Protocolo de Supervisión y Responsabilidad Progresiva de los Residentes en el Servicio de Anestesiología y Reanimación

Transcripción

1 COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO COMISIÓN DE DOCENCIA Avda. Barber, Toledo. Teléfono Protocolo de Supervisión y Responsabilidad Progresiva de los Residentes en el Servicio de Anestesiología y Reanimación

2 ÍNDICE PREÁMBULO MARCO NORMATIVO 1. OBJETIVOS DOCENTES DE ANESTESIOLOGÍA 1.1. OBJETIVOS DOCENTES ESPECIFICOS DE LA ACTIVIDAD ASISTENCIAL EN ANESTESIOLOGÍA 1.2. OBJETIVOS DOCENTES DE LAS GUARDIAS DE LOS MEDICOS RESIDENTES EN ANESTESIOLOGÍA 2. DESCRIPCIÓN DE LA ESTRUCTURA DEL DISPOSITIVO ASISTENCIAL SOBRE EL QUE SE REDACTA EL PROTOCOLO DE SUPERVISIÓN 2.1. DESCRIPCIÓN DE LA ESTRUCTURA DEL SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA DEL HOSPITAL VIRGEN DE LA SALUD DEL COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO 3. NIVELES DE RESPONSABILIDAD PARA LAS HABILIDADES DEL RESIDENTE DE ANESTESIOLOGÍA 4. DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS Y HABILIDADES DEL RESIDENTE DE ANESTESIOLOGÍA TENIENDO EN CUENTA LOS NIVELES DE RESPONSABILIDAD MENCIONADOS 5. ENUMERACIÓN DE LAS PATOLOGÍAS, SITUACIONES Y PROCEDIMIENTOS QUE DEBERÁN SER REALIZADAS O SUPERVISADAS DIRECTAMENTE POR EL ESPECIALISTA 6. DESCRIPCIÓN DE LAS SITUACIONES, PATOLOGÍAS, TÉCNICAS O PROCEDIMIENTOS POR LAS QUE DEBERÁ PONERSE EN CONTACTO EL RESIDENTE CON EL FACULTATIVO LOCALIZADO (SI PROCEDE) 7. DESCRIPCIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS QUE GARANTIZAN UNA ADECUADA INFORMACIÓN DEL ADJUNTO ACERCA DE LA ACTIVIDAD DESARROLLADA POR EL RESIDENTE 8. DESCRIPCIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS QUE PROMUEVEN UN CONTENIDO DOCENTE DERIVADO DE LA ACTIVIDAD ASISTENCIAL SOBRE EL QUE SE ELABORA EL PROTOCOLO DE SUPERVISIÓN 9. ASPECTOS ORGANIZATIVOS Y ADMINISTRATIVOS 10. PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD DEL RESIDENTE

3 EN LAS GUARDIAS. PREÁMBULO Dentro de las responsabilidades derivadas de la acreditación docente que asume el Complejo Hospitalario de Toledo, se encuentra el garantizar la supervisión y la adquisición progresiva de responsabilidades por parte de los residentes a lo largo de su proceso formativo. La complejidad y dimensiones de esta misión, que incluye el desarrollo completo del programa formativo de la especialidad de Anestesiología, el cumplimiento de las normas en vigor y la mejora de la calidad asistencial y seguridad de los pacientes, determinan que sea la institución en su conjunto quien deba asumir colectivamente esta tarea. MARCO NORMATIVO La adecuada supervisión es uno de los pilares básicos en la formación de especialistas según la normativa sanitaria actualmente vigente. Esto viene ya recogido en el artículo 1 del Real Decreto (RD) 183/2008, que desarrolla el artículo 20 de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias (LOPS), donde es especifica que el sistema de residencia obligará a recibir una formación y a prestar un trabajo que permita al especialista en formación adquirir, en unidades docentes acreditadas, las competencias profesionales propias de la especialidad que esté cursando mediante una práctica profesional programada y supervisada, destinada a alcanzar de forma progresiva, según avance en su proceso formativo, los conocimientos, habilidades, actitudes y la responsabilidad profesional necesaria para el ejercicio autónomo y eficiente de la especialidad. A la hora de redactar el presente documento de supervisión de los residentes de Anestesiología se han tenido en cuenta dos documentos: el RD 183/2008 y el programa oficial de la especialidad. 1. REAL DECRETO 183/2008 El RD 183/2008 de 8 de febrero dedica el capítulo V (artículos 14 y 15) al deber general de supervisión y a la responsabilidad progresiva del residente. Las ideas fundamentales contenidas en este capítulo van a determinar el protocolo de supervisión del proceso de adquisición de responsabilidad progresiva y el grado y forma de supervisión de los residentes de Cardiología del Complejo Hospitalario de Toledo. Por ello, reproduciremos los artículos 14 y 15 del citado RD y resumiremos a continuación los puntos más importantes del documento de Consenso I: Supervisión y responsabilidad progresiva del residente elaborado en el VII encuentro de Tutores y Jefes de Estudios (21-23 septiembre 2009) que entendemos pueden suponer cambios conceptuales importantes tanto para los residentes como para los tutores y facultativos que necesariamente han de

