Diagnóstico de muerte encefálica. Cuso de Urgencias para MIR 2009 SERVICIO DE URGENCIAS

Transcripción

1 Diagnóstico de muerte encefálica Donación de Órganos Cuso de Urgencias para MIR 2009 SERVICIO DE URGENCIAS

2 Introducción 14% fallecidos en UCI por ME, 30% en centros de referencia NeuroQx 95% de órganos son de fallecidos en ME Recomendaciones diagnósticas: III Conferencia Consenso SEMIUC ME en UCI SE Neurología: Informe Candanchú Legislación: Anexo I de RD 2070/1999 de 30 de Diciembre. BOE 3/2000

3 ME: Diagnóstico clínico Cese irreversible de todas las funciones neurológicas intracraneales Exploración clínica neurológica completa sistemática y rigurosa que demuestre Existencia de coma arreactivo Ausencia de reflejos troncoenefálicos Apnea Condiciones: Coma y prerrequisitos

4 Condiciones: Coma Coma estructural,irreversible,causa conocida AVC hemorrágico, TCE,encefalopatía anóxica Neuroimagen de lesión grave del SNC

5 Condiciones:Prerrequisitos 1)Estabilidad hemodinámica 2)Temperatura > 32º C 3)No alts. metabólicas: He -,AB,endocrinas 3)Intoxicaciones por drogas o tóxicos 4)No fármacos depresores SNC: BZD, morfina, propofol y barbitúricos

6 Exploración neurológica Coma profundo, arreactivo, hipotonía gral. Exploración algésica territorio nervios craneales Ninguna respuesta motora Ninguna respuesta vegetativa (monitor) Exploración reflejos troncoencefálicos (pares craneales e integración en tronco)

7 Exploración R. troncoencefálicos 1)Reflejo fotomotor: (II,III mesencéfalo) ME: pupilas arreactivas y sin consensual Tamaño medio o midriasis Alt.: traumatismos, cirugía,atropina, adrenalina

8 Exploración R. troncoencefálicos 2) Reflejo corneal (V,VII, protuberancia) Gasa contracción párpado, lagrimeo ME: no respuesta Alterado por edema córneal, miorrelajantes

9 Exploración R. troncoencefálicos 3) R.oculocefálico (VIII y III/VI unión bulbo-protu) Giros horizontales ojos miran hacia lado opuesto Flexión vertical cabeza: ojos hacia arriba ME: mirada centrada fija sin movimiento ocular

10 Exploración R. troncoencefálicos 4) R.oculovestibular (VIII y III/VI, bulbo-prot) Líquido frío CAE: nistagmo rápido lado opuesto ME: no respuesta Alterado: aminoglucósidos, ATT, antiepilépticos

11 Exploración R. troncoencefálicos 5) Reflejo nauseoso (IX y X, bulbo) Estimulo paladar, úvula, orofaringe nauseas ME: no respuesta

12 Exploración R. troncoencefálicos 6) Reflejo tusígeno (X,X bulbo) Sonda traqueal produce tos ME: no respuesta

13 Exploración R. troncoencefálicos 7) Test de atropina (X sobre corazón) 0.04 mg/kg iv: FC (vía sin catecolaminas) ME: no respuesta o aumento <10% FC basal Alterado por neuropatía autonómica Dilatación pupila. PIC si no está en ME

14 Exploración R. troncoencefálicos 8) Test de apnea (siempre el último) pco2> (más en EPOC) movs. respirato ME: ausencia de toda respiración espontánea

15 Actividad motora medular en la ME No invalida el diagnóstico de ME Diferenciar de respuestas origen encefálico Reflejos: cutáneoabdominal, cremasterino, plantar flexor, retirada, tónico-cervicales: cérvico-flexor de brazo, cadera Espontánea:dolor, hipoxia/ TA, isquemia medular: mioclonias, contracciones tónicas (signo de Lázaro), abaniqueo, dedo pie ondulante, priapismo Manipulación órganos: TA y FC (SNV). Estimulo peritoneal puede inducir contracción abdominal

16 Periodo de observación Tiempo para repetir exploración clínica confirme ME En España se recomienda (RD 2070/1999): 6 horas si existe daño estructural: TCE/AVC 24 horas en encefalopatía anóxica Si hay test diagnóstico instrumental adicional que confirme NO se necesita repetir exploración clínica. Test instrumental obligatorio:1) Imposible completar expl clínica. 2) Intoxicación/fármacos depresores SNC 3)Test apnea impracticable 4) Coma de causa infratentorial 5) En <1año

17 Diagnóstico instrumental ME

18 Diagnóstico instrumental ME Patrón de separación diástole-sístole Patrón flujo reverberante o flujo diastólico invertido Patrón de espigas

19 Muerte troncoencefálica aislada Patología infratentorial: tronco y cerebelo Exploración clínica de ME con actividad EEG Doppler, angiografía-tc, TAC-Xe, P.evocado ME de todo el encéfalo y en este caso hay que esperar a una prueba instrumental

20 Certificación de la muerte Certificado de defunción firmado por tres médicos, entre los cuales deben figurar: Neurólogo o Neurocirujano y Jefe de Unidad Médica donde estaba ingresado No pueden firmar facultativos del equipo explantador En muertes por accidente o investigación judicial: autorización al Juez de Instrucción del Partido Judicial, que ordena la autopsia y el forense decide si la extracción de órganos interfiere investigación

21 Contraindicaciones absolutas No conocer la causa de muerte o los antecedentes personales. Neoplasia actual o pasada (menos de 10 años) Infecc. aguda: sepsis, TBC, menigitis (LM,TBC,hongos), encefalitis herpet. Infecciones crónicas: VIH, hepatitis, HTLV, priones, hidatidosis disemina Enfermedades hematológicas y neurológicas de causa desconocida Colagenosis y vasculitis Patología sistémica severa (vascular y diabética) Edad per se no contraindica donar riñón, hígado, corneas Siempre hay que valorar al paciente

22 Trasplante de tejidos 1. Tejido osteotendinoso: hueso, tendón etc 2. Córneas 3. Piel 4. Válvulas cardiacas 5. Segmentos de arterias y venas 6. Cultivos de condrocitos, queratinocitos, mioblast Córneas pueden extraerse hasta 6-8 h éxitus (12 h si nevera) Puede ser realizada a corazón parado. Pueden preservarse unos días

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24 gracias