07/06/2011 HIPERTENSION ARTERIAL. Diagnóstico - Tratamiento. Objetivos Generales. Reducir: mortalidad general. mortalidad cardiovascular

Transcripción

1 Hipertensión Arterial HIPERTENSION ARTERIAL Diagnóstico - Tratamiento Dr. Walter Passalacqua R. Junio de 2011 *Tamizaje poblacional de PA elevada Comparación prevalencias ENS 2003 V/s 2010 Objetivos Generales Reducir: mortalidad general. mortalidad cardiovascular morbilidad cardiovascular y renal los riesgos cardiovasculares 1

2 Objetivos específicos del tratamiento Beneficios de bajar cifras de PA Prevenir la morbilidad y la mortalidad asociadas con la HTA Disminuir la PA, pero No debe limitarse sólo a reducir la PA. Identificar y tratar los factores de riesgo cardiovascular asociados. No aumentar el riesgo!. Evaluar daño de órgano blanco y utilizar antihipertensivos mas específicos Tratamiento antihipertensivo se ha asociado a disminución del : 35-40% de AVC 20-25% de IAM sobre el 50% de IC HTA stadio I más otro factor de riesgo: - si disminuye PAS en 12 mm Hg. por 10 años, previene una muerte de cada 11 tratados - si existe enfermedad CV o daño órgano blanco, 1 muerte cada 9 tratados. Reducción PA en 10/5 mmhg I A M 15 % Insuficiencia cardíaca 50 % A V C 40% Muerte 10% Relative risk of outcome event Stroke Major CVD CHD CVD death Total mortality SBP difference between randomized groups (mmhg) BPLTTC Lancet 2003;362:

3 En suma los beneficios y objetivos del tratamiento de la HTA son Definición y clasificación de los niveles de la presión arterial (mmhg) Categoría Sistólica Diastólica Evitar que los hipertensos... Optima <120 y <80 Mueran a una edad en que debieran estar vivos Nomal Normal Alta y/o y/o Esten inválidos en una edad de actividad Hipertensión G 1 Hipertensión G y/o y/o Hipertensión G y/o 110 HT sistólica Aislada 140 y <90 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Factores mayores - Hipertensión arterial Tabaco - Diabetes Mellitus Dislipidemia - Obesidad (IMC > 30) Inactividad física - Microalbuminuria o VFG calculada < 60 ml - Edad, > 55 años hombres, > 65 años mujeres - Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura Daño órgano blanco y/o condición clínica asociada ESH - Corazón: HVI, angina o IAM, revascularización coronaria, IC - Cerebro: AVC, AIT - Enfermedad renal crónica: Cr mg/dl. Proteinuria >300 mg/24 hrs. - Enfermedad arterial periférica - Retinopatía - Evidencia de engrosamiento de la pared arterial > 0.9 mm o placa A E. ESH - Microalbuminuria: mg./24 horas ESH - Obesidad abdominal, circunferencia ESH > 102 cm. para hombres > 88 cm. para mujeres - Proteina C reactiva > 1 mg/dl ESH Estratificación del riesgo CV Otros factores de riesgo, LOS o enfermedad Sin otros factores de riesgo 1 2 factores de riesgo 3 factores de riesgo, SM o LOS Diabetes Enfermedad CV o nefropatía establecida Normal PAS o PAD base bajo moderado moderado Presión Arterial (mmhg) En el límite alto de la normalidad PAS o PAD base bajo alto alto HTA grado 1 PAS o PAD bajo moderado alto alto LOS: lesión orgánica subclínica; SM: síndrome metabólico. Modificado de la 2007 Guidelines ESH and ESC Journal of Hypertension 2007, 25: HTA grado 2 PAS o PAD moderado moderado alto alto HTA grado 3 PAS 180 o PAD 110 alto 3

4 Lineamientos de la a 10 años de ECV * Bajo añadido Moderado añadido Alto añadido Muy alto añadido < 15% 15-20% 20-30% > 30% * Como los Lineamientos de la OMS/ISH de 1999, excepto por el uso de la palabra añadido 4