4 integrar las funciones asistenciales y docentes de los residentes de Anestesiología y Reanimación del Complejo Hospitalario de Toledo. REAL DECRETO 183/2008, CAPÍTULO V. Deber general de supervisión y responsabilidad progresiva del residente Artículo 14. El deber general de supervisión. De acuerdo con lo establecido en el artículo 104 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, en el artículo 34.b) de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud y en el artículo 12.c) de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, toda la estructura del sistema sanitario estará en disposición de ser utilizada en las enseñanzas de grado, especializada y continuada de los profesionales. Dicho principio rector determina que las previsiones de este real decreto y las que adopten las comunidades autónomas sobre los órganos colegiados y unipersonales de carácter docente, se entiendan sin perjuicio del deber general de supervisión inherente a los profesionales que presten servicios en las distintas unidades asistenciales donde se formen los residentes. Dichos profesionales estarán obligados a informar a los tutores sobre las actividades realizadas por los residentes. Los responsables de los equipos asistenciales de los distintos dispositivos que integran las unidades docentes acreditadas para la formación de especialistas programarán sus actividades asistenciales en coordinación con los tutores de las especialidades que se forman en los mismos, a fin de facilitar el cumplimiento de los itinerarios formativos de cada residente y la integración supervisada de estos en las actividades asistenciales, docentes e investigadoras que se lleven a cabo en dichas unidades, con sujeción al régimen de jornada y descansos previstos por la legislación aplicable al respecto. Artículo 15. La responsabilidad progresiva del residente. 1. El sistema de residencia al que se refiere el artículo 20 de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, implica la prestación profesional de servicios por parte de los titulados universitarios que cursan los programas oficiales de las distintas especialidades en Ciencias de la Salud. Dicho sistema formativo implicará la asunción progresiva de responsabilidades en la especialidad que se esté cursando y un nivel decreciente de supervisión, a medida que se avanza en la adquisición de las competencias previstas en el programa formativo, hasta alcanzar el grado de responsabilidad inherente al ejercicio autónomo de la profesión sanitaria de especialista. 2. En aplicación del principio rector que se establece en el artículo anterior, los residentes se someterán a las indicaciones de los especialistas que presten servicios en los distintos dispositivos del centro o unidad, sin perjuicio de plantear a dichos especialistas y a sus tutores cuantas cuestiones se susciten como consecuencia de dicha relación. 3. La supervisión de residentes de primer año será de presencia física y se llevará a cabo por los profesionales que presten servicios en los distintos

5 dispositivos del centro o unidad por los que el personal en formación esté rotando o prestando servicios de atención continuada. Los mencionados especialistas visarán por escrito las altas, bajas y demás documentos relativos a las actividades asistenciales en las que intervengan los residentes de primer año. 4. La supervisión decreciente de los residentes a partir del segundo año de formación tendrá carácter progresivo. A estos efectos, el tutor del residente podrá impartir, tanto a este como a los especialistas que presten servicios en los distintos dispositivos del centro o unidad, instrucciones específicas sobre el grado de responsabilidad de los residentes a su cargo, según las características de la especialidad y el proceso individual de adquisición de competencias. En todo caso, el residente, que tiene derecho a conocer a los profesionales presentes en la unidad en la que preste servicios, podrá recurrir y consultar a los mismos cuando lo considere necesario. 5. Las comisiones de docencia elaborarán protocolos escritos de actuación para graduar la supervisión de las actividades que lleven a cabo los residentes en áreas asistenciales significativas, con referencia especial al área de urgencias o cualesquiera otras que se consideren de interés. Dichos protocolos se elevarán a los órganos de dirección del correspondiente centro o unidad para que el jefe de estudios de formación especializada consensue con ellos su aplicación y revisión periódica. Reflexiones e ideas esenciales derivadas del RD 183/2008 y recogidas documento de Consenso I: Supervisión y responsabilidad progresiva del residente elaborado en el VII encuentro de Tutores y Jefes de Estudios (21-23 septiembre 2009): Toda la estructura del sistema sanitario se encuentra en disposición de ser utilizada para la formación de especialistas (además del grado y de la formación continuada). De lo anterior deriva un deber general de supervisión inherente por el hecho de prestar servicios en las unidades asistenciales donde se formen los residentes. Estas dos ideas generales son importantes pues establecen que la dedicación docente y, por tanto, el deber de supervisión, resultan inherentes al trabajo en instituciones docentes. Los responsables de las unidades junto con los tutores deben programar las actividades asistenciales de manera que faciliten el cumplimiento de los itinerarios formativos de los residentes y su integración supervisada en las actividades asistenciales, docentes e investigadoras. La programación de las actividades de los servicios y unidades docentes no puede ser ajena a su carácter docente. Los responsables asistenciales deben coordinarse con los tutores y, por tanto, éstos participan en la gestión y planificación de las actividades de forma que se garantice la supervisión.

6 El sistema formativo implica una asunción progresiva de responsabilidades y, por tanto, una supervisión decreciente. Los residentes asumirán, por tanto, las indicaciones de los especialistas con los que presten los servicios. El carácter progresivo obliga a especificar diferentes niveles de responsabilidad en función de las tareas y técnicas a desarrollar por el residente. La idea de la supervisión decreciente es también importante para garantizar que el residente progresa y madura en su asunción de responsabilidades. La supervisión del residente de primer año será de presencia física por los profesionales que presten los servicios por donde el residente esté rotando. Éstos visarán por escrito los documentos relativos a las actividades asistenciales. En el caso de las guardias de Urgencias en el área de Medicina Interna, la supervisión de los residentes de primer año de Anestesiología será deber de los facultativos del servicio de urgencias siendo de presencia física y certificando con su firma las altas, ingresos, procedimientos y tratamientos que se deriven de la asistencia de dichos residentes, sin que esto signifique que los residentes de 3º,4º y 5º año o con experiencia reconocida por los tutores no puedan colaborar y ayudar en la asistencia y orientación de los residentes de primer año. Los tutores del Servicio de Urgencias, Servicio de Medicina Interna y resto de especialidades por las que rotan los residentes de Anestesiología en su primer año y posteriormente el tutor de Anestesiología podrá impartir instrucciones específicas sobre el grado de responsabilidad de los residentes a su cargo, lo que certificará o no en la evaluación anual que otorgará el certificado de capacitación para pasar de nivel de responsabilidad y de funciones. Se deduce, por tanto, que el año de residencia no constituye por sí mismo el único elemento que determina, de forma automática, el grado de autonomía y de necesidad de supervisión del residente y sus funciones. Debe garantizarse la seguridad de los pacientes al mismo tiempo que el sistema permite el aprendizaje y la progresión de los especialistas en formación. El Complejo Hospitalario de Toledo debe asegurar a la sociedad y al propio residente, especialmente en su periodo inicial de formación, una supervisión efectiva. Para ser eficaz y ofrecer la suficiente seguridad, tanto a los pacientes como a los residentes, la supervisión especialmente, pero no sólo, la de los R1- debe ser activa, es decir, debe estar incluida en los procedimientos de trabajo y no ser exclusivamente dependiente de que el propio residente la demande. OBJETIVOS DOCENTES EN ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN Ø -Conocer métodos y técnicas para tratamientos del dolor. Ø Conocer métodos y técnicas de reanimación de pacientes médicos y/o quirúrgicos. Ø Conocer y realizar técnicas para mantener las funciones vitales antes,

7 durante y después de una intervención quirúrgica. Ø Conocer las técnicas de reanimación en el lugar de un accidente y la evacuación de accidentados o pacientes en situaciones críticas. Ø Adquirir conocimientos metodológicos de investigación clínicoepidemiológica. Ø Adquirir y desempeñar habilidades docentes en el área de nuestra Especialidad OBJETIVOS DOCENTES ESPECIFICOS DE LA ACTIVIDAD ASISTENCIAL EN ANESTESIOLOGÍA Se incluyen en este apartado los conocimientos teóricos y habilidades prácticas que el residente debe adquirir para su completa formación. Estos objetivos se irán consiguiendo a lo largo del periodo de formación, adecuando cada aspecto al periodo más apropiado. 1er. Año de Residencia: Objetivos Teóricos: ( Conocimientos) - Fisiología básica : cardíaca, hepática, renal, pulmonar, neurológica y hormonal - Equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base - Manejo de fluidos : cristaloides, coloides, transfusión de hemoderivados - Manejo y control de la vía aérea. Técnicas de IOT. Otros dispositivos de control de la vía aérea - Monitorización básica: respiratoria y hemodinámica - Farmacocinética y farmacodinámica. Metabolismo y eliminación de sustancias - Interacción fármaco-receptor - Anestésicos inhalatorios. Sistemas de administración de agentes inhalados. - Anestésicos inductores intravenosos - Opiáceos - Relajantes neuromusculares, monitorización - Consulta preanestésica. Evaluación preoperatoria de pacientes p - Premedicación y ansiolisis - Estándares de seguridad en anestesia - Máquina de anestesia. Circuitos anestésicos - Capnografía, pulsioximetría - Complicaciones de la anestesia general. Aspiración pulmonar de contenido gástrico, fisiopatología y tratamiento - Anestésicos locales. Bloqueos nerviosos centrales. Complicaciones básicas de la Anestesia Regional - Estándares generales en reanimación y postoperatorio - Criterios de alta en URPA

8 - Complicaciones postoperatorias básicas relacionadas con la anestesia : HTA, dolor... - Conocimientos teóricos referentes a las principales urgencias y emergencias médicas Objetivos prácticos :( Habilidades) - Exploración física general. Exploración neurológica - Interpretación de pruebas preoperatorias básicas: analítica. ECG etc - Reanimación ventilatoria básica - Liberación de vías aéreas, IOT: técnicas - Reanimación cardiaca básica: masaje externo, desfibrilación cardíaca,rcp avanzada - Abordaje venoso: técnicas de punción y cateterización de venas periféricas - Conocimiento y comprobación de sistemas de anestesia: caudalímetros, rotámetros, vaporizadores y circuitos principales - Conocimiento y utilización de sistemas de monitorización - Respiradores básicos: tipo, puesta en marcha y control - Técnicas de anestesia locorregional - Elaboración de una sesión básica teórica: presentación y discusión - Cumplimentación de la hoja de registro anestésico Rotatorio : - Rotación de 3-4 meses iniciales por el Servicio de Anestesiología para ponerse en contacto con la especialidad. - Rotaciones externas por los diferentes servicios, realizando historias clínicas, anamnesis y exploración, selección e interpretación de pruebas diagnósticas básicas y seguimiento clínico de enfermos ingresados en plantas de hospitalización : Cardiología (2 meses), Neumología (1 mes), Radiología (1 mes), Nefrología (1 mes). - Rotación en consulta de preanestesia (1 mes) - Durante este año, el residente deberá realizar guardias en el Servicio de Urgencias (2 mensuales los 6 primeros meses)), en la zona de boxes para familiarizarse con el paciente crítico, evaluación y manejo agudo del paciente urgente, tratamiento de síndromes clínicos agudos, interpretación de pruebas urgentes y marcadores de gravedad. También deberá realizar 2-4 guardias mensuales en el servicio de Anestesia para familiarizarse con su entorno, durante los 6 primeros meses, pasando a realizar la totalidad de las guardias en el Servicio de Anestesia al cual están adscritos durante el resto del primer año de residencia. 2º Año de Residencia: Objetivos teóricos :(Conocimientos) - Posición y Anestesia - Ventilación mecánica : técnicas de adaptación, supresión, tipo de ventiladores - Interpretación diagnóstica de pruebas y técnicas de imagen

9 - Interpretación de pruebas preoperatorias complejas: hemodinámicas, test de función respiratoria... - Arritmias, fisiopatología, diagnóstico y tto. Funcionamiento del marcapasos - Insuficiencia hepática y anestesia - Insuficiencia renal y anestesia - Valoración y preparación para la cirugía urgente y de patologías complejas - Monitorización respiratoria, hemodinámica - Monitorización de la profundidad anestésica, temperatura - Técnicas especiales en anestesia: hipotermia, hemodilución, hipotensión controlada - Control de la vía aérea difícil - Hipertermia maligna - Anestesia en las diferentes especialidades : traumatología, cirugía general, laparoscopia, urología, ginecología y obstetricia, Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria, Neurocirugía - Anestesia en Neurocirugía. Cirugía supratentorial, cirugía de la hipófisis, fosa posterior. Posición de sedestación. Embolismo aéreo - Anestesia en el paciente politraumatizado - Anestesia en el paciente de edad avanzada Objetivos prácticos: (Habilidades) - Abordaje venoso y arterial : perfeccionamiento en técnicas de punción y cateterización de venas centrales y arteriales - Técnicas de intubación nasal - Valoración de la monitorización de la presión intracraneal - Intubaciones y control de la vía aérea en pacientes con vía aérea difícil. dispositivos de intubación no convencionales: MLA, Fastrach..etc - Técnicas de anestesia regional : bloqueo de plexos, bloqueos periféricos - Manejo de sistemas informáticos y convencionales para la obtención de referencias bibliográficas - Cumplimentación de la hoja de anestesia y de ingreso, evolución y tto del paciente en Reanimación. Rotatorio: - Técnicas de Anestesia General, Locorregional y sedación en los quirófanos y salas de : - Cirugía General (2 meses) - Ginecología (1 mes) - Obstetricia (1 mes) - Cirugía urológica (2 meses) - Ortopedia y Traumatología ( 2 meses ) - Neurocirugía (2 meses)

