Definición y clasificación de los valores de presión arterial (mmhg) medidos en la consulta. Definición PAS PAD

Transcripción

1 Definición y clasificación de los valores de presión arterial (mmhg) medidos en la consulta Definición PAS PAD Normal < 120 < 80 Pre hipertensión HIPERTENSION Grado Grado 2 > 160 >100 JNC 7; 2003

2 Desarrollo de HTA Observación 4 años: 4200 hombres 5642 mujeres, <65 y > 65 años 37.30% 49.50% 16.00% 17.60% 25.50% 5.30% <120 / < / / Vasan RS et al Lancet 2001; 358(9294):1291-7

3 Presión Arterial y ACV fatal Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002; 360:

4 Presión Arterial y Enfermedad Coronaria Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002; 360:

5 Prevalencia de Hipertensión Arterial Nacional 26.9 % Hombres 28.7 % Mujeres 25.3 % ENS Ministerio de Salud Chile

6 Prevalencia de diabetes mellitus Nacional: 9.4 % Hombres: 8.4% Mujeres: 10.4% ENS Ministerio de Salud Chile

7 Riesgo de muerte en DM, ERC y DM + ERC Sin DM o ERC IAM previo DM ERC (VFGe < 60 ml/min) DM y ERC Tonelli M et al. Lancet 2010; 380:807-14

8 Definiciones Hipertensión arterial: aumento sostenido de la PA > de 140 mmhg para la PAS y/o > 90 mmhg para la PAD Hipertensión sistólica aislada: aumento sostenido de la PAS > 140 mmhg Hipertensión arterial enmascarada: aumento de la PA no detectado en la consulta médica Hipertensión arterial ocasional: aumento intermitente de la PA, generalmente en las mismas circunstancias -HTA de delantal blanco-

9 2.5 Riesgo de complicaciones cardiovasculares según PA Normotensión HTA de delantal blanco HTA enmascarada HTA CHEP, Canadian Hypertension Education Program 2012

10 Complicaciones atribuibles a HTA en DM 80% 75% 70% 60% 50% 50% 40% 35% 35% 35% 30% 20% 10% 0% AVE ERC 5 Enfermedad coronaria Enfermedad ocular Amputaciones Campbell NK et al. Can J Cardiol 2009; 25:

11 Efectos de la disminución de la PA en 6/4.6 mmhg en DM -25% Complicaciones CV -27% Mortalidad -36% AVE -40% -30% -20% -10% 0% CHEP, Canadian Hypertension Education Program 2013

12 Tratamiento Estilo de vida saludable Tratamiento farmacológico

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14 Las modificaciones del estilo de vida son la base del tratamiento Tabaquismo Obesidad Malos hábitos alimentarios Gran ingesta de sodio Sedentarismo Gran consumo de alcohol Estrés Apnea del sueño

15 Cambios del estilo de vida para un mejor control de la HA Modificación Meta Disminución PAS / PAD Alimentación saludable Disminución de la ingesta de sodio (sal) Rica en frutas y verduras, pobre en grasas saturadas Sodio mg Sal mg 11.4 / 5.5 mmhg 5.1 / 2.7 mmhg

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17 Ingesta diaria de sodio y potasio en mujeres chilenas (n= 146) Potasio; mg Sal; mg Sodio; mg Durán E et al. Rev Chil Nutr 2002; 29:40-6

18 La OMS recomienda una ingesta máxima de mg de sodio al día Equivalente a mg de sal

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20 Sodio (sal) en la alimentación 77% 12% 6% 5% Alimentos envasados Alimentos naturales Sal al cocinar Sal en la mesa Mattes RD et al. J Am Coll Nutr 1996; 10:383-93

21 La ingesta exagerada de sal aumenta el riesgo de muerte asociado a HTA HE FJ et al. J Hum Hypertes 2002; 16:761-70

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23 Cambios del estilo de vida para un mejor control de la HA Modificación Meta Disminución PAS / PAD Control sobrepeso obesidad Actividad física Consumo moderado de alcohol IMC kg/m2 30 min 4-7 días/semana Hombres < 30 g/día Mujeres < 20 g/día 4.4 / 3.6 mmhg Disminución 5 kg 3.8 / / 2.0

24 DM: Complicaciones y presión arterial tratada Reducción del riesgo UKPDS - 144/82 v/s 154/87 mmhg Muerte 32% AVE 44% Complicaciones c-vasculares 37% HOT - PAD < 80 v/s PAD < 90 Eventos c-vasculares 51%

25 ACCORD Características Pacientes Creatinina VFGe Albuminuria Seguimiento 0.9 mg/dl 91.6 ml/min 14.3 mg/g creatinina 4.7 años Tratamiento antihipertensivo intensivo (PAS < 120 mmhg) vs. convencional (PAS < 140 mmhg) en DM 2 The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010; 362:

26 PAS tratamiento estándar vs tratamiento intensivo (ACCORD) The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010; 362:

27 Tratamiento intensivo vs. Tratamiento convencional: tasa anual de complicaciones CV, mortalidad y AVE 1.87% 2.09% 1.28% 1.19% 0.32% 0.53% Complicaciones CV Mortalidad AVE The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010; 362:

28 Tratamiento intensivo vs. Tratamiento convencional: efectos secundarios 3.30% 1.27% 1.20% 0.25% 0.40% 0.04% Total Hipotensión Sincope Hipokalemia The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010; 362:

29 Cuál combinación inicial de antihipertensivos es mejor? Estudio ACCOMPLISH OSCAR Combinación Benazepril + Amlodipino Benazepril + Hidroclorotiazida Pacientes (DM 2: 60%) Olmesartán + BCCa Olmesartán Doble dosis 353 (DM 2: 54%) Duración 36 meses 36 meses F. Renal VFGe 79 ml/min VFGe < 60 ml/min Jameson K et al. N Engl J Med 2008; 359: Kim-Mitsuyama S et al. Kidney Int 2012; 83:167-76

30 Monitoreo ambulatorio de PA en los dos grupos (ACCOMPLISH) Jameson KA et al. N Engl J Med 2010; 363(1):98

31 Presión arterial en los dos grupos (ACCOMPLISH) Bakris GL et al. Lancet 2010; 375 (9721):

32 Muerte CV, IAM, AVE, angina, RCP, revascularización coronaria (ACCOMPLISH) Jameson KA et al. N Engl J Med 2008; 359 (23):

33 Progresión de la ERC, duplicación de creatinina y/o ERC 5 (ACCOMPLISH) Bakris GL et al. Lancet 2010; 375 (9721):

34 OSCAR: Complicaciones CV en ERC 3 y % 9.30% Olmesartán 20 mg + BCCa Olmesartán 40 mg Kim-Mitsuyama S et al. Kidney Int 2012; 83:167-76

35 Bloqueo del sistema renina angiotensina? Estudio ONTARGET ALTITUDE Combinación Ramipril Telmisartán Pacientes (DM 2: 38%) Aliskirén IECA o ARA (DM 2: 100%) Duración 56.0 meses 32.9 meses F. renal Normal VFGe 57 ml/min Albuminuria mg/g creatinina The ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008; 358: Parving HH et al. N Engl J Med 2012; 367:

36 Riesgo de muerte CV, IAM, AVE y hospitalización por insuficiencia cardiaca The ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008;358:

37 ONTARGET: MUERTE CV, IAM, AVE, I.CARDIACA ALTITUDE: MUERTE CV, IAM, AVE, I.CARDIACA, ERC

38 Efectos secundarios: ONTARGET: Ramipril vs Ramipril + Telmisartán ALTITUDE: Placebo + IECA o ARA vs Aliskirén IECA o ARA 10.20% 13.50% 8.30% 12.10% 7.20% 11.20% 4.80% 1.70% Hipotensión Disfunción renal Hipotensión Hiperkalemia ONTARGET ALTITUDE

39 Recomendaciones para el tratamiento de HTA en DM sin albuminuria (alb/crea < 30 mg/g) Recomendación Inicio de tratamiento Meta terapéutica Preferir bloqueadores del SRA como primer fármaco PAS > 140 mmhg PAD > 90 mmhg PAS < 140 mmhg PAD < 85 mmhg IECA o ARA Evidencia A A A 2013 ESH / ESC. Guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension 2013; 31(7):

40 Riesgo de ERC 5 en relación a albuminuria (relación albúmina/creatinina mg/g) (n= ) mg/g 30 mg/g 300 mg/g 1000 mg/g Gansevoort RT et al. Kidney Int 2011; 80(1):93-104

41 Cambios en la albuminuria y riesgo de muerte CV: aumento 2 o más veces (n= 6.518, DM 40.5%), disminución a la mitad o más (n= 4.994, DM 39.7%) Observación: 2 años 60% 50% 50% 40% 30% 20% 10% 0% -10% -20% Aumento albuminuria -15% Disminución albuminuria Schmieder RE et al. J Am Soc Nephrol 2011; 22:

42 Recomendaciones par el tratamiento de HTA en DM con albuminuria (alb/crea > 30 mg/g) Recomendación Inicio de tratamiento Meta terapéutica La administración de dos bloqueadores de del SRA no es recomendable PAS > 130 mmhg PAD > 80 mmhg PAS < 130 mmhg PAD < 80 mmhg IECA y ARA Evidencia A B B 2013 ESH /ESC. KDIGO. Blood pressure management in CKD patients with DM. Kidney Int 2012; S2:365-9

43 Recomendaciones terapéuticas: HTA en DM Estilo de vida saludable IECA o ARA IECA o ARA + BCCa o Tiazida IECA o ARA + BCCa + Tiazida IECA o ARA + BCCa + Tiazida + (Espironolactona) o Tiazida

44 Aumento de aldosterona La administración prolongada de IECA o ARA II se complica de un aumento de la secreción de aldosterona Después de un descenso inicial, aldosterona aumenta en 20 40% de los pacientes Schrier RW. Nat Rev Nephrol 2010; 6(2):61 Shibata H et al Am J Hypertens 2012 doi: /ajh

45 Consideraciones especiales: HTA en DM PAS > 160 y/o PAD > 100 mmhg: iniciar terapia dual El control de la HTA se logra generalmente con 3 o 4 drogas Control estricto de creatinina y potasio con IECA o ARA o Espiro VFGe < 30 ml/min reemplazar Tiazida por Furosemida IECA + ARA: sólo por especialista

46 La monoterapia es en general insuficiente, especialmente en diabéticos

47 Tratamiento antihipertensivo en el tiempo

48 Hemodiálisis crónica en Chile Causas más frecuentes (%) años 2002 y 2012, pacientes Poblete H. Cuenta de Hemodiálisis Crónica en Chile, 2002 y 2012

49 Darío Contreras,