Aviso anual de cambios para 2018 CS 2183

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1 Aviso anual de cambios para 2018 CS 2183 Todas las imágenes son utilizadas bajo licencia únicamente con fines ilustrativos. Cualquier persona representada es un modelo. H8213_001_ANO_2630_Approved_

2 First Choice VIP Care Plus (Plan Medicare-Medicaid) ofrecido por Select Health of South Carolina Inc. Aviso anual de cambios para 2018 En la actualidad usted está inscrito como miembro de First Choice VIP Care Plus. El año próximo se producirán algunos cambios en los beneficios del plan, la cobertura y las normativas. Este Aviso Anual de Cambios le informa acerca de ellos.

3 Índice A. Piense en su cobertura de Medicare y Medicaid de Healthy Connections de South Carolina para el próximo año 4 B. Cambios de proveedores y farmacias de la red 8 C. Cambios de beneficios para el próximo año 9 Cambios de beneficios para servicios médicos 9 Cambios en la cobertura de farmacia 10 D. Cambios administrativos 12 E. Decisión acerca de qué plan elegir 13 Si desea permanecer en First Choice VIP Care Plus 13 Si desea cambiar de plan 13 F. Cómo obtener ayuda 15 Cómo First Choice VIP Care Plus puede ayudarlo 15 Cómo obtener ayuda del agente de inscripción estatal para South Carolina Healthy Connections Choices 15 Cómo obtener ayuda del Defensor de Healthy Connections Prime 15 Cómo obtener ayuda del Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Médico (SHIP) 16 Cómo obtener ayuda de Medicare 16 Cómo obtener ayuda de Medicaid de Healthy Connections 16 3

4 A. Piense en su cobertura de Medicare y Medicaid de Healthy Connections de South Carolina para el próximo año Es importante que usted revise su cobertura ahora para asegurarse de que aún cubrirá sus necesidades el año próximo. Si no fuera así, usted puede dejar el plan en cualquier momento. Si deja nuestro plan, igual estará inscrito en los programas Medicare y Medicaid de Healthy Connections siempre que usted sea elegible. Si deja nuestro plan, usted puede decidir inscribirse en un plan Medicare-Medicaid diferente, o bien puede volver a recibir los servicios de Medicare y Medicaid de Healthy Connections en forma separada. Si no desea inscribirse en un plan Medicare-Medicaid diferente, podrá elegir cómo obtener sus beneficios de Medicare (en la página 13 podrá ver sus opciones). 4

5 Recursos adicionales Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame a Servicios al Miembro de First Choice VIP Care Plus al (TTY 711), los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Puede obtener este Aviso Anual de Cambios de forma gratuita y en otros formatos, como, por ejemplo, braille, impresión en letra grande o audio. Llame al (TTY 711), los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Los miembros pueden realizar una solicitud permanente para recibir este documento, ahora y en el futuro, en un idioma distinto del inglés o en un formato alternativo llamando a Servicios al Miembro al (TTY 711), los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Acerca de First Choice VIP Care Plus First Choice VIP Care Plus es un plan médico que contrata con Medicare y Medicaid de Healthy Connections de South Carolina para proporcionar los beneficios de ambos programas a los inscritos. La cobertura de First Choice VIP Care Plus califica como una cobertura mínima esencial (MEC). Satisface el requisito de responsabilidad personal compartida de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (Patient Protection and Affordable Care Act). Visite el sitio de Internet del Internal Revenue Service (Servicio de Impuestos Internos o IRS) en para más información sobre el requisito de responsabilidad personal compartida para la MEC. First Choice VIP Care Plus es ofrecido por Select Health of South Carolina. Cuando en este Aviso Anual de Cambios se menciona "nosotros", "nos" o "nuestro", se refiere a Select Health of South Carolina. Cuando se menciona "el plan" o "nuestro plan", significa First Choice VIP Care Plus. 5

6 Descargo de responsabilidad Pueden corresponder limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios al Miembro de First Choice VIP Care Plus. Esto significa que quizás usted deba pagar por algunos servicios y que debe seguir ciertas normas para que First Choice VIP Care Plus pague por sus servicios. El Listado de medicamentos cubiertos y/o las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar en el transcurso del año. Le enviaremos un aviso antes de hacer un cambio que pueda afectarlo. Los beneficios y copagos pueden cambiar el 1 de enero de cada año. 6