10 - Cuidados Críticos (1 mes en UCI y 1 mes en Unidad de Reanimación) - Unidad de Dolor Agudo (1 mes) Durante este año, el residente realizará un número de 5-6 guardias en el Servicio de Anestesia. 3º Año de Residencia: Objetivos teóricos: (Conocimientos) - Fisiología y fisiopatología infantil, Reanimación del recién nacido - Anestesia y Reanimación en pediatría - Anestesia regional en cirugía pediátrica - Anestesia y reanimación en Cirugía de la aorta y los grandes vasos. Fisiopatología del clampaje aórtico - Cirugía carotídea - Anestesia y Reanimación en cirugía vascular periférica - Aspectos adicionales en Reanimación: SDRA, Pancreatitis, TCE, Hemorragia subaranoidea,... - Insuficiencia renal postoperatoria. Métodos de sustitución de la función renal - Bases neurofisiológicas del dolor. Farmacología básica. Manejo del dolor agudo. Visión general del dolor crónico - Bases de publicaciones de documentos científicos - Aspectos médico-legales de la especialidad - Bioética. Consentimiento informado. Información a familiares y pacientes - Preparación y redacción de trabajos científicos. Objetivos prácticos:(habilidades) - Técnicas para el tratamiento del dolor agudo y crónico - Punciones epidurales torácicas - Procedimiento ambulatorio en el dolor crónico - Control y manejo de la vía aérea difícil - Reanimación inicial del paciente politraumatizado - Reanimación del recién nacido - Elaboración de informes de alta en Reanimación. Rotatorio: - Rotación de 3 meses por Cirugía Pediátrica y Neonatal en el Hospital Doce de Octubre de Madrid. - Rotación de 2 meses por Cirugía maxilofacial y Vía Aérea Difícil - Rotación de 2 meses por Cirugía Vascular - Rotación de 1 mes en procedimientos anestésicos fuera de quirófano - Rotación de 2 meses en la Unidad del Dolor. 4º Año de Residencia: Objetivos teóricos:(conocimientos) - Anestesia en Cirugía Cardiaca Infantil. Conocimientos básicos de cardiopatías congénitas

11 - Reanimación avanzada tras los diversos tipos de cirugía. Complicaciones específicas - Dolor crónico. Conocimiento de síndromes complejos - Diseños de protocolos de investigación - Anestesia y Reanimación en cirugía Torácica. Técnicas de aislamiento pulmonar y ventilación selectiva. Videotoracoscopia, mediastinoscopia, resecciones traqueales - Anestesia y Reanimación en cirugía cardiaca. La circulación extracorpórea - Fármacos de acción inotropa y vasoactiva - Postoperatorio en cirugía cardiaca Durante este periodo, el residente completará aquellos aspectos menos estudiados y adquirirá la imagen global de la especialidad. Objetivos prácticos:(habilidades) - Estudio cardíaco hemodinámico y gasométrico - Drenaje torácico : Técnicas de punción - Intubación pulmonar selectiva - Perfeccionamiento y ampliación de las técnicas anteriores - Broncoscopia, traqueostomía - Conocimiento de otros procedimientos como contrapulsación aórtica, ecografía transesofágica, pericardiocentesis... Rotatorio: - Rotación de 4 meses en la Unidad de Reanimación del Hospital Gregorio Marañón de Madrid. - Rotación de 1 mes por Cirugía Torácica - Rotación de 3 meses en Cirugía Cardíaca - Últimos meses, bajo tutela siempre de un adjunto pero con mínima supervisión, de rotación por diversos quirófanos OBJETIVOS DOCENTES DE LAS GUARDIAS DE LOS MÉDICOS RESIDENTES EN ANESTESIOLOGÍA Durante la realización de las guardias se llevará a cabo la adquisición de los conocimientos teóricos y las habilidades técnicas según el programa de formación de la especialidad, así como el aprendizaje de habilidades de trabajo en equipo y otras competencias que se desarrollan en el acto anestésico- quirúrgico de urgencias. El residente aprenderá a diferenciar escenarios urgentes de otros en los que podremos actuar de forma más diferida, a realizar una evaluación preoperatoria en pacientes que requieren cirugía urgente, así como a adquirir habilidades en la toma de decisiones y a actuar bajo situaciones de estrés. Desde el primer año de residencia se empiezan a realizar guardias en nuestro servicio, que serán dobladas con un residente mayor. El residente

