Sociedad Argentina de Pediatría Filial Salta NORMAS DE DIARREA AGUDA PARA PRIMER NIVEL DE ATENCION

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1 Sociedad Argentina de Pediatría Filial Salta NORMAS DE DIARREA AGUDA PARA PRIMER NIVEL DE ATENCION DEFINICION Aumento de la frecuencia, fluidez y/o volumen de las deposiciones, con perdida variable de agua o electrolitos con una duración menor de 14 días. MANIFESTACIONES CLINICAS Deposiciones acuosas, mucosas, pus y/o sangre; Dolor abdominal, nauseas, vómitos; Fiebre, pujos, tenesmo, alteración de la conciencia; Distensión abdominal, meteorismo, deshidratación. ETIOLOGIA Viral: Rotavirus (meses fríos) Bacteriana: Escherichia coli enterotoxigenica y enteropatogenica, Shigella, Salmonella, Campylobacter yeyuni (meses calidos). Parasitaria: giardia lamblia. EXAMEN FISICO Depende del tiempo de evolución Magnitud de las pérdidas Calidad y cantidad de líquidos administrados INDICACIONES DE ESTUDIOS Coprocultivo: Menores de 3 meses, inmunosuprimidos, sepsis con diarrea, diarrea con sangre, brote de diarrea en guardería. Todo paciente niño que requiera internación por diarrea aguda de cualquier característica. Niños desnutridos de 2 o 3 grado con diarrea crónica o con sospecha de colonización alta. Niños internados previamente que presenten desmejoramiento de las deposiciones o que se sospeche una diarrea de origen intrahospitalario. Laboratorio: no se requiere en general ninguno para niños con diarrea aguda, solo se justificarán cuando estén orientados a evaluar el estado de hidratación y la búsqueda etiológica. Así en niños desnutridos deshidratados moderados y graves que requieran internacion por fracaso de la terapia de rehidratación oral se podrá solicitar urea, ionograma y estado acido base. TRATAMIENTO Sales de rehidratación oral (50 100ml/kg en 4 horas) en las formas leves y moderadas con buena tolerancia Ringer lactato polielectrolitica o solución fisiológica (20 a 50 ml en 1º hora) en graves y referir Antibióticos fosfomicina (100 mg / kg) furazolidona (5 8 mg / kg) cefotaxima (100 mg / kg) EN CASOS RESTRINGIDOS tener en cuenta que la mayoría de las diarreas son autolimitadas y no requieren tratamiento específico.

2 CÓMO EVALUAR LA HIDRATACIÓN DE UN PACIENTE CON DIARREA A B C 1. PREGUNTE POR Sed Orina 2. OBSERVE Aspecto Ojos Boca y lengua Respiración 3. EXPLORE Elasticidad de la piel Fontanela Pulso Relleno capilar Alerta es Húmedas El pliegue se deshace con rapidez Menor de 2 seg. 4. DECIDA No tiene Deshidratación 5. APLIQUE Plan A para prevenir la deshidratación Más de lo normal Poca cantidad, oscura Irritado o decaído Hundidos Secas Más rápida de lo normal El pliegue se deshace con lentitud. Hundida se palpa. Más rápido de lo normal. De 3 a 5 segundos Si tiene dos o más síntomas o signos, tiene deshidratación Plan B para tratar la deshidratación Excesiva No orinó durante 6 horas Deprimido o comatoso Muy hundidos, llora sin lágrimas Muy secas, sin saliva Muy rápida y profunda El pliegue se deshace muy lentamente: más de 2 segundos Muy hundida se palpa y se observa Muy rápido, fino o no se palpa Mayor de 5 segundos. Si tiene dos o más de estos síntomas o signos: tiene deshidratación grave Si tiene uno o más de los signos marcados con tiene deshidratación grave con shock hipovolémico Si el niño puede beber y no hay shock, comenzar por Vía Oral o por SNG. Comenzar EV: Si hay shock Si hay vómitos incoercibles (abundantes o más de 4 en una hora) Si hay íleo Si hay convulsiones. PREVENCIÓN: La disminución de la morbilidad y mortalidad por diarrea aguda depende de la prevención: Prevención primaria: comprende las medidas a implementar con el fin de evitar que se contraiga la enfermedad. Prevención secundaria: comprende el buen manejo del episodio diarreico en lo referente al sostén o recuperación de la hidratación y la nutrición adecuada. Prevención y Educación Comunitaria: Para que un niño enferme intervienen distintos factores, tanto sociales ambientales como biológicos. Por eso debemos tratar de prevenir la enfermedad diarreica por medio de recursos como los siguientes: 1. Educación para la salud y participación de la comunidad en la instalación de medidas de higiene y cuidado. 2. Medidas higiénicas como: Lavado de manos antes de preparar alimentos y después de manipular carne cruda; y luego de ir al baño o cambiar los pañales. No bañar a los niños en aguas contaminadas. Cuidar que las piletas de natación privada y pública tengan agua adecuadamente clorada. Asesorar sobre sistemas de provisión de agua segura. El agua de uso y consumo debe ser potable. Ante la duda, agregar dos gotas de lavandina por litro de agua o hervirla cinco minutos. Educación alimentaria con énfasis en: Estimular la práctica del amamantamiento y la higiene en la preparación de alimentos. Lavado de frutas y verduras Cocción de los alimentos: huevos (consistencia dura); carne bien cocida especialmente la carne picada : para ser consumidas, las carnes deben perder el color rosado. Constatar que las hamburguesas estén bien cocidas. No usar el mismo cuchillo, tabla o mesada donde se apoyó carne cruda para cortar otros alimentos, sin antes lavarlos con agua y detergente. Consumir leche, derivados lácteos y jugos que estén pasteurizados. Conservar alimentos frescos y cocidos en la heladera. Cuidados con respecto a la eliminación de las excretas y tratamiento de residuos. 3. Alertar sobre los peligros de la ingesta de medicamentos e infusiones caseras sin indicación médica. 4. Evitar el uso de ATB y fármacos inhibidores de la motilidad intestinal. 5. Educación a la comunidad y en especial a las madres acerca de cómo prevenir e identificar precozmente la diarrea, la detección temprana de la deshidratación y otros signos de alarma.

