DURANTE LA REUNIÓN O CAPACITACIÓN

Transcripción

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2 DURANTE LA REUNIÓN O CAPACITACIÓN Puntualidad Escuchar a los demás con atención y respeto Apagar o mantener en modo silencio Tomar apuntes Levantar la mano para preguntar

3 RECOBRO DE TECNOLOGÍAS NO INCLUIDAS EN EL PBS FINANCIADAS CON RECURSOS DE LA UPC TUTELAS Resolución 1885 de mayo de 2018 Contrato de Consultoría No. 043 de 2013 Ministerio de Salud y Protección Social Unión Temporal FOSYGA 2014

4 RECOBRO Solicitud presentada por una entidad recobrante ante la ADRES con el fin de obtener el pago de cuentas por concepto de tecnologías en salud no financiadas con recursos de la UPC o servicios complementarios. Según corresponda, cuyo suministro fue garantizado a sus afiliados y prescrito por el profesional de la salud u ordenados por fallos de tutela.

5 REQUISITOS ESENCIALES Para demostrar la existencia de la respectiva obligación y que, por lo tanto, procede el reconocimiento y pago de la solicitud del recobro/cobro por ADRES, la entidad recobrante deberá acreditar el cumplimiento de los siguientes requisitos esenciales El usuario a quien se suministró la tecnología en salud no cubierta por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC existía y le asiste el derecho al momento de su prestación. El servicio o tecnología en salud presenta no estaba cubierta por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC para su fecha de prestación. El servicio o la tecnología en salud no financiada con recursos de la UPC fue prescrita por un profesional de la salud u ordenada mediante un fallo de tutela.

6 REQUISITOS ESENCIALES El servicio o la tecnología en salud no financiada con recursos de la UPC fue efectivamente suministrada al usuario El reconocimiento y pago del servicio o la tecnología en salud no financiada con recursos de la UPC corresponde a la ADRES y se presenta por una única vez. La solicitud del reconocimiento y pago del servicio o la tecnología en salud no financiada con recursos de la UPC se realiza ante la ADRES en el término establecido.

7 REQUISITOS ESENCIALES 7 8 Los datos registrados en los documentos que soportan el recobro/cobro son consistentes y se desarrollan de manera coherente respecto al usuario, la tecnología y las fechas, tanto en los soportes como en los med1os magnéticos El valor recobrado se encuentra debidamente liquidado, soportado y conforme a la regulación vigente.

8 FALLO DE TUTELA El servicio o la tecnología en salud no financiada con recursos de la UPC fue prescrita por un profesional de la salud u ordenada mediante un fallo de tutela.

9 PRESCRIPCIONES EN CASO DE USUARIOS CON FALLOS DE TUTELA. Cuando mediante un fallo de tutela se haya ordenado el suministro de tecnologías en salud no financiadas con recursos de la UPC o servicio complementario. procederá el suministro efectivo de las mismas. La EPS deberá ingresar la solicitud en el módulo de tutelas de la herramienta tecnológica dispuesta por el Ministerio a fin de garantizar el cumplimiento de la orden judicial en su totalidad y deberá informar a la IPS respectiva que no se requiere realizar dicha junta. Cuando se trate de usuarios con fallos de tutela, el profesional de la salud a cargo de la atención deberá realizar las prescripciones en la herramienta tecnológica dispuesta por este Ministerio de acuerdo con su criterio y autonomía, con lo que considere necesario para garantizar el tratamiento de sus pacientes.

10 TUTELA Conforme el articulo 86 de la constitución política la tutela se define como: Procedimiento preferente y sumario, por sí misma o por quien actúe a su nombre, la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales, cuando quiera que éstos resulten vulnerados o amenazados por la acción o la omisión de cualquier autoridad pública.

