Epidemiología analítica. Ensayos clínicos.

Transcripción

1 Epidemiología analítica. Ensayos clínicos.

2 EPIDEMIOLOGIA ANALITICA A partir de los datos de la descripción, la epidemiología analítica, debe: Observarel fenómeno. Formular una hipótesis. Comprobar dicha hipótesis. Formular una tesis, que se convertirá en ley si establecemos el principio causal por el que ocurre el fenómeno.

3 EPIDEMIOLOGIA ANALITICA Su objetivo: Descifrar las incógnitas referentes a la etiología de la enfermedad. Determinar si la exposición se relaciona con la enfermedad. Los expuestos sufren la enfermedad con más frecuencia que los no expuestos.

4 ESTUDIOS EXPERIMENTALES Los estudios experimentales proporcionan la evidencia científica más fuerte posible (con datos primarios). Es el investigador quien decide la asignación de los sujetos y el tipo de intervención que se realizará. Los experimentos clínicos se usan principalmente para comparar y determinar eficacia y/o seguridad de diferentes tratamientos (drogas, cirugías, fisioterapia, etc.).

5 Estudios experimentales POBLACIÓN intervención MUESTRA GRUPO DE TRATAMIENTO GRUPO DE CONTROL ENFERMOS NO ENFERMOS ENFERMOS NO ENFERMOS

6 Ensayo Clínico Experiencia científica en la que un tratamiento u otra intervención se administra a sujetos sanos/enfermos, con intención: Así como conocer su: Diagnóstica Terapéutica Prevención primaria Farmacodinamia Farmacocinética Reacciones Adversas

7 Grupo control En los estudios controlados se evalúan simultáneamente un grupo al que se aplica la intervención en investigación y otro, al que no se aplica la intervención y que sirve de control. Los individuos que participan en ambos grupos lo hacen de forma simultánea, en los mismos centros de atención y los criterios de medida son idénticos para ambos.

8 Grupo control El grupo control puede ser un grupo que no reciba ningún tratamiento, que reciba el tratamiento que se considere estándar o que reciba un placebo. Se utiliza cuando una enfermedad no tiene un tratamiento activo conocido o ampliamente aceptado y se quiere descartar la respuesta que se produce como consecuencia de la propia administración de un tratamiento y no de su efecto.

9 Para qué el grupo control? 1. Marco de comparación 2. Efecto halo

10 Grupo control Marco de comparación Un estudio concluye: "La supervivencia a 15 años de la prótesis X de cadera es de 85 %". Comparado con qué? Este dato podría ser muy bueno si se compara con una prótesis con una supervivencia a 15 años de 70 %; pero sería malo si se comparara con otra que tenga una supervivencia de 97 %. En todos los casos en que no se pueda predecir el resultado es necesario el grupo control.

11 Grupo control Efecto halo Hace referencia a la característica normal de todo ser humano de cambiar, casi siempre mejorar su comportamiento cuando es observado. Esto hace que la persona al saber que se encuentra en un experimento clínico y que está siendo observada, tienda a ser diferente a lo usual. Al existir un grupo control, el efecto "halo" será similar en los dos grupos y las posibles diferencias que se encuentren se podrán explicar por los efectos de la intervención

12 Grupo control La ética indica que el grupo control debe recibir el mejor tratamiento disponible posible y el estudio deberá comparar tratamientos que, a priori, no difieran en su efectividad global. Es decir, no podemos someter ni al grupo en estudio ni al grupo control, sobre todo si recibe placebo, al riesgo de no recibir el mejor tratamiento disponible para su enfermedad.

13 Grupo control En la actualidad se considera que la eficacia de un nuevo fármaco en el tratamiento de una determinada enfermedad solamente puede demostrarse con ensayos clínicos controlados.

14 Aleatorización En los estudios aleatorizados los individuos que participan tienen la misma probabilidad de recibir las diferentes intervenciones a estudiar, de forma que no se introduzca ningún sesgo a la hora de establecer el tratamiento a seguir. El proceso de asignación aleatoria, o aleatorización, genera dos muestras de la misma población. Como ambas muestras provienen, de manera aleatoria, de la misma población, la distribución de todas aquellas variables no intervenidas será la misma que la observada en la población.

15 Aleatorización Esta técnica permite que los grupos que se comparan sean homogéneos, previene el efecto de los factores de confusión en el diseño de un estudio. La aleatorización es uno de los puntos clave: en ella radica la validez de este tipo de estudios.

16 Enmascaramiento Un estudio ciego es aquel en el que alguno de los participantes en el mismo no conoce la intervención a que es sometido el paciente. Es una forma de evitar la subjetividad a la hora de evaluar los resultados. Un estudio es simple ciego cuando el paciente no conoce el tratamiento, es doble ciego cuando tampoco el médico sabe el tratamiento asignado a su paciente, y es triple ciego cuando tampoco el que analiza o monitoriza los resultados conoce el tratamiento.