12 realizará un número de 4-6 guardias de presencia física mensuales en su Hospital de referencia. R1 Durante los primeros seis meses de residencia 2 guardias al mes en el Servicio de Urgencias y 4 guardias al mes en el Servicio de Anestesia, en su mayoría dobladas con un residente mayor. Transcurridos esos meses todas las guardias se realizarán en el Servicio de Anestesia. Durante este primer año la supervisión será completa. En las guardias de Urgencias se llevará a cabo por los médicos adjuntos del Servicio de Urgencias, que serán responsables de supervisar cualquier documento relativo a la actividad del residente durante la guardia, incluida las altas. R2 Todas las guardias en el servicio de Anestesia durante todo el período de R2, salvo durante la rotación en UCI donde al menos la mitad se harán en ese servicio. A partir de la rotación por UCI-REA dos de las guardias se realizarán en nuestra Unidad de Reanimación, siempre que haya otro residente de anestesia general. R3 y R4 Se seguirán haciendo 2 guardias de Reanimación y 4 de anestesia general/obstétrica salvo durante la rotación por Reanimación en Gregorio Marañón (se harán todas allí) y durante la rotación de Cirugía Cardiaca (se harán prácticamente todas allí). Durante el mes que el residente esté realizando la rotación electiva se harán las guardias en dicho lugar salvo proximidad a nuestro centro (rotación en Madrid). Durante las rotaciones externas, en caso de hacer guardias, la supervisión se llevará a cabo por los adjuntos correspondientes. Las guardias comienzan a las 15 horas y finalizan a las 9 del día siguiente salvo la guardia de reanimación y Cardíaca que finalizará con el pase de la guardia. La actividad de la guardia prima sobre la asistencia en las jornadas de mañana, de forma que a las 15 horas el residente deberá estar a disposición de los adjuntos de la guardia. La mayor carga asistencial se realiza durante el turno de guardia. A diferencia de la actividad programada de la mañana, durante la guardia el servicio de anestesia recibe consultas de diversos servicios, principalmente quirúrgicos, para la realización de un acto anestésico. El residente pondrá en conocimiento del adjunto los distintos procedimientos, los cuales se irán realizando por orden de urgencia y tras la evaluación preoperatoria y consentimiento informado correspondiente.

13 Aunque el grado de supervisión dependerá de la experiencia, conocimientos y habilidad del residente (generalmente el año de formación), está prohibido realizar cualquier procedimiento anestésico sin el conocimiento del adjunto responsable. Al igual que durante el resto de la actividad formativa del residente, durante las guardias se pretende una asunción progresiva de responsabilidades a medida que se avanza en la adquisición de competencias previstas en el programa formativo. Con ello se pretende que la supervisión se a decreciente a partir del segundo año de formación y también que esta disminución de la supervisión se haga de forma progresiva hasta completar el último año, donde el médico residente habrá alcanzado un grado de responsabilidad tal que le permitirá ser autónomo para la realización de cualquier actividad profesional DESCRIPCIÓN DE LA ESTRUCTURA DEL SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA DEL COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO RECURSOS HUMANOS Y ESPACIOS FÍSICOS La actividad del Servicio de Anestesiología del Complejo Hospitalario de Toledo se realiza en el Hospital Virgen de la Salud, en el Hospital Provincial, en el Hospital Nacional de Parapléjicos y en el Centro de Especialidades: - En la primera planta del H. Virgen de la Salud disponemos de 13 quirófanos, Unidad de Críticos Cardíacos con 8 camas, Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA) con 9 camas y la Unidad de Dolor Agudo. La sala de endoscopias se encuentra en esta planta. En la planta baja está la Unidad de Reanimación con 12 camas (4 de críticos) y 4 quirófanos. En esta planta también se localiza el servicio de Radiología, donde tiene lugar parte de la actividad anestésica. - En el Hospital Provincial se dispone de 5 quirófanos y URPA, además de las consultas de Dolor Crónico. - En el Hospital Nacional de Parapléjicos, por una parte está la Unidad de Cirugía Ambulatoria (con 4 quirófanos, despertar y sala de adaptación al medio, además de la consulta de preanestesia) y otra zona con 3 quirófanos y una URPA. - En el Centro de Especialidades se sitúan las dos consultas de preanestesia. Relación de Facultativos Jefe de Servicio: Dr. Filadelfo Bustos Molina Tutor/es: Dra María Pilar Adán Valero, Dra María Aliaño Piña, Dra Sara Resuela Jiménez

14 Jefe de Sección: Dr. Isidro Paredes Astillero Número de Facultativos: 50 Pilar Adán Valero Martín Agüero Vera María Aliaño Piña Raúl Álvarez Aguilera Paula Álvarez Buitrago Sara Arastey Roca Elisa Ávila García-Heras Francisco Ávila Sánchez Tania Avilez Padilla Mª Teresa Biencinto Murga Filadelfo Bustos Molina Lorena Calvo Frutos Carmen Carrero García Raquel Casas Zarzuelo Beatriz Castaño Moreira José Luis Cid Calzada Mª Jesús Domínguez Bronchal Alejandro Fernández Fernández Miguel García Bellón Jesús García Tocino Leticia Gómez-Caro Alvarez-Palencia Lourdes González López Raquel González Maté Joaquín González Soto Margarita González Villagómez Paloma Herrador Iradier Alfonso Martín Cabello María Jesús Martín Jiménez Ana Mª Martínez Risco Blanca Mateos Pañero Conrado Andrés Mínguez Marín Laura Moreno Ortega Isidro Paredes Astilleros Raúl Parra Jareño Mar Parra Pérez Daniel Paz Martín Juana Peláez Pérez Fernando Pérez Martín Antonio Pérez-Fariña Pérez Jesús Porro Hernández Paloma Poza Hernández Laura Puerto Caballero Sara Resuela Jiménez Beatriz Romerosa Martínez