7 Cosas importantes para hacer: Verifique si hay cambios en nuestros beneficios que puedan afectarlo. Hay algunos cambios que afecten los servicios que usted usa Es importante revisar los cambios de beneficios para asegurarse de que funcionarán para usted el próximo año. Consulte las secciones C y D para obtener información acerca de los cambios de beneficios para nuestro plan. Verifique si hay cambios en nuestra cobertura de farmacia que puedan afectarlo. Estarán cubiertos sus medicamentos Están estos en un nivel diferente Puede continuar usando las mismas farmacias Es importante revisar los cambios para asegurarse de que nuestra cobertura de medicamentos funcionará para usted el próximo año. Consulte la Sección C para obtener información sobre los cambios de beneficios de nuestra cobertura de medicamentos. Verifique si sus proveedores y farmacias estarán en nuestra red el año próximo. Están sus médicos en nuestra red Y su farmacia Y los hospitales y otros proveedores que usa Consulte la Sección B para obtener información sobre nuestro Directorio de proveedores y farmacias. Piense acerca de sus costos generales en el plan. Qué comparación puede establecer entre estos costos totales y otras opciones de cobertura Piense si está conforme con nuestro plan. Si decide permanecer en First Choice VIP Care Plus: Si desea permanecer con nosotros el próximo año, es fácil: usted no tiene que hacer nada. Si no realiza un cambio, automáticamente quedará inscrito en nuestro plan. Si usted decide cambiar de plan: Si usted se decide por otra cobertura que se adapte mejor a sus necesidades, puede cambiar de plan en cualquier momento. Si se inscribe en un nuevo plan, su nueva cobertura comenzará el primer día del mes siguiente. Consulte la Sección E, página 13, para conocer mejor sus opciones. 7

8 B. Cambios de proveedores y farmacias de la red Nuestra red de proveedores y farmacias ha cambiado para Le recomendamos revisar nuestro Directorio de proveedores y farmacias actual para ver si sus proveedores o farmacias todavía están en nuestra red. Puede encontrar un Directorio de proveedores y farmacias actualizado en nuestro sitio de Internet También puede llamar a Servicios al Miembro al (TTY 711) para obtener información actualizada sobre los proveedores o para pedirnos que le enviemos por correo postal un Directorio de proveedores y farmacias. Es importante que usted sepa que también podemos hacer cambios en nuestra red durante el año. Si su proveedor deja el plan, usted tendrá ciertos derechos y protecciones. Puede encontrar más información en el Capítulo 3 de su Manual del Miembro. 8

9 C. Cambios de beneficios para el próximo año Cambios de beneficios para servicios médicos El próximo año cambiaremos nuestra cobertura para determinados servicios médicos. La tabla a continuación describe estos cambios (este año) 2018 (año próximo) Servicios de acompañante Exámenes de la vista Lentes Beneficio de cuidados domiciliarios, suministros para incontinencia Cuidados de relevo Limitado a 28 horas por semana. No están cubiertos los exámenes de la vista de rutina. No está cubierto el reemplazo de lentes de contacto o de anteojos. Las cantidades y frecuencias de los suministros estarán determinadas por su nivel de incontinencia. Limitado a 12 casos por año. Limitado a 14 sesiones por año. Sin límite horario. El plan cubrirá un examen de la vista de rutina una vez al año. No se necesita referencia médica o autorización previa. Hasta un par de anteojos (lentes y marcos) cada dos años, o hasta un par de lentes de contacto cada dos años. El plan establece un límite de cobertura para lentes y anteojos de $150 cada dos años. El plan pagará un par de anteojos o lentes de contacto después de cada cirugía de cataratas cuando el médico inserte un lente intraocular. (Si usted tiene dos cirugías de cataratas por separado, podrá recibir un par de anteojos después de cada cirugía. Usted no podrá recibir dos pares de anteojos después de la segunda cirugía, incluso si no recibió un par de anteojos después de la primera cirugía). El plan también pagará lentes correctivos, y marcos, y su reemplazo si los necesita después de que le hayan operado las cataratas, pero sin que le hayan implantado un lente. Las cantidades y frecuencias de los suministros están determinadas por su nivel de incontinencia. Limitado a 12 casos por año. First Choice VIP Care Plus podrá autorizar suministros para incontinencia por encima de la cantidad máxima según la necesidad médica. Los límites dependen del ámbito de atención: 14 días en un Centro de enfermería, 28 días en un centro médico residencial de la comunidad (CRCF), 14 días en el hogar (solo para exención de la ventilación mecánica). El plan podrá autorizar días adicionales de servicios de relevo por encima del límite según la necesidad médica. 9

10 Cambios en la cobertura de farmacia Cambios en nuestro listado de medicamentos En nuestro sitio en Internet, podrá encontrar un Listado actualizado de los medicamentos cubiertos. También puede llamar a Servicios al Miembro al (TTY 711) para obtener información sobre los medicamentos actualizados o pedirnos que le enviemos por correo postal un Listado de medicamentos cubiertos conocido también como "Listado de medicamentos". Hemos realizado cambios en nuestro Listado de medicamentos, entre otros, cambios en relación con los medicamentos que cubrimos y con las restricciones que se aplican a nuestra cobertura de ciertos medicamentos. Revise el Listado de medicamentos para asegurarse de que sus medicamentos estarán cubiertos el próximo año y para saber si habrá alguna restricción. Si usted se ve afectado por un cambio en la cobertura de medicamentos, lo alentamos a que: Trabaje con su médico (u otro proveedor que le recete) para encontrar un medicamento diferente que sí cubramos. Puede llamar a Servicios al Miembro al (TTY 711) para pedir una lista de medicamentos cubiertos que estén indicados para la misma condición. Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que pueda funcionar en su caso. Solicite al plan que cubra un suministro temporal del medicamento. En algunas situaciones, cubriremos un único suministro temporal del medicamento durante los primeros 90 días del año calendario. Este suministro temporal será por hasta 30 días. (Para más información sobre cuándo puede obtener un suministro temporal y cómo pedirlo, consulte el Capítulo 5 del Manual del Miembro.) Cuando usted obtiene un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su médico para decidir qué hacer cuando el suministro temporal se acabe. Usted puede cambiar a un medicamento diferente cubierto por el plan o pedir al plan que haga una excepción por usted y cubra su medicamento actual. Si recibió nuestro permiso en 2017 para usar un medicamento que no está en nuestro listado de medicamentos, conocido como excepción al listado, puede continuar usando ese medicamento en 2018 siempre que su médico se lo recete. Los medicamentos de mantenimiento son medicamentos que usted toma regularmente para una enfermedad crónica o prolongada. Los medicamentos que no son de mantenimiento son aquellos que se toman por períodos más cortos, por ejemplo, antibióticos y medicamentos para la tos. Si a usted le recetaron un medicamento de mantenimiento que tenía requisitos especiales que usted reunía, o si nosotros le dimos autorización para usarlo en 2017, conocida como determinación de cobertura, usted puede continuar usándolo durante No obstante, si usted recibió una determinación de cobertura para un medicamento que no es de mantenimiento en 2017, usted o su proveedor necesitará presentar nuevamente una solicitud de determinación de cobertura a fin de continuar usando el medicamento en Le notificaremos si alguno de sus medicamentos exige que usted presente una nueva solicitud de determinación de cobertura. 10

11 Cambios en los costos de medicamentos bajo receta En 2018, no hay cambios en el monto que usted paga por los medicamentos bajo receta. Lea a continuación para obtener más información sobre su cobertura de medicamentos bajo receta. La tabla siguiente muestra los costos de medicamentos en cada uno de nuestros 3 niveles (este año) 2018 (año próximo) Medicamentos en el Nivel 1 (Medicamentos genéricos de la Parte D) Costo para un suministro de un mes de un medicamento en el Nivel 1 que se surte en una farmacia de la red Su copago para un suministro de un mes (30-días) es $0 por receta médica. Su copago para un suministro de un mes (30-días) es $0 por receta médica. Medicamentos en el Nivel 2 (Medicamentos de marca de la Parte D) Costo para un suministro de un mes de un medicamento en el Nivel 2 que se surte en una farmacia de la red Su copago para un suministro de un mes (30-días) es $0 por receta médica. Su copago para un suministro de un mes (30-días) es $0 por receta médica. Medicamentos en el Nivel 3 (Medicamentos de Medicaid de Healthy Connections y medicamentos de venta libre/sin receta) Costo para un suministro de un mes de un medicamento en el Nivel 3 que se surte en una farmacia de la red Su copago para un suministro de un mes (30-días) es $0 por receta médica. Su copago para un suministro de un mes (30-días) es $0 por receta médica. 11

