo se deban a las razones siguientes: primero, la tasa declarada de otras enfermedades bacterianas incluidas en la vigilancia de Epibac no cambió hasta 2005 como se demuestra por un análisis de capturarecaptura de tres fuentes para la EIN (26); en segundo lugar los datos de neumococos muestran tendencias opuestas para los casos causados por serotipos vacunales y no vacunales; en tercer lugar, los casos son declarados por los laboratorios participantes mediante la extracción automática de los registros de los aislamientos de microbiología. Los datos de incidencia y serotipo se publican a partir de dos redes cuya cobertura regional no es idéntica. Esto puede haber introducido sesgos en la estimación 254

3 de la evolución de la incidencia específica por edad y serotipo. Sin embargo, cada una de las redes cubre más de 300 hospitales localizados en todas las regiones de Francia, y la cobertura de los serotipos vacunales no varía con el origen geográfico de las cepas neumocócicas. La evolución de los serotipos individuales debería ser interpretada con precaución dado el escaso número de copas aisladas en el análisis del año La emergencia de os serotipos 19A y 7F puede no deberse a la introducción de la vacuna únicamente, puesto que los cambios en la distribución de los serotipos pueden también ocurrir por otras razones distintas de la presión por la vacunación. Los hallazgos de este análisis deben verse como una descripción preliminar del impacto de la VCN en Francia. La evolución de la EIN y el aumento del reemplazo de los serotipos serán vigilados estrechamente en los próximos años mediante una vigilancia epidemiológica y bacteriológica continuada. COMENTARIOS EPIDEMIOLÓGICOS SEMANALES (Semana 51, del 14 al 20 de diciembre de 2008) BROTES EPIDÉMICOS: Durante la presente semana se ha declarado un brote epidémico de TIA en Santa Olalla (Toledo). ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN INDIVIDUALIZADA Y URGENTE: Durante esta semana no se ha notificado ningún caso de enfermedad meningocócica. REFERENCIAS Traducido de: EUROSURVEILLANCE Vol. 13 Issues 7 9 Jul Sep

4 TABLA I.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. CASTILLA-LA MANCHA. AÑO=2008 ENFERMEDAD SEMANA = 51 MEDIANA CASOS SEMANALES CASOS ACUMULADOS SEMANAL ACUMULADA F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPIÓN RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXNT. MEDITERRÁNEA SÍFILIS INFECCIÓN GONOCÓCICA ; ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS E.I.S PNEUMONIAE ** ** TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS NEUMONÍA ; , (excluidas y 482.8) ENFERMEDAD TABLA II.- CASOS NOTIFICADOS DE ENFERMEDADES DE BAJA INCIDENCIA. CASTILLA-LA MANCHA CASOS ACUMULADOS ENFERMEDAD CASOS ACUMULADOS DIFTERIA FIEBRE AMARILLA LEPRA PESTE PALUDISMO TIFUS EXANTEMÁTICO POLIOMIELITIS BOTULISMO RABIA RUBEOLA CONGÉNITA TÉTANOS SÍFILIS CONGÉNITA TRIQUINOSIS TÉTANOS NEONATAL CÓLERA ENF.INVASIVA POR HIb 038.4;041.5; 320.0; 464.0;

5 TABLA III.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. DISTRIBUCIÓN PROVINCIAL. AÑO=2008 ENFERMEDAD SEMANA = 51 ALBACETE CIUDAD REAL CUENCA GUADALAJARA TOLEDO SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPIÓN RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXNT. MEDITERRÁNEA SÍFILIS INFECCIÓN GONOCÓCICA ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS E.I.S PNEUMONIAE TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS NEUMONÍA TABLA IV.- EVALUACIÓN DEL ABSENTISMO EN LA DECLARACIÓN. AÑO=2008 SEMANA= 51 PROVINCIA MUNICIPIOS SIN DECLARACIÓN HABITANTES SIN DECLARACIÓN SEMANA ACUMULADO SEMANA ACUMULADO NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) ALBACETE 45 45, , , ,6 CIUDAD REAL 40 33, , , ,0 CUENCA , , , ,8 GUADALAJARA 28 9, , , ,1 TOLEDO 67 31, , , ,0 CASTILLA-LA MANCHA , , , ,4 257