LAPAROTOMÍA A PARA RESOLUCIÓN N DE GESTACIÓN ECTÓPICA EN CICATRIZ DE CESÁREA ANTERIOR

Transcripción

1 LAPAROTOMÍA A PARA RESOLUCIÓN N DE GESTACIÓN ECTÓPICA EN CICATRIZ DE CESÁREA ANTERIOR AUTORES: Salgado Briegas, I Martínez Pancorbo, C Moreno de Ulloa, C Gómez Guerrero, JM Residentes Ginecología y Obstetricia HMI Badajoz

2 LAPAROTOMÍA A PARA RESOLUCIÓN N DE GESTACIÓN N ECTÓPICA EN El embarazo ectópico en la cicatriz de una cesárea anterior es la localización menos frecuente y además una de las más peligrosas por el riesgo de rotura uterina y hemorragia que conlleva. Es una entidad rara sobre la que no existe consenso terapeútico. Aquí exponemos mediante un caso clínico un modo de abordaje: LA LAPAROTOMÍA

3 LAPAROTOMÍA A PARA RESOLUCIÓN N DE GESTACIÓN N ECTÓPICA EN INTRODUCCIÓN: Incidencia E. Ectópico entorno al 2% Aumento en las últimas décadas debido a: * Aumento de factores de riesgo. * Aumento de técnicas de reproducción asistida * Métodos más sensibles y específicos Descenso en la mortalidad materna (15%) LOCALIZACIÓN: Trompa (>95% ) Abdomen. Ovario. Cicatriz cesárea anterior. Cervical...

4 Localización más rara. Se desconoce sus causas y su historia natural. Importancia de un DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ. Posibilidad de GRAVES COMPLICACIONES. Rotura Uterina Hemorragia masiva Mortalidad Materna Diagnóstico precoz mejores resultados. No evidencias científicas suficientes (desconocemos riesgo recerrurencia, intervalo tiempo, técnica quirúrgica).

5 LAPAROTOMÍA A PARA RESOLUCIÓN N DE GESTACIÓN N ECTÓPICA CLÍNICA: EN Asintomática y diagnóstico casual. Sangrado vaginal escaso sin dolor. Dolor leve-moderado con/sin sangrado. Dolor intenso más hemorragia. Shock e inestabilidad hemodinámica. ROTURA UTERINA

6 LAPAROTOMÍA A PARA RESOLUCIÓN N DE GESTACIÓN N ECTÓPICA EN DIAGNÓTICO ECO TV y Abdominal ECO Doppler ECO 3D y RMN CRITERIOS ECOGRÁFICOS: Saco gestacional con/sin embrión con/sin ACE en cara anterior del itsmo uterino. Cavidad uterina vacia, sin contacto con saco gestacional. Canal cervical vacio. Discontinuidad miometrial. No presencia de miometrio entre saco gestacional y vejiga o < de 5mm. LAPAROSCOPIA

7 DIAGNÓTICO DIFERENCIAL: ABORTO ESPONTÁNEO EcoDopple: saco avascular. BHCG va disminuyendo. GESTACIÓN ECTÓPICA CERVICAL Miometrio entre vejiga y saco gestacional >5mm

8 TRATAMIENTO Tratamiento médico Buenos resultados MTX sistémico. bhcg<5000,saco <8sem. Control ecográfico y analítico. Tb buenos resultados MTX local Legrado uterino. Histeroscopia. Resultados desfavorables, alta tasa de complicaciones o fracaso Buena opción terapéutica. Buenos resultados, tiempo operatorio bajo, corta estancia hospitalaria. Habilidad operatoria. Laparoscopia. Buenos resultados. Tiempo operatorio reducido, corta estancia hospitalaria. Habilidad operatoria. Estabilidad hemodinámica.

9 LAPAROTOMÍA A PARA RESOLUCIÓN N DE GESTACIÓN N ECTÓPICA EN Laparotomía Actitud expectante Extirpación completa del saco y del tejido fibrótico y reparación uterina. BHCG se recupera en 1-2 semanas. Herida quirúrgica mayor, mayor estancia hospitalaria. No recomendada por el alto riego de rotura uterina Histerectomía Hoy autores primera opción. Por complicaciones.

10 CASO CLÍNICO Gestante de 33 años y 5 semanas de amenorrea que acude a Urgencias refiriendo sangrado vaginal escaso. Antecedentes de interés: Un aborto diferido, una cesárea por presentación podálica (2003) y un embarazo ectópico cervical que se trató con MTX intrasacular (2007). Motivo de Consulta: Sangrado vaginal escaso. Exploración Física: Genitales y vagina normales. Cérvix de nulípara, bien epitelizado,cerrado. No sangrado activo aunque sí escasos restos hemáticos en vagina. Útero móvil y no doloroso. Abdomen blando y depresible, no signos de irritación peritoneal.

11 ECO TV: Saco Gestacional y embrión de CRL 10 mm (7 sem) sin actividad cardiaca implantado en cicatriz de cesárea anterior, distendiéndola. Saco gestacional Criterios: Cavidad uterina vacía. Canal cervical vacío. SG pared anterior itsmo uterino. Trofoblasto entre vejiga y pared anterior uterina. Discontinuidad miométrica. ÚTERO

12 Diagnóstico: Embarazo ectópico en cicatriz de cesárea anterior. Se procede a la hospitalización materna debido al elevado riesgo materno para decidir la conducta más adecuada. ACTITUD TERAPEÚTICA: LAPAROTOMIA Resección de tejido gestacional y fibrótico Reparación uterina.

13 INTERVENCIÓN: Apetura de plica vesical, rechazando vejiga por encima de saco gestacional y se visualizó justo por encima de histerotomía previa, saco gestacional de unos 3 cm cubierto únicamente por serosa.

14 Tras la apertura de la serosa que recubría el saco, se realizó disección roma para su extracción íntegra.

15 Se extirpó la serosa y el escaso tejido miometrial restante en zona de implantación del saco y se procedió a suturar el defecto uterino.

16 Evolución: La paciente cursó el postoperatorio sin incidencias y fue dada de alta al 4º día. Al mes de la intervención se realizó una exploración física y ecográfica que fueron estrictamente normales.

17 CONCLUSION: Se trata de una enfermedad grave que si no es diagnosticada adecuadamente puede poner en peligro la vida de la gestante. Los datos indican que el tratamiento expectante rara vez tiene buenos resultados. No consenso sobre cual es la modalidad terapéutica más adecuada. Elección de la opción terapéutica más adecuada después de un estudio individualizado el caso. Es necesario más investigación referente a este tema.

18 GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN