Dr. Leonardo Cerda V. Becado Medicina Intensiva Pediátrica Universidad del Desarrollo Hospital Padre Hurtado

Transcripción

1 Dr. Leonardo Cerda V. Becado Medicina Intensiva Pediátrica Universidad del Desarrollo Hospital Padre Hurtado

2 DG: MENINGOCOCCEMIA SDRA EXTRAPULMONAR Santiago de Chile, Abril 1993

3 VAFO: evolución en el tiempo Arnold. Crit Care Med 1993 Vol. 21, No. 2.

4 VAFO: evolución en el tiempo Arnold. Crit Care Med 1993 Vol. 21, No. 2.

5 Arnold. Crit Care Med 1993 Vol. 21, No. 2.

6 Prospective, randomized comparison of high-frequency oscillatory ventilation and conventional mechanical ventilation in pediatric respiratory failure. n = 70 Arnold JH - Crit Care Med - 01-OCT-1994; 22(10): Estrategia VAFO: aumentos de Pmva para alcanzar un volumen pulmonar ideal y conseguir SatO2 > 90% con FiO2 < 0,6 Estrategia VMC: aumentar PEEP y TIM para aumentar Pmva y limitar incrementos de PIM Conclusión: la VAFO, utilizando una estrategia agresiva de reclutamiento, produce una importante mejoría en la oxigenación comparada con la VMC. a pesar del uso de Pmva elevadas, VAFO se asoció a menor frecuencia de barotrauma,.

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8 VAFO: evolución en el tiempo ADRS Network, nejm 2000 OLA Concepto de Baby Lung Inestabilidad alveolar Open lung aproach

9 Ventilación protectora STRESS EVITAR STRAIN Ventilación Protectora PIM < 30 cm H 2 O VT 8 10 ml/kg dp < 20 Hipercapnia permisiva PaCO 2 para ph > 7,2 PEEP titulado: Mejor IO Mecánica pulmonar Limitar autopeep PEEP PRESION ALVEOLAR

10 Ventilación protectora Estabilidad alveolar Reclutamiento alveolar VT bajos VAFO PEEP PRESION ALVEOLAR

11 Ventilación protectora punto de sobredistensión (P mes 30 cmh 2 O) daño presión zona segura VAFO best PEEP daño severidad de la enfermedad

12 NUESTRA EXPERIENCIA

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14 NUESTRA EXPERIENCIA pacientes 107 cursos VAFO hrs Total INGRESOS UCI % VMC % VAFO = n (%) 8 (13,6) 14 (17,3) 7 (7,7) 4 (5,6) 13 (12,7) 3 (2,4) 11 (10,8) 8 (12,9) 6 (5,2) 17 (13,1) 14 (14,6) 104 (10,8) MORT = n (%) 5 (62,5) 4 (28,6) 1 (14,3) 1 (25) 5 (38,5) 0 (0) 0 (0) 1 (12,5) 0 (0) 4 (23,5) 0 (0) 21 (20) SOBREVIDA (%) 67,3% 91,1% 80%

15 DATOS DEMOGRÁFICOS Todos Periodo A Periodo B Pacientes Edad (meses) 4 (2 16) 5 (2-16) 3 (2-18) Peso (kg) 5,2 (4-10) 6 (4-11) 5 (4-10) Sexo masculino 64% 63% 65% Procedencia otro hospital 45% 63% 28%

16 Total Período A Período B Pacientes VMC VAFO Permanencia (horas) 39 (16-100) 48 (14-144) 35 (18 72) * P plateau >30 cmh 2 O 49% 70% 28% * PaO 2 /FIO 2 84 (61-129) 64 (50-85) 105 ( ) * IO pre-vafo 19 (11,5-30) 24 (19-39) 13 (9-19,5) * PaCO 2 pre- VAFO 67 (51-88) 64(47-82) 69 (52-92) Barotrauma previo 21% 27% 16% Permanencia (horas) 98 (60-151) 95(59-162) 103(64-144) Hipotensión 18.5% 25.5% 12.2% * Menor tiempo en VMC Menor uso de ventilación injuriosa Menor hipoxemia * p < 0,05