5 TRATAMIENTO : MODIFICACION DE HABITOS indispensable : prevención y tratamiento eficaz evita progresión bajo costo y sin riesgo efecto multiplicador potencia efecto de fármacos contribuye a modificar otros factores de riesgo CV y renal difícil de lograr 5

6 Hipertensión Arterial Hipertensión Arterial Modificación de hábitos - Disminución de peso. Mantener IMC entre 18.5 y 25 - Adoptar dieta nutricional, tipo DASH* - Disminuir ingesta de sal (2.4 gr de Na* 6 gr de sal al día) - Actividad física : Ejercicio aeróbico regular. Caminar 30 min. diarios adultos - Intervención 6 meses - PAS : PAD : Sin antihipertensivos JAMA, Vol. 289, April Limitar consumo de alcohol. No más de 2 vasos al día de cerveza, vino o whiskey (720, 300 y 60 cc). Personas delgadas y mujeres 1 vaso al día * Dieta DASH (dietary approaches to stop hypertension) rica en vegetales, frutas, leche, fibras (K, Ca, Mg) reducida en grasas saturadas, colesterol moderado consumo de sal, gr. Na+ / día, de proteínas y alrededor de 2000 calorías / día JNC 7 RECOMENDACIONES PARA MODIFICAR EL ESTILO DE VIDA Modificar Reducción de peso Plan Dietético DASH Recomendaciones Mantener un peso (IMC kg/m2) Consumir una dieta rica en frutas, vegetales y productos lácteos descremados o con un contenido reducido de grasa saturada y grasa total Rango Promedio de reducción de la PA Sistólica 5-20 mmhg/10 kg 8-14 mmhg Reducción de Sodio en la dieta Reducir la ingesta de sodio en la dieta a no más de 100 mmol/día (2.4 gr. de sodio o 6 gr. de sodio) 2-8 mmhg Actividad Física Moderación del consumo de Alcohol Actividad física aeróbica regular. (Ej. Caminata enérgica) por lo menos 30 min., la mayoría de los días de la semana Hombre: No más de 2 copas al día* Mujeres y personas de bajo peso: No más de 1 copa al día 4 9 mmhg 2 4 mmhg 6

7 JNC 7 JNC 7 Tratamiento Objetivo fundamental: reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular y renal Buen control PAS Modificación estilo de vida, siempre e indispensable, efecto similar a uso de un antihipertensivo y aumenta acción de drogas Fármacos: diuréticos, I ECA, ARA, BB. BI Ca. Diuréticos tipo tiazidas es la base del tratamiento con antihipertensivos, droga de inicio salvo situaciones especiales. Solos o en combinación La mayoría requiere 2 o más antihipertensivos Dosis bajas de aspirina debe usarse cuando la PA. Esté bien controlada Tratar otros factores de riesgo ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN MODIFICAR EL ESTILO DE VIDA No se alcanza presión arterial objetivo (<140/90 mmhg) (<130/80 mmhg para pacientes con Diabetes o Enfermedad Renal Crónica) ELECCIÓN INICIAL DE MEDICAMENTO Sin indicaciones mandatorias Con indicaciones mandatorias - Hipertensión Estado 1 - Hipertensión Estado 2 - Medicamentos para (Presión Sistólica (Presión Sistólica > a 160 mmhg situaciones especiales ó presión diastólica ó Presión Diastólica > a 100 mmhg) mmhg) - Diuréticos Tiazídicos - Combinación de 2 drogas en la - Otras droga antihipertensivas en la mayoría de los casos mayoría de los casos (usualmente (diuréticas, IECA, ARA II, Pueden considerarse IECA diuréticos tiazídicos e IECA o ARAII Beta Bloqueadores, ARA II, Beta Bloqueadores, ó Beta Bloqueadores ó Antagonistas Antagonistas de Calcio) Bloqueadores de calcio, de Calcio según necesidad o combinación. No se alcanza la presión arterial objetivo Ajustar las dosis o adicionar medicamentos hasta lograr presión arterial objetivo Metas de tratamiento del paciente hipertenso Reducir al máximo y en forma permanente todos los factores de riesgo cardiovascular y renal Reducir la presión arterial per se, al menos bajo 140/90 mmhg Reducir la presión arterial a cifras de 130/80 mmhg ó menos en pacientes de o alto riesgo (AVC, IAM, falla renal, proteinuria) a pesar A pesar del uso de combinación de antihipertensivos, puede ser difícil alcanzar las metas, especialmente, en adultos mayores y diabéticos Idealmente tratamiento precoz Hipertensión Arterial Metas - Obtener cifras de presión arterial < 140/90 mmhg. En pacientes añosos es discutible PAS < 140mmHg - En pacientes diabéticos y de alto riesgo CV y renal (evento previo no está establecido el beneficio de obtener cifras bajo 130 mmhg Elección fármacos: - Diuréticos, BBl, In.ECA, Bl calcio, ARA 2 reducen la presión arterial Pueden usarse como inicio de tratamiento - Como la respuesta la monoteràpia es limitada, frecuentemente debe optarse por un combinación. La protección CV y renal depende fundamentalmente de la baja de la PA per se - Terapia individual de acuerdo a las condiciones clínicas - Nuevas drogas, inhibidores directos de renina 7

