Nombre: Apellidos: Iniciales: Glasgow E: cc APACHE: cc SAPSII: cc Factores de riesgo

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1 Nombre: Apellidos: Iniciales: NHC:ccccccc F.Nacimiento:cc cc cc Edad: cc Sexo: H M NºHab: Ing.Hosp:cc cc cc Ing.UCI:cc cc cc AltaUCI:cc cc cc Alta Hosp:cc cc cc Diagnóstico: Exitus: Fecha: cc cc cc Glasgow E: cc APACHE: cc SAPSII: cc Factores de riesgo Solo UCI pediátrica: Peso(Kg): ccc ECMO: PRISM III: cc Origen: Planta Otra UCI Comunidad Residencia Motivo de ingreso: Paciente Médico Cirugía programada Cirugía urgente Cirugía previa 30d. (Incluye la que motiva ingreso a UCI): No Coronaria Cardiaca Vascular Neurocirugía Torácica Abdominal Maxilofacial Neurocirugía Urología Trasplante de riñon Trasplante de corazón Trasplante de hígado Trasplante de pulmón Trasplante de páncreas Trasplante combinado Otra cirugía Cirugía urgente (durante estancia UCI) Derivación ventricular externa Depuración extrarrenal Nutrición parenteral Neutropenia Comorbilidades previas Diabetes Insuficiencia renal Inmunodepresión Neoplasia Cirrosis EPOC Desnutrición- hipoalbuminemia Trasplante de órgano sólido Otros datos: Trauma Coronario 48h previas Ing.UCI Factores de riesgo extrínseco Inicio Final Vía aérea artif1:cc cc cc cc cc cc Vía aérea artif2:cc cc cc cc cc cc Vía aérea artif3:cc cc cc cc cc cc Traqueostomia:cc cc cc Ventil no inv. 1: cc cc cc cc cc cc Ventil no inv. 2: cc cc cc cc cc cc Ventil no inv. 3: cc cc cc cc cc cc Reintubación1: cc cc cc Reintubación 2:cc cc cc Sonda urinaria: cc cc cc cc cc cc Cat. Central 1: cc cc cc cc cc cc Cat. Central 2: cc cc cc cc cc cc Cat. Central 3: cc cc cc cc cc cc Cat. Arterial: cc cc cc cc cc cc N. Parenteral T: cc cc cc cc cc cc N Enteral: cc cc cc cc cc cc S.Nasogástrica: cc cc cc Colonización / Infección SARM (MRSA) Previo Durante No *Loc.: Fecha:cc cc cc Enterococo R-Vancomicina Previo Durante No Pseudomona MR Previo Durante No Acinetobacter R- Imipenem Previo Durante No Enterobacteria - BLEE Previo Durante No BGN - Carbapenemasa Previo Durante No BGN Multirresistente Previo Durante No Clostridium difficile Previo Durante No Tuberculosis Previo Durante No *Localización: Respiratoria, Urinaria, Abdominal, Rectal, Piel/partes blandas, Catéter, Sistema nervioso central (SNC), Sangre, Otras.

2 Estudio ENVIN-HELICS Mes: /201 Día del Nuevos mes Ingresa dos Número de Pacientes Aislados vía aérea sonda urinaria catéter arterial cat. venoso central Totales

3 Nº Historia ORIGEN: Comunitario Extra-UCI Intra-UCI Otro Hospital Fecha Localización: Bacteriemia Si No Respuesta inflamatoria No Sepsis Shock séptico Tipo Catéter: Venoso Arterial Periférico Inserción: Subclavia Exposición factor riesgo especifico en 48h. Previas Si No Femoral Yugular Ha recibido tto antibiotico para esta infección?: Si No Basílica Radial Tratamiento apropiado según el antibiograma: Si No Axilar Otro Ajuste tratamiento antibiótico Si No Muestra Dx. Clínico Micro 1 Micro 2 Micro3 Antibiograma 1 Antibiograma 2 Antibiograma 3 Nº Historia ORIGEN: Comunitario Extra-UCI Intra-UCI Otro Hospital Fecha Localización: Bacteriemia Si No Respuesta inflamatoria No Sepsis Shock séptico Tipo Catéter: Venoso Arterial Periférico Inserción: Subclavia Exposición factor riesgo especifico en 48h. Previas Si No Femoral Yugular Ha recibido tto antibiotico para esta infección?: Si No Basílica Radial Tratamiento apropiado según el antibiograma: Si No Axilar Otro Ajuste tratamiento antibiótico Si No Muestra Dx. Clínico Micro 1 Micro 2 Micro3 Antibiograma 1 Antibiograma 2 Antibiograma 3 Nº Historia ORIGEN: Comunitario Extra-UCI Intra-UCI Otro Hospital Fecha Localización: Bacteriemia Si No Respuesta inflamatoria No Sepsis Shock séptico Tipo Catéter: Venoso Arterial Periférico Inserción: Subclavia Exposición factor riesgo especifico en 48h. Previas Si No Femoral Yugular Ha recibido tto antibiotico para esta infección?: Si No Basílica Radial Tratamiento apropiado según el antibiograma: Si No Axilar Otro Ajuste tratamiento antibiótico Si No Muestra Micro 1 Micro 2 Micro3 Dx. Clínico Antibiograma 1 Antibiograma 2 Antibiograma 3

4 Nº Historia Antibiótico: F.inicio F.final Antibiótico: F.inicio F.final Antibiótico: F.inicio F.final Antibiótico: F.inicio F.final

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