17 Estudios experimentales VENTAJAS Son los que proporcionan la mejor evidencia de una relación causa efecto. Dan ocasión de controlar el factor de estudio y la posible influencia de sesgos. Son ideales para poner a prueba la eficacia de programas de tratamiento.

18 Estudios experimentales INCONVENIENTES Suelen ser caros y requerir mucho tiempo para su realización. Los límites éticos impiden que muchas preguntas puedan ser abordadas mediante esos estudios. Se llevan a cabo en muestras muy seleccionadas, por lo que se dificulta la generalización. Cuando las intervenciones son muy rígidas o están muy estandarizadas pueden diferir bastante de la práctica habitual, lo cual también disminuye la capacidad de generalización.

19 Estudios experimentales

20 Ensayo Clínico El diseño del estudio debe contemplar básicamente: 1. La ética y justificación del ensayo. 2. La población susceptible de ser estudiada. 3. La selección de los pacientes con su consentimiento a participar. 4. El proceso de aleatorización. 5. La descripción minuciosa de la intervención. 6. El seguimiento exhaustivo que contemple las pérdidas y los no cumplidores. 7. La medición de la variable final. 8. La comparación de los resultados en los grupos de intervención y control.

21 Ensayo clínico aleatorizado Ventajas: 1. Mayor control en el diseño. 2. Menos posibilidad de sesgos debido a la selección aleatoria de los grupos. 3. Repetibles y comparables con otras experiencias. Limitaciones: 1. Coste elevado. 2. Limitaciones de tipo ético y responsabilidad en la manipulación de la exposición. 3. Dificultades en la generalización debido a la selección y o a la propia rigidez de la intervención.

22 Diseño de Ensayo Clínico Aleatorizado Población Protocolo Población Experimental Criterios de selección No participantes Consentimiento informado Participantes Pérdidas No cumplidores RAM Grupo Experimental - Intervención A Seguimiento Asignación aleatoria Grupo Control - Intervención B - Placebo - No intervención Respuestas Respuestas Comparación Enmascaramiento Pérdidas No cumplidores RAM Resultados Interpretación

23 Ensayo clínico Fase I: primera administración en humanos, generalmente en pequeño número, que rara vez es mayor de 100, con el fin de detectar posibles signos incipientes de toxicidad, lo que permitiría determinar luego el rango seguro de dosificación.

24 Ensayo clínico Fase II: la finalidad es la de establecer mediciones preliminares de la relación eficacia terapéutica/toxicidad, así como establecer la dosis óptima o sus límites de variación en la condición a tratar

25 Ensayo clínico Fase III: aparte de verificar la eficacia de la droga, se busca determinar manifestaciones de toxicidad previamente no detectadas. En esta fase se obtiene una mejor perspectiva de la relación entre seguridad y eficacia, parámetros que han de cuantificarse en el contexto del desorden que se pretenda tratar.

26 Ensayo clínico Fase IV: también conocidos como estudios de farmacovigilancia consisten en el seguimiento del fármaco después de que ha sido comercializado. Se busca básicamente la detección de toxicidad previamente insospechada, así como de la evaluación de la eficacia a largo plazo. En la fase 4 se pueden detectar reacciones adversas raras, mientras que en las fases previas es excepcional el descubrimiento de aquellas con frecuencia menor a 1/1000.

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28 Ensayo de campo Tratan con sujetos que aún no han adquirido la enfermedad o con aquéllos que estén en riesgo de adquirirla y estudian factores preventivos de enfermedades como pueden ser la administración de vacunas o el seguimiento de dietas.

29 Ensayo comunitarios Incluyen intervenciones sobre bases comunitarias amplias. Este tipo de diseños suelen ser cuasiexperimentales (existe manipulación pero no aleatorización), en los que una o varias comunidades recibirán la intervención, mientras que otras servirán como control.

30 Consideraciones Eticas Declaración de Helsinki de la Organización Médica Mundial (64ª Asamblea General, Fortaleza, Brasil, octubre 2013) Investigación biomédica se realizará siguiendo estrictos principios científicos Protocolo Investigador Responsable Comité Etico de Investigación Beneficios esperados deben superar los Riesgos Información a los pacientes Consentimiento informado

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43 Español Estudios experimentales Grupo de intervención Grupo control Ensayo Clínico Aleatorización Enmascaramiento Doble Ciego Ensayo de Campo Ensayo Comunitario Ensayo aleatorizado controlado Comité de Seguimiento de Datos Inglés Experimental Studies Intervention Group Control Group Clinical Trial Randomization Blind Double-Blind Field Trial Community Trial Randomized Controlled Trial Data Monitoring Committee/Data Safety Monitoring Board