8 Hipertensión Arterial Inicio tratamiento - Hipertensión arterial grado 1 con riesgo leve a moderado: cambios estilo de vida, 3 a 6 meses - Hipertensión arterial grado 2 3: iniciar fármacos - Presión arterial normal alta, DM (-), sin eventos cardiovasculares previos: cambios estilo de vida - Paciente diabético con presión arterial normal alta y micro albuminuria o proteinuria: iniciar tratamiento farmacológico Antihipertensivos Diuréticos Beta bloqueadores Bloqueadores de Canales de Calcio Alfa bloqueadores Inhibidores de la ECA Antagonistas de la Angiotensina II Inhibidores de la Renina Vasodilatadores directos Simpaticolíticos centrales Sistema RAAS: paradigma clásico 8

9 Diuréticos Tratamiento Farmacológico Recomendaciones Adulto mayor HTA sistólica Insuficiencia cardíaca Insuficiencia renal HTA de difícil control Obeso Excesiva ingestión de sal Sinergismo Tipos de ß-bloqueadores No selectivos: propranolol. Cardioselectivos: atenolol, metoprolol. Con efecto simpático intrínseco (intrinsic sympathetic activity=isa) acebutolol, pindolol. Con efecto vasodilatador: carvedilol y nevibolol. Bloqueadores ß y alfa: carvedilol y labetalol. Tratamiento farmacológico Recomendaciones Betabloqueadores Adulto joven Post infarto Hiperactividad simpática Enfermedad coronaria Arritmias Jaqueca Temblor esencial Pre operatorio Disección aórtica Glaucoma 9

