Aetna Better Health of Virginia (HMO SNP) Formulario 2018 (Lista de medicamentos cubiertos)

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1 Aetna Better Health of Virginia (HMO SNP) Formulario 2018 (Lista de medicamentos cubiertos) LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS POR ESTE PLAN ID del Formulario , Versión 13 Este formulario se actualizó el 09/01/2018. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con Aetna Better Health of Virginia (HMO SNP) al o, para usuarios de TTY, 711, los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., o visite Actualizado en 09/2018 I

2 Aetna Better Health of Virginia (HMO SNP) Formulario 2018 (Lista de medicamentos cubiertos) LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS POR ESTE PLAN ID del Formulario , Versión 13 Este formulario se actualizó el 09/01/2018. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con Aetna Better Health of Virginia (HMO SNP) al o, para usuarios de TTY, 711, los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., o visite I

3 Nota para los miembros existentes: el formulario ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contiene los medicamentos que toma. Cuando esta Lista de medicamentos (Formulario) menciona nosotros, nos o nuestro, hace referencia a Aetna Better Health of Virginia (HMO SNP). Cuando dice plan o nuestro plan, hace referencia a Aetna Better Health of Virginia (HMO SNP). Este documento incluye una lista de los medicamentos (Formulario) de nuestro plan, la cual está actualizada al 09/01/2018. Para obtener el formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, figura en las páginas de la portada y la portada posterior. En general, debe utilizar farmacias de la red para aprovechar su beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2019 y ocasionalmente durante el año. Qué es el Formulario de Aetna Better Health of Virginia (HMO SNP)? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por el plan con la colaboración de un equipo de proveedores de atención médica, que representa los tratamientos con receta que se considera que son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Normalmente, cubrimos los medicamentos incluidos en nuestro Formulario siempre que el medicamento sea médicamente necesario, el medicamento con receta se obtenga en una farmacia de la red de Aetna Better Health of Virginia (HMO SNP) y se cumpla con otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus medicamentos con receta, consulte su Evidencia de cobertura. Puede cambiar el Formulario (la lista de medicamentos)? Por lo general, si toma un medicamento que se encuentra en nuestro Formulario 2018 y que estaba cubierto al comienzo del año, no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2018, excepto si aparece un nuevo medicamento genérico menos costoso o si se publica información adversa nueva sobre la seguridad o efectividad de un medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como la eliminación de un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que actualmente toman ese medicamento. Continuará estando disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que lo tomen por el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en los que usted pueda ahorrar algo de dinero o nosotros podamos garantizar su seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario, o agregamos la necesidad de una autorización previa, límites de cantidad o restricciones de tratamiento escalonado para un medicamento, debemos notificar a los miembros afectados del cambio al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia, o cuando el miembro resurta el medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro para 60 días del medicamento. Si la Administración de Drogas y Alimentos considera que un medicamento de nuestro formulario no es seguro o si el fabricante del medicamento lo retira del mercado, eliminaremos inmediatamente el medicamento de nuestro formulario y proporcionaremos un aviso a los miembros que toman el medicamento. El Formulario adjunto está vigente a partir del 09/01/2018. Para recibir II

4 información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por el plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto figura en las páginas de la portada y la portada posterior. Si actualizamos el formulario durante el 2018, se publicará un aviso en nuestro sitio web, y los miembros afectados recibirán una notificación por correo. Cómo utilizo el Formulario? Hay dos formas de encontrar un medicamento dentro del formulario: Afección médica El formulario empieza en la página 1. Los medicamentos en este formulario están agrupados en categorías según el tipo de afecciones médicas que traten. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afección cardíaca están incluidos en la categoría agentes cardiovasculares. Si sabe para qué se utiliza el medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 1. Luego, busque su medicamento debajo del nombre de esa categoría. Listado alfabético Si no está seguro de qué categoría debe consultar, busque su medicamento en el Índice que comienza en la página 117. El Índice proporciona un listado alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos se encuentran en el Índice. Consulte el Índice y busque su medicamento. Junto al medicamento, verá el número de página en el que puede encontrar la información de cobertura. Vaya a la página que aparece en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Aetna Better Health of Virginia (HMO SNP) cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) dado que se considera que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. En general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. Hay alguna restricción en mi cobertura? Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos adicionales o límites en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir lo siguiente: Autorización previa: Aetna Better Health of Virginia (HMO SNP) exige que usted o su médico obtengan autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará contar con la aprobación del plan antes de obtener sus medicamentos con receta. Si no tiene la aprobación, es posible que no cubramos el medicamento. Límites de cantidad: para ciertos medicamentos, Aetna Better Health of Virginia (HMO SNP) limita la cantidad de medicamento que cubrimos. Por ejemplo, nuestro plan proporciona 30 comprimidos por 30 días por receta para rosuvastatina. Esto puede ser además de un suministro estándar para un mes o tres meses. III

5 Tratamiento escalonado: en algunos casos, Aetna Better Health of Virginia (HMO SNP) le exige que primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para su afección. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento B tratan su afección médica, es posible que no cubramos el medicamento B a menos que primero pruebe el medicamento A. Si el medicamento A no le funciona, entonces cubriremos el medicamento B. Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos adicionales o límites consultando el formulario que comienza en la página 1. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos en nuestro sitio web. Hemos publicado documentos en línea que explican la autorización previa y las restricciones de tratamiento escalonado. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, figura en las páginas de la portada y la portada posterior. Puede solicitarnos realizar una excepción a estos límites o restricciones, o puede solicitarnos una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afección médica. Para obtener información sobre cómo solicitar una excepción, consulte la sección titulada Cómo solicito una excepción al Formulario de Aetna Better Health of Virginia (HMO SNP)? en la página IV. Qué sucede si mi medicamento no está incluido en el Formulario? Si su medicamento no está incluido en este Formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con el Departamento de Servicios para miembros y consultar si su medicamento está cubierto. Si se le informa que Aetna Better Health of Virginia (HMO SNP) no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede pedirle al Departamento de Servicios para miembros una lista de medicamentos similares que cubramos. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por el plan. Puede solicitarnos realizar una excepción para que cubramos el medicamento. Consulte la información sobre cómo solicitar una excepción a continuación. Cómo solicito una excepción al Formulario de Aetna Better Health of Virginia (HMO SNP)? Puede solicitarnos que hagamos una excepción a nuestras normas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede solicitarnos. Puede solicitarnos que cubramos un medicamento aun si este no se encuentra en nuestro formulario. Si se aprueba, el medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido determinado previamente, y usted no podrá solicitar que le proporcionemos el medicamento a un costo compartido menor. Puede solicitar que no se apliquen restricciones o límites de cobertura a su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Aetna Better Health of Virginia (HMO SNP) limita la cantidad de medicamento que cubre. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que no apliquemos el límite y que cubramos una cantidad mayor. IV

