PAULA ORTEGA GARCÍA Servicio de Rehabilitación Fundación del lesionado medular de Madrid

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1 MÓDULO Nº 3 TUTORAS: PAULA ORTEGA GARCÍA Servicio de Rehabilitación Fundación del lesionado medular de Madrid CRISTINA MARTÍNEZ DUBOIS Servicio de Reumatología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla Pág. 1 de 32

2 I N D I C E Í N D I C E MÓDULO 3 Página 1 TEMA 1 PATOLOGÍA NO TRAUMÁTICA DEL HOMBRO 3 1. INTRODUCCIÓN 4 2. RECUERDO ANATOMICO 4 3. EXPLORACIÓN CLÍNICA 7 4. EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA ENFOQUE DIAGNÓSTICO EN EL HOMBRO DOLOROSO SÍNDROME SUBACROMIAL LESIONES TENDINOSAS TENDON DEL BICEPS: RUPTURAS ARTROSIS EN EL HOMBRO BIBLIOGRAFIA: 32 Pág. 2 de 32 ACTUALIZACIÓN EN PATOLOGÍA MÚSCULO ESQUELÉTICA NO TRAUMÁTICA EN ATENCIÓN PRIMARIA

3 TEMA 1. PATOLOGÍA NO TRAUMÁTICA DEL HOMBRO TEMA 1 PATOLOGÍA NO TRAUMÁTICA DEL HOMBRO PROFESORA: Mª ISABEL PÉREZ NÚÑEZ Médico del S.Traumatología y Cirugía Ortopédica. HUMV Pág. 3 de 32

4 MÓDULO INTRODUCCIÓN El hombro doloroso u omalgia es una patología muy frecuente, alrededor del 20% de la población tiene dolor de hombro en algún momento de su vida, no sólo por alteración de las estructuras propias del hombro, sino también por patología a otro nivel, lo cual puede dificultar el diagnóstico. El hombro no es una única articulación, sino un complejo de cuatro, de las cuales la más importante es la articulación glenohumeral, en la que hay que considerar la cada vez más frecuente patología debido al envejecimiento de la población y a la generalización de la práctica deportiva 2. RECUERDO ANATOMICO La articulación glenohumeral se caracteriza por su extraordinaria posibilidad de movimiento, lo que permite al ser humano dirigir la mano, hacia cualquier dirección. Esta movilidad, sin embargo, viene compensada por su falta de estabilidad: el hombro es, de las articulaciones mayores, la más potencialmente inestable de todas. El hombro está formado por tres huesos: húmero, escápula, y clavícula cuatro articulaciones: gleno-humeral, escapulo-torácica, acromio-clavicular y esternoclavicular y treinta músculos. Pág. 4 de 32 ACTUALIZACIÓN EN PATOLOGÍA MÚSCULO ESQUELÉTICA NO TRAUMÁTICA EN ATENCIÓN PRIMARIA

5 TEMA 1. PATOLOGÍA NO TRAUMÁTICA DEL HOMBRO Tiene una gran movilidad, permite colocar la mano en distintos planos del espacio. Los movimientos del hombro son sincrónicos. - Los primeros 20º de elevación dependen de la articulación glenohumeral. - Entre los 20 y 180º también interviene la escapulotorácica. - A partir de 90º además la clavícula hace un movimiento de rotación para permitir el resto del movimiento. Mª ISABEL PÉREZ NÚÑEZ Pág. 5 de 32

6 MÓDULO 3. En la escápula aparecen dos apófisis: el acromión en la cara posterior y la coracoides en la anterior. Entre ellas se dispone el ligamento coracoacromial, importante porque forma un arco por debajo del cual se localiza la mayor parte de la patología del hombro. La articulación glenohumeral es muy inestable debido a la incongruencia entre la cavidad glenoidea (muy pequeña) y la cabeza femoral (muy grande). Favorece la gran movilidad del hombro, pero también las frecuentes luxaciones. La estabilidad del hombro depende de: Elementos pasivos, poco importantes - Labrum o rodete - Cápsula articular - Ligamentos Estabilizadores activos: manguito de los rotadores, formado por cuatro músculos y sus tendones, - El subescapular por la cara anterior ( fosa subescapular a tuberosidad menor) - El supraespinoso por la superior (fosa supraespinosa a tuberosidad mayor) - El infraespinoso y el redondo menor por la cara posterior de la escápula (desde escápula a tuberosidad mayor) Pág. 6 de 32 ACTUALIZACIÓN EN PATOLOGÍA MÚSCULO ESQUELÉTICA NO TRAUMÁTICA EN ATENCIÓN PRIMARIA

7 TEMA 1. PATOLOGÍA NO TRAUMÁTICA DEL HOMBRO Esta estabilización dinámica la completa el deltoides, que su buen funcionamiento es fundamental para la rehabilitación de las lesiones Todos ellos con inserciones en la escápula y el húmero, por lo que sus tendones rodean y refuerzan la cápsula articular formando un manguito fibroso, y estabilizan la cabeza humeral contra la cavidad glenoidea, ya que tienen un efecto rotador contrapuesto. Si el manguito de los rotadores falla, los movimientos del hombro se hacen con traslación de la cabeza humeral en la cavidad glenoidea, con inestabilidad y deterioro articular, que provoca dolor. ESTABILIDAD DE LA CABEZA HUMERAL POR EL MANGUITO DE LOS ROTADORES 3. EXPLORACIÓN CLÍNICA La articulación glenohumeral se caracteriza por su gran movilidad y su escasa estabilidad. Se aconseja realizar una exploración sistematizada: 1.- Inspección, 2. Palpación, 3.-Movilidad, test específicos y 4.-Exploración neurológica Mª ISABEL PÉREZ NÚÑEZ Pág. 7 de 32

8 MÓDULO INSPECCIÓN: Debe hacerse para ambos hombros. Señalaremos la presencia de relieves óseos anormales, atrofias musculares, inflamaciones y cicatrices. Visión anterior Ha de permitir visualizar los dos hombros y señalar la presencia de relieves óseos anormales (luxación o subluxación acromioclavicular, una antigua fractura de clavícula, una prominencia de la articulación esternoclavicular, un signo del hachazo, etc.), de atrofias musculares (especialmente del deltoides y del pectoral mayor), de inflamaciones generalizadas (hematoma de Hennequin en las fracturas de extremidad superior del húmero, equimosis de la fractura de la clavícula, etc.) o localizadas (adenopatías, ocupación de la fosa supraclavicular en el tumor de Pancoast, etc.), así como de cicatrices o incisiones quirúrgicas. En una visión anterior del hombro vamos a observar: La clavícula, casi completamente subcutánea en toda su extensión, y cuyas fracturas producen una inflamación y una deformidad muy evidentes. El acromion o prominencia más externa de la escápula, que articula con la clavícula, sirve de inserción de la porción media del deltoides y cubre el manguito de los rotadores, creando con la cabeza del húmero el espacio subacromial, localización actual de abundante patología. El borde lateral del acromion es palpable, pero raramente visible porque lo cubre el deltoides, pero se hace más evidente en una luxación anterior del hombro y en una atrofia de aquel músculo por lesión del nervio axilar (hombro plano). La articulación acromio-clavicular, en el extremo distal de la clavícula, que es plana y solo está sujeta por la cápsula articular y los ligamentos córaco-claviculares trapezoide y conoide, lo que la hace muy vulnerable en los deportes de contacto como el rugby, el hockey o el fútbol. Un traumatismo directo sobre el hombro, puede lesionar estas estructuras y provocar una subluxación (si solo ha habido ruptura de la cápsula articular) o una luxación completa acromioclavicular (si también se han roto los Pág. 8 de 32 ACTUALIZACIÓN EN PATOLOGÍA MÚSCULO ESQUELÉTICA NO TRAUMÁTICA EN ATENCIÓN PRIMARIA

9 TEMA 1. PATOLOGÍA NO TRAUMÁTICA DEL HOMBRO ligamentos córaco-claviculares), muy evidente a la inspección y que se pone más de manifiesto si hacemos mantener un peso de 3 a 5 kilos en la mano afecta con el codo en extensión. La articulación esterno-clavicular une la clavícula al esqueleto axial, trasladando parte de la carga que sostiene el brazo a la línea media. Una prominencia del extremo interno de la clavícula puede corresponder a una subluxación anterior esternoclavicular o a una artritis de variadas etiologías, no es infrecuente en la mujer y a menudo resulta asintomática. La desaparición de su relieve ha de hacer pensar en la poco frecuente, pero a menudo desapercibida, luxación esternoclavicular posterior, que puede tener graves consecuencias vasculares y respiratorias. El trapecio, el amplio músculo que une el cuello con el brazo, se origina desde el occipucio, el ligamento nucal y las apófisis espinosas cervicales y dorsales y se inserta en la espina de la escápula, el acromion y la clavícula distal, formando el borde superior del hombro. Inervado por el XI par craneal (nervio espinal accesorio), es frecuente localización de dolor y contractura en la patología cervical. El deltoides, de forma triangular y que confiere el aspecto redondeado al hombro, es el músculo más importante de la zona, pues contribuye a la abducción, la flexión y la extensión del hombro, como corresponde a sus tres partes o cabezas que confluyen en una pequeña depresión en la cara externa del brazo conocida como tubérculo deltoideo o V deltoidea. Una atrofia del deltoides se ve en las lesiones del nervio axilar (o circunflejo) y es fácilmente reconocible a la inspección. El pectoral mayor, un músculo también de forma triangular que, desde las costillas, el esternón y la clavícula, va a formar un tendón que, dirigido hacia fuera y arriba, va a insertarse en el tercio superior del húmero al lado de la corredera bicipital. Al ser un músculo aductor, flexor y rotador interno del brazo, se va a poner de manifiesto de forma muy evidente en la cara anterior del tórax en la típica posición del culturista. Las rupturas del tendón del pectoral mayor son muy raras, pero cursan con una característica desaparición del relieve anterior de la axila. Lo que no es tan infrecuente es la ausencia congénita de todo o parte del pectoral mayor. Mª ISABEL PÉREZ NÚÑEZ Pág. 9 de 32

10 MÓDULO 3. El bíceps braquial, muy evidente en la cara anterior e interna del brazo, especialmente en flexión del codo y supinación del antebrazo, sus dos grandes funciones puesto que se inserta en la tuberosidad bicipital del radio. Inervado por el nervio músculo-cutáneo, su tendón largo pasa entre las dos tuberosidades de la cabeza del húmero y se inserta en el labrum superior de la glenoides,y su porción corta va a la apófisis coracoides formando un tendón conjunto con el músculo coracobraquial. La ruptura del tendón largo del bíceps produce una deformidad muy característica llamada signo de Hueter o deformidad de Popeye porque el músculo aparece caído como una bola en la parte inferior del brazo. La fosa supraclavicular, habitualmente vacía y palpable, puede estar ocupada por adenopatías o tumores, tanto primarios como el tumor de Pancoast, como metastásicos, por lo que deberá observarse y palparse siempre ante un dolor en la región del hombro. Visión posterior Permite observar la situación de la escápula, pero muy especialmente de los músculos que, insertándose en ella, contribuyen a la movilización del hombro y del brazo. El relieve óseo más visible es la espina de la escápula, una prominencia transversal que divide este hueso en dos partes desiguales o fosas, una superior que alberga el músculo supraespinoso, y otra inferior que alberga el infraespinoso y el redondo menor, todos ellos cubiertos por la mitad inferior del trapecio y el dorsal ancho. Puede haber una elevación congénita de la escápula en la deformidad de Sprengel, pero también una asimetría escapular en la escoliosis y después de una cirugía torácica. La llamada escápula alata se ve en deficiencias de inervación del serrato anterior y del romboides, y se pone de manifiesto al obligar al enfermo a empujar una pared. Si existe, hay que pensar en una lesión del nervio torácico largo. Las atrofias de los músculos situados por encima de la espina de la escápula (supraespinoso) o por debajo de ella (infraespinoso y redondo menor) son muy Pág. 10 de 32 ACTUALIZACIÓN EN PATOLOGÍA MÚSCULO ESQUELÉTICA NO TRAUMÁTICA EN ATENCIÓN PRIMARIA

11 TEMA 1. PATOLOGÍA NO TRAUMÁTICA DEL HOMBRO llamativas a la inspección y nos han de hacer pensar en una afectación neurológica, especialmente una lesión del nervio supraescapular. El borde interno de la escápula se pone de manifiesto en hiperrotación interna del hombro y en las mencionadas deficiencias del serrato anterior y del romboides, insertándose en su ángulo súpero-interno el músculo angular del omóplato, un puntogatillo (trigger point) muy característico en la patología cervical, especialmente en el llamado latigazo de los accidentes de tráfico, y en la fibromialgia. El borde externo de la escápula, cubierto por el dorsal ancho, no es visible ni palpable, así como tampoco el borde superior, cubierto por el trapecio y el supraespinoso. 2. PALPACIÓN: Deberá confirmar los datos de la inspección, palpando las estructuras anatómicas óseas y de partes blandas que conforman el hombro. Visión anterior La palpación del hombro debe confirmar los datos de la inspección. Siguiendo la misma sistemática, palparemos: La clavícula, en la que encontraremos dolor, crepitación y movilidad patológica a la palpación si hay una fractura, y el típico abultamiento del callo fracturario una vez consolidada ésta. La articulación acromioclavicular, en la que si hay una luxación o subluxación podrá evidenciarse el signo de la tecla. La palpación de la articulación acromioclavicular y la valoración de su estabilidad es más sencilla si con una mano traccionamos del brazo hacia abajo y con el dedo índice de la otra empujamos la clavícula. La misma maniobra pero en sentido contrario, es decir, tirando el brazo hacia arriba y la clavícula hacia abajo ha de permitir valorar la reducción de una luxación o subluxación acromioclavicular y su mantenimiento o no con tratamiento ortopédico (vendaje de Robert Jones). Mª ISABEL PÉREZ NÚÑEZ Pág. 11 de 32