10 Tratamiento farmacológico Recomendaciones Calcio antagonistas Adulto mayor HTA sistólica Enfermedad coronaria Insuficiencia arterial periférica Reynaud Embarazo Aliskiren se une al centro activo de la renina Renina Inhibidor ECA ARA II Insuficiencia cardíaca Post infarto Nefropatía crónica. Proteinuria. MAU Diabetes Mellitus Renovascular, unilateral Hipertensión maligna Antialdosterónicos Hiperaldosteronismo HTA de difícil control Insuficiencia cardíaca Post IAM Angiotensinógeno Adaptado de Wood JM, et al Aliskiren Aliskiren se une a un sitio de unión de la molécula de renina, bloqueando la descomposición del angiotensinógeno en angiotensina I Aliskiren en monoterapia produce reducciones de la presión arterial sistólica y diastólica dosis-dependientes 15 Irbesartán Aliskiren (mg) (mg) Placebo n = 130 n = 127 n = PAD Media de presión arterial (mm Hg) n = 129 n = 133 ** * *** *** p = 0,01 p = 0,005 Irbesartán Aliskiren (mg) (mg) Placebo n = 130 n = 127 *** n = 130 *** PAS n = 129 *** Gradman AH, et al (estudio 2201) *p < 0,02 en comparación con el placebo; **p < 0,005; ***p < 0,001 en comparación con el placebo n = 133 *** Aliskiren (mg) HCTZ (mg) n = , Aliskiren provoca un descenso adicional de la PAS al ser asociado con HCTZ 22 PAS (mm Hg) 75-9,4-12,2 ** p < 0,0001 Aliskiren HCTZ -15,7 *** -11,0 * -13,9-14,3-14,3 *** *** *** Significación estadística global del efecto de HCTZ no evaluada Comparaciones por pares:*p < 0,05; ** p < 0,001; ***p < 0,0001 en comparación con el placebo; p < 0,05 en comparación con cada fármaco en pauta monoterapéutica -15,6 *** -17,3 *** Asociación ,25 12,5 25 6,25 12,5 25 6,25 12, , ,3 *** -17,6 *** -19,5 *** -19,8 *** -21,2 *** Villamil A, et al (estudio 2204) 10

11 Hipertensión arterial Terapia combinada COMBINACION DE ANTIHIPERTENSIVOS - Terapia con monodroga logra control de PA entre un 40 a 50% - Existen evidencias que una baja efectiva de la presión arterial con terapia combinada se obtiene en alrededor del 75% de los pacientes - Indicado especialmente, como inicio de tratamiento, en pacientes con alto riesgo CV renal - combinación de diurético mas betabloqueador favorece la aparición de DM. - Si es necesario el uso de tres antihipertensivos, parece razonable un inhibidor del sistema RAA mas bloqueador de calcio y diuretico - Diurético + IECA - Diurético + ARA II - Diurético + IRD - IECA + calcioantagonista - ARA II + calcioantagonista - IRD + calcioantagonista 11

12 New Hypertension Guidelines from the National Institute for Health and Clinical Excellence and the British Hypertension Society Hipertensión arterial refractaria PRESION ARTERIAL MAYOR 140/90 mm/hg Buena adherencia a cambios de hábitos Uso de tres o más drogas antihipertensivas Debe incluir un diurético Dosis y combinación racional de fármacos Al menos un mes de tratamiento 12

13 Mean BP before and during spironolactone treatment. Effect in 1411 ASCOT participants who received spironolactone for treatment of high BP with available BP measurements before (pre-), and during (post-), spironolactone treatment. Hypertension, April 2007 Uso clínico de antialdosterónicos Definitiva: - Hiperaldosteronismo primario - En combinación con otros antihipertensivos - Hipertensos con insuficiencia cardíaca, post IAM, disfunción diastólica de ventrículo izquierdo Probable: - Hipertensión con nefropatía proteinúrica - Hipertensión con falla renal inicial - Hipertensión con hipertrofia ventricular izquierda Futuro: - Protección cerebrovascular - Protección de eventos cardiovasculares 13

14 Hipertensión arterial Adulto mayor - El control, de la presión arterial es beneficioso - No hay una elección farmacológica especial como inicio - Iniciar tratamiento si PAS igual o mayor de 140 mmhg. Puede ser de riesgo en pacientes mayores disminuir la presión arterial sistólica bajo 140 mmhg - Se ha observado beneficios terapéuticos incluso en pacientes mayores de 80 años (HYVET) - Iniciar con monoteràpia Hipertensión arterial Pacientes diabéticos - Iniciar siempre tratamiento farmacológico con cifras de presión arterial igual o mayor 140/90 mmhg - Obtener cifras de presión arterial alrededor de 130/80 mmhg - Todos los antihipertensivos pueden utilizarse como inicio de tratamiento. Se recomienda un inhibidor del sistema renina angiotensina HIPERTENSION ARTERIAL Diagnóstico - Tratamiento - Buen control metabólico - El mayor efecto protector demostrado con el buen control de la presión arterial y metabólico es renal Dr. Walter Passalacqua R. Junio de