6 Por lo general, solo aprobamos su solicitud de excepción en el caso de que los medicamentos alternativos incluidos en el Formulario del plan o las restricciones de utilización adicionales no tengan la misma eficacia para tratar su afección o puedan causarle efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura inicial para una excepción al formulario o a una restricción de utilización. Cuando solicite una excepción al formulario o a las restricciones de utilización, debe presentar una declaración de la persona autorizada a dar recetas o de su médico que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión en un plazo de 72 horas después de obtener la declaración de respaldo de la persona autorizada a dar recetas. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico creen que esperar hasta 72 horas para obtener una decisión podría dañar gravemente su salud. Si se le concede la solicitud acelerada, debemos tomar una decisión antes de las 24 horas después de obtener una declaración de respaldo de su médico o de otra persona autorizada a dar recetas. Qué debo hacer antes de poder hablar con mi médico sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como un miembro nuevo o continuo de nuestro plan, es posible que tome medicamentos que no se encuentren en nuestro Formulario. También puede suceder que el medicamento se encuentre en nuestro Formulario, pero su capacidad de obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, es posible que necesite nuestra autorización previa antes de poder obtener su medicamento con receta. Debe consultar con su médico para decidir si debe comenzar a tomar un medicamento apropiado que cubramos o si debe solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que toma. Mientras usted consulta con su médico para determinar la acción más apropiada, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante sus primeros 90 días como miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no se encuentre en nuestro formulario, o si su capacidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que tenga una receta para menos días) si va a una farmacia de la red. Luego del primer suministro para 30 días, ya no pagaremos esos medicamentos, incluso si hace menos de 90 días que es miembro del plan. Si reside en un centro de atención a largo plazo, le permitimos obtener un resurtido de sus medicamentos con receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición para 98 días, según el incremento de provisión (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos durante sus primeros 90 días como miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no se encuentra en nuestro Formulario o si su capacidad de obtener el medicamento es limitada, pero ya pasaron sus primeros 90 días como miembro de nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia para 31 días de ese medicamento (a menos que tenga una receta para menos días) mientras usted intenta conseguir una excepción al formulario. Si usted es ingresado en un centro de atención a largo plazo o si recibe el alta de este centro, le permitiremos obtener un resurtido del medicamento con receta en el momento del ingreso o el alta. V

7 Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura para medicamentos con receta de su plan, consulte la Evidencia de cobertura y otra documentación del plan. Si tiene preguntas sobre Aetna Better Health of Virginia (HMO SNP), comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, figura en las páginas de la portada y la portada posterior. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura para medicamentos con receta de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O visite Formulario de Aetna Better Health of Virginia (HMO SNP) El formulario a continuación proporciona información acerca de la cobertura de los medicamentos cubiertos por nuestro plan. Si tiene alguna dificultad para encontrar el medicamento que toma en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 117. En la primera columna de esta tabla, se indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos en letra mayúscula (p. ej., SYNTHROID) y los medicamentos genéricos están escritos en letra minúscula y cursiva (p. ej., levotiroxina). La columna Nivel del medicamento de la tabla indica la categoría de cada medicamento. Sus montos de costos compartidos dependen de la categoría en la que se encuentre el medicamento: Categoría Monto de costo compartido Medicamentos genéricos Copago de $0/$1.25/$3.35 (incluidos los de marca considerados genéricos) Todos los demás medicamentos Copago de $0/$3.70/$8.35 Sus copagos pueden ser menores, lo cual depende del nivel de Ayuda adicional que reciba. El inserto Evidence of Coverage Rider for People Who Get Extra Help Paying for Prescription Drugs (Cláusula adicional a la Evidencia de cobertura para las personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos con receta, o Cláusula adicional LIS) indica el monto que debe pagar por sus medicamentos con receta. También puede llamar al Departamento de Servicios para miembros para conocer su monto de costo compartido. En las páginas de la portada y la portada posterior, encontrará los números de teléfono del Departamento de Servicios para miembros. VI

8 La información incluida en la columna de Requisitos/límites indica si nuestro plan tiene algún requisito especial para la cobertura del medicamento. En el Formulario (lista de medicamentos cubiertos), se utilizan las siguientes abreviaturas: Abreviatura QL PA ST LA NM B/D Requisitos/límites Límites de cantidad Autorización previa Tratamiento escalonado Acceso limitado No disponible para pedido por correo Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare VII

9 Aetna Better Health of Virginia (HMO SNP) En vigencia desde el 09/01/2018 Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límites ANALGESICS - DRUGS TO TREAT PAIN AND INFLAMMATION GOUT - DRUGS TO TREAT GOUT allopurinol tab 100 mg allopurinol tab 300 mg colchicine w/ probenecid tab mg COLCRYS TAB 0.6MG QL (120 tabs / 30 days) MITIGARE CAP 0.6MG QL (60 caps / 30 days) probenecid tab 500 mg ULORIC TAB 40MG ST ULORIC TAB 80MG ST NSAIDS - DRUGS TO TREAT PAIN AND INFLAMMATION celecoxib cap 50 mg QL (240 caps / 30 days) celecoxib cap 100 mg QL (120 caps / 30 days) celecoxib cap 200 mg QL (60 caps / 30 days) celecoxib cap 400 mg QL (30 caps / 30 days) diclofenac potassium tab 50 mg QL (120 tabs / 30 days) diclofenac sodium tab delayed release 25 mg diclofenac sodium tab delayed release 50 mg diclofenac sodium tab delayed release 75 mg diclofenac sodium tab er 24hr 100 mg diflunisal tab 500 mg etodolac cap 200 mg etodolac cap 300 mg etodolac tab 400 mg etodolac tab 500 mg etodolac tab er 24hr 400 mg etodolac tab er 24hr 500 mg etodolac tab er 24hr 600 mg flurbiprofen tab 50 mg flurbiprofen tab 100 mg ibuprofen susp 100 mg/5ml Formulary ID v13 1

10 ibuprofen tab 400 mg ibuprofen tab 600 mg ibuprofen tab 800 mg ketoprofen cap 50 mg ketoprofen cap 75 mg meloxicam tab 7.5 mg meloxicam tab 15 mg nabumetone tab 500 mg nabumetone tab 750 mg naproxen dr tab 375mg naproxen dr tab 500mg naproxen sodium tab 275 mg naproxen sodium tab 550 mg naproxen susp 125 mg/5ml naproxen tab 250 mg naproxen tab 375 mg naproxen tab 500 mg piroxicam cap 10 mg piroxicam cap 20 mg sulindac tab 150 mg sulindac tab 200 mg OPIOID ANALGESICS - DRUGS TO TREAT PAIN acetaminophen w/ codeine soln QL (5000 ml / 30 days) mg/5ml acetaminophen w/ codeine tab mg QL (400 tabs / 30 days) acetaminophen w/ codeine tab mg QL (400 tabs / 30 days) acetaminophen w/ codeine tab mg QL (400 tabs / 30 days) butorphanol tartrate inj 1 mg/ml butorphanol tartrate inj 2 mg/ml BUTRANS DIS 5MCG/HR QL (16 patches / 28 days) BUTRANS DIS 7.5/HR QL (8 patches / 28 days) BUTRANS DIS 10MCG/HR QL (8 patches / 28 days) BUTRANS DIS 15MCG/HR QL (4 patches / 28 days) BUTRANS DIS 20MCG/HR QL (4 patches / 28 days) nalbuphine hcl inj 10 mg/ml nalbuphine hcl inj 20 mg/ml tramadol hcl tab 50 mg QL (240 tabs / 30 days) 2 Formulary ID v13