12 MÓDULO 3. La articulación esternoclavicular, que no es necesario palpar si está en luxación anterior porque es muy evidente. Lo que sí será útil es valorar su reductibilidad colocando el brazo en abducción yretropulsión máxima (brazo extendido hacia atrás) y empujando la clavícula hacia la reducción. El acromion, palpable habitualmente solo sus bordes lateral y posterior, y en general indoloro. En caso de patología subacromial, especialmente inflamatoria o degenerativa del manguito rotador,puede ser dolorosa la punta del acromion y la entrada anterior del espacio subacromial (bursitis subacromial). El troquíter, situado por debajo del borde externo del acromion, es doloroso a la palpación cuando hay una tendinitis o una ruptura del manguito de los rotadores. Ello puede evidenciarse más fácilmente si se coloca el hombro del enfermo en extensión (brazo hacia atrás), lo que hace más prominente y fácil de palpar el troquíter. La apófisis coracoides, situada en la cara anterior del hombro, unos 2-3 cm por debajo de la clavícula, es posible palparla en profundidad con el dedo pulgar. La corredera bicipital, situada también anteriormente, a unos 3-4 cm por debajo del acromion, es dolorosa en la tendinitis bicipital y palpable a unos 10 grados de rotación interna del brazo y doblando el codo contra resistencia en supinación completa. La confirmación del diagnóstico la obtendremos con las maniobras específicas que se detallan más adelante. Visión posterior La palpación de la cara posterior del hombro empieza localizando la espina de la escápula y palpando la musculatura supraespinal e infraespinal. Con la mano extendida y movilizando el brazo hacia delante y hacia detrás, se valorará si hay dolor o crepitación a nivel de la articulación escápulo-torácica, sugestiva de un osteoma o de una bursitis en esta localización. La palpación del romboides y del borde medial de la escápula es posible poniendo el brazo hacia atrás y hacer que el enfermo empuje contra resistencia. Pág. 12 de 32 ACTUALIZACIÓN EN PATOLOGÍA MÚSCULO ESQUELÉTICA NO TRAUMÁTICA EN ATENCIÓN PRIMARIA

13 TEMA 1. PATOLOGÍA NO TRAUMÁTICA DEL HOMBRO La palpación bidigital comparativa del músculo trapecio nos indicará contractura a este nivel, a menudo relacionada con patología traumática o degenerativa de la columna cervical (síndrome del latigazo cervical). Un punto gatillo (trigger point) que suele ser también doloroso en estos casos, pero igualmente en la fibromialgia, es el de la inserción distal del músculo angular del omóplato en el ángulo súpero-interno de la escápula. Desde detrás podrá palparse también el músculo dorsal ancho, el borde lateral de la escápula y sobretodo la axila, en la que pueden evidenciarse ganglios en diversas patologías pero en la que podrá palparse asimismo la arteria axilar y el tendón del pectoral mayor 4 3. MOVILIDAD: Siempre se debe valorar el arco activo, mientras que el pasivo sólo se realizará cuando el movimiento activo sea incompleto. Valores normales: Abducción: 160º 180º. Antepulsión o flexión anterior del hombro: º. Retropulsión o extensión del hombro: 40-60º. Adducción: 60-45º. Rotación externa: 45-90º. Rotación interna: 60-80º (Valorar si alcanza: nalga, sacro, columna lumbar o columna dorsal (D7-D10). La prueba de rascado de Apley valora de forma rápida toda la movilidad activa del hombro: Primero se pide al paciente que coloque la mano detrás de la cabeza y llegue a rascarse la escápula contraria (abducción y Mª ISABEL PÉREZ NÚÑEZ Pág. 13 de 32

14 MÓDULO 3. rotación externa). Después ha de situar la mano detrás de la espalda hasta la punta de la escápula contraria (adducción y rotación interna). 3.1 SIGNOS Y MANIOBRAS DE EXPLORACIÓN DEL HOMBRO Patología subacromial: Una de las patologías más frecuentes del hombro. Es un conflicto de espacio, por lo que muchas de las maniobras van a provocar dolor al disminuir dicho espacio o comprimir las estructuras contenidas en él. Signo y test de Neer: el signo consiste en estabilizar la escápula del paciente con una mano y con la otra se inicia una abducción pasiva en rotación interna; cuando es positivo se despierta dolor entre los º. Para saber si el dolor se debe a un proceso inflamatorio o a una rotura del manguito, se realizará el Test de Neer:infiltración de 10cc de Lidocaína 1% en el espacio subacromial y se repite la maniobra: en caso de inflamación cederá el dolor conservando la función; pero si hay ruptura cederá el dolor, pero la función continuará limitada1. Signo de Yokum: el paciente colocará la mano del hombro afecto sobre el hombro contralateral e intentará elevación activa del codo contra resistencia. Test de Hawkins: con el brazo en flexión 90º y rotación interna forzada, hay dolor al comprimir el tendón supraespinoso contra el ligamento coracoacromial. Impingement test : Paciente sentado y 90º abducción del hombro se realiza rotación externa completa.provocará dolor en caso de patología. Impingement invertido : El dolor provocado por las maniobras de impingement, desaparece al empujar la cabeza del húmero hacia abajo Manguito de los rotadores: Estas pruebas valorarán el dolor o la disfunción selectiva de cada tendón que forma el manguito de los rotadores. Pág. 14 de 32 ACTUALIZACIÓN EN PATOLOGÍA MÚSCULO ESQUELÉTICA NO TRAUMÁTICA EN ATENCIÓN PRIMARIA

15 TEMA 1. PATOLOGÍA NO TRAUMÁTICA DEL HOMBRO Tendón supraespinoso (SE) Test de Jobe: abducción de 90º, antepulsión de 30º y rotación interna máxima de los antebrazos (pulgares hacia abajo). Colocándonos delante del enfermo imprimiremos fuerza sobre sus brazos, que no resistirá en caso de ruptura del manguito. Test de Codman o del brazo caído ( drop arm ): abducción de 90º y rotación neutra. Iniciará un descenso lento y progresivo del brazo, que será brusco en caso de ruptura. Tendón del Infraespinoso Test del infraespinoso: con el codo flexionado a 90º, brazo pegado al cuerpo y en rotación interna de45º, se solicita una rotación externa activa contra resistencia. Si se despierta dolor o debilidad, el test es positivo. Maniobra de Patte: prueba selectiva de los rotadores externos (infraespinoso y redondo menor): 90º del abducción, 30º de anteversión y codo en 90º de flexión apoyado sobre el antebrazo del explorador, solicitándose una rotación externa activa contra resistencia. Se hace una comparativa de la fuerza con respecto al otro lado. Tendón Subescapular Test del subescapular: se coloca la mano del paciente a unos 10cm delante del abdomen con el codo flexionado 90º y se aplica una fuerza para separar la mano del abdomen que el paciente no podrá resistir si hay ruptura. Lift of test de Gerber: similar a la anterior, pero con el brazo del paciente detrás de él (rotación interna con la mano a unos 10 cm de la columna lumbar). Mª ISABEL PÉREZ NÚÑEZ Pág. 15 de 32

16 MÓDULO 3. Tendón largo del bíceps braquial: normalmente la inflamación del LB está asociada a inflamación o ruptura del manguito rotador. Palm-up test de Speed: con el hombro en flexión de 45º, codo extendido y mano en supinación completa (palma hacia arriba) tendrá que levantar el brazo contra resistencia. Si hay dolor, el test será positivo. Es muy sensible. Maniobra de Yergason: con el brazo pegado al cuerpo, codo en flexión de 90º y mano en pronación, se provocará dolor en el canal bicipital (en caso de inflamación LB) al aumentar la supinación y rotación externa del antebrazo contra resistencia. Pág. 16 de 32 ACTUALIZACIÓN EN PATOLOGÍA MÚSCULO ESQUELÉTICA NO TRAUMÁTICA EN ATENCIÓN PRIMARIA

17 TEMA 1. PATOLOGÍA NO TRAUMÁTICA DEL HOMBRO Inestabilidades del hombro La inestabilidad es un diagnóstico clínico que habitualmente se hace sobre la sospecha de una luxación previa. No debe confundirse con hiperlaxitud, un estado particular de ciertos enfermos que predispone a dolor porinestabilidad multidireccional. Signos de Inestabilidad anterior Test de aprensión: paciente sentado o de pie. Nos situamos detrás de él con una mano sobre su hombro (pulgar por detrás) y con la otra realizamos una abducción, rotación externa del hombro con el codo en flexión de 90º; que junto con la fuerza que ejercemos con el pulgar (empujamos la cabeza humeral hacia delante) se provoca aprensión en el enfermo. Fulcrum test de Matsen: la misma maniobra, pero con el paciente en decúbito supino y con el brazo fuera de la camilla. Test de recolocación de Jobe: tras el fulcrum test, empujamos la cabeza del húmero hacia atrás colocando nuestra mano sobre el hombro del paciente y observamos como desaparece el dolor y la aprensión. Mª ISABEL PÉREZ NÚÑEZ Pág. 17 de 32

18 MÓDULO 3. Signos de inestabilidad posterior Con el paciente en decúbito supino: Test de aprensión posterior: colocamos una mano detrás del hombro del paciente y la otra sobre elcodo en flexión y hombro en discreta rotación interna; con ella, empujamos sobre el codo hacia atrás provocando aprensión. Signos de inestabilidad multidireccional Lo más característico de ella es una inestabilidad inferior combinada con otra en cualquier dirección. Sulcus Test: sentamos al paciente. Con una mano tracción del brazo en 20º abducción del hombro y flexión 90º del codo y con la otra contratracción. Si aparece un surco en la piel del hombro, significa que hay inestabilidad inferior. Test del cajón antero-posterior de Rockwood: con una mano bloqueamos el hombro y con otra movemos alante y atrás la cabeza humeral, valorando como patológica una movilidad antero-posterior excesiva o anormal. 4. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Nervio supraescapular: Se forma de las raíces superiores del tronco braquial. Puede ser comprimidopor el ligamento transverso superior de la escápula o el ligamento espinoglenoideo. La neuropatía del nervio supraescapular se caracteriza por amiotrofia de los músculos supra e infraespinoso y debilidad en la abducción y rotación externa del hombro. Nervio axilar o circunflejo: es un nervio mixto. Nace de las raíces cervicales V y VI y está encargado delfuncionamiento del músculo deltoides y redondo menor. Presentan pérdida de sensibilidad del área cutánea que inerva, y debilidad y atrofia muscular que nos da Pág. 18 de 32 ACTUALIZACIÓN EN PATOLOGÍA MÚSCULO ESQUELÉTICA NO TRAUMÁTICA EN ATENCIÓN PRIMARIA

19 TEMA 1. PATOLOGÍA NO TRAUMÁTICA DEL HOMBRO 4. EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA Los métodos de imagen deben ser empleados para la confirmación de una sospecha diagnóstica por la exploración del paciente. Dado que la articulación del hombro es compleja y cuenta con numerosas estructuras que pueden inducir a errores diagnósticos, es necesario hacer un uso racional de las diferentes pruebas de imagen y una constante comunicación entre radiólogo y el médico que solicita la exploración. Las principales indicaciones para realizar un estudio con imagen son: el pinzamiento subacromial, patología del manguito rotador y la inestabilidad. El estudio radiográfico del hombro comienza con la realización de radiografías en varias proyecciones. En la proyección anteroposterior el brazo se sitúa en posición neutra o en ligera rotación externa, o interna, para la correcta visualización de las diferentes zonas de la cabeza humeral. La proyección axial es el equivalente a mirar al paciente desde la axila, la cabeza humeral se sitúa en la glenoides como una pelota de golf. Tiene la desventaja de que la abducción puede ser dolorosa en traumatismos. En la proyección en Y o escapular lateral, la cabeza humeral ocupa el centro de la glenoides. La Y está formada por la unión de la escápula, la coracoides y el acromion. En algunos centros se prefiere esta proyección a la axial porque no causa dolor y técnicamente es más fácil de realizar. En la proyección axial oblícua el tubo de rayos X se sitúa por encima del hombro, en angulación de 45º con respecto a la vertical. Se visualizan bien la cara superior del húmero y la fosa glenoidea. Así, pequeñas fracturas en esta localización son fácilmente detectables. Mª ISABEL PÉREZ NÚÑEZ Pág. 19 de 32

20 MÓDULO 3. El estudio se debe completar con una proyección transtorácica, que nos determina el desplazamiento de las posibles luxaciones y la angulación de los fragmentos de las fracturas. Las radiografías aportan poca información sobre el estado de las partes blandas, como manguito de los rotadores, labrum, cápsula y ligamentos. La tomografía computarizada tiene su principal indicación en la valoración de las estructuras óseas, sobre todo en fracturas complejas, y en la valoración de la relación glenohumeral. La ecografía es una técnica de bajo coste y accesible. Tiene la ventaja de que permite evaluar los tejidos blandos próximos material protésico, sin que éste suponga un artefacto.si se realiza por radiólogos con experiencia, puede conseguirlos mismos resultados que la RM en el estudio de patología subacromial. La RM es la técnica de imagen de elección para valorar las estructuras de la articulación del hombro, por su alta capacidad multiplanar y contraste. Se obtienen imágenes axiales, coronales oblicuas y sagitales oblicuas. Las imágenes axiales muestran desde la articulación acromioclavicular hasta el borde inferior de la glenoides. Evidencian especialmente la anatomía capsular, el tendón del bíceps y el rodete glenoideo. Las imágenes coronales oblicuas incluyen anteriormente el subescapular y posteriormente, el infraespinoso. Con ellas se valora la patología del manguito rotador y la bursa subacromiosubdeltoidea. Las imágenes sagitales siguen el plano de la superficie articular de la escápula y se extienden desde el cuello de la escápula hasta la tuberosidad mayor del húmero. Muestran el arco coracoacromial, los músculos del manguito rotador y el intervalo del manguito rotador, que se localiza entre la porción superior del subescapular y la inferior del supraespinoso y contiene el ligamento coracohumeral y el glenohumeral superior. La artrorm es un método semiinvasivo de diagnóstico por imagen en donde se distiende la cavidad articular por medio de una punción articular e inyección de contraste paramagnético. Tiene como ventajas una mejor visualización de las estructuras intraarticulares, una evaluación de condiciones donde la RM simple es Pág. 20 de 32 ACTUALIZACIÓN EN PATOLOGÍA MÚSCULO ESQUELÉTICA NO TRAUMÁTICA EN ATENCIÓN PRIMARIA

21 TEMA 1. PATOLOGÍA NO TRAUMÁTICA DEL HOMBRO limitada y realizar diagnósticos que clásicamente eran propiedad de la artroscopia. La artrorm permite la evaluación de lesiones del labrum glenoideo y ligamentos glenohumerales. En este sentido las inestabilidades de hombro, son una de las principales causas de lesiones labro-ligamentosas y por tanto, constituyen la principal indicación de artr-rm. 5. ENFOQUE DIAGNÓSTICO EN EL HOMBRO DOLOROSO A.-Causas extrínsecas de hombro doloroso, que pueden provocar dos tipos de dolor: Dolor irradiado, por patología de la columna cervical y sus elementos neurales, que se clasifica según su localización, antes o después del foramen. -Patología preforaminal: generalmente compresiva, por artrosis o pacientes mayores: hernias, o en jóvenes: traumatismos, o tumores.provoca radiculopatía a nivel de C4, C5 y C6 - Omalgia - Cervicalgia - -Iirradiación del dolor hasta el antebrazo - Déficit muscular (deltoides y bíceps) en fases más avanzada. -Patología postforaminal, principalmente de dos tipos: Síndromes del desfiladero torácico: compresión del plexo braquial y los vasos subclavios al pasar por los desfiladeros anatómicos de la parte superior del tórax. Causas: - Anomalías anatómicas: costillas cervicales - Alteraciones posturales - Tumores del ápex pulmonar, de Pancoast. Mª ISABEL PÉREZ NÚÑEZ Pág. 21 de 32

22 MÓDULO 3. Existen varios desfiladeros anatómicos: entre los escalenos y la primera costilla por debajo de la clavícula por debajo del músculo pectoral menor, de su inserción en la apófisis coracoides. Esta patología cursa con: - Molestias cervicales, dolor en el hombro - Parestesias distales en el borde cubital de la mano - En caso de compresión de los vasos subclavios: edema y cianosis de la mano Requiere diagnóstico diferencial con la radiculopatía cervical y la patología intrínseca del hombro. Neuropatías aisladas del hombro, por fracturas, tumores, iatrogenia, quistes paralabrales, etc. - Patología del nervio circunflejo o axilar, por fracturas o iatrogenia. Clínica: parálisis deltoidea y pérdida de elevación del brazo Clínica: parálisis de los músculos supraespinoso o infraespinoso, en función de dónde se dé la lesión; pérdida de abducción y rotación externa. El diagnóstico se hace por resonancia magnética, para ver el nivel de la lesión, y electromiograma, para distinguir si se trata de patología muscular o nerviosa. El tratamiento consiste en descomprimir el nervio mediante cirugía. Dolor referido, por patología en vísceras relacionadas o inervadas por el nervio frénico, situadas por encima o debajo del diafragma Pág. 22 de 32 ACTUALIZACIÓN EN PATOLOGÍA MÚSCULO ESQUELÉTICA NO TRAUMÁTICA EN ATENCIÓN PRIMARIA

23 TEMA 1. PATOLOGÍA NO TRAUMÁTICA DEL HOMBRO Es fundamental hacer una anamnesis completa del paciente, si ha tenido fiebre, cólicos, angor, etc, y ver si en la exploración el dolor del hombro se relaciona o aumenta con los movimientos. Diagnóstico Diferencial con patología intrínseca del hombro. B.-Causas intrínsecas de hombro doloroso, más frecuentes, que pueden ser: De origen osteoarticular: - Síndrome subacromial - Artrosis acromio-clavicular - Artrosis glenohumeral u omartrosis 6. SÍNDROME SUBACROMIAL 1. INTRODUCCIÓN El hombro doloroso es una de las consultas más frecuentes en atención primaria. La causa más frecuente del dolor es el síndrome subacromial que agrupa la patología de las estructuras situadas bajo el arco coracoacromial: tendinitis y tendinosis del manguito rotador, tendinitis calcificante, lesiones de la porción larga del bíceps y roturas del manguito. El síndrome subacromial cursa con un dolor difuso, frecuentemente reflejado en las caras anterior, lateral y superior del hombro, incluso irradiado a la mano. Generalmente tiene características mecánicas y aumenta con la abducción, antepulsión y rotación interna, aunque también puede presentar características inflamatorias y predominio nocturno. 1. Etiología El síndrome subacromial tiene una etiología multifactorial. Por un lado los tendones del manguito rotador sufren una degeneración intrínseca vinculada a la edad. Las roturas Mª ISABEL PÉREZ NÚÑEZ Pág. 23 de 32