12 D. Cambios administrativos En 2018, hemos cambiado algunos requisitos de autorización previa para especialistas y para determinados servicios. Los medicamentos con receta médica también estarán disponibles para suministros de dos meses (60 días) para todos los niveles de medicamentos en (este año) 2018 (año próximo) Servicios de quiropráctico (solo para manipulación manual para determinadas condiciones aprobadas) Se requiere autorización previa para servicios quiroprácticos. No se requiere autorización previa para servicios quiroprácticos. Suministros y servicios para diabéticos No se requiere autorización previa para suministros y servicios para diabéticos. Se requiere autorización previa para suministros y servicios para diabéticos. Medicamentos en el Nivel 1 El suministro de dos meses (60 días) no está disponible. El suministro de dos meses (60 días) está disponible. Medicamentos en el Nivel 2 El suministro de dos meses (60 días) no está disponible. El suministro de dos meses (60 días) está disponible. Medicamentos en el Nivel 3 El suministro de dos meses (60 días) no está disponible. El suministro de dos meses (60 días) está disponible. Prótesis e insumos médicos cubiertos por Medicaid de Healthy Connections No se requiere autorización previa para prótesis e insumos médicos cubiertos por Medicaid de Healthy Connections. Se requiere autorización previa para prótesis e insumos médicos cubiertos por Medicaid de Healthy Connections. Servicios de enfermería especializada cubiertos por Medicaid No se requiere autorización previa para los servicios cubiertos por Medicaid en establecimientos de enfermería especializada. Se requiere autorización previa para los servicios cubiertos por Medicaid en establecimientos de enfermería especializada. 12

13 E. Decisión acerca de qué plan elegir Si desea permanecer en First Choice VIP Care Plus Esperamos conservarlo como miembro el año próximo. Para permanecer en nuestro plan, usted no tiene que hacer nada. Si no se inscribe en un plan Medicare-Medicaid diferente, cambia a un plan Medicare Advantage o cambia a Original Medicare, automáticamente quedará inscrito como miembro de nuestro plan para Si desea cambiar de plan Usted puede desafiliarse en cualquier momento inscribiéndose en otro plan Medicare Advantage, inscribiéndose en otro plan Medicare-Medicaid, o cambiándose a Original Medicare. Estas son las cuatro maneras usuales de desafiliarse de nuestro plan: 1. Usted puede cambiar a: un plan Medicare-Medicaid diferente Esto es lo que debe hacer: Llame a South Carolina Healthy Connections Choices al , de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al Dígales que desea desafiliarse de First Choice VIP Care Plus e inscribirse en un plan Medicare-Medicaid diferente. Si no está seguro de qué plan elegir, ellos pueden comentarle sobre otros planes en su área. Su cobertura de First Choice VIP Care Plus finalizará el último día del mes en que recibamos su solicitud. 2. Usted puede cambiar a: Un plan médico de Medicare (como un plan Medicare Advantage o a Programas de Cuidado Todo Incluido para Ancianos (PACE)) Esto es lo que debe hacer: Llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Si necesita ayuda o más información: Llame al Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Médico (SHIP) al Los usuarios de TTY deben llamar al 711. En South Carolina, el SHIP se llama Programa de Asistencia de Asesoramiento de Seguros y Referencias Médicas para Mayores (I-CARE). Se le dará de baja automáticamente en First Choice VIP Care Plus cuando comience su nueva cobertura del plan. 13

14 3. Usted puede cambiar a: Original Medicare con un plan de farmacia de Medicare en forma separada Esto es lo que debe hacer: Llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Si necesita ayuda o más información: Llame al Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Médico (SHIP) al Los usuarios de TTY deben llamar al 711. En South Carolina, el SHIP se llama Programa de Asistencia de Asesoramiento de Seguros y Referencias Médicas para Mayores (I-CARE). Se le dará de baja automáticamente de First Choice VIP Care Plus cuando comience su cobertura de Original Medicare. 4. Usted puede cambiar a: Original Medicare sin un plan de farmacia de Medicare en forma separada NOTA: Si usted cambia a Original Medicare y no se inscribe en un plan de farmacia de Medicare en forma separada, Medicare podrá inscribirlo en un plan de farmacia, a menos que usted le diga a Medicare que no desea inscribirse. Solo debe dejar la cobertura de farmacia si obtiene cobertura de medicamentos a través de un empleador, sindicato u otra fuente. Si tiene alguna pregunta acerca de si usted necesita cobertura de medicamentos, llame al Programa de Asistencia de Asesoramiento de Seguros y Referencias Médicas para Mayores (I-CARE) al Esto es lo que debe hacer: Llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Si necesita ayuda o más información: Llame al Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Médico (SHIP) al Los usuarios de TTY deben llamar al 711. En South Carolina, el SHIP se llama Programa de Asistencia de Asesoramiento de Seguros y Referencias Médicas para Mayores (I-CARE). Se le dará de baja automáticamente de First Choice VIP Care Plus cuando comience su cobertura de Original Medicare. 14