11 tramadol-acetaminophen tab mg QL (240 tabs / 30 days) OPIOID ANALGESICS, CII - DRUGS TO TREAT PAIN endocet tab QL (360 tabs / 30 days) endocet tab 5-325mg QL (360 tabs / 30 days) endocet tab QL (360 tabs / 30 days) endocet tab mg QL (360 tabs / 30 days) fentanyl citrate lozenge on a handle 200 mcg QL (120 lozenges / 30 days), PA fentanyl citrate lozenge on a handle 400 mcg fentanyl citrate lozenge on a handle 600 mcg fentanyl citrate lozenge on a handle 800 mcg fentanyl citrate lozenge on a handle 1200 mcg fentanyl citrate lozenge on a handle 1600 mcg QL (120 lozenges / 30 days), PA QL (120 lozenges / 30 days), PA QL (120 lozenges / 30 days), PA QL (120 lozenges / 30 days), PA QL (120 lozenges / 30 days), PA fentanyl td patch 72hr 12 mcg/hr QL (10 patches / 30 days) fentanyl td patch 72hr 25 mcg/hr QL (10 patches / 30 days) fentanyl td patch 72hr 50 mcg/hr QL (10 patches / 30 days), PA fentanyl td patch 72hr 75 mcg/hr QL (10 patches / 30 days), PA fentanyl td patch 72hr 100 mcg/hr QL (10 patches / 30 days), PA FENTORA TAB 100MCG QL (120 tabs / 30 days), PA FENTORA TAB 200MCG QL (120 tabs / 30 days), PA FENTORA TAB 400MCG QL (120 tabs / 30 days), PA FENTORA TAB 600MCG QL (120 tabs / 30 days), PA FENTORA TAB 800MCG QL (120 tabs / 30 days), PA hydrocodone-acetaminophen soln QL (5400 ml / 30 days) mg/15ml hydrocodone-acetaminophen tab QL (360 tabs / 30 days) mg hydrocodone-acetaminophen tab QL (360 tabs / 30 days) mg hydrocodone-acetaminophen tab QL (360 tabs / 30 days) mg hydrocodone-ibuprofen tab mg QL (150 tabs / 30 days) hydromorphone hcl liqd 1 mg/ml Formulary ID v13 3

12 hydromorphone hcl preservative free (pf) B/D inj 10 mg/ml hydromorphone hcl tab 2 mg QL (270 tabs / 30 days) hydromorphone hcl tab 4 mg QL (270 tabs / 30 days) hydromorphone hcl tab 8 mg QL (270 tabs / 30 days) HYSINGLA ER TAB 20 MG QL (60 tabs / 30 days) HYSINGLA ER TAB 30 MG QL (60 tabs / 30 days) HYSINGLA ER TAB 40 MG QL (60 tabs / 30 days) HYSINGLA ER TAB 60 MG QL (60 tabs / 30 days) HYSINGLA ER TAB 80 MG QL (30 tabs / 30 days) HYSINGLA ER TAB 100 MG QL (30 tabs / 30 days) HYSINGLA ER TAB 120 MG QL (30 tabs / 30 days) methadone con 10mg/ml QL (120 ml / 30 days) methadone hcl soln 5 mg/5ml QL (450 ml / 30 days) methadone hcl soln 10 mg/5ml QL (450 ml / 30 days) methadone hcl tab 5 mg QL (180 tabs / 30 days) methadone hcl tab 10 mg QL (180 tabs / 30 days) MORPHINE SUL INJ 2MG/ML B/D MORPHINE SUL INJ 4MG/ML B/D MORPHINE SUL INJ 5MG/ML B/D MORPHINE SUL INJ 8MG/ML B/D MORPHINE SUL INJ 10MG/ML B/D MORPHINE SUL INJ 150/30ML B/D morphine sulfate inj 8 mg/ml B/D morphine sulfate inj 10 mg/ml B/D morphine sulfate iv soln 1 mg/ml B/D morphine sulfate iv soln pf 4 mg/ml B/D morphine sulfate iv soln pf 8 mg/ml B/D morphine sulfate iv soln pf 10 mg/ml B/D morphine sulfate oral soln 10 mg/5ml morphine sulfate oral soln 20 mg/5ml morphine sulfate oral soln 100 mg/5ml (20 mg/ml) morphine sulfate tab 15 mg QL (180 tabs / 30 days) morphine sulfate tab 30 mg QL (180 tabs / 30 days) morphine sulfate tab er 15 mg QL (90 tabs / 30 days) morphine sulfate tab er 30 mg QL (90 tabs / 30 days) 4 Formulary ID v13

13 morphine sulfate tab er 60 mg QL (90 tabs / 30 days) morphine sulfate tab er 100 mg QL (90 tabs / 30 days) morphine sulfate tab er 200 mg QL (60 tabs / 30 days) NUCYNTA ER TAB 50MG QL (120 tabs / 30 days) NUCYNTA ER TAB 100MG QL (120 tabs / 30 days) NUCYNTA ER TAB 150MG QL (60 tabs / 30 days) NUCYNTA ER TAB 200MG QL (60 tabs / 30 days) NUCYNTA ER TAB 250MG QL (60 tabs / 30 days) oxycodone hcl cap 5 mg QL (180 caps / 30 days) oxycodone hcl conc 100 mg/5ml (20 mg/ ml) oxycodone hcl soln 5 mg/5ml oxycodone hcl tab 5 mg QL (180 tabs / 30 days) oxycodone hcl tab 10 mg QL (180 tabs / 30 days) oxycodone hcl tab 15 mg QL (180 tabs / 30 days) oxycodone hcl tab 20 mg QL (180 tabs / 30 days) oxycodone hcl tab 30 mg QL (180 tabs / 30 days) oxycodone w/ acetaminophen tab QL (360 tabs / 30 days) mg oxycodone w/ acetaminophen tab QL (360 tabs / 30 days) mg oxycodone w/ acetaminophen tab QL (360 tabs / 30 days) mg oxycodone w/ acetaminophen tab QL (360 tabs / 30 days) mg OXYCONTIN TAB 10MG CR QL (120 tabs / 30 days) OXYCONTIN TAB 15MG CR QL (120 tabs / 30 days) OXYCONTIN TAB 20MG CR QL (120 tabs / 30 days) OXYCONTIN TAB 30MG CR QL (120 tabs / 30 days) OXYCONTIN TAB 40MG CR QL (120 tabs / 30 days) OXYCONTIN TAB 60MG CR QL (120 tabs / 30 days) OXYCONTIN TAB 80MG CR QL (120 tabs / 30 days) ANESTHETICS - DRUGS FOR NUMBING LOCAL ANESTHETICS lidocaine hcl local inj 0.5% B/D lidocaine hcl local inj 1% B/D lidocaine hcl local inj 2% B/D Formulary ID v13 5

14 lidocaine hcl local preservative free (pf) inj B/D 0.5% lidocaine hcl local preservative free (pf) inj B/D 1% lidocaine hcl local preservative free (pf) inj 1.5% B/D ANTI-INFECTIVES - DRUGS TO TREAT INFECTIONS ANTI-BACTERIALS - MISCELLANEOUS amikacin sulfate inj 1 gm/4ml (250 mg/ml) amikacin sulfate inj 500 mg/2ml (250 mg/ ml) gentamicin in saline inj 0.8 mg/ml gentamicin in saline inj 1 mg/ml gentamicin in saline inj 1.2 mg/ml gentamicin in saline inj 1.6 mg/ml gentamicin in saline inj 2 mg/ml gentamicin sulfate inj 10 mg/ml gentamicin sulfate inj 40 mg/ml neomycin sulfate tab 500 mg paromomycin sulfate cap 250 mg streptomycin sulfate for inj 1 gm sulfadiazine tab 500mg tobramycin nebu soln 300 mg/5ml NM, PA tobramycin sulfate for inj 1.2 gm tobramycin sulfate inj 1.2 gm/30ml (40 mg/ml) (base equiv) tobramycin sulfate inj 2 gm/50ml (40 mg/ ml) (base equiv) tobramycin sulfate inj 10 mg/ml (base equivalent) tobramycin sulfate inj 80 mg/2ml (40 mg/ ml) (base equiv) ANTI-INFECTIVES - MISCELLANEOUS ALBENZA TAB 200MG ALINIA SUS 100/5ML ALINIA TAB 500MG atovaquone susp 750 mg/5ml AZACTAM INJ 1GM 6 Formulary ID v13