24 MÓDULO 3. parciales se detectan entre la cuarta y quinta décadas de la vida, las de espesor completo son más frecuentes con el envejecimiento. También se han implicado factores vasculares. Se ha descrito una zona avascular a 1,5 cm de la inserción de los músculos supra e infraespinoso, donde se localizan con mayor frecuencia las lesiones del manguito. Otros estudios muestran un aumento de la vascularización por la inflamación local. También se han implicado fenómenos de compresión extrínseca en el síndrome subacromial. Neer describió la irritación del tendón al deslizarse bajo el arco córacoacromial. El músculo supraespinoso contacta con el arco córaco-acromial en abducción en el plano de la escápula. Existe asociación entre el acromion curvado y la presencia de roturas de manguito y está descrita una zona conflictiva posterosuperior entre el manguito y borde posterior de la glenoides en lanzadores con poca retroversión humeral, durante el lanzamiento. También se ha encontrado una prevalencia superior de roturas parciales del manguito rotador en la inestabilidad de hombro. Aunque la mayoría de los casos son asintomáticos, anomalías congénitas, como el os acromiale, deforman el acromion en abducción y rotación interna reduciendo el espacio de salida del músculo supraespinoso y favoreciendo la compresión. 2. Tratamiento de pacientes con manguito íntegro El tratamiento del paciente joven con dolor subacromial e integridad tendinosa es controvertido. En la mayoría de los casos se trata de un dolor secundario a tendinitis por traumatismos agudos, esfuerzos repetidos o degeneración intrínseca del tendón, que debe tratarse conservadoramente. En el paciente joven es frecuente el dolor subacromial por una ligera inestabilidad asociada a hiperlaxitud, y debe tratarse con rehabilitación. Por el contrario, un pequeño porcentaje presenta una alteración anatómica responsable que precisa cirugía tales como la luxación acromio-clavicular, Pág. 24 de 32 ACTUALIZACIÓN EN PATOLOGÍA MÚSCULO ESQUELÉTICA NO TRAUMÁTICA EN ATENCIÓN PRIMARIA

25 TEMA 1. PATOLOGÍA NO TRAUMÁTICA DEL HOMBRO los callos viciosos en el desfiladero subacromial, la inestabilidad traumática, o la presencia de material de osteosíntesis. Diversos trabajos demuestran que el 80% de los pacientes con síndrome subacromial mejoran con fisioterapia, por lo que el tratamiento del dolor subacromial sin rotura tendinosa es inicialmente conservador. Los puntos controvertidos residen en la utilidad de las infiltraciones y en la duración de la rehabilitación. Las infiltraciones tienen un efecto analgésico, aunque en estudios experimentales parecen debilitar el tendón y favorecer su rotura, por lo que se reservan para crisis de dolor. Se recomienda, sin evidencia, posponer la intervención hasta completar 6 meses de fisioterapia sin mejoría. La mayor demanda funcional de los pacientes, y los buenos resultados de la cirugía, aconsejan actualmente no superar las seis semanas de rehabilitación. Si el tratamiento conservador fracasa, está indicada la descompresión subacromial consistente en realizar una bursectomía y acromioplastia. La acromioplastia artroscópica supera a la técnica abierta porque preserva la inserción de las fibras del deltoides, permite ver las dos caras del manguito, y presenta menor morbilidad con una recuperación más rápida. Es suficiente resecar la cara inferior del tercio anterior y el osteofito anterior del acromion. Seccionar el ligamento coraco-acromial es controvertido. La artrosis acromio-clavicular es muy prevalente en las pruebas de imagen pero la indicación quirúrgica debe basarse en la clínica. Si el paciente tiene dolor al presionar la articulación acromioclavicular o dolor en aducción horizontal y presenta signos radiológicos de artrosis, es aconsejable la resección del extremo lateral de la clavícula. Si no existe clínica, pero en la artroscopia observamos una articulación hipertrófica que reduce el espacio subacromial, es suficiente la resección de la parte inferior del extremo lateral. Otra causa frecuente de dolor subacromial es la tendinitis calcificante. Se trata de una metaplasia fibrocartilaginosa del tendón, de curso autolimitado, dolorosa durante las fases de formación y sobre todo de resorción de la calcificación. El tratamiento Mª ISABEL PÉREZ NÚÑEZ Pág. 25 de 32

26 MÓDULO 3. inicial es conservador. Sin embargo, su larga evolución y el dolor limitante refractario a medidas conservadoras pueden indicar la cirugía. Algunos autores no han encontrado diferencias entre pacientes tratados con resección aislada de la calcificación, eliminación de la calcificación con acromioplastia o acromioplastia aislada, por lo que aconsejan la acromioplastia en pacientes en los que no se encuentra la calcificación. En las crisis de dolor, la infiltración y aspiración de la calcificación con control fluoroscópico son eficaces. Las ondas de choque extracorpóreas pueden aliviar el dolor y ayudar a eliminar la calcificación sin lesionar el tendón, pero los resultados no han sido superiores a la cirugía. 3. Paciente con manguito roto Cuándo derivar para tratamiento quirúrgico? El 70% de los hombros dolorosos presenta una lesión tendinosa. Estudios en cadáveres revelan una tasa de roturas parciales entre el 3% y el 13% y en el caso de las completas entre 5% y el 39%. Estudios de resonancia magnética muestran un 20% de roturas parciales y un 14% de roturas de espesor completo están presentes en sujetos asintomáticos con función normal. Las roturas del manguito no cicatrizan espontáneamente. Las fibras de los tendones se retraen y el líquido sinovial interrumpe la cicatrización. El 51% de las roturas asintomáticas se hacen sintomáticas a medio plazo y sólo el 50% de las roturas sintomáticas responden a medidas conservadoras, con resultados progresivamente peores a largo plazo. Hasta un 4% de las roturas se convierten en masivas, con atrofia e infiltración grasa del músculo, y con degeneración glenohumeral ( artropatía del manguito rotador ). La clave para indicar el tratamiento quirúrgico radica en identificar los pacientes que no responderán a tratamiento conservador o las roturas que van a progresar, pero desconocemos los factores pronósticos que revelen qué lesiones evolucionarán hacia rotura, qué roturas se harán sintomáticas, cuáles responderán a tratamiento conservador o aquellas que terminarán en artropatía. Por ello debe individualizarse el tratamiento quirúrgico en función de la edad, necesidades funcionales, duración de los síntomas, dolor, y grado de incapacidad. Parece adecuado operar al paciente activo menor de 70 años y a los mayores que, tras la rehabilitación, permanezcan con dolor o limitación funcional incapacitante. Las roturas Pág. 26 de 32 ACTUALIZACIÓN EN PATOLOGÍA MÚSCULO ESQUELÉTICA NO TRAUMÁTICA EN ATENCIÓN PRIMARIA

27 TEMA 1. PATOLOGÍA NO TRAUMÁTICA DEL HOMBRO traumáticas agudas obtienen mejor resultado si se reparan en menos de tres semanas. Un ejemplo son las roturas de espesor completo del tendón del subescapular tras la luxación glenohumeral. Si no se reparan en agudo, el tendón se retrae tras el plexo braquial, creando adherencias que se deben liberar, lo que aumenta la complejidad de la cirugía y el riesgo de lesión neurológica. La prevalencia de las roturas de espesor parcial se sitúa entre el 13% y el 37%. Duplican a las roturas totales, y suelen ser más dolorosas. La cara articular es la más afectada. La mayoría son asintomáticas y su manejo no está definido. El tratamiento inicial debe ser conservador, pero no siempre. No curan espontáneamente y tienden a progresar, especialmente las de pacientes activos, las que afectan un espesor importante del tendón y las asociadas a inestabilidad. Se pueden tratar mediante desbridamiento, descompresión subacromial y reparación.el desbridamiento aislado obtiene un alto porcentaje de resultados satisfactorios a corto y largo plazo. La acromioplastia no evita la progresión de la rotura, por lo que no se debe realizar para modificar el curso de la enfermedad salvo en casos de compresión extrínseca del tendón por un acromion curvado o una articulación acromioclavicular hipertrófica. Reparar el tendón es una decisión compleja. La reparación de las roturas parciales obtiene mejores resultados que el desbridamiento aislado en aquellas roturas de más del 50% del espesor, especialmente en pacientes activos. La descompresión subacromial debe reservarse para pacientes mayores y sedentarios o con lesiones inferiores al 50% del espesor del tendón. La conversión de la rotura parcial en completa y la reparación de la misma, está indicada si existe una afectación importante del espesor del tendón con degeneración en la inserción. En roturas bursales parciales con buena calidad del tejido puede hacerse una reinserción tendinosa. La reparación transtendinosa está indicada en las roturas articulares parciales (roturas tipo PASTA partial articular supraspinatus tear). Las roturas parciales intratendinosas refractarias a fisioterapia se tratan sólo con descompresión subacromial. La rotura de espesor parcial en paciente joven asociada a inestabilidad, no es candidata a descompresión subacromial. Si no responde a fisioterapia, se debe corregir quirúrgicamente la lesión cápsulo-ligamentosa. menor morbilidad y dolor Mª ISABEL PÉREZ NÚÑEZ Pág. 27 de 32

28 MÓDULO 3. postoperatorio y mejor resultado estético. La desventaja es su relativa dificultad técnica.entre la cirugía abierta y la artroscópica, se sitúa la técnica de mínima incisión. Es una técnica mixta, en que la exploración articular y descompresión subacromial se realizan por artroscopia y la reparación se realiza a cielo abierto extendiendo el portal lateral 4 cm. 7. LESIONES TENDINOSAS TENDON DEL BICEPS: RUPTURAS 1. INTRODUCCIÓN La función de los tendones es la transmisión de fuerzas desde el músculo hasta el hueso, resultando en el movimiento de la articulación, y su morfología tanto macro como microscópicamente responden a dicha función. 2. ESTRUCTURA Y FISIOLOGÍA TENDINOSA Los tendones están constituidos por la asociación de haces de colágeno tipo I y III (86% y 5% respectivamente) dispuestos en fibras. Estas fibras se encuentran embebidas en una matriz de proteoglicanos y agua agrupándose en forma de fascículos. Entre los distintos fascículos encontraremos una pequeña cantidad de células fibroblásticas (tenocitos). El endotenon es el tejido conectivo que conecta los fascículos y en el que encontramos vasos y nervios. El epitenon es a su vez una capa más externa de tejido conectivo que va a cubrir al tendón en su conjunto, y que se va a continuar en una extensión más periférica todavía en el llamado paratenon y que tiene como propiedad destacada su elasticidad. De esta manera los vasos nutricios existentes en este paratenonepitenon- endotenon se van a encontrar en un medio físico adecuado para desplazarse sin restricciones según el recorrido de tracción del tendón. En la unión músculo-tendinosa el tendón se continuará con el perimisio y en la unión ósea la continuidad lo hará con el periostio Pág. 28 de 32 ACTUALIZACIÓN EN PATOLOGÍA MÚSCULO ESQUELÉTICA NO TRAUMÁTICA EN ATENCIÓN PRIMARIA

29 TEMA 1. PATOLOGÍA NO TRAUMÁTICA DEL HOMBRO 3. ROTURAS DEL TENDÓN DE LA PORCIÓN LARGA DEL BICEPS La rotura del tendón supone la existencia de una solución de continuidad en la estructura del tendón, de forma completa o parcial. Se pueden producir por un traumatismo directo o indirecto, pero dentro de este grupo de patología encontraremos también las roturas tendinosas producidas sobre la base de un tendón enfermo. Es esta rotura tendinosa la expresión final de un proceso de tendinopatía evolucionado en el tiempo. Es frecuente asociado a ruptura del manguito rotador. La clínica, suele ocurrir entre los años, el paciente puede estar preocupado por la prominencia que aparece en la región ventral distal del brazo al flexionar el codo. Con respecto a la necesidad y utilidad de exploraciones complementarias, sirven para confirmar un diagnóstico y planificar un tratamiento,precisaremos pruebas de imagen ecografía y/o resonancia magnética. Hay que insistir en el valor de la exploración física dado el factor de confusión que en ocasiones pueden introducir los informes de exploraciones complementarias. Habitualmente no requiere tratamiento alguno. En algunas personas jóvenes se puede plantear cirugía ( reconstructiva o tenodesis ) Diagnóstico diferencial:con la desinserción distal del bíceps a nivel de la tuberosidad radial, que produce un ascenso de la musculatura bicipital a nivel del brazo, con hematoma proximal a la flexura del codo e impotencia para la supinación. Dicha patología se da en personas generalmente varones, entre los años y su tratamiento es quirúrgico. Mª ISABEL PÉREZ NÚÑEZ Pág. 29 de 32