15 Alicia Sánchez Blázquez Esther Sánchez Gallardo Mª José Torres Crespo Marta Torres Montalvo Bárbara Vázquez Vicente Saúl Velaz Domínguez Eufrasio Verdejo Espinosa Irene Vicario del Cojo Número de Residentes en formación de la Especialidad: - R1:-Dra. Irene Ferrá Rodríguez Dr. Rafael López Ble Dra María Tirado Patiño - R2: -Dra Coral Pintado Varas - Dra Beatriz Rubio Sánchez - R3: Dra. María Gimeno García Dr. Ramón Carrasco Murcia - R4: - Dra. Cristina González Lantero Dr. Roberto Guerra La plantilla del Servicio de Anestesiología ha crecido mucho en los últimos años debido al aumento del número de procedimientos que requieren la presencia de un anestesiólogo. El servicio se compone de un total de 50 médicos anestesiólogos y 9 MIR de Anestesiología. Personal adscrito al Servicio de Anestesiología El personal de enfermería y administrativo que desarrolla su actividad en las diversas áreas del Servicio de Anestesiología no depende orgánicamente del Jefe de Servicio de Anestesiología, aunque funcionalmente forman parte del engranaje organizativo del Servicio. Adscrito al Servicio de Anestesiología existe el siguiente personal no facultativo: 1 Auxiliar Administrativa, que dedica 40 % de su tiempo de su jornada laboral a tareas generales de programación quirúrgica. 1 enfermera y 2 auxiliares adscritas a la consulta del Dolor. 15 enfermeras adscritas a la Reanimación Postoperatoria 8 auxiliares adscritas a la Reanimación Postoperatoria. 15 enfermeras adscritas a los Cuidados Críticos Cardiacos

16 8 auxiliares adscritas a los Cuidados Críticos Cardiacos 4 celadores adscritos a los Cuidados Críticos Cardiacos Una auxiliar y una enfermera adscritas a la consulta de Preanestesia. Una enfermera adscrita a la Unidad de Dolor Agudo Postoperatorio Este personal se ve completado en el trabajo diario por la colaboración del personal de quirófano y de las distintas unidades en las que realizamos nuestra atención especializada. CARTERA DE SERVICIOS La cartera de servicios comprende: Actividades Asistenciales: Valoración preanestésica de todo paciente sometido a un procedimiento anestésico, que comprende: - Valoración clínica del estado del paciente, - Información de las alternativas anestésicas y solicitud del consentimiento informado - Proporcionar las adecuadas instrucciones perioperatorias (CEDT, hospitalario a pacientes ingresados, UCMA) Atención perioperatoria de todo paciente quirúrgico: - Valoración preoperatoria del paciente - Realización de las técnicas anestésicas - Cuidado perioperatorio del paciente, valorando su estado físico y la respuesta al estímulo quirúrgico (H. Virgen de la Salud, UCMA, H.N. Parapléjicos, H. Provincial). Asistencia postoperatoria de los pacientes quirúrgicos no críticos en la Unidad de Recuperación Postoperatoria, ubicada en la planta primera, que comprende: - Vigilancia del nivel de conciencia y de las funciones vitales del paciente. - Diagnóstico y tratamiento precoz de la complicaciones postoperatorias. - Tratamiento del dolor postoperatorio de modo agresivo.

17 Asistencia postoperatoria de los pacientes quirúrgicos críticos en la Unidad de Cuidados Críticos, situada en la planta primera para cirugía cardiaca y en la planta baja para pacientes quirúrgicos no cardíacos, y se refiere a: - Atención postoperatoria de los pacientes en estado crítico. - Estabilización y mantenimiento de las funciones vitales. - Tratamiento de las patologías causales. Técnicas de analgesia obstétrica, a las mujeres parturientas, las 24 horas del día. Control del dolor postoperatorio mediante técnicas de analgesia invasiva continua, a través de de vía intravenosa, catéter epidural o catéter de nervio periférico. Seguimiento diario en planta por la Unidad de Dolor Agudo. Técnicas de sedación y analgesia para procedimientos diagnósticos y terapéuticos, realizados fuera de quirófano, que consiste en: - Monitorización y vigilancia de las funciones vitales de pacientes sometidos a procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos fuera de quirófano. - Realización de técnicas anestésicas, en diversos servicios y áreas: -Digestivo: Colonoscopias, Gastroscopias, E.R.C.P.s, - Radiología: R.M.N., T.A.C., radiología intervencionista de adultos y pediátrica - Cardiología: Arritmias, prótesis endovasculares Procedimientos de cateterización venosa, periférica o central, y arterial en pacientes de otros servicios. Soporte y optimización de donantes en las extracciones de órganos. Atención peroperatoria y postoperatoria de los Implantes renales. Atención diagnóstica y terapéutica de pacientes con dolor crónico, en el Hospital Provincial (consulta y quirófano). Atención continuada. Guardias médicas. Actividad Docente: Formación Pregraduada, a nivel de estudiantes de Diplomatura en Ciencias de la Salud. Formación Postgraduada, a los médicos internos residentes que realizan

18 su especialización en Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, que se detalla posteriormente. Formación Continuada y Actividad Científica. Sesiones clínicas semanales dedicadas poner de manifiesto la evidencia científica actual en el campo de la anestesiología. Asistencia del personal del servicio a los foros de conocimiento y debate científico. Publicación de trabajos de interés en el campo de la anestesiología. Participación en ensayos clínicos. Control y Mejora de la Calidad Asistencial. Desarrollo e implantación de protocolos y guías clínicas basadas en la evidencia científica. Establecimiento de indicadores clínicos Función Administrativa Documentación Clínica y documentación Médico-Legal Proporcionar la información administrativa a la Dirección del Centro y a los sistemas de Información del sistema regional de salud. 3.- NIVELES DE RESPONSABILIDAD DEL RESIDENTE DE ANESTESIOLOGÍA La labor fundamental del residente es la de formarse adecuadamente para el desempeño futuro de su trabajo como especialista en Anestesiología. No obstante, es inevitable y altamente recomendable, que ligado a la formación exista un compromiso asistencial por parte del médico residente adquiriendo un cierto grado de autonomía progresiva en el desempeño de sus funciones. Así pues, el MIR, llevará a cabo dentro del servicio un papel progresivamente mayor desde el punto de vista asistencial, tanto en la actividad diaria, como durante la guardia. Esta autonomía, será determinada por el jefe de servicio, tutor, y en último caso, por el adjunto responsable en ese momento del residente. Los últimos meses de especialidad, el MIR, deberá desenvolverse con total autonomía. Durante la actividad programada, el residente, trabajará conjuntamente con el adjunto que lo tutele, asumiendo progresivamente más responsabilidad con el paso de los años, hasta la plena autonomía al final de la residencia.

