I Reunión pacientes crónicos complejos

Transcripción

1 I Reunión pacientes crónicos complejos Valor añadido de los NACO en nuestros pacientes con FA Luis Manzano Espinosa Jefe de Sección Atención Integral al Paciente Crónico Complejo. HURyC

2 Cuáles son nuestros pacientes?

3 FA en Medicina Interna. Hospitalización Med Clin (Barc) 2012;138:231-7 Prevalencia 31,3%

4 La UICARV de MI Perfil clínico del paciente n: 1650 Edad 83 años Mujer 68% DM 40% FA 55% HTA 87% EPOC/asma 21% C. isquémica 22% Anemia 35% Enf. tiroideas 21% I.renal III-IV 62% Seguimiento activo > 800 pacientes

5 Estudio ESFINGE. Comorbilidades Edad: 82 años

6 Estudio ESFINGE. Tratamiento Anti-vitamina K 56,6% Antiagregación 35,6%

7 Porqué no están anticoagulados?

8 Estudio BAFTA Lancet 2007; 370: Edad: 81,5 años

9 Estudio BAFTA No hay ninguna razón en cuanto a beneficio y seguridad para indicar antiagregación en lugar de anticoagulación

10 Optimizar el beneficio y reducir el riesgo A quién? Riesgo de tromboembolismo y hemorragia Hemorragia Trombosis

11 A quién? Riesgo de tromboembolismo y hemorragia Enfocar en la identificación de pacientes de bajo riesgo. CHA 2 DS 2 -VASc es mejor para identificar pacientes de verdadero bajo riesgo. CHA 2 DS 2 - VASc Tasa ACV (% año) 0 Nada 0,84 1 ACO/Nada 1,75 2 ACO 2,69 3 3,2 4 4,0 5 6,7 6 9,8 7 9,6 8 6,7 9 15,2 HAS-BLED permite una valoración del riesgo hemorrágico y pensar en los factores corregibles. Un riesgo alto per se no debería excluir la ACO, sino precaución, revisión periódica y corrección de los factores reversibles. Trombosis Hemorragia 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation

12 Episodios/1.000 años-paciente Intervalo terapéutico estrecho con antagonistas de la vitamina K 80 Cuánto? INR diana (2,0-3,0) Ictus isquémico Hemorragia intracraneal El efecto anticoagulante de los AVK se optimiza manteniendo las dosis terapéuticas dentro de un intervalo muy estrecho 20 0 < 1,5 1,5-1,9 2,0-2,5 2,6-3,0 3,1-3,5 3,6-4,0 4,1-4,5 > 4,5 Índice internacional normalizado (IIN/INR) Hylek EM, et al. N Eng J Med 2003;349:

13 SPORTIF III y V. Tiempo de INR en rango Comparación de los resultados entre los pacientes que recibieron tratamiento con warfarina de forma aleatoria según el control de anticoagulación Resultado TTR < 60% TTR 60-75% TTR > 75% Mortalidad (%) 4,2 1,84 1,69 Hemorragia mayor (%) 3,85 1,96 1,58 Ictus/embolismo 2,10 1,34 1,07 White HD, et al. Arch Intern Med 2007;167(3):

14 Limitaciones del tratamiento con antagonistas de la vitamina K Respuesta impredecible Ajustes frecuentes de la dosis Intervalo terapéutico estrecho (rango INR 2-3) Control sistemático de la coagulación El tratamiento con AVK tiene diversas limitaciones que dificultan su uso en la práctica Interacciones con los alimentos Numerosas interacciones farmacológicas Aparición/desaparición lenta de la acción Resistencia a la warfarina Ansell J, et al. Chest 2008;133:160S-98. Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysiol 2008;22: Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 2008;26:

15 Pueden los NACO obviar las limitaciones de los AVK?

16 Comparación de la warfarina con los nuevos anticoagulantes Ventajas de los NACO sobre los AVK Ventajas Comienzo de acción rápido Efecto anticoagulante predecible Diana de coagulación específica Pocas interacciones alimentarias Pocas interacciones farmacológicas Implicación clínica No precisa puente con HBPM No precisa monitorización Bajo riesgo de efectos adversos No precisa precaución con la dieta Pocas restricciones de fármacos

17 Los NACO en FA

18 Características de los ensayos clínicos de los NACO Fármaco Dabigatrán 110 mg Dabigatrán 150 mg Rivaroxabán Apixabán Ensayo clínico RE-LY RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE Número Edad (años) 71,4 ± 8,6 71,5 ± 8,8 73 (65-78) 73 (65-78) Diseño PROBE Doble ciego Doble ciego Doble ciego Evento previo 20 % 20 % 55 % 19 % CHADS 2 2,2 2,2 3,5 2,1 TRT 64% 64% 55% 62% Seguimiento 2 años 2 años 1,8 años 1,8 años AVK NAIVE 50% 38% 43% 40%

19 Comparación de los NACO con los AVK Fármaco Dabigatrán 110 mg Dabigatrán 150 mg Rivaroxabán Apixabán Ensayo clínico RE-LY RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE Eficacia No inferior Superior No inferior Superior Ictus isquémico Similar Reducido Similar Similar Hemorragia intracraneal Reducida Reducida Reducida Reducida Hemorragia mayor Reducida Similar Similar Reducida

20 Los NACO en el paciante Anciano (M. Interna)

21 Am J Med 2013;126: Circ J 2013;77:1380-8

22 RELY- ancianos. Eficacia Circ J 2013;77:1380-8

23 Rocket- ancianos. Eficacia Circ J 2013;77:1380-8

24 Aristotle- ancianos. Eficacia Circ J 2013;77:1380-8

25 Los NACO en la práctica real No se dispone aún de suficiente experiencia Dabigatrán es el que más experiencia acumula Datos de la FDA Publicado en NEJM 25 marzo 2013

26 Los NACO en la práctica real Estudio RELY-ABLE: extensión de 2,3 años del estudio RE-LY Event Dabigatran 150 mg (%/y) Dabigatran 110 mg (%/y) HR (95%CI) Stroke/systemic embolism ( ) Major bleed ( ) Intracranial bleed ( ) Death ( ) Comunicación. Congreso de la AHA 2012

27 Resultados similares en < 50 ml/min y > 50 ml/min

28 Consideraciones prácticas

29 Interacciones medicamentosas de los NACO Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán Vía de metabolización P-glucoproteína CYP3A4 P-glucoproteína CYP3A4 Contraindicados o no recomendados Antifúngicos: itraconazol, ketoconazol Antirretrovirales: ritonavir y otros IP Inmunosupresores: ciclosporina y tacrolimus Antiepilépticos: fenitoína, carbamacepina Antibióticos: rifampicina Antiarrítmicos: dronedarona Antifúngicos: itraconazol, ketoconazol Antirretrovirales: ritonavir y otros IP Antiepilépticos: fenitoína, carbamacepina Antibióticos: rifampicina Antiarrítmicos: dronedarona Antifúngicos: itraconazol, ketoconazol Antirretrovirales: ritonavir y otros IP Uso con precaución Antiarrítmicos: amiodarona y quinidina Calcioantagonistas: verapamilo Antibióticos: claritromicina Antiarrítmicos: amiodarona y quinidina Antibióticos: claritromicina, eritromicina Calcioantagonistas: verapamilo Inmunosupresores: ciclosporina Calcioantagonistas: verapamilo, diltiazem Antibióticos: claritromicina, rifampicina Antiepilépticos: fenitoína, carbamacepina Antiarrítmicos: dronedarona

30 Monitorización biológica de los NACO Indicaciones Cirugía urgente (< 24 horas después de la toma de un NACO ó un tiempo superior si TFG < 50 ml/min) Sangrado agudo Sobredosis Sospecha de mala adherencia al tratamiento (por ejemplo, aparición de ictus o embolismo sistémico) Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán Test cualitativos TTPA TT TP TTPA TP TTPA Test cuantitativos Hemoclot T. de Ecarina Actividad Antifactor Xa Actividad Antifactor Xa Br J Haematol 2012;159:427-9.

31 Tiempo previo de interrupción de los NACO Tasa de filtrado glomerular Bajo riesgo de sangrado Dabigatrán Alto riesgo de sangrado TFG > 80ml/min Suspender 24 horas antes Suspender 2 días antes TFG ml/min Suspender horas antes Suspender 2-3 días antes TFG ml/min Suspender horas antes Suspender 4 días antes Rivaroxabán TFG > 50ml/min Suspender 1 día antes Suspender 2 días antes TFG ml/min Suspender 2 días antes Suspender 3 días antes TFG ml/min Suspender 3 días antes Suspender 4 días antes Apixabán TFG > 50ml/min Suspender 1 día antes Suspender 2 días antes TFG ml/min Suspender 2 días antes Suspender 3 días antes TFG ml/min Suspender 3 días antes Suspender 4 días antes

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33 DOSIS RECOMENDADAS DE LOS NACO SEGÚN LA TFG. FARMACO TASA DE FILTRADO GLOMERULAR > < 15 DABIGATRAN 150 mg/12h. 110 mg/12h (1) 75 mg/12h (2) - RIVAROXABAN 20 mg/24h 15 mg/24h 15 mg/24h - APIXABAN 5 mg/12h 5 mg/12h 2.5 mg/12h En algunos casos con riesgo hemorrágico bajo y trombótico alto considerar la dosis de 150 mg/12h. 2.- Aprobado en la FDA no en la EMA

34 Conclusiones Los NACO constituyen un avance en la prevención de las complicaciones tromboembólicas asociadas a la FA, tanto en eficacia como seguridad en ancianos Simplifican enormemente la anticoagulación Su comodidad de uso no debe disminuir la adherencia al tratamiento No existe aún suficiente experiencia de uso Dabigatrán es el que más información acumula en el mundo real. Su uso de manera correcta ofrece un grado de seguridad satisfactorio