15 F. Cómo obtener ayuda Cómo First Choice VIP Care Plus puede ayudarlo Preguntas Estamos aquí para ayudar. Por favor, llame a Servicios al Miembro al TTY solamente, llame al 711. Estamos disponibles para llamadas telefónicas los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Lea su Manual del Miembro 2018 El Manual del Miembro 2018 es la descripción legal y detallada de los beneficios de su plan. Contiene información sobre los beneficios y costos para el año próximo. En él se explican sus derechos y las normas que debe seguir para obtener la cobertura de servicios y medicamentos bajo receta. Le enviaremos una copia del Manual del Miembro 2018 a más tardar el 31 de diciembre. Siempre está disponible una copia actualizada del Manual del Miembro 2018 en nuestro sitio de Internet en También puede llamar a Servicios al Miembro al (TTY 711) para pedirnos que le enviemos un Manual del Miembro 2018 por correo postal. Visite nuestro sitio de Internet También puede visitar nuestro sitio de Internet en A modo de recordatorio, nuestro sitio de Internet tiene la información más actualizada sobre nuestra red de proveedores y farmacias (Directorio de proveedores y farmacias) y nuestro Listado de medicamentos (Listado de medicamentos cubiertos). Cómo obtener ayuda del agente de inscripción estatal para South Carolina Healthy Connections Choices El agente de inscripción ayuda a las personas a elegir entre los distintos planes Medicare- Medicaid, a inscribirse, cambiar de plan o desafiliarse. El agente de inscripción se llama South Carolina Healthy Connections Choices, y no está conectado con ningún plan médico ni compañía de seguros. Usted puede llamar a South Carolina Healthy Connections Choices al , de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al Cómo obtener ayuda del Defensor de Healthy Connections Prime El Defensor de Healthy Connections Prime ayuda a las personas inscritas en Healthy Connections Prime con los problemas relacionados con el servicio o la facturación. El Defensor de Healthy Connections Prime puede ayudarlo si usted tiene algún problema con First Choice VIP Care Plus. El Defensor de Healthy Connections Prime no está conectado con nosotros ni con ninguna compañía de seguros ni plan médico. El número de teléfono del Defensor de Healthy Connections Prime es Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Los servicios son gratuitos. 15

16 Cómo obtener ayuda del Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Médico (SHIP) Usted también puede llamar al Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Médico (SHIP). Los asesores del SHIP pueden ayudarlo a comprender las opciones que usted tiene con respecto a su plan Medicare-Medicaid y responderán preguntas sobre el cambio de un plan a otro. En South Carolina, el SHIP se llama Programa de Asistencia de Asesoramiento de Seguros y Referencias Médicas para Mayores (I-CARE). I-CARE no está conectado con ninguna compañía de seguros ni plan médico. El número de teléfono de I-CARE es Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Cómo obtener ayuda de Medicare Para obtener información directamente de Medicare: Llame al MEDICARE ( ). Usted puede llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Visite el sitio de Internet de Medicare Usted puede visitar el sitio de Internet de Medicare ( Si opta por desafiliarse de su plan Medicare-Medicaid e inscribirse en un plan Medicare Advantage, el sitio de Internet de Medicare tiene información sobre los costos, la cobertura, y las clasificaciones de calidad que le ayudarán a comparar los planes Medicare Advantage. Puede encontrar información sobre los planes Medicare Advantage que están disponibles en su área a través del Buscador de planes Medicare en el sitio de Internet de Medicare. (Para consultar la información sobre los planes, visite y haga clic en "Find health & drug plans" (Encontrar planes médicos y de farmacia).) Lea Medicare & You 2018 Usted puede leer el manual Medicare & You Todos los años, en otoño, esta publicación se envía a las personas inscritas en Medicare. Contiene un resumen de los beneficios de Medicare, los derechos y protecciones, y responde las preguntas más frecuentes acerca de Medicare. Si usted no tiene una copia de esta publicación, puede obtenerla en el sitio de Internet de Medicare ( o puede llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Cómo obtener ayuda de Medicaid de Healthy Connections El número de teléfono de Medicaid de Healthy Connections es Esta llamada es gratuita. Los usuarios de TTY deben llamar al

17 Si necesita ayuda para leer esto, llame al (TTY 711), los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. FCVIPCPSC Todas las imágenes son utilizadas bajo licencia únicamente con fines ilustrativos. Cualquier persona representada es un modelo. First Choice VIP Care Plus es un plan médico que contrata los servicios de Medicare y Medicaid de Healthy Connections en South Carolina para proporcionar los beneficios de ambos programas a las personas inscritas. Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame a Servicios al Miembro de First Choice VIP Care Plus al (TTY 711), los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita.