Algoritmos de diagnóstico y tratamiento en GesEPOC.

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Pilar Montoya Ayala
hace 8 años
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1 Algoritmos de diagnóstico y tratamiento en GesEPOC.

3 El proceso diagnóstico PASO 1 Diagnóstico de EPOC Caracterización del fenotipo PASO 2 Primer nivel Segundo nivel Valorar gravedad PASO 3 Primer nivel Segundo nivel

4 El proceso diagnóstico PASO 1 Diagnóstico de EPOC Edad 35 años Tabaquismo* ( 10 años/paquete) + + Síntomas Sospecha clínica Espirometría + PBD FEV 1 /FVC postbd <0.7*(*valorar LIN en >70 años y < 50 años) Diagnóstico diferencial EPOC

clínica Espirometría + PBD FEV 1 /FVC postbd <0.

5 El proceso diagnóstico PASO 1 Diagnóstico de EPOC Caracterización del fenotipo PASO 2 Primer nivel Segundo nivel Valorar gravedad PASO 3 Primer nivel Segundo nivel

6 Fenotipos de la EPOC Aquellos atributos de la enfermedad que solos o combinados describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación a parámetros que tienen significado clínico (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresión de la enfermedad, o muerte) Han et al. AJRCCM 2010; 182:

tienen significado clínico (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento,

El proceso diagnóstico PASO 2 Caracterización del fenotipo Fenotipo mixto EPOC-asma Fenotipo agudizador ( 2 agudizaciones/año) 1 (C) (D) (B) < 2 agudizaciones / año (No agudizador)

7 El proceso diagnóstico PASO 2 Caracterización del fenotipo Fenotipo mixto EPOC-asma Fenotipo agudizador ( 2 agudizaciones/año) 1 (C) (D) (B) < 2 agudizaciones / año (No agudizador) (A) Fenotipo enfisema Fenotipo bronquitis crónica 1 Las agudizaciones deberán haber sido tratadas con antibióticos y/o corticoides como mínimo y separarse al menos 4 semanas entre sí

agudizador) (A) Fenotipo enfisema Fenotipo bronquitis crónica 1 Las agudizaciones deberán

8 Fenotipos GESEPOC A: No agudizador con enfisema o bronquitis crónica. B: Mixto EPOC asma (con o sin agudizaciones). C: Agudizador con enfisema (enfisematoso con agudizaciones). D: Agudizador con bronquitis crónica (bronquítico con agudizaciones)

C: Agudizador con enfisema (enfisematoso con agudizaciones).

9 Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales PASO 2 No 2 agudizaciones al año?* Si Espirometría + PBD Rx tórax (PA y L) Analítica 1 er nivel FMEA*? Fenotipo agudizador FMEA*?

10 Menor Mayor Fenotipo mixto EPOC/Asma (FMEA). Documento consenso FORO 2 AIRE PARA VIVIR Criterios diagnósticos (consensuados) del fenotipo mixto EPOC-Asma % consenso Prueba broncodilatadora muy positiva (aumento del FEV 1 15% y 400 ml, respecto al valor basal) 94% Eosinofilia en esputo Antedentes personales de asma (antecedentes pevios a los 40 años) IgE elevada 94% 78% 78% Criterios diagnósticos 2 criterios mayores ó 1 mayor + 2 menores Antecedentes personales de atopia 78% Prueba broncodilatadora positiva en 2 o más ocasiones (aumento del FEV 1 12% y 200 ml, respecto al valor basal) 89% Soler-Cataluña JJ, et al. Arch Bronconeumol 2012 (online)

(aumento del FEV 1 15% y 400 ml, respecto al valor basal) 94% Eosinofilia en esputo Antedentes personales de asma (antecedentes pevios a los 40 años) IgE elevada

11 Fenotipo agudizador Las agudizaciones son los eventos más importantes en la Hª natural de la EPOC. Diagnóstico fácil, rápido, barato y fiable. Impacto pronóstico. Tratamiento diferencial: antiinflamatorios. Recordar la importancia de interrogar sobre las agudizaciones.

Diagnóstico fácil, rápido, barato y fiable. Impacto pronóstico.

12 Hurst JR et al. N Engl J Med 2010; 363:

13 Supervivencia acumulada Exacerbaciones graves Efecto sobre la supervivencia 1,0,8 No Ag_EPOC,6 1-2 Ag_EPOC,4 3 Ag_EPOC,2 0, Tiempo (meses) Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax 2005; 60:

Ag_EPOC,4 3 Ag_EPOC,2 0,0 0 10 20 30 40 50 60 Tiempo

14 Mirar al paciente Rennard. NEJM 2004; 350:

15 Fenotipo bronquitis crónica FORO 2 Kim V, et al. Chest 2011; 140:626-33

16 Fenotipo enfisema

17 Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales PASO 2 No 2 agudizaciones al año?* Si Espirometría + PBD Rx tórax (PA y L) Analítica 1 er nivel FMEA*? Fenotipo agudizador FMEA*? No No Si Tos y expectoración crónica? Fenotipo no agudizador, con enfisema o bronquitis crónica Fenotipo mixto EPOC-Asma (± agudizac.) No Clínica y radiología compatibles con enfisema? Si Fenotipo agudizador con enfisema Fenotipo agudizador con bronquitis crónica A B C D

18 El proceso diagnóstico PASO 1 Diagnóstico de EPOC Caracterización del fenotipo PASO 2 Primer nivel Segundo nivel Valorar gravedad PASO 3 Primer nivel Segundo nivel

El proceso diagnóstico PASO 3 Valorar la gravedad multidimensional Valorar agudizaciones y calidad de vida relacionada con la salud, en cada nivel de gravedad (COPD assessment test, CAT)*

19 El proceso diagnóstico PASO 3 Valorar la gravedad multidimensional Valorar agudizaciones y calidad de vida relacionada con la salud, en cada nivel de gravedad (COPD assessment test, CAT)* BODEx 1 er nivel BODE º nivel 3 hospit/año Disnea 3-4/4 Activ.física Dependenc. Insuf. respiratoria Estadios I Leve II Moderada III Grave IV Muy grave V Final de vida

CAT)* BODEx 1 er nivel 0-2 3-4 5 BODE 0-2 3-4 5-6 7 2º nivel 3 hospit/año Disnea 3-4/4 Activ.

Niveles de gravedad de GesEPOC FEV 1 % > 50% <50% <30% Disnea (mmrc) 0-1 1-2 2-3 3-4 Nivel de actividad física Alto ( 120

(Muy grave) BODE 0-2 3-4 5-6 7 BODEx 0-2 3-4 5* Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar dentro de cada

20 Niveles de gravedad de GesEPOC FEV 1 % > 50% <50% <30% Disnea (mmrc) Nivel de actividad física Alto ( 120 min/día) Moderado ( min/día) Bajo (<30 min/día) Hospitalizaciones I (Leve) II (Moderado) III (Grave) IV (Muy grave) BODE BODEx * Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar dentro de cada nivel de gravedad) Impacto CAT Bajo ( 10) Moderado (11-20) Alto (21 30) Muy alto (31 40) Agudizaciones Valorar número y gravedad

21 Impacto CAT Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar dentro de cada nivel de gravedad) Bajo ( 10) Moderado (11-20) Alto (21 30) Puntuación total Muy alto (31 40) Rango de puntuación 0 40

22 Tratamiento por fenotipos A No agudizador B Mixto C Ag. con enfisema D Agud. con BC Broncodilatadores CIs Muc/NAC Roflumilast Antibióticos

23 Conclusiones El tratamiento del paciente con EPOC se basa en 3 pasos: diagnóstico, identificación del fenotipo y evaluación de la gravedad Los fenotipos nos permiten adaptar el tratamiento a las características del paciente e identificar los respondedores a cada terapia

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