15 AZACTAM INJ 2GM AZACTAM/DEX INJ 1GM AZACTAM/DEX INJ 2GM aztreonam for inj 1 gm aztreonam for inj 2 gm BILTRICIDE TAB 600MG CAYSTON INH 75MG NM, LA, PA clindamycin hcl cap 75 mg clindamycin hcl cap 150 mg clindamycin hcl cap 300 mg clindamycin palmitate hcl for soln 75 mg/5ml (base equiv) clindamycin phosphate in d5w iv soln 300 mg/50ml clindamycin phosphate in d5w iv soln 600 mg/50ml clindamycin phosphate in d5w iv soln 900 mg/50ml clindamycin phosphate inj 9 gm/60ml clindamycin phosphate inj 300 mg/2ml clindamycin phosphate inj 600 mg/4ml clindamycin phosphate inj 900 mg/6ml clindamycin phosphate iv soln 300 mg/2ml clindamycin phosphate iv soln 900 mg/6ml CLINDMYC/NAC INJ 300/50ML CLINDMYC/NAC INJ 600/50ML CLINDMYC/NAC INJ 900/50ML colistimethate sod for inj 150 mg (colistin base activity) dapsone tab 25 mg dapsone tab 100 mg daptomycin for iv soln 500 mg emverm chw 100mg ertapenem sodium for inj 1 gm (base equivalent) Formulary ID v13 7

16 imipenem-cilastatin intravenous for soln 250 mg imipenem-cilastatin intravenous for soln 500 mg INVANZ INJ 1GM ivermectin tab 3 mg linezolid for susp 100 mg/5ml linezolid in sodium chloride iv soln 600 mg/300ml-0.9% linezolid iv soln 600 mg/300ml (2 mg/ml) linezolid tab 600 mg meropenem iv for soln 1 gm meropenem iv for soln 500 mg methenamine hippurate tab 1 gm metronidazole in nacl 0.79% iv soln 500 mg/100ml metronidazole tab 250 mg metronidazole tab 500 mg NEBUPENT INH 300MG B/D nitrofurantoin macrocrystalline cap 50 mg PA; PA applies if 65 years and older after a 90 day supply in a calendar year nitrofurantoin macrocrystalline cap 100 mg PA; PA applies if 65 years and older after a 90 day supply in a calendar year nitrofurantoin monohydrate macrocrystalline cap 100 mg PENTAM 300 INJ 300MG praziquantel tab 600 mg SIVEXTRO INJ 200MG SIVEXTRO TAB 200MG sulfamethoxazole-trimethoprim iv soln mg/5ml sulfamethoxazole-trimethoprim susp mg/5ml sulfamethoxazole-trimethoprim tab mg PA; PA applies if 65 years and older after a 90 day supply in a calendar year 8 Formulary ID v13

17 sulfamethoxazole-trimethoprim tab mg SYNERCID INJ 500MG tigecycline for iv soln 50 mg TIGECYCLINE INJ 50MG trimethoprim tab 100 mg vancomycin hcl cap 125 mg vancomycin hcl cap 250 mg vancomycin hcl for inj 10 gm vancomycin hcl for inj 500 mg vancomycin hcl for inj 750 mg vancomycin hcl for inj 1000 mg vancomycin hcl for inj 5000 mg VANCOMYCIN INJ 1 GM VANCOMYCIN INJ 500MG VANCOMYCIN INJ 750MG ANTIFUNGALS - DRUGS TO TREAT FUNGAL INFECTIONS ABELCET INJ 5MG/ML B/D AMBISOME INJ 50MG B/D amphotericin b for inj 50 mg B/D CANCIDAS INJ 50MG CANCIDAS INJ 70MG caspofungin acetate for iv soln 50 mg caspofungin acetate for iv soln 70 mg CASPOFUNGIN INJ 50MG CASPOFUNGIN INJ 70MG fluconazole for susp 10 mg/ml fluconazole for susp 40 mg/ml fluconazole in dextrose inj 200 mg/100ml fluconazole in dextrose inj 400 mg/200ml fluconazole in nacl 0.9% inj 200 mg/100ml fluconazole in nacl 0.9% inj 400 mg/200ml fluconazole tab 50 mg fluconazole tab 100 mg fluconazole tab 150 mg fluconazole tab 200 mg fluconazole/ inj nacl 100 Formulary ID v13 9

18 flucytosine cap 250 mg flucytosine cap 500 mg griseofulvin microsize susp 125 mg/5ml griseofulvin microsize tab 500 mg griseofulvin ultramicrosize tab 125 mg griseofulvin ultramicrosize tab 250 mg itraconazole cap 100 mg PA ketoconazole tab 200 mg PA MYCAMINE INJ 50MG MYCAMINE INJ 100MG NOXAFIL SUS 40MG/ML QL (630 ml / 30 days) NOXAFIL TAB 100MG QL (93 tabs / 30 days) nystatin tab unit terbinafine hcl tab 250 mg QL (90 tabs / 365 days) voriconazole for inj 200 mg voriconazole for susp 40 mg/ml voriconazole tab 50 mg voriconazole tab 200 mg ANTIMALARIALS - DRUGS TO TREAT MALARIA atovaquone-proguanil hcl tab mg atovaquone-proguanil hcl tab mg chloroquine phosphate tab 250 mg chloroquine phosphate tab 500 mg COARTEM TAB MG mefloquine hcl tab 250 mg primaquine tab 26.3mg quinine sulfate cap 324 mg PA ANTIRETROVIRAL AGENTS - DRUGS TO SUPPRESS HIV/AIDS INFECTION abacavir sulfate soln 20 mg/ml (base equiv) abacavir sulfate tab 300 mg (base equiv) APTIVUS CAP 250MG APTIVUS SOL atazanavir sulfate cap 150 mg (base equiv) atazanavir sulfate cap 200 mg (base equiv) 10 Formulary ID v13

19 atazanavir sulfate cap 300 mg (base equiv) CRIXIVAN CAP 200MG CRIXIVAN CAP 400MG didanosine delayed release capsule 200 mg didanosine delayed release capsule 250 mg didanosine delayed release capsule 400 mg EDURANT TAB 25MG efavirenz cap 50 mg efavirenz cap 200 mg efavirenz tab 600 mg EMTRIVA CAP 200MG EMTRIVA SOL 10MG/ML fosamprenavir calcium tab 700 mg (base equiv) FUZEON INJ 90MG NM INTELENCE TAB 25MG INTELENCE TAB 100MG INTELENCE TAB 200MG INVIRASE CAP 200MG INVIRASE TAB 500MG ISENTRESS CHW 25MG ISENTRESS CHW 100MG ISENTRESS HD TAB 600MG ISENTRESS POW 100MG ISENTRESS TAB 400MG lamivudine oral soln 10 mg/ml lamivudine tab 150 mg lamivudine tab 300 mg LEXIVA SUS 50MG/ML LEXIVA TAB 700MG nevirapine tab 200 mg nevirapine tab er 24hr 100 mg nevirapine tab er 24hr 400 mg NORVIR CAP 100MG Formulary ID v13 11

