Cuadro resumen de la Estrategia

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3 OBJETIVO GENERAL Desarrollar un modelo de atención al paciente crónico en la CV que sea capaz de proporcionar a las personas con enfermedades crónicas una atención adaptada a sus necesidades de salud, con la máxima calidad y eficiencia. OBJETIVOS ESTRATÉGICOS 1. Orientar el sistema sanitario hacia la cronicidad 2. Modelo de atención Integral centrado en el paciente y su entorno 3. Despliegue de políticas para la promoción de la salud y prevención de la cronicidad 4. Gestión del conocimiento 5. Sistemas y tecnologías de la información y la comunicación Evaluación LÍNEAS a. Liderazgo y compromiso Institucional b. Enfoque poblacional c. Reorganización de servicios para la continuidad asistencial 1. Potenciar atención primaria como eje vertebrador de la atención a la cronicidad 2. Reordenar los recursos hospitalarios que atienden de manera prioritaria a la cronicidad 3. Reorientar el papel de los HACLE a la atención a la cronicidad d. Integrar políticas sanitarias y sociales a. La atención a la cronicidad desde la visión Integral b. El paciente como eje. Fomentar los auto-cuidados c. Potenciar la utilización del portal CUIDATE CV d. Apoyo a los cuidadores e. Impulsar la seguridad del paciente mediante la racionalización de la polimedicación a. Desarrollar la Estrategia de sobre envejecimiento activo b. Hacer visible la atención de la Cronicidad en los Planes y programas de Salud c. Fomentar el desarrollo de programas, basados en la evidencia. d. Involucrar a la sociedad en la atención a la cronicidad: a. Estandarización de los procesos y desarrollo de vías clínicas b. La formación y la comunicación entre profesionales c. Investigación a. Integración/coordinación Sistema de Información corporativos b. Herramientas de ayuda a la decisión clínica c. Desarrollo de e-salud y m-salud PROYECTOS 1. Edición y difusión institucional del documento marco de atención a la cronicidad de la CV 2. Alineamiento de la estrategia de atención a pacientes de la CV con el resto de estrategias y planes de la Conselleria de Sanitat y del SNS 3. Desarrollo e implantación de herramientas de estratificación de la población y de identificación de riesgo 4. Reorganización asistencial de los departamentos para la atención a la cronicidad mediante la definición de los procesos asistenciales y el diseño de circuitos de atención integrada departamentales y supradepartamentales (EAP, UHD, UCE, SES, HACLE ) y la incorporación de nuevos perfiles profesionales (enfermeras gestoras de casos). 5. Reorientación de los incentivos hacia la estrategia de cronicidad con incorporación de sus indicadores en los acuerdos de gestión de directivos y profesionales 6. Elaboración de un acuerdo marco entre las Conselleria de Sanitat y Bienestar Social que garantice una coordinación efectiva y una mejor eficiencia en la utilización de recursos en la atención a la cronicidad y el despliegue de protocolos asistenciales para las personas residentes con graves problemas de salud crónicos y dependientes 7. Documentación mediante consenso de herramientas de valoración y abordaje de la atención integral para disminuir la variabilidad asistencial 8. Desarrollo de intervenciones para potenciar la autonomía del paciente y los autocuidados, mediante el portal cuídate CV, la figura del paciente experto y otras intervenciones grupales 9. Desarrollo de intervenciones de apoyo a los cuidadores de pacientes crónicos complejos 10. Implementación de la seguridad del paciente, mediante el desarrollo de programas de prescripción y utilización efectiva de medicamentos en el paciente crónico 10. Implementación de la Estrategia de Envejecimiento activo 11. Implementación de programas de Promoción de Salud y prevención del a enfermedad para la intervención sobre los factores de riesgo más importantes para la situación de cronicidad. 12. Acuerdo con las asociaciones de pacientes y ONG, para establecer con ellas una alianza para la difusión, información y apoyo en el despliegue de la estrategia de atención a la cronicidad 13. Elaboración de un plan de formación para la atención a la cronicidad que integre las iniciativas actuales. 14. Implantación de recomendaciones de práctica clínica efectivas, seguras y costo/efectivas sobre patologías crónicas 15. Desarrollo de un portal para la comunicación entre profesionales y la exposición de buenas prácticas y benchmarking 16. Definición de criterios para la priorización de la financiación de proyectos de investigación sobre cronicidad. 17. Integración de la información sobre los pacientes crónicos en la historia clínica y potenciar esta como herramienta facilitadora del abordaje de la atención integral (VI y PAI), de comunicación entre profesionales y de continuidad asistencial 18. Desarrollo de las TIC para la atención a distancia en el domicilio y como medio de comunicación entre profesionales 19. Definición de indicadores para la evaluación de la atención a la cronicidad Estrategia para la atención a pacientes crónicos en la Comunitat Valenciana 53

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