EnteroRM en la enfermedad inflamatoria intestinal: Indicaciones, técnica y resultados

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1 EnteroRM en la enfermedad inflamatoria intestinal: Indicaciones, técnica y resultados Poster no.: S-0961 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: V. Lorenzo Quesada, R. Lerma Ortega, J. C. Pérez Herrera ; Cádiz/ES, CóRdoba/ES, Puerto Real/ES Palabras clave: Abdomen, Intestino delgado, RM, Fístula, Inflamación DOI: /seram2014/S-0961 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 47

2 Objetivo docente -Reseñar las principales indicaciones para la realizacion de RM en la enferdedad inflamatoria intestinal(eii). -Describir la tecnica de realización de enterorm en casos de EII. -Identificar los hallazgos por imagen que aparecen en pacientes con EII y su utilidad para la practica clínica. Revisión del tema INTRODUCCION -La EII es una enfermedad crónica que afecta a pacientes jóvenes en los que se realizan numerosos estudios con radiaciones ionizantes (tránsito baritado, TC). -La enterorm es una técnica con precisión diagnóstica similar al TC que evita el uso de radiaciones ionizantes y que nos permite valorar tanto patología transmural como extramural. Además proporciona información sobre posibles complicaciones de la EII como obstrucciones, fístulas o abscesos. INDICACIONES ENTERORM EN La EII Es la modalidad de elección para seguimiento de pacientes con EII establecida. Se usa en casos de: Sospecha de enfermedad estenosante. Valoración de complicaciones extramurales. Valoración de la actividad de la enfermedad. Fallo del tratamiento. Recaída de la enfermedad Planificación de la resección quirúrgica. TÉCNICA ENTERORM Preparación del paciente antes de la prueba: Ayuno de 4 horas. No se emplean laxantes. Administración de contraste por vía oral: MANITOL 2000 ml al 5%(solución oral): 1hora previa al estudio. -Accesibilidad -Buena definición de imagen. -Bajo coste. Página 2 de 47

3 ESPASMOLITICOS:Buscapina 20mg repartidos en dos dosis, la primera antes de comenzar el estudio y la segunda antes de la administración de contraste. Es necesario una valoración individualizada si existe clínica de obstrucción intestinal, ya que los agentes osmóticos podrían agravarla. Fig. 1: Secuencia coronal T2: Paciente con cuadro suboclusivo, que tras la administracion de manitol para realización de enterorm presenta marcada dilatación de asas. La paciente tuvo que ser intervenida de urgencia por obstrucción intestinal. Referencias: Radiodiagnóstico, H. U.Puerto Real - Cádiz/ES Página 3 de 47

4 Fig. 2: Misma paciente que la figura 1. Dilatación gástrica. Referencias: Radiodiagnóstico, H. U.Puerto Real - Cádiz/ES TÉCNICA ENTERORM Coronal single-shot T2 Axial single-shot T2 Secuencia cine Axial y coronal Fame T1 3D tras la administración de gadolinio iv. HALLAZGOS POR IMAGEN: Página 4 de 47

5 Mediante enterorm se pueden identificar hallazgos tanto a nivel de la pared intestinal como extramurales: Pared Intestinal: -ENGROSAMIENTO MURAL -REALCE PARIETAL (PATRÓN DE REALCE) -HIPERINTENSIDAD DE SEÑAL EN T2 Extramurales: -ALTERACIONES EN EL TEJIDO FIBROGRASO MESENTÉRICO -VASCULARIZACIÓN MESENTÉRICA -REALCE DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS LOCALES -ABCESOS O FISTULAS ACTIVAS ENGROSAMIENTO MURAL Es un indicador de afectación por EIIC. La reducción del grosor parietal sugiere repuesta al tratamiento. Sin embargo, pueden existir segmentos que responden al tratamiento y que persisten engrosados respecto a asas normales Por tanto, el engrosamiento no siempre indica enfermedad activa. Página 5 de 47

6 Fig. 3: Secuencia T2 axial: Marcado engrosamiento de asa de ileon distal. Referencias: Radiodiagnóstico, H. U.Puerto Real - Cádiz/ES Página 6 de 47

7 Fig. 4: Axial T2: Engrosamiento mural de ileon distal que provoca estenosis y dilatación preestenótica. Referencias: Radiodiagnóstico, H. U.Puerto Real - Cádiz/ES REALCE PARIETAL Permite identificar la afectación segmentaria tan típica en la enfermedad de Crohn. En segmentos intestinales con enfermedad activa, el realce parietal es superior al de segmentos normales. La intensidad de señal desciende con la respuesta al tratamiento. Página 7 de 47

8 Fig. 5: Representación esquemática de las capas de la pared intestinal. Referencias: Radiodiagnóstico, H. U.Puerto Real - Cádiz/ES Patrón de realce: -Realce en capas o laminado o estratificado (signo de la diana): Traduce el edema en la submucosa y muscularis. Indica inflamacion activa. Página 8 de 47

9 Fig. 6: Axial T1 con contraste i.v. Captación en capas de la pared intestinal con marcado realce de las caas mucosa y serosa y ausencia de realce de la capa submucosa(edematosa). Referencias: Radiodiagnóstico, H. U.Puerto Real - Cádiz/ES Página 9 de 47

10 Fig. 7: Coronal T1 con contraste i.v.: Signo de la diana, en el que se visualiza realce de las capas mucosa y serosa sin realce de la capa central(submucosa). Referencias: Radiodiagnóstico, H. U.Puerto Real - Cádiz/ES Página 10 de 47

11 Fig. 8: Marcado realce en diana de la pared de un segmento de ileon terminal, este patrón de realce sugiere actividad. Notese la captación de adenopatias adyacente. Referencias: Radiodiagnóstico, H. U.Puerto Real - Cádiz/ES -Realce homogéneo parietal:enfermedad crónica/ sin actividad. Página 11 de 47

12 Fig. 10: Coronal T1 con contraste: Captacion homogenea de la pared del ileon terminal.inflamación crónica. No indica actividad. Referencias: Radiodiagnóstico, H. U.Puerto Real - Cádiz/ES Página 12 de 47

13 Fig. 11: Axial T1 con contraste i.v: Captación de todas las capas del ileon terminal. Cambios inflamatorios crónicos. Referencias: Radiodiagnóstico, H. U.Puerto Real - Cádiz/ES -Realce de la mucosa: Inflamación activa precoz. -Ausencia de realce mucoso con realce del resto de capas: Enfermedad cronica o inactiva. HIPERINTENSIDAD PARIETAL EN T2 Tambien indica edema en la submucosa. Buena correlación hiperintensidad en T2 / presencia de actividad inflamatoria. Página 13 de 47

14 Fig. 12: Axial T2: Hiperintensidad de la submucosa. Existe también proliferación de la grasa mesenterica adyacente al asa. Referencias: Radiodiagnóstico, H. U.Puerto Real - Cádiz/ES PROLIFERACION FIBROGRASA Aumento del componente fibrograso englobando y separando asas Tanto en casos activos como inactivos. Señal T2 elevada en los casos de enfermedad activa. Página 14 de 47

15 Fig. 13: Coronal t2: Proliferación de la grasa mesenterica sin aumento de su señal: Este hallazgo puede visualizarse tanto en casos de actividad con en casos de inflamación crónica. Referencias: Radiodiagnóstico, H. U.Puerto Real - Cádiz/ES VASCULARIZACION MESENTERICA (SIGNO DEL PEINE) Aumento de vascularización en borde mesenterico enfermedad activa Es un signo muy sensible pero poco especifico La ingurgitación puede persistir en enfermedad inactiva. Página 15 de 47

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17 Fig. 14: T1 axial con contraste: Signo del peine. Aumento de la vascularización en la cara mesenterica del asa. Referencias: Radiodiagnóstico, H. U.Puerto Real - Cádiz/ES GANGLIOS LINFATICOS LOCALES Realce homogeneo moderado o intenso muy sugestivo de actividad. 50% casos inactivos: Realce moderado. Fig. 15: Adenopatias hipercaptante: La captaciónn de contraste sugiere actividad. Referencias: Radiodiagnóstico, H. U.Puerto Real - Cádiz/ES ABSCESOS Y FISTULAS ACTIVAS Muy específicos para determinar actividad. Diferenciar ulceraciones profundas transmurales (fisuras) de las fistulas ya establecidas. Tienen distinto tratamiento. Fistulas establecidas y abscesos son potenciales reservorios infecciosos. Posibilidad de sepsis FISTULAS -Fístulas activas (captación intensa). Página 17 de 47

18 Fig. 16: T1 con contraste i.v. Fístula enteroenterica, la captación de contrase del trayecto fistuloso, sugiere fistula activa. Referencias: Radiodiagnóstico, H. U.Puerto Real - Cádiz/ES Página 18 de 47

19 -Fístulas Crónicas (no captación) Fistulas internas: comunican asas intestinales. Página 19 de 47

20 Fig. 17: T2 axial: Trayecto fistuloso que une varias asas intestinales. Referencias: Radiodiagnóstico, H. U.Puerto Real - Cádiz/ES Página 20 de 47

21 Fig. 18: T1 con contraste: Múltiples trayectos fistulosos con morfología en estrella, hipercaptantes. Múltiples fístulas enteroentericas. Referencias: Radiodiagnóstico, H. U.Puerto Real - Cádiz/ES Página 21 de 47

22 Fig. 19: coronal T1 con contraste: Fistula ileorrectal. Referencias: Radiodiagnóstico, H. U.Puerto Real - Cádiz/ES Fistulas externas: comunican con la piel u otros órganos próximos(útero, vejiga). Fig. 20: Axial T1 sin contraste: Fístula rectovajinal. Referencias: Radiodiagnóstico, H. U.Puerto Real - Cádiz/ES ABSCESOS Es importante detectar abscesos, especialmente los de gran tamaño, ya que su presencia contraindica el tratamiento con antitnf. En muchos casos estos abscesos deben ser tratados mediante drenaje guiado por imagen. Página 22 de 47