11 CARACTERISTICAS La protección consistirá en una orden para que aquel respecto de quien se solicita la tutela, actúe o se abstenga de hacerlo. El fallo, que será de inmediato cumplimiento, podrá impugnarse ante el juez competente y, en todo caso, éste lo remitirá a la Corte Constitucional para su eventual revisión. Esta acción solo procederá cuando el afectado no disponga de otro medio de defensa judicial, salvo que aquella se utilice como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable. En ningún caso podrán transcurrir más de diez días entre la solicitud de tutela y su resolución. La ley establecerá los casos en los que la acción de tutela procede contra particulares encargados de la prestación de un servicio público o cuya conducta afecte grave y directamente el interés colectivo, o respecto de quienes el solicitante se halle en estado de subordinación o indefensión.

12 PROCEDENCIA Procedencia de la acción de tutela. La acción de tutela procede contra toda acción u omisión de las autoridades públicas, que haya violado, viole o amenace violar cualquiera de los derechos de los que trata el artículo 11 al 41 Capitulo 1, de la Constitución Política de Colombia. También procede contra acciones u omisiones de particulares. La procedencia de la tutela en ningún caso está sujeta a que la acción de la autoridad o del particular se haya manifestado en un acto jurídico escrito. ARTICULO 50

13 CONTENIDO En la solicitud de tutela se expresará, con la mayor claridad posible, la acción o la omisión que la motiva, el derecho que se considera violado o amenazado, el nombre de la autoridad pública, si fuere posible, o del órgano autor de la amenaza o del agravio, y la descripción de las demás circunstancias relevantes para decidir la solicitud. También contendrá el nombre y el lugar de residencia del solicitante.

14 TÉRMINO Y ESTRUCTURA DE UN FALLO DE TUTELA Dentro de los diez días siguientes a la presentación de la solicitud el juez dictará fallo, el cual deberá contener: La identificación del solicitante. La identificación del sujeto o sujetos de quien provenga la amenaza o vulneración. La determinación del derecho tutelado. La orden y la definición precisa de la conducta a cumplir con el fin de hacer efectiva la tutela. El plazo perentorio para el cumplimiento de lo resuelto, que en ningún caso podrá exceder de 48 horas. Cuando la violación o amenaza de violación derive de la aplicación de una norma incompatible con los derechos fundamentales, la providencia judicial que resuelva la acción interpuesta deberá además ordenar la inaplicación de la norma impugnada en el caso concreto.

15 IMPUGNACIÓN DEL FALLO Dentro de los tres días siguientes a su notificación el fallo podrá ser impugnado por el Defensor del Pueblo, el solicitante, la autoridad pública o el representante del órgano correspondiente, sin perjuicio de su cumplimiento inmediato. Los fallos que no sean impugnados serán enviados al día siguiente a la Corte Constitucional para su revisión. Trámite de la impugnación. Presentada debidamente la impugnación el juez remitirá el expediente dentro de los dos días siguientes al superior jerárquico correspondiente. El juez que conozca de la impugnación, estudiará el contenido de la misma, cotejándola con el acervo probatorio y con el fallo. El juez, de oficio o a petición de parte, podrá solicitar informes y ordenar la práctica de pruebas y proferirá el fallo dentro de los 20 días siguientes a la recepción del expediente. Si a su juicio el fallo carece de fundamento, procederá a revocarlo, lo cual comunicará de inmediato. Si encuentra el fallo ajustado a derecho, lo confirmará. En ambos casos, dentro de los diez días siguientes a la ejecutoria del fallo de segunda instancia, el juez remitirá el expediente a la Corte Constitucional, para su eventual revisión.

16 DOCUMENTOS E INFORMACIÓN ESPECÍFICA EXIGIDOS PARA LA PRESENTACIÓN DE SOLICITUDES DE RECOBRO/COBRO ORIGINADAS EN FALLOS DE TUTELA. Para los recobros/cobros originados en fallos de tutela, además de los documentos y requisitos de que tratan los artículos 35 y 36 de la presente resolución las entidades recobrantes deberán allegar: 1. El número de prescripción generado por la herramienta tecnológica de reporte que soporta la presentación de la solicitud de recobro/cobro. 2. Copia completa y legible del fallo de tutela. con el nombre de la autoridad judicial y el nombre o identificación del afiliado

17 QUE HACER CUANDO EL FALLO ESTE INCOMPLETO AUSENTE O ILEGIBLE? Podrá presentar otras providencias judiciales que se hayan emitido en la actuación. tales como las que se profieren en incidentes de desacato, medidas provisionales. aclaraciones o modificaciones del fallo. Así mismo, podrá presentar notificaciones y requerimientos suscritos por el secretario del correspondiente despacho judicial. En todos los casos. los documentos que se aporten deberán contener como mínimo: La parte resolutiva. La autoridad judicial que lo profirió. El número del proceso. Certificación del representante legal donde manifieste las circunstancias que le impiden aportar el fallo de tutela completo o legible, según el caso, manifestación que se entenderá efectuada bajo la gravedad de juramento.