30 MÓDULO ARTROSIS EN EL HOMBRO Artrosis acromio-clavicular Patología frecuente, que provoca entre el 7 y el 10% de las omalgias, generalmente entre la tercera y la cuarta décadas de la vida. Causada por microtraumatismos, en deportistas o por la actividad laboral, o secundaria a fracturas o luxaciones. Diagnóstico Cursa con un cuadro clínico muy característico: dolor en la zona alta del hombro, con irradiación proximal y distal (hacia el cuello y hacia la cara lateral del brazo y el hombro), similar al de la patología del manguito rotador. El diagnóstico es radiográfico. Hay que hacer diagnóstico diferencial con la radiculopatía cervical y el síndrome de roce subacromial, que a veces se asocia con artrosis acromioclavicular. Tratamiento En principio el tratamiento es conservador: reposo relativo, evitando los movimientos de elevación del brazo por encima de 90º. Si así no se resuelve hay que hacer tratamiento quirúrgico: resección del extremo articular de la clavícula, por cirugía abierta o por artroscopia. Artrosis glenohumeral u omartrosis Patología rara de forma idiopática, que supone sólo un 2% de las artrosis de todo el cuerpo, pero relativamente frecuente la forma secundaria, como complicación de fracturas o luxaciones del hombro. Pág. 30 de 32 ACTUALIZACIÓN EN PATOLOGÍA MÚSCULO ESQUELÉTICA NO TRAUMÁTICA EN ATENCIÓN PRIMARIA

31 TEMA 1. PATOLOGÍA NO TRAUMÁTICA DEL HOMBRO Diagnóstico El diagnóstico se hace a partir de la clínica: dolor y rigidez a la rotación externa y la abducción, de evolución lenta. En el 82% de los casos es bilateral. La radiografía, muy característica: - Pinzamiento articular - Esclerosis subcondral - Osteofito cefálico inferior: realmente rodea toda la articulación, pero en la radiografía se ve en la parte inferior de la cabeza humeral. Tratamiento En principio el tratamiento es sintomático y con fisioterapia, ya que la progresión es muy lenta. Cuando aparece dolor incapacitante hay que hacer tratamiento quirúrgico, sustitución de la articular con una prótesis total de hombro. Resultados satisfactorios en el 80% de los casos si la técnica quirúrgica y la rehabilitación posterior son correctas. Más del 70% de los pacientes con una fractura de húmero proximal son mayores de 60 años, siendo tres veces más frecuente en la mujer que en el hombre y su incidencia se incrementa exponencialmente a partir de los 40 años de edad. En los ancianos, entre los factores que predisponen a padecerlas, podemos destacar: la mala calidad ósea, el deterioro de la visión y el equilibrio, y otros factores que igualmente incrementan el riesgo y la severidad de las caídas. En los pacientes más jóvenes, el principal mecanismo de fractura lo constituyen los traumatismos de alta energía como los causados por accidentes de tráfico, convulsiones y electrocución. Mª ISABEL PÉREZ NÚÑEZ Pág. 31 de 32

32 MÓDULO BIBLIOGRAFIA: 1. Rockwood CA, Frederick A, Matsen III, Wirt MA, Lippitt SB. Hombro. Madrid; 2006: Hoppenfeld S. Exploración física de la columna vertebral y las extremidades. Nueva York; 2000: Granero Xiberta J, Cavanilles Walker JM, Ramirez Ezquerro C. Exploración física del aparato locomotor: exploración física de la extremidad superior. Barcelona; 2004: Greenspan A. Extremidad superior I: cintura escapular y codo. En: Radiología en ortopedia. Philadelphia: Licott-Raven, 1997: Jacobson JA. Musculoeskeletal sonography and RM imaging. A role for both imaging methods. Radiol Clin North Am 1999; 37: Back K,.Wiesler ER,Poehling GG,:ISAKOS Upper Extremity Committee. Consensus statement on shoulder instability. Arthroscopy.2010.Feb; 26(2) Ransey M,Getz C, Parsons B. What is new in shoulder and elbow surgery. JBJS 2008;90: Gerderman A, Hogan M, Miller M. What is new in sports medicine. JBJB 2009;91: Pág. 32 de 32 ACTUALIZACIÓN EN PATOLOGÍA MÚSCULO ESQUELÉTICA NO TRAUMÁTICA EN ATENCIÓN PRIMARIA

33 MÓDULO Nº 3 TUTORAS: PAULA ORTEGA GARCÍA Servicio de Rehabilitación Fundación del lesionado medular de Madrid CRISTINA MARTÍNEZ DUBOIS Servicio de Reumatología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla Pág. 1 de 19

34 I N D I C E Í N D I C E MÓDULO 3 Página 1 TEMA 2 DOLOR DE CODO 3 INTRODUCCIÓN. RECUEDO ANATÓMICO 4 EXPLORACIÓN FISICA 5 PATOLOGIA ARTICULAR DEL CODO 7 PATOLOGIA NO ARTICULAR DEL CODO 8 BIBLIOGRAFÍA 19 Pág. 2 de 19 ACTUALIZACIÓN EN PATOLOGÍA MÚSCULO ESQUELÉTICA NO TRAUMÁTICA EN ATENCIÓN PRIMARIA

35 TEMA 2. DOLOR DE CODO TEMA Nº 2 DOLOR DE CODO PROFESORA: CRISTINA MARTÍNEZ DUBOIS FEA del S.de Reumatología. HUMV Pág. 3 de 19

36 MÓDULO 3. INTRODUCCIÓN. RECUEDO ANATÓMICO El codo es una articulación intermedia del miembro del miembro superior que une el brazo y antebrazo. Está implicado en las tareas diarias en funciones de fuerza y precisión. En ella intervienen el extremo distal del húmero y los proximales del radio y el cúbito, los cuales forman tres articulaciones: HÚMERO-RADIAL (Condílea): permite los movimientos de flexión-extensión, rotación, pronación y supinación HÚMERO-CUBITAL (Bisagra): permite movimientos de flexión y extensión RADIO-CUBITAL PROXIMAL (Pivote): permite los movimientos de pronación y supinación del antebrazo Anatómicamente presenta tres eminencias óseas que nos sirven de referencias para la orientación diagnóstica del codo doloroso. 1. Epicóndilo (zona lateral externa del codo), donde se insertan los músculos supinadores del antebrazo y los músculos extensores de la muñeca. 2. Epitróclea (zona medial del codo), donde se insertan los músculos pronadores del antebrazo y flexores de la muñeca. 3. Olécranon (zona posterior del codo), donde se inserta el triceps braquial. La cápsula articular es débil por delante y por detrás, pero está reforzada por los lados por los ligamentos colaterales radial y cubital. Estos ligamentos y los ligamentos de los músculos bíceps braquial, braquial anterior y tríceps braquial estabilizan las estructuras que intervienen en la flexoextensión. Además, existe una bolsa serosa olecraniana que permite el deslizamiento del tendón del tríceps braquial. Pág. 4 de 19 ACTUALIZACIÓN EN PATOLOGÍA MÚSCULO ESQUELÉTICA NO TRAUMÁTICA EN ATENCIÓN PRIMARIA