20 NORVIR POW 100MG NORVIR SOL 80MG/ML NORVIR TAB 100MG PREZISTA SUS 100MG/ML QL (400 ml / 30 days) PREZISTA TAB 75MG QL (480 tabs / 30 days) PREZISTA TAB 150MG QL (240 tabs / 30 days) PREZISTA TAB 600MG QL (60 tabs / 30 days) PREZISTA TAB 800MG QL (30 tabs / 30 days) RESCRIPTOR TAB 100 MG RESCRIPTOR TAB 200MG RETROVIR INJ 10MG/ML REYATAZ POW 50MG ritonavir tab 100 mg SELZENTRY SOL 20MG/ML SELZENTRY TAB 25MG SELZENTRY TAB 75MG SELZENTRY TAB 150MG SELZENTRY TAB 300MG stavudine cap 15 mg stavudine cap 20 mg stavudine cap 30 mg stavudine cap 40 mg SUSTIVA TAB 600MG tenofovir disoproxil fumarate tab 300 mg TIVICAY TAB 10MG TIVICAY TAB 25MG TIVICAY TAB 50MG TROGARZO INJ 150MG/ML NM, LA TYBOST TAB 150MG VIDEX EC CAP 125MG VIDEX SOL 2GM VIDEX SOL 4GM VIRACEPT TAB 250MG VIRACEPT TAB 625MG VIRAMUNE SUS 50MG/5ML VIREAD POW 40MG/GM VIREAD TAB 150MG 12 Formulary ID v13

21 VIREAD TAB 200MG VIREAD TAB 250MG VIREAD TAB 300MG ZERIT SOL 1MG/ML zidovudine cap 100 mg zidovudine syrup 10 mg/ml zidovudine tab 300 mg ANTIRETROVIRAL COMBINATION AGENTS - DRUGS TO SUPPRESS HIV/AIDS INFECTION abacavir sulfate-lamivudine tab mg abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine tab mg ATRIPLA TAB BIKTARVY TAB CIMDUO TAB COMPLERA TAB DESCOVY TAB 200/25 EVOTAZ TAB GENVOYA TAB JULUCA TAB 50-25MG KALETRA TAB MG KALETRA TAB MG lamivudine-zidovudine tab mg lopinavir-ritonavir soln mg/5ml (80-20 mg/ml) ODEFSEY TAB PREZCOBIX TAB STRIBILD TAB SYMFI LO TAB SYMFI TAB TRIUMEQ TAB TRUVADA TAB QL (60 tabs / 30 days) TRUVADA TAB QL (30 tabs / 30 days) TRUVADA TAB QL (30 tabs / 30 days) TRUVADA TAB QL (30 tabs / 30 days) ANTITUBERCULAR AGENTS - DRUGS TO TREAT TUBERCULOSIS CAPASTAT SUL INJ 1GM Formulary ID v13 13

22 cycloserine cap 250 mg ethambutol hcl tab 100 mg ethambutol hcl tab 400 mg isoniazid inj 100 mg/ml isoniazid syrup 50 mg/5ml isoniazid tab 100 mg isoniazid tab 300 mg paser gra 4gm PRIFTIN TAB 150MG pyrazinamide tab 500 mg rifabutin cap 150 mg rifampin cap 150 mg rifampin cap 300 mg rifampin for inj 600 mg RIFATER TAB SIRTURO TAB 100MG LA, PA TRECATOR TAB 250MG ANTIVIRALS - DRUGS TO TREAT VIRAL INFECTIONS acyclovir cap 200 mg acyclovir sodium iv soln 50 mg/ml B/D acyclovir susp 200 mg/5ml acyclovir tab 400 mg acyclovir tab 800 mg adefovir dipivoxil tab 10 mg BARACLUDE SOL.05MG/ML DAKLINZA TAB 30MG QL (28 tabs / 28 days), NM, PA DAKLINZA TAB 60MG QL (28 tabs / 28 days), NM, PA DAKLINZA TAB 90MG QL (28 tabs / 28 days), NM, PA entecavir tab 0.5 mg entecavir tab 1 mg EPCLUSA TAB QL (28 tabs / 28 days), NM, PA EPIVIR HBV SOL 5MG/ML famciclovir tab 125 mg famciclovir tab 250 mg 14 Formulary ID v13

23 famciclovir tab 500 mg ganciclovir inj 500mg B/D ganciclovir sodium for inj 500 mg B/D HARVONI TAB MG QL (28 tabs / 28 days), NM, PA lamivudine tab 100 mg (hbv) MAVYRET TAB MG QL (84 tabs / 28 days), NM, PA oseltamivir phosphate cap 30 mg (base QL (168 caps / year) equiv) oseltamivir phosphate cap 45 mg (base QL (84 caps / year) equiv) oseltamivir phosphate cap 75 mg (base QL (84 caps / year) equiv) oseltamivir phosphate for susp 6 mg/ml QL (1080 ml / year) (base equiv) PEGASYS INJ NM, PA PEGASYS INJ 180MCG/M NM, PA PEGASYS INJ PROCLICK NM, PA REBETOL SOL 40MG/ML NM RELENZA MIS DISKHALE QL (6 inhalers / year) ribasphere cap 200mg NM ribasphere tab 200mg NM ribasphere tab 400mg NM ribasphere tab 600mg NM ribavirin cap 200 mg NM ribavirin tab 200 mg NM rimantadine hydrochloride tab 100 mg SOVALDI TAB 400MG QL (28 tabs / 28 days), NM, PA valacyclovir hcl tab 1 gm valacyclovir hcl tab 500 mg valganciclovir hcl for soln 50 mg/ml (base equiv) valganciclovir hcl tab 450 mg (base equivalent) VEMLIDY TAB 25MG VOSEVI TAB QL (28 tabs / 28 days), NM, PA Formulary ID v13 15

24 ZEPATIER TAB MG QL (28 tabs / 28 days), NM, PA CEPHALOSPORINS - DRUGS TO TREAT INFECTIONS cefaclor cap 250 mg cefaclor cap 500 mg cefaclor er tab 500mg cefaclor for susp 125 mg/5ml cefaclor for susp 250 mg/5ml cefaclor for susp 375 mg/5ml cefadroxil cap 500 mg cefadroxil for susp 250 mg/5ml cefadroxil for susp 500 mg/5ml cefadroxil tab 1 gm cefazolin inj 1gm/50ml cefazolin sodium for inj 1 gm cefazolin sodium for inj 10 gm cefazolin sodium for inj 20 gm cefazolin sodium for inj 500 mg cefazolin sodium for iv soln 1 gm CEFAZOLIN SOL cefdinir cap 300 mg cefdinir for susp 125 mg/5ml cefdinir for susp 250 mg/5ml cefepime hcl for inj 1 gm cefepime hcl for inj 2 gm cefixime for susp 100 mg/5ml cefixime for susp 200 mg/5ml cefotaxime sodium for inj 1 gm cefotaxime sodium for inj 2 gm cefotaxime sodium for inj 500 mg cefoxitin sodium for inj 10 gm cefoxitin sodium for iv soln 1 gm cefoxitin sodium for iv soln 2 gm cefpodoxime proxetil for susp 50 mg/5ml cefpodoxime proxetil for susp 100 mg/5ml cefpodoxime proxetil tab 100 mg cefpodoxime proxetil tab 200 mg 16 Formulary ID v13

