CASO CLINICO Hombro doloroso bilateral. Sánchez Marugán, J. R., Julián Enríquez J.M., Domínguez Hernández F.J. COT HCU Salamanca

Transcripción

1 CASO CLINICO Hombro doloroso bilateral Sánchez Marugán, J. R., Julián Enríquez J.M., Domínguez Hernández F.J. COT HCU Salamanca

2 Historia clínica y anámnesis Mujer 75 años NHC: AP: NAMC HTA HPColesterolemia HipoTiroidismo Luxación de hombro derecho hace quince años IQ: Peritonitis Hernia inguinal Histerectomía Hombro doloroso bilateral

3 MC: Hombro doloroso bilateral Paciente acude a consultas extrenas de COT el 16/02/2010 porque desde hace varios años presenta dolor en hombro izquierdo acompañado de impotencia funcional para abducción. Presenta clinica similar en hombro derecho El dolor es de caracteristicas mecanicas, se irradia a codo y se acompaña en ocasiones de luxación, se descoloca y nota un chasquido cediendo el dolor.

4 EF: Cuello corto No puntos dolorosos selectivos Limitación activa de la abducción, y rotaciones en sus últimos grados. Dolor en espinosas cervicales. Impresión Diagnostica: Hombro doloroso bilateral

5 PLAN: Hombro doloroso bilateral Rx columna cervical y ambos hombros

6 Hombro doloroso bilateral

7 Hombro doloroso bilateral

8 20/04/10 RX: columna cervical: luxación C4-C5 Hombros: signos degenerativos y destructivos PLAN: Se solicita resonancia magnética de ambos hombros y columna cervical.

9 14/12/10 Hombro doloroso bilateral RMN: Recoletas Dr. Calvo Hombro derecho: artrosis glenohumeral con abundante derrame articular, artrosis acromioclavicular con quistes subcondrales, Atrofia muscular generalizada. Desgarro de los tendones del supraespinoso e infraespinoso y probablemente de la porcion larga del bíceps. Lesión lítica de aspecto benigno en diáfisis humeral. Hombro izquierdo: Artrosis glenohumeral con abundante derrame articular y cuerpo libre intraarticular entre cabeza humeral y glenoides, quizá un foco de osteocondromatosis sinovial. Desgarro de los tendones supra e infraespinoso y probablemente subescapular. Artrosis acromioclavicular con quistes subcondrales. Columna cervical: Rectificación de la lordosis cervical y cervicoartrosis, espondilolistesis degenerativa de C4. Fusión de los cuerpos de C7 y D1. estenosis leve del canal raquídeo en interespacio C4-C5

10 PLAN: PIC a neurología para descartar enfermedad neurológica (siringomielia) PIC a Rhb.

11 Valoración por Neurología: Pac. 75 años con dolor en region interescapular y limitación para la separación y elevación de ambos hombros. No tiene ningún trastorno sensitivo, ni algesico ni termico, ademas de RMN en la q no se evidencia cavidad o lesion intramedular. Lo mas probable: atrofia de tendones por desuso (no moviliza adecuadamente desde hace > 1 año. No Fasciculaciones No signos de 1ª motoneurona descartada ELA Plan por parte de Neurología: solicita estudio neuromuscular para descartar enf de motoneurona.

12 Estudio neuromuscular: Estudio sensitivo sin alteraciones EMG: Sin signos agudos de denervación JC: Espondiloartrosis sin signos compatibles con enfermedad de motoneurona.

13 DISCUSION Juicio diagnostico mas probable Hombro de Milwakee

14 Hombro de Milwakee: Descripción Hombro hemorrágico senil Artritis por cristales de hidroxiapatita, que se observa en ancianos, con predominio del sexo femenino. Cristales estimulan la producción de prostaglandina E2, estromelisina y colagenasa que inducirían la condrolisis y la lesión del aparato tendinoso.

15 Compromiso simétrico se observa en el 60% Comienzo puede ser insidioso El dolor no siempre está presente, puede aparecer con los movimientos o ser nocturno. La movilidad está limitada, con crepitación e inestabilidad articular

16 Diagnóstico Aspiración de líquido hemorrágico Identificación de cristales de hidroxiapatita mediante tinción con rojo de Alizarina Cristales de pirofosfato de Ca en el 50% de los casos acompañando a los de hidroxiapatita Se ha descrito asociado a enfermedad por depósito de pirofosfato cálcico dihidrato, sobreuso, traumatismos, enfermedades neurológicas e hipercalcemia debida a hiperparatiroidismo secundario. En la RX se observa extenso daño en ambas superficies articulares, con artrosis secundaria

17 Imágenes RX de archivo caso clinico vs

18 de archivo caso clinico vs

19 Actitud terapeutica? Reparacion del manguito? Protesis hombro? Actitud conservadora (infiltraciones, rehabilitacion )?

20 Tratamiento Sintomático AINES Inyección de corticoides Plan de ejercicios, fisioterapia Aspiración articular En casos avanzados, el tratamiento es quirúrgico...

21 Opciones tto quirúrgico Artroscopia: contraindicado Paciente edad avanzada Artrosis global Desgaste posterior marcado Desgaste no concentrico de la glenoides Retracción grave de la articulacion

22 Artroplastia de interposicion Interponer capsula anterior, fascia lata u otro material biologico entre glenoides y cabeza humeral indicación en pacientes jovenes Protesis parcial hombro Indicada para diversas fracturas Osteonecrosis sin afectación de glenoides Artropatía de manguito rotador (MR) Artritis inflamatorias cuando existe lesion masiva de MR o deficit oseo glenoideo

23 Protesis total de hombro Contraindicaciones:» Infeccion» Hombro paralitico, neurotrofico o neuropatico» Paralisis del deltoides» Jovenes» Perdida de hueso excesivo de la glena» Artropatia de MR, desgarro de MR irreparable

24 Protesis de hombro inversa Indicaciones» Artropatia MR refractaria con escape anterosuperior y seudoparalisis» Artroplastia de revision / Fracaso de reconstruccion protesica» AR con rotura masiva de MR Consideraciones:» Integridad musculo deltoides y n. axilar» Reserva osea glenoidea intacta» Bajo nivel de actividad fisica» Libre de infección.» Pacientes con artropatia incapacitante y rotura MR masiva» Mayores de 70 años

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26 Bibliografia Engstrom JW. "Back and neck pain". HARRISON S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE. Mc Graw Hill. 15th edition. 2001: Canoso JJ. RHEUMATOLOGY IN PRIMARY CARE. Ed. WB SAUNDERS. PHILADELPHIA KLIPPEL-DIEPPE. ATLAS OF PRIMARY CARE 2000 Jacobelli S. Rev Med. Chile. 3. Navarro Quilis A., Alegre de Miguel C. MONOGRAFIAS MEDIC0- QUIRURGICAS DEL APARATO LOCOMOTOR. (EL HOMBRO).Editoríal Masson Hernandez Conesa J., EL HOMBRO EN MEDICINA ORTOPEDICA. Editodal Cientifico-Medica Lieberman JR. (ed) AAOS Comprehensive Orthopaedics Review. Rosemont 2009 SECOT. Manual de Ortopedia y Traumatologia. 2ª Ed. Panamericana. Madird 2010 Sperling J. Cofield R, MD. Chapter 25. Shoulder reconstruction. Fishgrund JS. Orthopaedic Knowledge Update 9. Ed AAOS, 2008