19 Niveles de responsabilidad El residente durante el periodo de formación el residente irá adquiriendo de forma progresiva los conocimientos y habilidades necesarias para realizar las distintas tareas con distinto grado de responsabilidad hasta adquirir absoluta autonomía. Podemos diferenciar tres niveles de responsabilidad: Nivel 1. Responsabilidad alta. El residente realiza las tareas sin supervisión directa. Puede solicitar ayuda y tutorización concretas. Debe informar de lo realizado según el procedimiento establecido para cada actividad. Nivel 2. Responsabilidad intermedia. El residente realiza las tareas bajo supervisión continuada del tutor y de los facultativos. Nivel 3. Responsabilidad baja. Las tareas son realizadas por miembros del servicio, mientras el residente juega un papel de observación activa, propuesta de acción y simulación. 4.- DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS Y HABILIDADES DEL RESIDENTE SEGÚN EL NIVEL DE RESPONSABILIDAD - El R-1, no realizará técnicas ni tomará decisión alguna sin consultar y sin la supervisión de un adjunto. El resto de residentes, tomarán responsabilidad según el nivel de capacitación que vayan adquiriendo, pero siempre con la supervisión en grado mayor o menor de un adjunto responsable. - En la consulta preanestésica, el residente puede llevar a cabo la valoración y preparación de pacientes desde R-2. Desde R1 puede realizar la valoración preanestésica en pacientes ASA I y II. - En el periodo intraoperatorio, el residente, además de la revisión de la historia clínica y check-list quirúrgico se encargará de la preparación, revisión y puesta a punto del material necesario para la aplicación de las distintas técnicas anestésicas que serán realizadas bajo supervisión de un adjunto, hasta alcanzar distinto grado de responsabilidad. - En el postoperatorio, el residente se encargará del cuidado de los pacientes durante su estancia en las unidades de recuperación y reanimación con distinto grado de responsabilidad. - En la unidad del dolor, el residente establecerá las pautas adecuadas de analgesia en el tratamiento del dolor agudo y crónico y participará en las distintas técnicas y métodos con distintos niveles de responsabilidad dependiendo de su complejidad. - Al final de la residencia, el R-4, puede realizar tareas propias de la especialidad con el más alto nivel de responsabilidad, siempre con el conocimiento

20 del jefe de servicio y del tutor de residentes, para actividades concretas y definidas en cada momento. R1 El nivel de responsabilidad en este primer año irá progresando desde el nivel 3 (observador o ayudante) hasta el nivel 2 (actividades realizadas por el residente con tutorización directa). R2 La responsabilidad en la atención será progresiva, haciéndose cargo de procedimientos cada vez más complejos y pacientes más difíciles, siempre bajo supervisión de un miembro del Servicio (nivel 2). R3 La responsabilidad en la atención será progresiva, haciéndose cargo de procedimientos cada vez más complejos y pacientes más difíciles, siempre bajo supervisión de un miembro del Servicio (nivel 2). R4 La responsabilidad en la atención del paciente será máxima, haciéndose cargo de procedimientos cada vez más complejos y pacientes más difíciles, hasta lograr realizarlos sin supervisión de un miembro del Servicio (nivel I). 5.- ENUMERACIÓN DE LAS PATOLOGÍAS, SITUACIONES Y PROCEDIMIENTOS QUE DEBERÁN SER REALIZADAS O SUPERVISADAS DIRECTAMENTE POR EL ESPECIALISTA El residente durante la jornada ordinaria estará adscrito a un quirófano, supervisado por un adjunto, y durante la guardia éste deberá estar SIEMPRE localizado mediante un móvil, durante dichos períodos deberá contar con supervisión en especial en las siguientes situaciones: - Situaciones de reanimación cardiopulmonar. - Pacientes que precisen una cesárea emergente. - Intubación con fibrobroncoscopio, o dispositivos similares, en pacientes con vía aérea difícil. - Realización de bloqueos espinales o de nervios periféricos ecoguiados. - Pacientes en situación hemodinámica inestable que precisen drogas vasoactivas intravenosas o procedimientos terapéuticos invasivos.

21 - Deterioro de situación clínica aguda del paciente en quirófano o en reanimación. Según vaya avanzando la formación del residente el grado de supervisión irá disminuyendo, pudiendo llegar a realizarlas solos si han adquirido las competencias necesarias, no obstante dada la gravedad de algunas situaciones siempre será necesaria la presencia de al menos un adjunto. 6.- DESCRIPCIÓN DE LAS SITUACIONES, PATOLOGÍAS, TÉCNICAS O PROCEDIMIENTOS POR LAS QUE DEBERÁ PONERSE EN CONTACTO EL RESIDENTE CON EL FACULTATIVO LOCALIZADO (SI PROCEDE) La guardia de anestesiología se compone de tres adjuntos para urgencias quirúrgicas y obstétricas durante los fines de semana y desde las 15 horas a las 9 horas durante los días laborables, por lo cual si el residente se encuentra realizando alguna actividad y es reclamado para la realización de otra, deberá llamar a otro adjunto para que la realice en su lugar o bien sea conocedor de la situación y valorar el grado de emergencia de las diversas situaciones que puedan concurrir a un mismo tiempo. En el caso de la rotación en la Unidad de Reanimación o en la Unidad de Cuidados Críticos Cardíacos hay un adjunto de presencia física con lo cual en todo momento estará supervisado si así lo requiere. Cada procedimiento o decisión terapéutica será consultada con el adjunto responsable. 7.- DESCRIPCIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS QUE GARANTIZAN UNA ADECUADA INFORMACIÓN DEL ADJUNTO ACERCA DE LA ACTIVIDAD DESARROLLADA POR EL RESIDENTE Durante la rotación del residente por las distintas especialidades médicoquirúrgicas así como por los diferentes quirófanos deberá rellenar un documento con las actividades realizadas en dicha rotación. Se recomienda al residente la elaboración de un informe de autorreflexión sobre cada rotación para conocer si se han cumplido los objetivos docentes de la misma (conocimientos y habilidades), las posibles áreas de mejora y cómo se podrían corregir; dicho informe se revisará junto con el residente durante las reuniones de tutorización. Del mismo modo al final de dicho período el facultativo con el que haya realizado la mayor parte de la rotación deberá realizar una evaluación del residente que deberá entregar al tutor responsable del residente. Deberá existir siempre una comunicación fluida entre facultativo-residentetutor para solucionar cualquier posible problema que pueda surgir durante las diferentes rotaciones. 8.- DESCRIPCIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS QUE PROMUEVEN UN CONTENIDO DOCENTE DERIVADO DE LA ACTIVIDAD ASISTENCIAL SOBRE EL QUE SE ELABORA EL PROTOCOLO DE SUPERVISIÓN

22 La actividad asistencial en Anestesiología tanto diaria como en las guardias generan una serie de contenidos que se aprovechan con fines docentes, tales como: - Bloqueos neviosos periféricos. Existen multitud de casos en la actividad asistencial en las que es necesario el uso de esta técnica bien bajo control ecográfico y/o con el uso de neuroestimulación. Durante el año cada residente debe prepararse al menos el conocimiento teórico-práctico de al menos un bloqueo nervioso y antes de finalizar su residencia debe haber realizado un curso de bloqueos nerviosos. - Intubación orotraqueal. En determinadas situaciones clínicas es necesario el uso de dispositivos especiales para controlar la vía aérea del paciente. En ocasiones esta situación ya se conoce por la consulta preanestésica, pero en otras ocasiones son procedimientos de urgencia, por lo cual antes de finalizar la residencia debe haber empleado estos sistemas y se realiza un curso de manejo de vía aérea durante los cuatro años de formación. - Casos clínicos de pacientes atendidos en quirófano, consulta o unidades de reanimación. 9.- ASPECTOS ORGANIZATIVOS Y ADMINISTRATIVOS. La organización y distribución de las fechas de guardias, les corresponde a ellos mismos, siempre que cumplan unos principios básicos de equidad (número de guardias/residente), homogeneidad (distribución entre años de MIR) y proporcionalidad (distribución similar entre días laborables y festivos). En caso de los contrario, serán los tutores quienes designen las mismas. Habrá que tener en cuenta, para la distribución de las guardias, a los residentes de otras especialidades o rotantes externos que estén rotando en nuestro servicio y que también realizarán guardias de acuerdo a lo establecido en su plan de formación. La libranza de guardia, es un derecho básico del Residente de Anestesia o de aquellos que roten por el Servicio, excepto en las rotaciones externas, donde se seguirá la normativa del Servicio donde se realice la rotación. Las guardias de anestesiología comienzan a las 15 horas y terminan a las 9 horas de lunes a viernes. Durante los fines de semana y festivos comenzarán a las 10 horas, finalizando a las 10 horas del día siguiente (salvo que sea laborable finalizando entonces a las 9 h.). El residente que haga guardia en las unidades de reanimación deberá conocer los pacientes (patología, evolución y pautas a seguir), en el caso de los residentes de quirófano deben saber si existe alguno en funcionamiento en el momento de coger el busca de la guardia y las posibles intervenciones que haya pendientes. Si el residente finaliza un acto anéstesico y existe otro adjunto realizando otra actividad quirúrgica o anestésica durante la guardia deberá acudir

23 allí. Hay uno o dos residentes de guardia diariamente, siendo uno de ellos al menos de segundo año. Los residentes de primer año harán mayoritariamente guardias tuteladas por un residente mayor, sobre todo los primeros seis meses. El residente dispondrá de un teléfono móvil para encontrarse siempre localizado. Los adjuntos de igual modo siempre tendrán que encontrarse localizables por parte del residente, con otro teléfono buscapersonas. Existen tres facultativos de guardia en quirófanos generales y maternoinfantil, un facultativo en la unidad de reanimación así como otro en la unidad de reanimación y quirófano de anestesiología cardiaca, este último cuenta con un adjunto de guardia localizada PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD DEL RESIDENTE EN LAS GUARDIAS Tanto la actividad diaria en horario de mañana como la actividad de guardia forman parte de la actividad asistencial del residente y en ambas tendrá lugar la supervisión y el seguimiento del programa de formación mediante el contacto con el jefe y el tutor de residentes. En el momento actual la actividad que realiza durante las guardias en anestesiología no se evalúa como tal, si bien el residente debe recoger todos los procedimientos que desarrolle durante la misma. El tutor correspondiente recogerá la información a través de otros adjuntos y a través del residente para realizar la evaluación formativa. Además de la adquisición de los conocimientos y habilidades técnicas, el residente debe aprender y mostrar otra serie de competencias como actitud, interés, valores, trabajo en equipo, iniciativa, puntualidad, creatividad, crítica constructiva, autoevaluación y estímulo al adjunto para el estudio y actualización. Esta evaluación quedará registrada y formará parte de la evaluación anual. Igualmente para poder llevar a cabo una supervisión continua de todo el proceso de aprendizaje se establece la realización de entrevistas trimestrales con cada uno de los residentes con su tutor correspondiente. Toledo, 22 febrero de 2017

24 Firmado: TUTOR/ES DEL SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN: Dra. María Aliaño Piña Dra. María Pilar Adán Valero Dra. Sara Resuela Jiménez JEFE DEL SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN: Dr. Filadelfo Bustos Molina JEFE DE ESTUDIOS DEL COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO TRAS LA APROBACIÓN POR LA SUBCOMISIÓN DE MEDICINA DE LA COMISIÓN DE DOCENCIA DEL COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO Dr. Agustín Julián Jiménez DOCUMENTO APROBADO EN LA REUNIÓN DE LA SUBCOMISIÓN DE MEDICINA DE LA COMISIÓN DE DOCENCIA DEL 27 DE MARZO DE 2017 (ACTA 2/17)