25 cefprozil for susp 125 mg/5ml cefprozil for susp 250 mg/5ml cefprozil tab 250 mg cefprozil tab 500 mg ceftazidime for inj 1 gm ceftazidime for inj 2 gm ceftazidime for inj 6 gm CEFTAZIDIME/ SOL D5W 1GM CEFTAZIDIME/ SOL D5W 2GM ceftriaxone sodium for inj 1 gm ceftriaxone sodium for inj 2 gm ceftriaxone sodium for inj 10 gm ceftriaxone sodium for inj 250 mg ceftriaxone sodium for inj 500 mg ceftriaxone sodium for iv soln 1 gm ceftriaxone sodium for iv soln 2 gm cefuroxime axetil tab 250 mg cefuroxime axetil tab 500 mg cefuroxime sodium for inj 7.5 gm cefuroxime sodium for inj 750 mg cefuroxime sodium for iv soln 1.5 gm cephalexin cap 250 mg cephalexin cap 500 mg cephalexin for susp 125 mg/5ml cephalexin for susp 250 mg/5ml SUPRAX CAP 400MG suprax chw 100mg suprax chw 200mg SUPRAX SUS 500/5ML tazicef inj 1gm tazicef inj 2gm tazicef inj 6gm TEFLARO INJ 400MG TEFLARO INJ 600MG ERYTHROMYCINS/MACROLIDES - DRUGS TO TREAT INFECTIONS azithromycin for susp 100 mg/5ml azithromycin for susp 200 mg/5ml Formulary ID v13 17

26 azithromycin iv for soln 500 mg azithromycin powd pack for susp 1 gm azithromycin tab 250 mg azithromycin tab 500 mg azithromycin tab 600 mg clarithromycin for susp 125 mg/5ml clarithromycin for susp 250 mg/5ml clarithromycin tab 250 mg clarithromycin tab 500 mg clarithromycin tab er 24hr 500 mg DIFICID TAB 200MG ery-tab tab 250mg ec ery-tab tab 333mg ec ery-tab tab 500mg ec erythrocin inj 500mg erythrocin tab 250mg erythromycin ethylsuccinate tab 400 mg erythromycin tab 250 mg erythromycin tab 500 mg erythromycin w/ delayed release particles cap 250 mg FLUOROQUINOLONES - DRUGS TO TREAT INFECTIONS ciprofloxacin 200 mg/100ml in d5w ciprofloxacin 400 mg/200ml in d5w ciprofloxacin for oral susp 250 mg/5ml (5%) (5 gm/100ml) ciprofloxacin for oral susp 500 mg/5ml (10%) (10 gm/100ml) CIPROFLOXACIN HCL TAB 100 MG (BASE EQUIV) ciprofloxacin hcl tab 250 mg (base equiv) ciprofloxacin hcl tab 500 mg (base equiv) CIPROFLOXACIN HCL TAB 750 MG (BASE EQUIV)B 750 MG (BASE levofloxacin in d5w iv soln 250 mg/50ml levofloxacin in d5w iv soln 500 mg/100ml levofloxacin in d5w iv soln 750 mg/150ml levofloxacin iv soln 25 mg/ml 18 Formulary ID v13

27 levofloxacin oral soln 25 mg/ml levofloxacin tab 250 mg levofloxacin tab 500 mg levofloxacin tab 750 mg moxifloxacin hcl tab 400 mg (base equiv) PENICILLINS - DRUGS TO TREAT INFECTIONS amoxicillin & k clavulanate chew tab mg amoxicillin & k clavulanate chew tab mg amoxicillin & k clavulanate for susp mg/5ml amoxicillin & k clavulanate for susp mg/5ml amoxicillin & k clavulanate for susp mg/5ml amoxicillin & k clavulanate for susp mg/5ml amoxicillin & k clavulanate tab mg amoxicillin & k clavulanate tab mg amoxicillin & k clavulanate tab mg amoxicillin & k clavulanate tab er 12hr mg amoxicillin (trihydrate) cap 250 mg amoxicillin (trihydrate) cap 500 mg amoxicillin (trihydrate) chew tab 125 mg amoxicillin (trihydrate) chew tab 250 mg amoxicillin (trihydrate) for susp 125 mg/5ml amoxicillin (trihydrate) for susp 200 mg/5ml amoxicillin (trihydrate) for susp 250 mg/5ml amoxicillin (trihydrate) for susp 400 mg/5ml amoxicillin (trihydrate) tab 500 mg Formulary ID v13 19

28 amoxicillin (trihydrate) tab 875 mg ampicillin & sulbactam sodium for inj 1.5 (1-0.5) gm ampicillin & sulbactam sodium for inj 3 (2-1) gm ampicillin & sulbactam sodium for inj 15 (10-5) gm ampicillin & sulbactam sodium for iv soln 15 (10-5) gm ampicillin cap 250 mg ampicillin cap 500 mg ampicillin for susp 125 mg/5ml ampicillin for susp 250 mg/5ml ampicillin sodium for inj 1 gm ampicillin sodium for inj 2 gm ampicillin sodium for inj 10 gm ampicillin sodium for inj 125 mg ampicillin sodium for inj 250 mg ampicillin sodium for inj 500 mg ampicillin sodium for iv soln 1 gm ampicillin sodium for iv soln 2 gm ampicillin sodium for iv soln 10 gm BICILLIN L-A INJ BICILLIN L-A INJ BICILLIN L-A INJ dicloxacillin sodium cap 250 mg dicloxacillin sodium cap 500 mg nafcillin sodium for inj 1 gm nafcillin sodium for inj 2 gm nafcillin sodium for iv soln 1 gm nafcillin sodium for iv soln 2 gm nafcillin sodium for iv soln 10 gm oxacillin sodium for inj 1 gm (base equivalent) oxacillin sodium for inj 2 gm (base equivalent) oxacillin sodium for inj 10 gm (base equivalent) 20 Formulary ID v13

29 pen g proc inj PENICILL GK/ INJ DEX 2MU PENICILL GK/ INJ DEX 3MU penicillin g potassium for inj unit penicillin g potassium for inj unit penicillin g sodium for inj unit penicillin v potassium for soln 125 mg/5ml penicillin v potassium for soln 250 mg/5ml penicillin v potassium tab 250 mg penicillin v potassium tab 500 mg piper/tazoba inj gm piperacillin sod-tazobactam na for inj gm ( gm) piperacillin sod-tazobactam sod for inj 2.25 gm ( gm) piperacillin sod-tazobactam sod for inj 4.5 gm (4-0.5 gm) piperacillin sod-tazobactam sod for inj 40.5 gm ( gm) TETRACYCLINES - DRUGS TO TREAT INFECTIONS doxy 100 inj 100mg doxycycline hyclate cap 50 mg doxycycline hyclate cap 100 mg doxycycline hyclate for inj 100 mg doxycycline hyclate tab 20 mg doxycycline hyclate tab 100 mg doxycycline monohydrate cap 50 mg doxycycline monohydrate cap 100 mg doxycycline monohydrate tab 50 mg doxycycline monohydrate tab 75 mg doxycycline monohydrate tab 100 mg doxycycline monohydrate tab 150 mg minocycline hcl cap 50 mg minocycline hcl cap 75 mg minocycline hcl cap 100 mg Formulary ID v13 21

30 ANTINEOPLASTIC AGENTS - DRUGS TO TREAT CANCER ALKYLATING AGENTS BENDEKA INJ 100/4ML B/D, NM busulfan inj 6 mg/ml B/D CYCLOPHOSPH CAP 25MG B/D CYCLOPHOSPH CAP 50MG B/D cyclophosphamide cap 25 mg B/D cyclophosphamide cap 50 mg B/D cyclophosphamide for inj 1 gm B/D cyclophosphamide for inj 2 gm B/D cyclophosphamide for inj 500 mg B/D dacarbazine for inj 100 mg B/D dacarbazine for inj 200 mg B/D EMCYT CAP 140MG GLEOSTINE CAP 10MG GLEOSTINE CAP 40MG GLEOSTINE CAP 100MG HEXALEN CAP 50MG IFEX INJ 3GM B/D ifosfamide for inj 1 gm B/D IFOSFAMIDE INJ 3GM B/D ifosfamide iv inj 1 gm/20ml (50 mg/ml) B/D ifosfamide iv inj 3 gm/60ml (50 mg/ml) B/D LEUKERAN TAB 2MG melphalan hcl for inj 50 mg (base equiv) B/D MUSTARGEN INJ 10MG B/D ANTHRACYCLINES adriamycin inj 20mg B/D doxorubicin hcl for inj 10 mg B/D doxorubicin hcl for inj 50 mg B/D doxorubicin hcl inj 2 mg/ml B/D doxorubicin hcl liposomal inj (for iv B/D infusion) 2 mg/ml epirubicin hcl iv soln 50 mg/25ml (2 mg/ B/D ml) epirubicin hcl iv soln 200 mg/100ml (2 mg/ml) B/D 22 Formulary ID v13