18 CERTIFICACIÓN

19 CERTIFICACIÓN

20 EN MAGNÉTICO PARA MEDICAMENTO 3. Registro de información en el archivo (TXT) que soporta la presentación de solicitudes de recobro/cobro. para el tipo de radicación teniendo en cuenta: CUM o IUM según corresponda. Opción terapéutica utilizada o descartada DCI o P.A. y A.T.C. De manera coherente y equivalente el medicamento prescrito. Comparador administrativo si existe.

21 EN MAGNÉTICO PARA PROCEDIMIENTO Identificar el o los procedimientos que se utilizaron o descartaron en el tratamiento prescrito. financiados con recursos de la UPC de acuerdo con código y descripción de la Clasificación Única de Procedimiento en Salud (CUPS) En todo caso, los demás campos asociados al procedimiento deberán ser registrados de manera coherente y equivalente con la tecnología en salud recobrada. Para los casos en los cuales no existe un sustituto, no será exigible el diligenciamiento de este campo. Si la tecnología en salud tiene comparador administrativo, deberá identificarse con el código y descripción correspondiente, en cualquier caso, aprobado por este Ministerio o por la autoridad competente.

22 EVIDENCIA DE ENTREGA 4. Evidencia de la entrega de la tecnología en salud no financiada con recursos de la U PC o servicios complementarios: Cuando la tecnología en salud no financiada con recursos de la UPC o servicios complementarios sea de tipo ambulatorio. Cuando la tecnología en salud no financiada con recursos de la UPC o servicios complementarios se haya proporcionado en atención de urgencias. Cuando la tecnología en salud no financiada con recursos de la UPC o servicios complementarios se haya proporcionado en atención de urgencias con observación, servicios de internación o cirugía hospitalaria o ambulatoria

23 JUSTIFICACIÓN 5. Documento de la necesidad médica de la tecnología en salud o servicio complementario solicitado. Diagnostico Tutelado Cuadro Clínico del Paciente Tecnología en Salud Solicitada.

24 INGRESO AL APLICATIVO Medico Tratante Prescripción en Línea Medico de la Entidad La entidad recobrante deberá completar la información relativa a la descripción del estado de salud del afiliado y lo ordenado en el fallo en la herramienta tecnológica. Lo anterior no implica devoluciones al profesional de la salud que realizó la prescripción para ampliación de la justificación en relación con los fallos de tutela

25 PARA PACIENTES CON ENFERMEDADES HUÉRFANAS 6. La entidad recobrante además de cumplir con los requisitos esenciales establecidos. Deberá Aportar las pruebas diagnósticas con las cuales fue confirmada la patología. de conformidad con los procedimientos que para el efecto determine este ministerio. Registrar al usuario a quien se suministró la tecnología en salud no financiada con recursos de la UPC, en el sistema de información establecido.

26 ADICIONAL 7. La entidad recobrante podrá allegar copia de la historia clínica como parte de la información complementaria a tener en cuenta en el proceso de auditoría integral. señalando el número de folio en donde se encuentra la información que considera relevante en dicho proceso.

27 CUIDADOR 8. Cuando se trate de recobros/cobros por el servicio de cuidador prestados a partir del 01 de diciembre de 2016 en virtud de un fallo de tutela y que requiera su continuidad. el reconocimiento y pago procederá, siempre y cuando la entidad recobrante acredite de manera adicional ante ADRES, lo siguiente: Reporte de los afiliados del Régimen Contributivo. IBC inferior a 8 SMLMV* Debidamente reliquidado. Certificación del representante legal de la entidad recobrante.

28 GRACIAS!