3 Capacitación del equipo de salud: Capacitación en Atención Primaria de la Salud, tanto en la carrera de grado como en el posgrado. Programa de educación continúa para el equipo de salud sobre prevención primaria, que contemple normas de Educación Sanitaria y Alimentaria. Capacitación para la detección y asesoramiento sobre manejo de situaciones de riesgo social. Control sanitario y medidas de Salud Pública: Control bromatológico de los alimentos y bebidas. La vigilancia epidemiológica es la base para la detección temprana de diarrea (Unidades Centinela). Difusión de mensajes preventivos a través de campañas de comunicación social, por diferentes medios. Garantizar el acceso a la atención de la salud, coordinando además los sistemas de referencia y contra referencia. Articulación de las acciones de salud con las políticas sociales. Aislamiento de los enfermos en caso de cólera y otras enfermedades contagiosas. MEDIDAS DE CONTROL EN HOSPITALES Y/O COMUNIDADES CERRADAS: Lavado de manos antes y después de estar en contacto con el enfermo. Descartar los pañales de los niños con diarrea en recipientes impermeables. Bolsa negra. Limpiar la habitación y el material contaminado con soluciones de hipoclorito de sodio al 5% (lavandina). Cuidar la higiene y limitar la circulación del personal y de las visitas, en caso de diarrea intrahospitalaria.

4 Sala de Rehidratación Flujograma de decisión terapéutica Diarrea Sin deshidratación Con deshidratación leve o moderada Con deshidratación grave Plan A En el domicilio Recomendar: Dar más líquidos. No suspender la lactancia. Continuar alimentándolo. Si la diarrea empeora, dar SRO: < 2 años: ml > 2 años: ml después de cada deposición líquida. Control en 24 hs. Explicar signos de alarma. SRO: Plan B 50 a 100 ml/kg en 4 horas. DERIVAR A Internacion Mientras tanto, colocar vía E.V. con solución polielectrolítica (25 ml/ kg/ hora) o solución fisiológica. Si puede beber, comenzar hidratación por vía oral a 20 ml/ kg/ hora. Si no puede beber, colocar SNG con SRO a 20 ml/ kg/ hora. Reevaluar Sin deshidratación Sigue deshidratado Aumentó la deshidratación Plan A, en el domicilio. Comenzar alimentación en Consultorio o CS. Control a las 24 horas. Continuar Plan B 2 horas más. Reevaluar: Si se hidrató Si no se hidrató Derivar para PLAN C. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN para tratamiento en las postas: Menores de 2 meses con algún grado de deshidratación. Deshidratado grave: vómitos incoercibles, shock, íleo, convulsiones.

5 TRATAMIENTO NUTRICIONAL: En la Enfermedad Diarreica la alimentación debe ser: Temprana Oportuna Adecuada 1. Pacientes normohidratados: Alimentados a pecho: continuar con lactancia materna, aumentar la frecuencia de la alimentación para reponer el aporte de líquidos. Alimentados con fórmulas o leche de vaca fluida: continuar la alimentación habitual aumentando la frecuencia según demanda. Mayores de 6 meses: continuar la alimentación semisólida o sólida habitual. Los aportes no lácteos pueden ser: cereales, arroz, pastas, agregando aceites vegetales para aumentar la densidad calórica. Los alimentos y modos de preparación pueden ser diferentes en cada lugar o región. Aumentar la frecuencia de la alimentación, agregando una o dos comidas por día para favorecer la recuperación. Dar líquidos de composición adecuada (no dar gaseosas ni jugos artificiales). 2. Pacientes con deshidratación Rehidratar en 4 6 hs. Luego continuar con la alimentación para normohidratados. Estas recomendaciones pueden utilizarse en pacientes eutróficos o desnutridos leves o moderados. En desnutridos graves: Alimentar en forma inmediata a la corrección de la deshidratación con fórmula sin lactosa. La reintroducción de la alimentación debe ser más lenta y deben tenerse en cuenta la evaluación clínica (ej. presencia o no de edemas) y la evaluación de laboratorio para evitar descompensaciones o síndromes de realimentación. 3. Fracaso del tratamiento Se considera fracaso del tratamiento alimentario cuando: La frecuencia y el volumen de las deposiciones aumentan. Hay recurrencia de deshidratación. La diarrea dura más 10 días, con disminución de peso. Ante el fracaso, está indicado el reemplazo temporario con fórmulas sin lactosa. Sociedad Argentina de Pediatría Filial Salta