31 ANTIBIOTICS bleomycin sulfate for inj 15 unit B/D bleomycin sulfate for inj 30 unit B/D mitomycin for iv soln 5 mg B/D mitomycin for iv soln 20 mg B/D mitomycin for iv soln 40 mg B/D ANTIMETABOLITES adrucil inj 2.5g/50m B/D adrucil inj 5gm/100m B/D adrucil inj 500/10ml B/D ALIMTA INJ 100MG B/D ALIMTA INJ 500MG B/D azacitidine for inj 100 mg B/D, NM cladribine iv soln 10 mg/10ml (1 mg/ml) B/D cytarabine inj 20 mg/ml B/D fludarabine phosphate for inj 50 mg B/D fludarabine phosphate inj 25 mg/ml B/D fluorouracil iv soln 1 gm/20ml (50 mg/ml) B/D fluorouracil iv soln 2.5 gm/50ml (50 mg/ B/D ml) fluorouracil iv soln 5 gm/100ml (50 mg/ B/D ml) fluorouracil iv soln 500 mg/10ml (50 mg/ B/D ml) gemcitabine hcl for inj 1 gm B/D gemcitabine hcl for inj 2 gm B/D gemcitabine hcl for inj 200 mg B/D gemcitabine hcl inj 1 gm/26.3ml (38 mg/ B/D ml) (base equiv) gemcitabine hcl inj 2 gm/52.6ml (38 mg/ B/D ml) (base equiv) gemcitabine hcl inj 200 mg/5.26ml (38 B/D mg/ml) (base equiv) mercaptopurine tab 50 mg methotrexate sodium for inj 1 gm B/D methotrexate sodium inj 50 mg/2ml (25 mg/ml) B/D Formulary ID v13 23

32 methotrexate sodium inj 250 mg/10ml (25 B/D mg/ml) methotrexate sodium inj pf 50 mg/2ml (25 B/D mg/ml) methotrexate sodium inj pf 250 mg/10ml B/D (25 mg/ml) methotrexate sodium inj pf 1000 mg/40ml B/D (25 mg/ml) NIPENT INJ 10MG B/D PURIXAN SUS 20MG/ML NM TABLOID TAB 40MG ANTIMITOTIC, TAXOIDS ABRAXANE INJ 100MG B/D docetaxel for inj conc 20 mg/ml B/D docetaxel for inj conc 80 mg/4ml (20 mg/ B/D ml) DOCETAXEL INJ 20MG/2ML B/D DOCETAXEL INJ 80MG/4ML B/D DOCETAXEL INJ 80MG/8ML B/D DOCETAXEL INJ 160/8ML B/D DOCETAXEL INJ 160/16ML B/D docetaxel inj 200/10 B/D docetaxel soln for iv infusion 20 mg/2ml B/D docetaxel soln for iv infusion 80 mg/8ml B/D docetaxel soln for iv infusion 160 mg/16ml B/D paclitaxel iv conc 30 mg/5ml (6 mg/ml) B/D paclitaxel iv conc 100 mg/16.7ml (6 mg/ B/D ml) paclitaxel iv conc 150 mg/25ml (6 mg/ml) B/D paclitaxel iv conc 300 mg/50ml (6 mg/ml) B/D TAXOTERE INJ 80MG/4ML B/D ANTIMITOTIC, VINCA ALKALOIDS vinblastine sulfate inj 1 mg/ml B/D vincasar pfs inj 1mg/ml B/D vincristine sulfate iv soln 1 mg/ml B/D vinorelbine tartrate inj 10 mg/ml (base equiv) B/D 24 Formulary ID v13

33 vinorelbine tartrate inj 50 mg/5ml (10 mg/ B/D ml) (base equiv) BIOLOGIC RESPONSE MODIFIERS AVASTIN INJ NM, LA, PA AVASTIN INJ 400/16ML NM, LA, PA BELEODAQ INJ 500MG NM, PA BORTEZOMIB INJ 3.5MG NM, PA ERIVEDGE CAP 150MG NM, LA, PA FARYDAK CAP 10MG NM, LA, PA FARYDAK CAP 15MG NM, LA, PA FARYDAK CAP 20MG NM, LA, PA HERCEPTIN INJ 150MG NM, PA HERCEPTIN INJ 440MG NM, PA IBRANCE CAP 75MG NM, LA, PA IBRANCE CAP 100MG NM, LA, PA IBRANCE CAP 125MG NM, LA, PA IDHIFA TAB 50MG NM, LA, PA IDHIFA TAB 100MG NM, LA, PA KADCYLA INJ 100MG B/D, NM KADCYLA INJ 160MG B/D, NM KEYTRUDA INJ 100MG/4M NM, PA KEYTRUDA SOL 50MG NM, PA KISQALI 200 PAK FEMARA NM, PA KISQALI 400 PAK FEMARA NM, PA KISQALI 600 PAK FEMARA NM, PA KISQALI TAB 200DOSE NM, PA KISQALI TAB 400DOSE NM, PA KISQALI TAB 600DOSE NM, PA LYNPARZA CAP 50MG NM, LA, PA LYNPARZA TAB 100MG NM, LA, PA LYNPARZA TAB 150MG NM, LA, PA MYLOTARG INJ 4.5MG NM, LA, PA NINLARO CAP 2.3MG NM, PA NINLARO CAP 3MG NM, PA NINLARO CAP 4MG NM, PA ODOMZO CAP 200MG NM, LA, PA RITUXAN INJ 100MG NM, LA, PA Formulary ID v13 25

34 RITUXAN INJ 500MG NM, LA, PA RITUXAN INJ HYCELA NM, LA, PA RUBRACA TAB 200MG NM, LA, PA RUBRACA TAB 250MG NM, LA, PA RUBRACA TAB 300MG NM, LA, PA TECENTRIQ INJ 1200/20 NM, LA, PA VELCADE INJ 3.5MG NM, PA VENCLEXTA TAB 10MG NM, LA, PA VENCLEXTA TAB 50MG NM, LA, PA VENCLEXTA TAB 100MG NM, LA, PA VENCLEXTA TAB START PK NM, LA, PA VERZENIO TAB 50MG NM, LA, PA VERZENIO TAB 100MG NM, LA, PA VERZENIO TAB 150MG NM, LA, PA VERZENIO TAB 200MG NM, LA, PA YERVOY INJ 50MG NM, PA YERVOY INJ 200MG NM, PA ZEJULA CAP 100MG NM, LA, PA ZOLINZA CAP 100MG NM, PA HORMONAL ANTINEOPLASTIC AGENTS anastrozole tab 1 mg bicalutamide tab 50 mg DEPO-PROVERA INJ 400/ML B/D ERLEADA TAB 60MG NM, LA, PA exemestane tab 25 mg FARESTON TAB 60MG FASLODEX INJ 250/5ML B/D flutamide cap 125 mg hydroxyprogesterone caproate im in oil B/D 1.25 gm/5ml letrozole tab 2.5 mg leuprolide acetate inj kit 5 mg/ml NM, PA LUPRON DEPOT INJ 3.75MG NM, PA LUPRON DEPOT INJ 11.25MG NM, PA LYSODREN TAB 500MG megestrol acetate susp 40 mg/ml PA; PA if 65 years and older megestrol acetate susp 625 mg/5ml PA 26 Formulary ID v13

