Poiquilodermía acroqueratótica hereditaria (Weary)

Transcripción

1 Actualización de Dermatología Pediátrica Poiquilodermía acroqueratótica hereditaria (Weary) Enfermedad inmunológica. Ubicación nosológica en una clasificación de las poiquilodermias ampollares hereditarias. Presentación de un caso con estudio inmunológico y ultraestructural Jorge Abulafia^ y Raúl A. Vignale^; Microscopía Electrónica: Ana Panuncio^ En Homenaje al Prof. Dr. Dagoberto O. Pierini, Maestro y Pionero de la Dermatología Pediátrica Argentina. RESUMEN: Se realiza una revisión bibliográfica de casos de Poiquilodermía Acroqueratótica Hereditaria o enfermedad de Weary (EVJ). l-iemos concluido que dicha denominación pareciera ser usada en cuatro diferentes cuadros dermatológicos: ^) Enfermedad de Weary Acroqueratótica Hereditaria con herencia familiar autosómica dominante (EW-d); 2) Enfermedad de Weary, con herencia familiar autosómica recesiva y algunos rasgos clínicos de una EW-d asociada a manifestaciones de fotosensibilidad de un síndrome de Kindier; 3) Síndrome de Kindier-Weary (SK-W) con lesiones clínicas de un síndrome de Kindier (poiquilodermía con ampollas traumáticas y atrofia cutánea progresiva) e histopatológicas con manifestaciones liquenoides y presencia de "cuerpos citoides" de una EW-d y 4) Síndrome de Weary-Kíndler con manifestaciones de una Poiquilodermía Esclerosante Hereditaria de Weary (HSP), asociada también a manifestaciones ampollares de un SK-r (WE-KS-r). Nosotros relatamos un nuevo caso clínico e histopatológico de una EW-d con presencia de "cuerpos citoides", como expresión de una reacción inmunológica mediada por células, demostrable por inmunohistoquímica. En el diagnóstico diferencial se destaca la distinta patogenia del SK que representa una malformación displásica genética de la membrana basal electrónica (láminas lúcida y densa) y del tejido conectivo papilar dérmico con desaparición de las fibras elásticas. Nuestra revisión bibliográfica demostró que la EW-d y el SK-r representan dos "formas polares" patogénicas: una predominantemente inmunológica y la segunda malformativa displásica genética, en un amplio espectro de Poiquilodermias Ampollares Hereditarias (HAP), vinculadas con otras cuatro "formas subpolares": EW-r, SK-W-r, WE-KS-r y SK-d. Estas conclusiones están basadas en el análisis patogénico, clínico, histopatológico, inmunohistoquímico y ultraestructural de componentes del HAP. Palabras clave: Enfermedad de Weary (EW) - Síndrome de Kindier (SK) - Poiquilodermias Ampollares Hereditarias (HAP). ABSTRACT: A literature review of cases of Hereditary Acrokeratotic Poikiloderma or Weary s Dísease (WD) is performed. We conclude that similar term can be used in four different skin conditions: 1) (WD) with dominant familiar inheritance or (WD-d); 2) (WD) with recessive autosomal inheritance or (WD-r); 3) (KindIer-Weary Syndrome) (K-W.S) with clinical skin lesions of a Kindier's Syndrome (Poikiloderma with traumatic bulla and progressive cutaneous atrophy) and histopathologicai demonstration of "cytoid bodies" of (WD-d) and 4) Weary Sclerosing-Kindier Syndrome (WS- KS-r) or Weary Hereditary Sclerosing Poikiloderma associated to a (KS-r). We present a new case showing clinical lesions of (WD-d) and lichenoid immunoiogical expression cell-mediated with histopathological demonstration of "cytoid bodies", and its differences with (KS-r). AIso we show that the two of them (WD-d) and (KS-r) are the "polar forms" to encompass a spectrum of "Hereditary Bullous Poikílodermas" (HAP), with immune nature and genetic predisposition in the (WD-d) and dysplastic genetic malformation located on the ultrastructural basal membrane and connective tissue of the papillary dermis with disappearance of elastic fibers in the (KS-r). Moreover there other four "subpolar forms" representing connected clinical and pathological features, such as the (WD-r), (K-W.S-r), (WS-KS-r) and (KS-d). Our conclusions are based on the pathogenesis and clinical, histopathoiogical, immunohistochemical and ultrastructural analysis. Key words: Weary Disease (WD) - Kindier's Síndrome (KS) - Hereditary Bullous Poikiloderma (HAP). Arch. Argent. Dermatol. 54: , 2004 ' Ex Profesor Titular Interino de la 1 ra. Cátedra de Dermatología Hospital de Clínicas "José de San Martín" y ex - Dermatopatólogo de la Cátedra de Dermatología para Graduados del Prof. Luis E. Pierini. 2 Prof. Emérito de la Facultad de Medicina y Miembro de la Academia Nacional de Medicina de Uruguay. ^ Unidad de Microscopía Electrónica Facultad de Medicina Montevideo. Uruguay. Recibido: A ceptado para publicación:

2 Jorge Abulafia y Raúl A. Vignale INTRODUCCION Weary etam(1971) relatan una dermatosis no registrada en la literatura, desarrollada en 10 miembros de 3 generaciones de una misma familia, que denominaron "Hereditary Acrokeratotic Poikiloderma"^ que persistió reconocida como "enfermedadde Wea/y"(EV\J). Se caracterizaba por presentar: 1) ampollas aérales, 2) dermatitis eczematiforme, 3) poiquilodermía y 4) acroqueratosis. Desde entonces, se inicia un debate sobre la vinculación con otras poiquilodermias congénitas vésico-ampollosas (Pinol Aguadé et al)^ (1972) y en especial con un cuadro descrito por Kindier en 1954^ reconocido como síndrome de Kindier (SK), titulado "Congenital Poikiloderma with traumatic bulla formation and Progressive Cutaneous Atrophy". Ambas dermatosis (EW y SK) muestran ostensibles diferencias, con algunas coincidencias. La EW presenta una herencia autosómica dominante confirmada en otras publicaciones (EW-d)^" mientras que el SK es autosómico recesivo (SK-r)^. Sin embargo, se han comunicado EW con herencia autosómica recesiva (EW-r)=^^ y SK con herencia autosómica dominante (SK-d)'^, cuyo análisis demuestra diferencias en la expresión sintomatológica. También se han podido observar casos clínicos de SK-r asociados a lesiones histopatológicas de una EWd configurando un cuadro intermedio reconocible como síndrome de KindIer-Weary (SK-W)^-^^. Además se han publicado casos de SK como EW". También se han reportado como Weary-Kindier casos de SK-d^ y de EW-d'"*. También con la misma denominación casos de poiquilodermía esclerosante hereditaria de Weary^^'^ asociada a lesiones de un SK-r o WS-KS-r^s. En la EW-d' la dermatosis se desarrollaba después del nacimiento. Los pacientes presentaban lesiones vésico-ampollosas en dorso de manos y pies y eczematoides en la cara; pápulas queratósicas y liquenoides pruriginosas en manos, pies y codos, asociadas a queratosis plantares en algunos casos punteadas. Gradual aparición de poiquilodermía reticulada o estriada que tendía a persistir hasta la vida adulta. No había lesiones en mucosas. La histopatología mostraba pápulas con caracteres de una reacción liquenoide, con focos de exocitosis linfocitaria y exoserosis con tendencia a la microvesiculización epidérmica. Las ampollas acraies no eran producidas por traumas o fotosensibilidad. Weary et af señalan una probable patogenia inmunológica. En el SK-r^ se relata la historia de una paciente que había desarrollado ampollas, algunas muy voluminosas, desde el nacimiento, serosas o con tendencia hemorrágica, localizadas en manos, brazos, pies y piernas. Placas rojizas en mejillas y cuello que evolucionaron a un moteado pardusco poiquilodérmico. Había fotosensibilidad y la paciente empeoraba en el verano. Aparecían ampollas, luego de pequeños traumas. Acentuada atrofia cutánea a veces en "papel de cigarrillo", predominante en abdomen inferior, muslos, rodillas y dorso de manos y pies. La histopatología mostraba discreta hipotrofia epidérmica con distribución irregular del pigmento melánico, asociada a alteraciones del tejido conectivo de la dermis papilar, ausencia de fibras elásticas y alteración de la arquitectura capilo-venular, que Kindier' señalaba como similitudes con una epidermólisis ampollar distrófica, pero asociada a una poiquilodermía. Los estudios de ultraestructura demuestran lesiones de naturaleza malformativa, genética displásica, específica. Nuestra revisión bibliográfica nos permitió demostrar que la histopatología publicada por Weary et al' y otros autores^" puede ser interpretada en la actualidad, como expresión de la "Lichenoid Tissue Reaction"^'xxxV.u^Y'^ (1973), caracterizada por lesiones inflamatorias en la interfase epidermo-dérmica, capaz de generar lesiones clínicas vésico-ampollosas, pápulas planas, verrugoides o queratóticas, lesiones pigmentarias o leucodérmicas y también alteraciones poiquilodérmicas^'. Actualmente se acepta que dicha reacción liquenoide, similar a la del liquen plano, representa una variedad de "inmunidad mediada por células"con linfocitos T CD4 Th-1+ como una respuesta a una estimulación dirigida por células presentadoras de antígeno (APC)^^ se produciría una liberación de linfoquinas capaces de producir degeneración hidrópica y necrosis de queratinocitos con formación de los "cuerpos coloides de Civatte"^ue por su inmunofluorescencia positiva para inmunoglobulinas (IgM) se llamaron "cuerpos citoides". En casos frustros puede persistir la necrobiosis de los queratinocitos, con membrana basal RAS positiva e imágenes que remedan una epidermólisis ampollar simple. La enfermedad de Weary{E\N) obedecería a una reacción inflamatoria liquenoide inmunológica, que puede desarrollarse en pacientes con una predisposición genética, representando una "enfermedad inmunológica hereditaria ". Será objetivo de esta presentación comunicar un nuevo caso de la "Poiquilodermía Acrokeratósica Hereditaria" (Weary), destacando sus caracteres clínicos, histopatológicos e inmunohistoquímicos para demostrar una naturaleza inmunológica y ultraestructurales para descartar un SK. Posteriormente, intentaremos desarrollar una Clasificación de las Poiquilodermias Ampollares Hereditarias, destacando la ubicación de la EW-d de patogenia inmunológica, con otras HAP de patogenia malformativa genética displásica y cuadros con probable superposición de ambas patogenias. CASO CLINICO Niña de 2 años y medio de edad, adoptada por nuevos padres que ignoraban antecedentes familiares, sin poder establecerse el tipo de herencia. Su dermatosis se habría 244 Arcli. Argent. Dermatol.

3 Poiquilodermía acroqueratótica hereditaria iniciado desde los primeros días de vida con lesiones eritematosas localizadas en ambas mejillas que se extendían al mentón y a las cejas con tendencia alopécica. Luego de varios días o semanas fueron apareciendo ampollas pequeñas, de localización acral, principalmente en dorso de manos y dedos, dorso y caras laterales de los pies. Intenso prurito diurno y nocturno, muy rebelde a los tratamientos locales. Posteriormente se agregaron discretas lesiones pigmentadas poiquilodérmicas, que predominaban en la cara y mentón. Siempre toleró bien el sol y al parecer mejoraba la dermatosis. Enfermedad actual: en la cara y mentón grandes placas eritematosas con telangiectasias, y un fino retículo pigmentario pardusco y micropápulas predominantes en la periferia (Fig. 1: a y b). En dorso de manos, pequeñas lesiones ampollares infiltradas, algunas umbilicadas o con pequeñas costras sero-pustulosas. Las lesiones en pies eran más pequeñas y de tipo vesiculoso, eczematoide (Fig. 1: c y d). En estadios más evolucionados, la dermatosis adquirió aspecto papuloso aplanado, eritematoso, con halo pigmentario. Las lesiones se extendieron a las rodillas con una gran mancha pardoclara sembrada en la periferia por regueros paralelos de micropápulas parduzcas (Fig. 2: a-b). En los codos había pápulas queratósicas brillantes asociadas a un retículo poiquilodérmico, que evolucionaron posiblemente por el rascado a lesiones verrugosas (Fig 2: o y d). Se agregaron lesiones eritematosas difusas, sembradas por pequeñas pápulas queratósicas localizadas en la cara lateral de ambos antebrazos. No se observaron lesiones en palmas o planta del pie. Las lesiones reparaban sin atrofia Fig. 1: a) retículo pigmentario pardusco sembrado por máculas y pápulas leucodérmicas; b) mejilla con extensa placa eritematosa delimitada en la periferia por micropápulas parduscas y sectores leucodérmicos; c) lesiones ampollares pequeñas, algunas umbilicadas eritematosas; d) dorso de pie, con micropápulas puntiformes parduscas, escasas ampollas y lesiones vesiculosas. Fig. 2: a) lesiones pápulo-eritematosas, dispuestas en regueros paralelos desarrolladas en una mancfia pardusca difusa en dorso de articulaciones metacarpofalángicas y dorso de dedos; b) rodilla, extensa placa maculosa pardusca de contorno irregular que en la periferia presenta similares regueros longitudinales de pápulas parduscas; c) codo con placa sembrada por pápulas planas de diferentes tamaños delimitadas por un retículo pigmentario poiquilodérmico; d) en el otro codo, similares lesiones máculo-papulosas centradas por una región verrugosa blanquecina. Tomo 54 n- 6, Noviembre-Diciembre

4 Jorge Abulafia y Raúl A. Vignale Fig. 3: a) pápulas con hiperqueratosis circunscrita e hipertrofia de crestas interpapilares que muestran vesículas intraepidérmicas. Papilas dérmicas con infiltrados inflamatorios linfocitarios; b) pápula con hiperqueratosis y formación ampollar con techo epidérmico atrófico y piso con aplanamiento de papilas (flecha negra). Dermis superficial con infiltrados inflamatorios linfocitarios asociados a telangiectasias; c) pápula con hiperqueratosis y costras fibrinoleucocitarias y conservación de la capa granulosa. Cuerpo mucoso con crestas interpapilares en "serrucho". Capa basal con acentuada degeneración hidrópica y tendencia a la fisuración ampollar en contacto con infiltrados liquenoides papilares (flecha negra): d) lesión verrugosa con escamocostras fibrinoleucocitarias (*) y ausencia de capa granulosa en sector excoriado del codo. Cuerpo mucoso con alargamiento de crestas interpapilares. Dermis papilar con regueros de linfocitos y melanófagos (HE). ^^^^ Fig. 4: a) límite dermo-epidérmico que muestra necrobiosis de los estratos inferiores epidérmicos con formación de numerosos "cuerpos citoides", asociados con infiltrados inflamatorios linfocitarios; b) crestas interpapilares elongadas con degeneración hidrópica en sectores de la capa basal en contacto con linfocitos y melanófagos (HE); c) abundantes melanófagos en el límite dermo-epidérmico (Fontana-Masson: melanina); d) interrupción de la membrana basal PAS+ (flecha negra) con presencia de "cuerpos citoides" PAS+ (*). (McManus-PAS). ni cicatrices. La dermatosis evolucionaba por brotes espontáneos, no traumáticos. No se observaron lesiones en pliegues de codos y rodillas. Mucosas normales. No había alteraciones dentarias, ni viscerales. Desarrollo neuropsíquico normal. Peso y altura, normales para su edad. Laboratorio: Hemograma completo, V.E.S y glicemia, normales. Proteinograma electroforético: discreto aumento de alfa 1, 2 y gammaglobulina. Histopatología: se realizaron 5 biopsias de las distintas lesiones clínicas elementales. En dorso de pie, pápula mixta epidermo-dérmica vesiculosa con acentuada hiperqueratosis circunscrita, persistencia de la capa granulosa y acantosis de crestas interpapilares. Infiltrados inflamatorios linfocitarios papilares y del plexo subpapilar, con lesiones microampollares, microquísticas que contienen melanófagos (Fig 3- a). En dorso de mano pápula con ampolla epidérmica profunda, atrofia de crestas interpapilares y marcada hiperqueratosis superficial. En la dermis, infiltración inflamatoria linfocitaria superficial, con numerosas telangiectasias (Fig. 3-b). En pápula queratósica de codo, zona de interfase con infiltrados inflamatorios linfocitarios en vértice de papilas y fisuración ampollar subepidérmica. Crestas interpapilares liquenoides 'en serrucho", hipergranulosis e hiperqueratosis con paraqueratosis y costras fibrinoleucocitarias por probable impetiginización secundaria (Fig. 3-c). En lesión queratósica verrugosa del codo, intensa hipertrofia epidérmica modificada por una papilomatosis, con espesas escamo-costras paraqueratósicas. Desaparición de la capa granulosa y acantosis regular psoriasiforme, con zonas de atrofia o degeneración hidrópica de la capa basal, en contacto con infiltrados inflamatorios linfocitarios liquenoides (Fig. 3-d). Estudio con mayor aumento de las fi- 246 Arch. Argent. Dermatol.

5 Poiquilodermía acroqueratótica hereditaria guras 2-a, b y c, demostró en sectores inferiores de la epidermis, destrucción de la capa basal con aparición de abundantes cuerpos citoides (cuerpos coloides de Civatte), asociados y entremezclados con infiltrados inflamatorios linfocitarios (Fig. 4-a). En los estratos profundos de la lesión verrugosa se demostró tendencia atrófica con degeneración hidrópica de la capa basal en contacto con infiltrados linfocitarios dérmicos, con perturbaciones nucleares y citoplasmáticas y algunas células disqueratósicas en los estratos suprabasales (Fig. 4-b). En la zona poiquilodérmica y acompañando a las lesiones vésico-ampollares y papulosas se demuestra el daño en los melanocitos ubicados también en la capa basal, que pueden sufrir un bloqueo en la liberación de los granulos de melanina e "incontinentia pigmenti" con apañción de numerosos melanófagos acompañando a los infiltrados inflamatorios linfocitarios, en su ubicación papilar (Fig. 4- c). Fig. 5: a) y b) pan-keratina (AE1-AE3) reacción positiva en la epidermis y "cuerpos citoides" de capa basal y dermis papilar; c) y d) proteína S presencia de células de Langerhans ubicadas en el estrato espinoso y capa basal emigrando a la dermis papilar, en contacto con linfocitos. Histoquímica: los infiltrados linfocitarios liquenoides demuestran los "cuerpos citoides" PAS positivos y la interrupción por la exocitosis en la membrana basal PAS positiva (Fig. 4-d). Inmunohistoquímica (método streptadivina-biotina-peroxidasa: revelado con diaminobendizina): se investigaron los siguientes marcadores: 1) Pan-Keratina (AE1-AE3): positiva en queratinocitos epidérmicos y en "cuerpos citoides" ubicados en la epidermis y dermis papilar (Fig 5: a y b) certificando su naturaleza queratínica y su contacto con linfocitos. Fig. 6: a) y b) CD 45 RO (UCHL-1) presencia en contacto con la capa basal alterada y dermis 2) Proteina S-100: detección de células papilar de abundantes linfocitos T CD4 Th-1 +; c) CD 20 (L26) (PAN B) positiva en escaso número de Langerhans activada en la epidermis con tendencia migratoria de linfocitos; d) dendrocitos tipo 1 Factor Xllla con numerosas células positivas (macrófagos no fagolisosomales). a capa basal (Fig. 5-c) y su presencia en los infiltrados linfocitarios y melanófagos (Fig. 5-d). CD 45 RO (UCHL-1): der de linfocitos T CD4Th1 con información antigénica, asociados a células de Langerhans presentadoras de antígeno mis papilar con numerosos linfocitos T CD4 Th-1 -i- con información antigénica, diseminados en contacto con "cuerpos activadas y capacidad migratoria a los planos epidérmicos profundos, sugiere una patogenia inmunológica. Los "cuerpos citoides" son de naturaleza queratinocítica. Los macró citoides" que contactan con los estratos epidérmicos superficiales normales (Fig. 6: a y b). CD 20 (L26) (PAN B): positiva con escaso número de linfocitos B (Fig. 6-c). CD 8 (linfagos CD68 fagolisosomales serían reemplazados por macrófagos no fagolisosomales Factor XIIIA. La formación de focitos T supresores-citotóxicos): negativo. CD 56 (natural los "cuerpos citoides" no estaría vinculada con linfocitos citotóxicos-supresores CD8 (c-s), ni con linfocitos no inmuno- killer): negativo. CD 68 (macrófagos): negativo. Factor Xllla (dendrocitos tipo 1) dérmicos: numerosos en dermis papilar lógicos "natural killer CD56", ambos negativos. e infiltrados linfocitaños (Fig. 6-d). Conclusiones: presencia Microscopía electrónica: lesión papuloide incipiente: a) Mem- Tomo 54 n- 6, Noviembre-Diciembre

6 Jorge Abulafia y Raúl A. Vignale Fig. 7: Microscopía electrónica: a) membrana basal y fibrillas de anclaje normales (flecfia negra). Ep epidermis; Ke queratinocitos necrobióticos; flecha blanca: prolongaciones dendríticas de melanocitos con granulos alterados de melanina y c: colágeno normal, b) Ke con múltiples vacuolas y desorganización de tonofilamentos. Inclusión seudo-nuclear {*) espacios extracelulares con material granular degenerativo (flechas); n: núcleo, c) Ke condensación de tonofibrillas que se conglomeran y forman el núcleo de un "cuerpo c toide"(*). Intersticios con restos de queratinocitos necrobióticos (flechas). patogénica, que parece poder resolverse en la actualidad. Esta ausencia determinó la publicación de casos en los que se entremezclaban manifestaciones clínicopatológicas dispares, creando según el autor diferentes entidades en la que los nombres de Weary, de Kindier, KindIer-Weary o Weary-Kindier constituyeron su denominación, a veces con historias clínico-patológicas y sintomatológicas no superponibles. Nuestro análisis bibliográfico nos sugirió que podían establecerse diferencias patogénicas entre ambos cuadros: 1) inmunológica mediado por células^^, como consecuencia de la reacción histopatológica inflamatoria liquenoide^"^' demostrable en el caso de la EW' y que se ha confirmado en nuestro caso y en otros'''" y 2) una naturaleza malformativa displásica genética en el SK^' por su ultraestructura. Ambas patogenias podían superponerse, la inmunológica como reacción predominante y predisposición genética con brana basal, fibras de anclaje y colágeno, normales (flecha). herencia autosómica familiar dominante (EW-d)' y la patogenia Queratinocitos básales (ke) necrobióticos, en cuyos intersticios malformativa displásica predominante en casos se observa material granular degenerativo y dendritas de melanocitos con melanosomas. b) Alteraciones degenerativas en los queratinocitos (ke) con mijltiples vacuolas y desorganización de tonofilamentos, con inclusión seudonuclear (asterisco) y material granular degenerativo en los espacios extracelulares vecinos (flecha), c) Queratinocitos con con herencia autosómica no familiar recesiva, con una reacción ampollar por fisuración de la lámina lúcida, fragmentación y reduplicación de la lámina densa, de la membrana basal electrónica, asociada a alteración del tejido conectivo papilar dérmico y desaparición de sus fibras elásticas (SK-r)'. condensación de tonofibrillas en haces que se conglomeran y se asocian a "cuerpo citoide" (asterisco). Intersticios de queratinocitos necrobióticos (flecha fina). Escasos y pequeños cuerpos nucleares apoptóticos (flecha gruesa) y restos dendríticos (flecha blanca). La disparidad entre ambos cuadros se halla bien expresada por Pinol Aguadé et ap, que relatan cuatro casos: el primero vinculable con SK-r y los otros tres siguientes de una misma familia y caracteres de un EW-d, En síntesis, la patogenia de la WD obedecería a un mecanismo ambas como constituyentes de una probable clasificabablemente liquenoide de inmunidad mediada por células, proción de las Poiquilodermias Vésico-ampollares Heredi asociado a un componente inmunológico humoral por la presencia de escasos linfocitos B en los infiltrados tarias. En la enfermedad de Weary dominante (EW-d)'"'" inflamatorios. La fisuración ampollar sería secundaria a necrobiosis de queratinocitos, generalmente con formación de cuerpos citoides por condensación de filamentos queratínicos intracitoplasmáticos. No se demuestran alteraciones en la membrana basal electrónica, ni en colágeno subyacente. los pacientes presentan pequeñas lesiones vésico-ampollares, asociadas a pápulas hiperqueratósicas, predominantes en dorso de manos y pies, con lesiones poiquilodérmicas en cara y mentón y lesiones queratósicas en codos y rodillas. Pueden afectarse sectores del tronco. Las lesiones son pruriginosas. Las ampollas no se desarrollan DISCUSION por influencias traumáticas, ni por fotosensibi lidad. Se produce una simultánea instalación lenta de La Poiquilodermía Acroqueratótica Hereditaria o enfermedad una poiquilodermía pigmentada. No hay atrofia cutánea. de Weary {EV\I) y el síndrome de Kindier (SK)^ Puede instalarse una queratodermia punteada palmo- carecieron durante mucho tiempo de una interpretación plantar. Las mucosas persisten normales. La dermato- 248 Arch. Argent. Dermatol.

7 Poiquilodermía acroqueratótica hereditaria sis se inicia luego de/nacimiento áenxxo de los primeros seis meses de vida. Por el contrario, en el "síndrome de Kindier recesivo" (SK-r)2'''2'-2=2 la dermatosis es congénitas/ se inicia con grandes y extensas ampollas serosas o hemorrágicas; acentuada influencia traumática y fotosensibilidad; a veces queratosis plantares reaccionales en localizaciones de apoyo, o con aspecto viral asociadas con discreta queratodermia difusa palmo-plantar. No hay pápulas queratósicas en el dorso de manos y pies, donde predomina una intensa atrofia difusa, a veces arrugada en "papel de cigarrillo". Fusión cicatrizal de dedos de las manos y pies. Ainhum. En mucosas, intensas manifestaciones erosivas con estenosis del esófago, uretra, ano o vagina. Simultáneamente se instala una poiquilodermía generalizada que predomina en los grandes pliegues. Desde un enfoque ultraestructural la EW-d desarrolla ampollas intraepidérmicas por necrobiosis de queratinocitos que pueden mostrar degeneración hidrópica y/ o el desarrollo de "cuerpos citoide \r el contrario en el SK-r se han descubierto fisuraciones ampollares en la lámina lúcida, con respeto de los hemidesmosomas de los queratinocitos básales y fragmentación con reduplicación múltiple de la lámina densa y persistencia de fibrillas de anclaje normales, que excluye la vinculación de este cuadro con el de la epidermólisis ampollar distrófica que presenta lesiones subyacentes a la lámina densa, aunque en ambos cuadros se puedan descubrir alteraciones semejantes en el tejido conectivo papilar dérmico, con desaparición de las fibras elásticas. La EW-d y el SK-r constituyen los extremos polares de un espectro de otras HAP^, en las que tienden a entremezclarse rasgos clínicos o patológicos de ambas entidades nosológicas (Cuadro 1). Una de las variedades subpolares está representada por la EW recesiva (EW-r)^^ que tiende a presentar rasgos clínicos de una EW-d asociados a reacciones anómalas por acción traumática y fotosensibilidad, característicos del SK-r. Bajo la denominación de EW-r se han descrito también casos de SK-d''. Otra variedad anómala subpolar es el SK dominante (SK-d)'^ que parecería corresponder a una forma frustra de SK-r, con similares manifestaciones cutáneas, pero sin localizaciones mucosas (Cuadro 2). Además se han referido como "síndrome de Kindler- Weary"9 '8-22 lesiones cutáneas de un SK-r en cuya histopatología se descubren "cuerpos citoides"xqs\ú\ia\qz de una inmunidad mediada por células, inflamatoria liquenoide. También se han presentado casos de "síndrome de Weary-Kindler"'^ caracterizados por la asociación clínica de un SK-r' con bandas escleróticas de una "Poiquilodermía Esclerosante Hereditaria"de Weary'^^^ reconocida como SW-SK-r o HSP-SK-r cuya histopatología es símil-liquen escleroatrófico, tal vez también de patogenia inmunológica, asociada a manifestaciones genéticas de un SK-r. También con similar denominación de EW-K CUADRO 1 POIQUILODERMIAS AMPOLLARES HEREDITARIAS. VARIEDADES PATOGENICAS POLARES 1. ENFERMEDAD DE WEARY (EW-d) II. SINDROME DE KINDLER (SK-r) 1. Herencia: autosómica dominante 1. Herencia: autosómica recesiva 2. Patogenia: indamatoria liquenoide inmunológica, con necrobiosis vacuolar de queratinocitos y formación de cuerpos citoides. Linfocitos papilares con información antigénica. Fisuración ampollar Interfásica. 2. Patogenia: reacción no Inflamatoria de la membrana basal electrónica y tejido conectivo dérmico papilar: fragmentación y reduplicación de la lámina densa, con fisuración ampollar en lámina lúcida. Fibrosis lamelar y desaparición de fibras elásticas papilares. 3. Clínica: pequeñas lesiones vésico-ampollares, asociadas a pápulas queratósicas, predominantes en dorso de manos y pies. Prurito. No hay influencias traumáticas o de fotosensibilidad, instalación lenta poiquilodérmica. No hay atrofias, ni cicatrices. Queratodermia punteada palmoplantar. Mucosas: normales. 3. Clínica: grandes o extensas ampollas serosas o hemorrágicas. No hay acroqueratosis papulosa en dorso de manos. Acentuada influencia traumática y por fotosensibilidad. Polquilodermia generalizada. Acentuada atrofia: "papel de cigarrillo". Queratodermia difusa y queratosis en zonas de apoyo plantar. Ainhum. Fusión de dedos. Mucosas: gingivopatía. Estenosis esófago, uretra, vagina, anal. 4. Conclusiones: enfermedad inflamatoria inmunológica liquenoide en pacientes con acentuada predisposición hereditaria. Formación de pequeñas ampollas asociadas a pápulas queratósicas o planas verrugoides. Queratodermia punteada palmo-plantar. No hay influencias traumáticas, ni de fotosensibilidad. Poiquilodermía. Ausencia de atrofia cutánea. 4. Conclusiones: enfermedad no inflamatoria, con acentuada fragilidad cutáneo-mucosa por desorganización epitelioconectiva de piel y mucosas, ante traumatismos o fotosensibilidad. Formación de extensos desprendimientos ampollares. Reparación con poiquilodermía y acentuada atrofia cutánea difusa: zonas retraídas en "papel de cigarrillo". Tomo 54 n= 6, Noviembre-Diciembre

8 Jorge Abulafia y Raúl A. Vignale CUADRO 2 POIQUILODERMIAS AMPOLLARES HEREDITARIAS. VARIEDADES PATOGENICAS SUBPOLARES III. ENFERMEDAD DE WEARY (EW-r). SUBVARIEDAD GENETICA IV. SINDROME DE KINDLER (SK-d). GENETICA SUBVARIEDAD 1. Herencia: autosómica recesiva. 1. Herencia: autosómica dominante. 2. Patogenia: Inmunológica de Weary dominante, con traumas y fotosensibilidad de un Kindier. 2. Patogenia: forma frustra de un Kindier recesivo, sin lesiones en mucosas. Traumas. Fotosensibilidad. 3. Clínica: pequeñas ampollas tardías o congénitas. Hiperqueratosis en dorso de manos y pies e hiperqueratosis punteada palmo-plantar. Ausencia de atrofia cutánea. Mucosas: normales. 3. Clínica: ampollas neonatales. Pigmentación no poiquilodérmica. Atrofia cutánea difusa, a veces con millo transitorio. Mucosas: normales. 4. Histopatología: epidermis con degeneración vacuolar en queratinocitos básales. Inflamación linfocitaria. Células disqueratóticas y "cuerpos citoides". 4. Histopatología: ampollas intraepidérmicas por fisuración en capa basal. Membrana basal respetada. Dermis con fibrosis perivascular y telangiectasias. 5. Conclusiones: enfermedad de Weary recesiva con brotes ampollares por fotosensibilidad de un Kindier recesivo. 5. Conclusiones: síndrome de Kindier recesivo, sin lesiones mucosas. se han relatado casos de EW-d'" y de SK-d'. En síntesis, se puede establecer como hipótesis que en dermatología existe una familia de "Enfermedades Ampof/ares fiered/tar/as"{hf\p) con seis variedades de dermatosis: 1) la "Poiquilodermía Acroesclerótica l-íereditaria"úovmx\qn\q (EW-d) y 2) el "síndrome de Kindier recesivo" (SK-r), ambas como "formaspolares"y 2>) la "poiquilodermía Ampollar de Weary", recesiva (EW-r); 4) el "síndrome de Kindief dominante (SK-d); 5) la "e/7/fe/'- medadde Kindler-Weary"reces\Ma (SK-W-r) y 6) el "síndrome de Weary esclerosante - síndrome de Kindlef recesivo (SW-SK-r), como formas subpolares áe un mismo espectro dentro de las poiquilodermias ampollares hereditarias {WkP). (Cuadro 3). CUADRO 3 POIQUILODERMIAS AMPOLLARES HEREDITARIAS. ESPECTRO PATOGENICO (Formas polares) "Kindier síndrome" ^ (recesivo) (KS-r) "Weary disease" (dom nante)(wd-d) No traumas, o fotosensibilidad Patogenia: Inflamatoria Liquenoide ^ Inmunológica Post-natal Patogenia: Malformativa Genética, Displásica. Traumas, Fotosensibilidad Congénito _ "Poiquilodermía esclerosante hereditaria" (HSP)(Weary) (dominante) Post-natal No ampollar "Weary disease" (recesivo)(wd-r) ^ ^Traumas, Fotosensibilidad. "KindIer-Weary (Kindier clínico y Weary histológico) (recesivo) (K-W,S-r) Variedades: Poiquilodermia de Weary síndrome' Aweary-Kindier síndrome" ' (recesivo) (HSP-KS-r) V Ampollas de un Kindier y esclerosis de un Weary esclerosante ^ 250 Arch. Argent. Dermatol.

9 Poiquilodermia acroqueratótica hereditaria Agradecimientos Dn Antonio Arra, por su coiaboración en ios estudios inmunohistoquímicos. Sr Aiejandro González Llanos, ordenador de figuras y cuadros. Nomina Freidson, colaboradora en la corrección de los textos. BIBLIOGRAFIA 1. Weary, P.E.; Manley jr, W.F.; Graham, G.F.: Hereditary acrokeratotic poikiloderma. Arch Dermatol 1971; 103: Pinol Aguadé, J.; Herrero, C; Castel, T; Castells, A.; Grimait, F.; Poiquilodermia congénita con lesiones vesico-ampollosas. Problemas que suscita la clasificación de las poiquilodermias hereditarias. Med Cut 1972; 6: Kindier, T.: Congenital poikiloderma with traumatic bulla formation and progressive cutaneous atrophy. Br J Dermatol 1954; 66: Pierini, A.M.; Pierini, D.O.; Abulafia, J.: Poiquilodermia acroqueratósica hereditaria. Arch Argent Dermatol 1979; 29: Pons, S.; Billene, R.N.; Ortiz, A.: Poiquilodermia acroqueratósica hereditaria. Med Cut ILA 1975; 3: Wallach, D.; Vignon-Pennamen, M.D.; Cottenot, F.: Poikilodermia congénitale avec bulles type Weary. Ann Dermatol Venereol 1981; 108: Larrégue, M.; Prigent, F.; Lorette, G.; Canuel, C; Ramdenée, P: Acrokératose poikilodermique bulleuse et hereditare de Weary-KindIer. Ann Dermatol Venereol 1981; 108: Haber, R.M.; Hanna, W.M.: Kindier syndrome: clinical and ultrastructural findings. Arch Dermatol 1996; 132: Verret, J.L.; Avenel, M.; Larrégue, M.; Panigel-Nguyen, C: Syndrome de Kindier. Un cas avec étude ultrastructurale. Ann Dermatol Venereol 1984; 111: Patrizi, A.; Pauluzzi, P.; Neri, l.;trevisan, G.; Badiali de Georgi, L.; Pasquinelli, G.: Kindier syndrome. Report of a case with ultrastructural study and review of the literature. Pediatr Dermatol 1996; 13: Pinol Aguadé, J.; Peyrí Rey, J.; Herrero, C; Torres, A.: Poiquilodermia congénita con ampollas tipo Kindier-Salomon. Med Cut ILA 1973; 1: Hovnanian, A.; Blanchet-Bardon, C; de Prost, Y: Poikiloderma of Theresa Kindier: report of a case with ultrastructural study, and review of the literature. Pediatr Dermatol 1989; 6: Draznin, M.B.; Esterly, N.B.; Fretzin, D.F: Congenital poikiloderma with features of hereditary acrokeratotic poikiloderma. Arch Dermatol 1978; 114: Maleville, J.; Cavaroc, Y; Boiron, J.M.;Tamisier, J.M.; Surléve- Bazeille, J.E.; Larrégue, M.; Sarrat, P.; Guillet, G.: Poikilodermie diffuse avec acrokératose et précession de lesions bulleuses: maladie de Weary-KindIer. Discussion -nosologique et histopathologique. Ann Dermatol Venereol 1982; 109: Weary, P.E.; Hsu, Y.T.; Richardson, D.R.; Caravati, C.M.; Wood, B.T.: Hereditary sclerosing poikiloderma. Report of two families with an unusual and distinctive genodermatosis. Arch Dermatol 1969; 100: Greer, K.E.; Weary, P.E.; Nagy, R.; Robinow, M.: Hereditary sclerosing poikiloderma. Int J Dermatol 1978; 17: Fazio, M.; Lisi, S.; Amantea, A.; Maini, A.; Menaguale, G.; Sacerdoti, G.; Balus, L.: Poikilodermie sclerosante heréditarie de Weary. Ann Dermatol Venereol 1995; 122: Grau Salvat, C; Pont, V.; Cors, J.R.; Aliaga, A.: Hereditary sclerosing poikiloderma of Weary: report of a new case. Br J Dermatol 1999; 140; Krunic, A.L.J.; Ljiijana, M.; Novak, A.; García, C; Clark, R.E.: Hereditary bullous acrokeratotic poikiloderma of Weary-KindIer associated with pseudoainhum and sclerotic bands. Int J Dermatol 1997; 36: Pinkus, H.: Lichenoid tissue reactions. A speculative review of the clinical spectrum of epidermal basal cell damage with special reference to erythema dyschromicum perstans. Arch Dermatol 1973; 107: Abulafia, J.: Erupciones liquenoides: concepto y clasificación. Arch Argent Dermatol 1983; 33: Bos, J.D.: Lichen planus. En: J.D. Bos: Skin Immune System. C.R.C. Press. Boca Ratón; 1997; págs Shimizu, H.; Sato, M.; Ban, M.; Kitajima et al: Immunohistochemical, ultrastructural, and molecular features of Kindier syndrome distinguish it form dystrophic epidermolysis hullosa. Arch Dermatol 1997; 133: Alper, J.C.; Badén, H.R; Goldsmith, L.A.: Kindier syndrome. Arch Dermatol 114: Bordas, X.; Palou, J.; Capdevila, J.M.; Mascaré, J.M.: Kindier's syndrome. J Am Acad Dermatol 1982; 6: Dirección postal: J. Abulafia Callao 1323 RB (1023) Buenos Aires hotmail.com Tomo 54 n= 6, Noviembre-Diciembre