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24 Fig. 21: Axial T1: Marcados cambios inflamatorios en ileon terminal.pequeña coleccion adyacente al asa. Referencias: Radiodiagnóstico, H. U.Puerto Real - Cádiz/ES Fig. 22: Cuadro resumen: Signos que indican actividad. Referencias: Radiodiagnóstico, H. U.Puerto Real - Cádiz/ES Images for this section: Página 24 de 47

25 Fig. 1: Secuencia coronal T2: Paciente con cuadro suboclusivo, que tras la administracion de manitol para realización de enterorm presenta marcada dilatación de asas. La paciente tuvo que ser intervenida de urgencia por obstrucción intestinal. Página 25 de 47

26 Fig. 2: Misma paciente que la figura 1. Dilatación gástrica. Página 26 de 47

27 Fig. 3: Secuencia T2 axial: Marcado engrosamiento de asa de ileon distal. Página 27 de 47

28 Fig. 4: Axial T2: Engrosamiento mural de ileon distal que provoca estenosis y dilatación preestenótica. Página 28 de 47

29 Fig. 5: Representación esquemática de las capas de la pared intestinal. Página 29 de 47

30 Fig. 6: Axial T1 con contraste i.v. Captación en capas de la pared intestinal con marcado realce de las caas mucosa y serosa y ausencia de realce de la capa submucosa(edematosa). Página 30 de 47

31 Fig. 7: Coronal T1 con contraste i.v.: Signo de la diana, en el que se visualiza realce de las capas mucosa y serosa sin realce de la capa central(submucosa). Página 31 de 47

32 Fig. 8: Marcado realce en diana de la pared de un segmento de ileon terminal, este patrón de realce sugiere actividad. Notese la captación de adenopatias adyacente. Página 32 de 47

33 Fig. 9: T2 coronal: Hiperintensidad de la capa submucosa, refleja edema y sugiere actvidad. Página 33 de 47

34 Fig. 10: Coronal T1 con contraste: Captacion homogenea de la pared del ileon terminal.inflamación crónica. No indica actividad. Página 34 de 47

35 Fig. 11: Axial T1 con contraste i.v: Captación de todas las capas del ileon terminal. Cambios inflamatorios crónicos. Página 35 de 47

36 Fig. 12: Axial T2: Hiperintensidad de la submucosa. Existe también proliferación de la grasa mesenterica adyacente al asa. Página 36 de 47

37 Fig. 13: Coronal t2: Proliferación de la grasa mesenterica sin aumento de su señal: Este hallazgo puede visualizarse tanto en casos de actividad con en casos de inflamación crónica. Página 37 de 47

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39 Fig. 14: T1 axial con contraste: Signo del peine. Aumento de la vascularización en la cara mesenterica del asa. Fig. 15: Adenopatias hipercaptante: La captaciónn de contraste sugiere actividad. Página 39 de 47

40 Fig. 16: T1 con contraste i.v. Fístula enteroenterica, la captación de contrase del trayecto fistuloso, sugiere fistula activa. Página 40 de 47

41 Fig. 17: T2 axial: Trayecto fistuloso que une varias asas intestinales. Página 41 de 47

42 Fig. 18: T1 con contraste: Múltiples trayectos fistulosos con morfología en estrella, hipercaptantes. Múltiples fístulas enteroentericas. Página 42 de 47

43 Fig. 19: coronal T1 con contraste: Fistula ileorrectal. Página 43 de 47

44 Fig. 20: Axial T1 sin contraste: Fístula rectovajinal. Página 44 de 47

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46 Fig. 21: Axial T1: Marcados cambios inflamatorios en ileon terminal.pequeña coleccion adyacente al asa. Fig. 22: Cuadro resumen: Signos que indican actividad. Página 46 de 47

47 Conclusiones La enterorm es la técnica de elección para la valoración de pacientes con EII diagnosticada, proporcionando información tanto sobre la extensión y actividad de la actividad de la enfermedad, como de complicaciones que hagan necesario un tratamiento quirúrgico (como pueden ser obstrucciones intestinales, fístulas o abscesos). Bibliografía Cross-sectional Imaging in Crohn Disease. Akira Furukawa, Takao Saotome, Michio Yamasaki. RadioGraphics 2004; 24: # Published online /rg Entero-resonancia magnética: revisión de la técnica para el estudio de la enfermedad de Crohn. L. Herraiz Hidalgo, E. Alvarez Moreno, J. Carrascoso Arranz. Radiología. 2011;53(5): MR Enterographic Manifestations of Small Bowel Crohn Disease. Damian J. M. Tolan, Rebecca Greenhalgh, Ian A. Zealley, RadioGraphics 2010; 30: Published online /rg Utility of High-Resolution MR Imaging in Demonstrating Transmural Pathologic Changes in Crohn Disease. Rakesh Sinha, Prabhakar Rajiah,Paul Murphy,.RadioGraphics 2009; 29: Published online / rg Página 47 de 47