35 megestrol acetate tab 20 mg PA; PA if 65 years and older megestrol acetate tab 40 mg PA; PA if 65 years and older nilutamide tab 150 mg SOLTAMOX SOL 10MG/5ML tamoxifen citrate tab 10 mg (base equivalent) tamoxifen citrate tab 20 mg (base equivalent) TRELSTAR MIX INJ 3.75MG NM, PA TRELSTAR MIX INJ 11.25MG NM, PA XTANDI CAP 40MG NM, LA, PA ZYTIGA TAB 250MG NM, LA, PA ZYTIGA TAB 500MG NM, LA, PA IMMUNOMODULATORS POMALYST CAP 1MG NM, LA, PA POMALYST CAP 2MG NM, LA, PA POMALYST CAP 3MG NM, LA, PA POMALYST CAP 4MG NM, LA, PA REVLIMID CAP 2.5MG QL (28 caps / 28 days), NM, LA, PA REVLIMID CAP 5MG QL (28 caps / 28 days), NM, LA, PA REVLIMID CAP 10MG QL (28 caps / 28 days), NM, LA, PA REVLIMID CAP 15MG QL (28 caps / 28 days), NM, LA, PA REVLIMID CAP 20MG QL (28 caps / 28 days), NM, LA, PA REVLIMID CAP 25MG QL (28 caps / 28 days), NM, LA, PA THALOMID CAP 50MG QL (30 caps / 30 days), NM, PA THALOMID CAP 100MG QL (30 caps / 30 days), NM, PA THALOMID CAP 150MG QL (60 caps / 30 days), NM, PA THALOMID CAP 200MG QL (60 caps / 30 days), NM, PA Formulary ID v13 27

36 KINASE INHIBITORS AFINITOR DIS TAB 2MG QL (150 tabs / 30 days), NM, PA AFINITOR DIS TAB 3MG QL (90 tabs / 30 days), NM, PA AFINITOR DIS TAB 5MG QL (60 tabs / 30 days), NM, PA AFINITOR TAB 2.5MG QL (30 tabs / 30 days), NM, PA AFINITOR TAB 5MG QL (30 tabs / 30 days), NM, PA AFINITOR TAB 7.5MG QL (30 tabs / 30 days), NM, PA AFINITOR TAB 10MG QL (30 tabs / 30 days), NM, PA ALECENSA CAP 150MG NM, LA, PA ALUNBRIG PAK NM, LA, PA ALUNBRIG TAB 30MG NM, LA, PA ALUNBRIG TAB 90MG NM, LA, PA ALUNBRIG TAB 180MG NM, LA, PA BOSULIF TAB 100MG NM, PA BOSULIF TAB 400MG NM, PA BOSULIF TAB 500MG NM, PA CABOMETYX TAB 20MG QL (30 tabs / 30 days), NM, LA, PA CABOMETYX TAB 40MG QL (30 tabs / 30 days), NM, LA, PA CABOMETYX TAB 60MG QL (30 tabs / 30 days), NM, LA, PA CALQUENCE CAP 100MG NM, LA, PA CAPRELSA TAB 100MG NM, LA, PA CAPRELSA TAB 300MG NM, LA, PA COMETRIQ KIT 60MG NM, LA, PA COMETRIQ KIT 100MG NM, LA, PA COMETRIQ KIT 140MG NM, LA, PA COTELLIC TAB 20MG NM, LA, PA GILOTRIF TAB 20MG NM, LA, PA GILOTRIF TAB 30MG NM, LA, PA GILOTRIF TAB 40MG NM, LA, PA 28 Formulary ID v13

37 ICLUSIG TAB 15MG NM, LA, PA ICLUSIG TAB 45MG NM, LA, PA imatinib mesylate tab 100 mg (base equivalent) imatinib mesylate tab 400 mg (base equivalent) QL (90 tabs / 30 days), NM, PA QL (60 tabs / 30 days), NM, PA IMBRUVICA CAP 70MG NM, LA, PA IMBRUVICA CAP 140MG NM, LA, PA IMBRUVICA TAB 140MG NM, LA, PA IMBRUVICA TAB 280MG NM, LA, PA IMBRUVICA TAB 420MG NM, LA, PA IMBRUVICA TAB 560MG NM, LA, PA INLYTA TAB 1MG QL (180 tabs / 30 days), NM, LA, PA INLYTA TAB 5MG QL (120 tabs / 30 days), NM, LA, PA IRESSA TAB 250MG NM, LA, PA JAKAFI TAB 5MG QL (60 tabs / 30 days), NM, LA, PA JAKAFI TAB 10MG QL (60 tabs / 30 days), NM, LA, PA JAKAFI TAB 15MG QL (60 tabs / 30 days), NM, LA, PA JAKAFI TAB 20MG QL (60 tabs / 30 days), NM, LA, PA JAKAFI TAB 25MG QL (60 tabs / 30 days), NM, LA, PA LENVIMA CAP 8 MG NM, LA, PA LENVIMA CAP 10 MG NM, LA, PA LENVIMA CAP 14 MG NM, LA, PA LENVIMA CAP 18 MG NM, LA, PA LENVIMA CAP 20 MG NM, LA, PA LENVIMA CAP 24 MG NM, LA, PA MEKINIST TAB 0.5MG NM, LA, PA MEKINIST TAB 2MG NM, LA, PA NERLYNX TAB 40MG NM, LA, PA NEXAVAR TAB 200MG NM, LA, PA RYDAPT CAP 25MG NM, PA Formulary ID v13 29

38 SPRYCEL TAB 20MG NM, PA SPRYCEL TAB 50MG NM, PA SPRYCEL TAB 70MG NM, PA SPRYCEL TAB 80MG NM, PA SPRYCEL TAB 100MG NM, PA SPRYCEL TAB 140MG NM, PA STIVARGA TAB 40MG NM, LA, PA SUTENT CAP 12.5MG NM, PA SUTENT CAP 25MG NM, PA SUTENT CAP 37.5MG NM, PA SUTENT CAP 50MG NM, PA TAFINLAR CAP 50MG NM, LA, PA TAFINLAR CAP 75MG NM, LA, PA TAGRISSO TAB 40MG NM, LA, PA TAGRISSO TAB 80MG NM, LA, PA TARCEVA TAB 25MG QL (90 tabs / 30 days), NM, LA, PA TARCEVA TAB 100MG QL (30 tabs / 30 days), NM, LA, PA TARCEVA TAB 150MG QL (30 tabs / 30 days), NM, LA, PA TASIGNA CAP 50MG NM, PA TASIGNA CAP 150MG NM, PA TASIGNA CAP 200MG NM, PA TYKERB TAB 250MG NM, LA, PA VOTRIENT TAB 200MG NM, LA, PA XALKORI CAP 200MG NM, LA, PA XALKORI CAP 250MG NM, LA, PA ZELBORAF TAB 240MG NM, LA, PA ZYDELIG TAB 100MG NM, LA, PA ZYDELIG TAB 150MG NM, LA, PA ZYKADIA CAP 150MG NM, LA, PA MISCELLANEOUS bexarotene cap 75 mg NM, PA DROXIA CAP 200MG DROXIA CAP 300MG DROXIA CAP 400MG 30 Formulary ID v13

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