17 HIPOXEMIA REFRACTARIA IO > 40 15% CIRUGIA 3% HIPERCAPNIA GRAVE REFRACTARIA 50% BAROTRAUMA 23%

18 CAUSA DE INGRESO Principal causa de ingreso: paciente con hipoxemia (SDRA) Todos Periodo A Periodo B HIPERCAPNIA 26,6% 4% 46% BAROTRAUMA 9,5% 10% 9% OTROS 4,7% 4% 5,3%

19 VAFO E HIPERCAPNIA En la VAFO la eliminación de dióxido de carbono (Q) se relaciona estrechamente al ΔP y en menor cuantía a la frecuencia (F) Q = F x (VT) 2 Esta modalidad es capaz de lograr un mayor volumen pulmonar espiratorio final, reflejo directo de la optimización del reclutamiento alveolar ( open lung ) PaCO 2 mayor a 70 mm Hg y/o ph 7.15 Al menos 2 mediciones consecutivas por un periodo de 4 horas

20 VAFO E HIPERCAPNIA Barrido de CO 2 : combinación de los distintos mecanismos que comandan el flujo y mezcla de gases, y la transmisión de presiones.

21 VAFO E HIPERCAPNIA Periodo A B N Hrs VMC Hrs VAFO ph 7,15 7,07 PCO2 PREVAFO PCO2 VAFO H6 41,5 44 P Mortalidad 19% 9,5%

22 VAFO E HIPERCAPNIA n = 57 * p < 0,05 PaCO 2 * Horas VAFO

23 Pediatr Crit Care Med 2007 (Suppl); 2007; 8:A34 Periodo de 78 meses (mayo 1999 a noviembre 2005) 20 pacientes 35% PaCO2 > 100 mm Hg

24 VAFO E HIPERCAPNIA CONCLUSIONES La VAFO permite una adecuada ventilación en pacientes con hipercapnia refractaria, efecto que se mantiene en el tiempo. Esto se debe probablemente a la presencia de una fase espiratoria activa e innovadores mecanismos de intercambio de gases, en conjunto con un mejor reclutamiento alveolar, al optimizar el volumen espiratorio final.

25 VAFO E HIPOXEMIA REFRACTARIA Indice Oxigenación > 40 Ventilación mecánica límites de seguridad

26 VAFO E HIPOXEMIA REFRACTARIA A B N 12 3 HORAS VMC 3 47 IO PRE VAFO IO VAFO H PAFIO 2 PRE VAFO PAFIO 2 FINAL

27 VAFO E HIPOXEMIA REFRACTARIA PaO 2 Horas VAFO

28 VAFO E HIPOXEMIA REFRACTARIA Pediatr Crit Care Med 2007 (Suppl); 2007; 8:A34

29 VAFO E HIPOXEMIA REFRACTARIA CONCLUSIONES Con el protocolo VAFO es posible apreciar una rápida y sostenida mejoría de la oxigenación. Esto se explica por un mejor reclutamiento alveolar. Es una modalidad eficiente en pacientes gravemente hipoxémicos refractarios a terapia convencional máxima.

30 VAFO Y CIRUGIA

31 % COMPLICACIONES A B 5 0 BAROTRAUMA INESTABILIDAD HDN COMPLICACIONES MORTALIDAD

32 CONCLUSIONES Comparando ambos periodos es posible apreciar un empleo más precoz y oportuno de la VAFO en pacientes refractarios a VMC, con menor hipoxemia y transgresión de límites de seguridad de VM. Existe reducción de complicaciones y mortalidad. La indicación de VAFO modificó su perfil temporal, desde hipoxemia grave a estrategia de protección pulmonar.

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