Estadificación del cáncer de recto. Informe estandardizado

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1 Estadificación del cáncer de recto mediante RM Informe estandardizado Dr Anne-Sophie GUERARD Pr Valérie LAURENT Dr Laffite, Dr Gavanier, Dr Branchu, Dr Viard Dr Bravetti, Dr Orry, Dr Petit Hôpitaux de Brabois Adultes Institut de Cancérologie de Lorraine-Centre Alexis Vautrin CHU Nancy-Université de Lorraine Service de Radiologie Adultes

2 Introducción Medios de diagnostico y estadificación del cáncer del recto Restocopia rigida Resonancia magnetica RM : siempre Ecografía endorrectal EE Diferenciación de los estadios: T1/T2 Biopsia de ganglio Tomografía computarizada TC Estadificación a distancia

3 Introducción : Objetivos de la RM Localización tumoral Estadios : T, N Margen de resección circunferencial Comités Oncológicos multidisciplinarios Cirujanos Oncólogos Radiólogos Patólogos Planificación terapéutica: - Quimioterapia de inducción? - Quimiorradiación neoadyuvante? T3-T4/N+ - tipo de cirugía? Georgiou PA et al. Pelvic Colorectal Recurrence : crucial role of radiologists in oncologic and surgical treatment options. Cancer Imaging 2011 S. Nougaret

4 Introducción: anatomía del recto El recto se extiende desde la unión rectosigmoidea hasta el anillo anorrectal con una longitud aproximada de 15 cm Esta rodeado por un tejido graso denominado mesorrecto Mas grueso en su parte superior y posterior REFLEXIÓN PERITONEAL ANTERIOR Reflexión peritoneal anterior (RPA) anclaje en la cara anterior del alto recto delimita la transición entre las porciones del recto peritonealizadas y no peritonealizadas

5 Introducción: anatomía del recto Pared del recto Mucosa y submucosa: capa interna hiperintensa Muscular propia: capa intermedia hipointensa Mesorrecto Fascia mesorrectal hipointensa Espacio extra mesorrectal F. Jausset

6 Introducción: anatomía del recto Canal anal: complejo esfinteriano Musculo Iliococcígeo Musculo puborrectal Espacio interesfinteriano Esfínter externo Esfínter interno

7 Introducción: anatomía del recto Canal anal: complejo esfinteriano Musculo puborrectal Espacio interesfinteriano Esfínter externo Esfínter interno

8 Preparación del patiente : +/- distension con 60 ml de gel de ecografía +/- espasmolíticos? Antena de superficie colocada en la pelvis Protocolo de estudio 3 secuencias 2D FSE T2 Sagital estricto de todo el mesorrecto (L5 - por debajo del canal anal) Axial oblicuo: perpendicular al tumor Coronal oblicuo : Alto/medio recto paralelo al tumor Bajo recto: paralelo al canal anal Alta resolución, grosor de corte 3 mm en axial y coronal oblicuos 3T > 1,5 T sin saturación de la grasa Pequeña FOV Difusión (b 800) Axial oblicuo Opcional: 2 planes perpendiculares 3D EG T1 con gadolinium Voxels submillimetricos Si sospecho de invasión del esfínter 3D FSE T2??

9 Protocolo de estudio Sagital T2: Localización del tumor Obtención de los planes axial y coronal

10 Protocolo de estudio Sagital T2: Localización del tumor Obtención de los planes axial y coronal Coronal T2: recto bajo +++: invasion del esfínter

11 Protocolo de estudio Sagital T2: Localización del tumor Obtención de los planes axial y coronal Coronal T2: recto bajo +++: invasion del esfínter Axial T2 Estadio T,N CRM Margen de resección circunferencial EMVI Invasion vascular extramural Detección N DWI: Evaluación postneodyuvancia

12 Protocolo de estudio Sagital T2: Localización del tumor Obtención de los planes axial y coronal Coronal T2: recto bajo +++: invasion del esfínter Axial T2 Estadio T,N CRM Margen de resección circunferencial EMVI Invasion vascular extramural Detección N DWI: Evaluación postneodyuvancia

13 INTERPRETACION: Tumor del alto recto 10,1-15 cm desde el margen anal > 7 cm desde el musculo puborrectal Tumor del medio recto 5,1-10 cm desde el margen anal 2-7 cm desde el musculo puborrectal Localización del tumor: Distancia del extremo distal del tumor hasta el margen anal Ubicación del tumor por encima o por debajo de la RPA porciones del recto peritonealizadas y no peritonealizadas Misma interpretación y estrategia terapéutica Alto Tumor del bajo recto < 5 cm desde el margen anal < 2cm desde el musculo puborrectal Interpretación diferente mas difficile Problemática del esfínter +++ Bajo Medio S. Nougaret

14 INTERPRETACION: Localización del tumor: Distancia del extremo distal del tumor hasta el margen anal Ubicación del tumor por encima o por debajo de la RPA porciones del recto peritonealizadas y no peritonealizadas Bajo Medio Alto S. Nougaret

15 INTERPRETACION: Dimensión del tumor: 12H En los tres planos (grosor medio si tumor circunferencial) Porcentaje de invasión de la circunferencia, horario Volumetría tumoral 9H 3H 6H Nougaret et al. Radiology 2012

16 INTERPRETACION: Tumor del medio y alto recto Tumor del bajo recto RPA: Reflexión peritoneal anterior T N Extension tumoral extramural CRM: Margen de resección circunferencial EMVI: Invasion vascular extramural T N Extension tumoral en la grasa mesorrectal : S/N Bajo recto : Margen distal ++++ desde el extremo superior del esfínter anal Ultra baja : evaluación del invasion del complejo del esfínter

17 INTERPRETACION: Medio y alto recto Reflexión peritoneal anterior (RPA) Recto peritonealizado y no peritonealizado

18 INTERPRETACION: Medio y alto recto Estadio T T3 T4 T1-T2 T1: invasion de la submucosa T2: invasion de la muscular propia T3: invasion del mesorecto T3a < 1mm T3b 1-5 mm T3c > 5-15 mm T3d > 15 mm T4 : T4a invasion del peritoneo T4b invasion órganos vecinos

19 INTERPRETACION: Medio y alto recto Tumores T1-T2 No invasion de la grasa del mesorecto Para diferenciar T1 sm1 vs T1sm2 vs T2 Ecografía endorrectal EE

20 INTERPRETACION: Medio y alto recto Tumores T3-T4 T3 invasion del mesorecto T4 invasion del intestino delgado

21 INTERPRETACION: Medio y alto recto Mas difícil: diferenciar un T2 vs T3a-b T2: reacción desmoplásica Espículas hipointensas, finas T3a Espículas en señal T2 intermediario Espículas gruesas y nodulares

22 INTERPRETACION: Medio y alto recto Extension tumoral extramural T3a : < 1 mm T3b : 1-5 mm T3c >5-15 mm T3d > 15 mm Smith & Brown Factor pronostico T3a et b = T3 ligero 3 years RFS: 85% T3 c T3 fuerte 3 years RFS: 69 % T3 d 3 years RFS: 43% Muy buena concordancia entre RM y patología

23 INTERPRETACION: Medio y alto recto CRM: margen circunferencial de resección = distancia del tumor al fascia mesorrectal No se aplica a los tumores del alto recto anteriores o antero laterales del recto peritonealizado CRM positiva si distancia < 1mm Glimelius B, Beets-Tan R et al. Mesorectal Fascia Instead of Circumferential Resection Margin in Preoperative Staging of Rectal Cancer, J Clin Oncology 2011

24 INTERPRETACION: Medio y alto recto CRM: margen circunferencial de resección = distancia del tumor al fascia mesorrectal Nougaret S et al. Radiology 2013

25 INTERPRETACION: Medio y alto recto Estadio N: N1: metástasis en 1-3 ganglios N2: > 3 ganglios Precision del RM Se :56 94% / Sp:67 83% Tamaño 9 mm Criterios de invasion: Tamaño > 5-8 mm Y 2 criterios morfológicos sospechosos* Tamaño < 5 mm Y 3 criterios morfológicos sospechosos* * Criterios morfológicos sospechosos Márgenes: irregulares, bordes mal definidos, espiculados Señal: heterogeneidad Analizar T2 + diffusion

26 INTERPRETACION: Medio y alto recto Estadio N: N1: metástasis en 1-3 ganglios N2: > 3 ganglios RM con USPIO (Ultrasmall superparamagnetic iron oxide ): agente de contraste especifico de los ganglios linfáticos Especificidad :91 94%

27 INTERPRETACION: Medio y alto recto Estadio N: localización adenopatías extramesorrectales: Cadenas iliaca interna y obturatriz modification de la radioterapia o cirugía adenopatías iliacas externas o primitivas, retroperitoneales = metástasis MERCURY Study Group, Relevance of Magnetic resonance imaging-detected pelvic sidewall lymph node involvement in rectal cancer, Br J Surgery 2011

28 INTERPRETACION: Medio y alto recto EMVI: Invasion vascular extramural factor de riesgo de recidiva local o a distancia

29 INTERPRETACION: Medio y alto recto EMVI: Invasion vascular extramural

30 INTERPRETACION: Medio y alto recto EMVI: Invasion vascular extramural

31 INTERPRETACION: Medio y alto recto Informe: RPA: Reflexión peritoneal anterior T N Extension tumoral extramural CRM: Margen de resección circunferencial EMVI: Invasion vascular extramural T1-T2-N0 T3-T4/ N+ Factores de pronósticos peyorativos: Invasion vascular extramural Extension tumoral extra mural > 5 mm =T3c-d ou T4 CRM < 1 mm Cirugía primera radio-quimioterapia néoadjuvante Quimioterapia de inducción

32 INTERPRETACION: bajo y ultra-bajo recto Tumor del bajo recto respetando el esfínter: Margen distal suffisante para realizar una recesión anterior y una anastomosis coloanal S. Nougaret Tumor del bajo recto < 5 cm desde el margen anal 2 cm desde el esfínter Tumor del ultra bajo recto con invasion del esfínter Interpretación diferente Estrategia terapéutica: cirugía pendiente de los resultados de RM Objetivo: preservar el esfínter Anastomosis colo anale impossible Conservación del esfínter? Resección interesfinteriana parcial o total Resección transanale Amputación abdominoperineal

33 INTERPRETACION: bajo y ultra-bajo recto Tumor del bajo recto respetando el esfínter: Margen distal suffisante para realizar una recesión anterior y una anastomosis coloanal Tumor del bajo recto < 5 cm desde el margen anal 2 cm desde el esfínter radio-quimioterapia néoadjuvante sistémica Objetivo recuperar márgenes suficientes para preservar el esfínter Tumor del ultra bajo recto con invasion del esfínter Interpretación diferente Estrategia terapéutica: cirugía pendiente de los resultados de RM Objetivo: preservar el esfínter Anastomosis colo anale impossible Conservación del esfínter? Resección interesfinteriana parcial o total Resección transanale Amputación abdominoperineal

34 INTERPRETACION: bajo y ultra-bajo recto - Estadio T, N - Invasion tumoral de la grasa mesorrectal : S/N = factor pronostico - no CRM porque no existe mas el fascia mesorrectal / no extension vascular extramural margen distal > 1 cm = Tumor del bajo recto Anastomosis coloanal Elementos claves : 1) Margen distal ++++ Distancia entre la extrema distal del tumor y la extrema superior del esfínter interno

35 INTERPRETACION: bajo y ultra-bajo recto - Estadio T, N - Invasion tumoral de la grasa mesorrectal : S/N = factor pronostico - no CRM porque no existe mas el fascia mesorrectal / no extension vascular extramural margen distal > 1 cm = Tumor del bajo recto Anastomosis coloanal Elementos claves : 1) Margen distal ++++ Distancia entre la extrema distal del tumor y la extrema superior del esfínter interno margen distal < 1 cm : tumor ultra baja No anastomosis colo anale

36 INTERPRETACION: bajo y ultra-bajo recto - Estadio T, N - Invasion tumoral de la grasa mesorrectal : S/N = factor pronostico - no CRM porque no existe mas el fascia mesorrectal / no extension vascular extramural margen distal > 1 cm = Tumor del bajo recto Anastomosis coloanal Elementos claves : 1) Margen distal ++++ Distancia entre la extrema distal del tumor y la extrema superior del esfínter interno 2) Si ultrabajo recto : analizar la invasion del esfínter margen distal < 1 cm : tumor ultra baja No anastomosis colo anale

37 INTERPRETACION: bajo y ultra-bajo recto Si ultrabajo recto : analizar la invasion del esfínter Estadio 1: Respecto de la porcion externa de la musculosis Secuencia coronal T Estadio 2: Invasion transmural del esfinter interno Estadio 3: Invasion del espacio interesfincterio Estadio 4: Invasion del musculo pubo rectal o del esfincter externo

38 INTERPRETACION: bajo y ultra-bajo recto

39 INTERPRETACION: bajo y ultra-bajo recto Estadio 1 reseccion interesfinteriana Secuencia coronal T

40 INTERPRETACION: bajo y ultra-bajo recto Estadio 4 Amputación abdominoperineal Secuencia coronal T

41 INTERPRETACION: informe estandardizado++

42 INTERPRETACION: informe estandardizado++

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